Dr Perrine MASSARTDr Perrine MASSART

Service de Médecine de la Reproduction Hôpital JEAN VERDIERService de Médecine de la Reproduction Hôpital JEAN VERDIERUniversité PARIS XIIIUniversité PARIS XIII

InjectionsInjectionsFSHFSH

Dépassement du seuil et ouverture de la fenêtre de FSHDépassement du seuil et ouverture de la fenêtre de FSH

Taux de grossesseTaux de grossesse HyperstimulationsHyperstimulationsGrossesses multiplesGrossesses multiples

nombre de follicules prénombre de follicules pré --ovulatoiresovulatoires

= Stimulation mono ou paucifolliculaire= Stimulation mono ou paucifolliculaire

Objectif: grossesse unique avec naissanceObjectif: grossesse unique avec naissanced’un enfant vivant d’un enfant vivant

2/3 des grossesses non monofoetales après TT infert ilité 2/3 des grossesses non monofoetales après TT infert ilité proviennent de la stimulation hors FIVproviennent de la stimulation hors FIV

2 groupes d'indications2 groupes d'indications•• Ovulation normale (ou presque)Ovulation normale (ou presque)

–– en préparation à une IIUen préparation à une IIU–– OATS modéréeOATS modérée–– OATS modéréeOATS modérée–– facteur cervicalfacteur cervical–– une seule trompe perméableune seule trompe perméable–– endométriose stade I ou IIendométriose stade I ou II–– infertilité inexpliquéeinfertilité inexpliquée

•• Anovulations ou dysovulationsAnovulations ou dysovulations–– correction du trouble de l’ovulationcorrection du trouble de l’ovulation

Le nombre de follicules dépend du terrain ovarien Le nombre de follicules dépend du terrain ovarien sur lequel intervient la stimulationsur lequel intervient la stimulation

FolliculesFolliculessélectionnéssélectionnés11 33 66

OMSOMS Groupe IGroupe I Groupe IIaGroupe IIa Groupe IIbGroupe IIb Groupe IIIGroupe III

OrigineOrigine CentraleCentrale IdiopathiqueIdiopathique OPKOPK Insuffisance Insuffisance ovarienneovarienneovarienneovarienne

Test au Test au progestatifprogestatif ---- ++ ++ ++ ----FSH/LHFSH/LHE2 /INH BE2 /INH BAndrogènesAndrogènesAMHAMH

BassesBassesBasBasBasBas

NN

FSH>LHFSH>LHNNNNNN

LH>FSHLH>FSHN ou élevésN ou élevés

ElevésElevésElevéeElevée

NormaleNormaleElevé/BasElevé/Bas

NNBasBas

ElevéesElevéesBasBas

NNBasBas

EchographieEchographieovarienneovarienne

NormaleNormaleOMFOMF

NormaleNormale OPKOPKPauciPauci

folliculairefolliculaire

CédrinCédrin-- Durnerin GOF 2010Durnerin GOF 2010Patientes avec IAC Patientes avec IAC

programméeprogramméen=732 (60 %)n=732 (60 %)

Patientes sans Patientes sans IAC programméeIAC programmée

n=486 (40%)n=486 (40%)PP--valuevalue

Observatoire IndigoObservatoire Indigo1227 fiches de stimulation +/1227 fiches de stimulation +/-- IIU, IIU,

279 G débutantes, 215 G évolutives à 12 SA279 G débutantes, 215 G évolutives à 12 SA

n=732 (60 %)n=732 (60 %) n=486 (40%)n=486 (40%)Bilan ovulatoire normal Bilan ovulatoire normal

n=513 (43%)n=513 (43%)Taux de grossesses évolutivesTaux de grossesses évolutives

n=389 n=389

14.9% (n=58)14.9% (n=58)

n=124 n=124

8.1% (n=10)8.1% (n=10) 0.040.04

Bilan ovulatoire anormalBilan ovulatoire anormaln=705 (57%)n=705 (57%)

Taux de grossesses évolutivesTaux de grossesses évolutives

n=343 n=343

20.1% (n=69)20.1% (n=69)

n=362n=362

21.3% (n=77)21.3% (n=77) NSNS

PP--valuevalue 0,060,06 0,00090,0009

30 grossesses gémellaires (14%)30 grossesses gémellaires (14%)4 grossesses triples ou plus (1,8%)4 grossesses triples ou plus (1,8%)

•• Double écueil Double écueil –– Efficacité modérée 10 à 15 % de grossesses clinique sEfficacité modérée 10 à 15 % de grossesses clinique s–– Grossesses multiples = réel problèmeGrossesses multiples = réel problème

»» 10 à 15 % de grossesses gémellaires10 à 15 % de grossesses gémellaires»» 1,5 % de grossesses triples ou plus1,5 % de grossesses triples ou plus

•• Comment concilier efficacité et risques?Comment concilier efficacité et risques?–– Quelle type de stimulation ?Quelle type de stimulation ?–– Pour quel nombre de follicules?Pour quel nombre de follicules?–– Comment obtenir le nombre désiré de follicules?Comment obtenir le nombre désiré de follicules?–– Quand annuler?Quand annuler?

MétaMéta--analyse ( Hughes et co. 1997 )analyse ( Hughes et co. 1997 )22 études prospectives randomisées (1966 22 études prospectives randomisées (1966 -- 1997)1997)

TGTG Pas de Stim.Pas de Stim. CCCC FSHFSH TotalTotal

RSRS 2% (27/1354)2% (27/1354) 9% (5/54)9% (5/54) 7%7% ((47/700)47/700) 3,7% (79/2108)3,7% (79/2108)

IIUIIU 6% (80/1306)6% (80/1306) 7% (42/644)7% (42/644) 15% (171/1156)15% (171/1156) 9,8% (292/3106)9,8% (292/3106)

FSH vs CCFSH vs CC

Cantineau, Cochrane 2007Cantineau, Cochrane 20077 études 556 patientes7 études 556 patientes TG/couple OR 1.76 (1.16TG/couple OR 1.76 (1.16--2.66)2.66)

3 études 338 patientes3 études 338 patientes TG multiples OR 0.53 (0.15TG multiples OR 0.53 (0.15-- 1.86)1.86)2 études 200 patientes2 études 200 patientes T OHSS OR 4.44 (0.48T OHSS OR 4.44 (0.48--41.25)41.25)

= Stimulation par FSH= Stimulation par FSH

CC : CC : hCGhCG ou pic LHou pic LH

MetaMeta--analyse analyse KosmasKosmas, 2007, 2007

7 études 1461 cycles 7 études 1461 cycles hCGhCG 1162 cycles pic LH1162 cycles pic LH TG OR 0.74 (0.57TG OR 0.74 (0.57--0.96)0.96)

Détection pic LH d’autant plus efficace si ovulatio n normaleDétection pic LH d’autant plus efficace si ovulatio n normale

Van Rumste HR update 2008Van Rumste HR update 2008 Nb de foll préovulatoiresNb de foll préovulatoiresn foll vs 1 folln foll vs 1 foll

14 études 11 599 cycles14 études 11 599 cycles 11 22 33 44Taux de G /cycleTaux de G /cycle 8,4% 8,4% + 5%+ 5% +8%+8% +8%+8%Taux de G multiplesTaux de G multiples 0,3%0,3% + 6%+ 6% + 14%+ 14% + 10%+ 10%

2 follicules matures >16 mm = meilleur compromis e ntre 2 follicules matures >16 mm = meilleur compromis e ntre chance de grossesse et risque grossesse multiplechance de grossesse et risque grossesse multiple

InjectionsInjectionsFSHFSH

L’apport de FSH L’apport de FSH dès ledès le début de phase folliculaire augmente début de phase folliculaire augmente le nombre de follicules recrutésle nombre de follicules recrutés et soutient leur cr oissanceet soutient leur croissance..

••FreieslebenFreiesleben 20082008

159 patientes159 patientesFacteurs prédictifsFacteurs prédictifs2 ou 3 foll 2 ou 3 foll >> 14 mm 14 mm

Poids p=0,001Poids p=0,001CFA p=0,004CFA p=0,004

InjectionsInjectionsFSHFSH

Le maintien des taux de FSH en 2ème partie de phase Le maintien des taux de FSH en 2ème partie de phase folliculaire sauve de l’atrésie certains folliculesfolliculaire sauve de l’atrésie certains follicules ..

J12J12 J2J2--J6J6n=24n=24

J7J7--J11J11n=24n=24

F F >> 14 mm14 mm

1 1 (absent 3)(absent 3)

99(absent 1)(absent 1)

1111

FSH 112,5 U/JFSH 112,5 U/J FolliculesFollicules>>14 mm14 mm>>>>>>>>10 mm10 mm

2233

>> 44

1 1 6655

10102200

F F >> 10 mm10 mm

<< 334 à 64 à 6>> 77

13135566

13138833

règlesrègles 22 77 1212

règlesrègles 22 77 1212

FSH 112,5 U/JFSH 112,5 U/J

42 %42 %

46 %46 %

p=0,002p=0,002Cédrin, Hum Reprod, 2006Cédrin, Hum Reprod, 2006

•• Produit: FSH plutôt que CCProduit: FSH plutôt que CC•• Dose: pour obtenir 2 follicules maturesDose: pour obtenir 2 follicules matures

�� Administration à partir de J3 doses FSH adaptées / CFA et poidsAdministration à partir de J3 doses FSH adaptées / CFA et poids

50 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 112,5 UI/J (CFA bas, poids élevé)50 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 112,5 UI/J (CFA bas, poids élevé)50 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 112,5 UI/J (CFA bas, poids élevé)50 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 112,5 UI/J (CFA bas, poids élevé)

�� Administration à partir J6Administration à partir J6--J7 avec doses adaptées un peu plus élevéesJ7 avec doses adaptées un peu plus élevées

75 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 125 UI/J (CFA b as, poids élevé)75 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 125 UI/J (CFA b as, poids élevé)

•• Adaptation au cycle suivantAdaptation au cycle suivant�� Un seul follicule: Un seul follicule: Augmenter dose FSH ou débuter plus tôtAugmenter dose FSH ou débuter plus tôt

�� Trop de follicules: Trop de follicules: Diminuer dose FSH ou débuter plus tardDiminuer dose FSH ou débuter plus tard

≥≥ 3 3 folliclesfollicles > 10 mm.> 10 mm.

≤≤ 32 yrs32 yrs > 32 yrs> 32 yrs

EE2 2 > 862 pg / ml> 862 pg / ml EE2 2 < 862 pg / ml< 862 pg / ml EE2 2 > 862 pg / ml> 862 pg / ml EE2 2 < 862 pg / ml< 862 pg / ml

CancelCancel Cancel if more than 3 Cancel if more than 3 follicles follicles ≥≥ 14 mm.14 mm.

Cancel if more than 4 Cancel if more than 4 follicles follicles ≥≥ 14 mm.14 mm.

OKOK

Validation of Validation of predictionprediction model model validatedvalidated ((TurTur et al., 2005) et al., 2005) reductionreduction in 285% of HOMP, 8% of in 285% of HOMP, 8% of pregnancypregnancy

•• Tenir compte du nb Tenir compte du nb follfoll > 10 mm et pas seulement > 10 mm et pas seulement follfoll maturesmatures

�� Critères d’annulation stricts tenant compte du terr ainCritères d’annulation stricts tenant compte du terr ain

»» <32 ans si >3 follicules >10mm<32 ans si >3 follicules >10mm»» 3232--38 ans si >3 follicules 38 ans si >3 follicules >> 14 mm et/ou > 6 follicules > 10 mm14 mm et/ou > 6 follicules > 10 mm

�� Autres paramètres à prendre en compteAutres paramètres à prendre en compte

»» Rang du cycleRang du cycle»» Cause et durée infertilitéCause et durée infertilité

3 particularités de la stimulation3 particularités de la stimulation•• Nécessité LHNécessité LH

minimum 75 UI/J apportéeminimum 75 UI/J apportée par pompe GnRHpar pompe GnRHpar HMGpar HMGpar rLHpar rLHpar rLHpar rLH

•• Dose FSH/HMG élevéesDose FSH/HMG élevées>>150 UI/J traduisant la profondeur du déficit gonado trope150 UI/J traduisant la profondeur du déficit gonado trope

•• Soutien lutéal obligatoireSoutien lutéal obligatoireMaintien de la pompeMaintien de la pompehCGhCGUtrogestanUtrogestan

Utilisé >35ansUtilisé >35ansSimpleSimple

Peu coûteux 4,5 Peu coûteux 4,5 €€

Mode d’action?Mode d’action?Prescriptions stéréotypéesPrescriptions stéréotypéesRisque grossesse multipleRisque grossesse multiple

TTT de première intention de l’anovulation WHO IITTT de première intention de l’anovulation WHO II

Peu coûteux 4,5 Peu coûteux 4,5 €€ Risque grossesse multipleRisque grossesse multiple

Inducteur d’ovulation le plus prescritInducteur d’ovulation le plus prescrit(# 2 000 000 cp/an)(# 2 000 000 cp/an)

Nb de follicules Nb de follicules >> 16mm16mmAnovulation WHO IIa et bAnovulation WHO IIa et b en préovulatoireen préovulatoire

Loumaye 1997 (prospective)Loumaye 1997 (prospective) 11 22 33 >3 foll>3 foll

Nb de cyclesNb de cycles 277277 7777 3232 1919Nb de grossesses cliniquesNb de grossesses cliniques 4747 2020 1111 55Taux de G /cycleTaux de G /cycle 17,117,1 25,925,9 34,434,4 26,326,3

Nb de naissancesNb de naissances 3939 1717 1010 44Nb de gémellairesNb de gémellaires 22 22 22 22Taux de naissances multiplesTaux de naissances multiples 5,15,1 11,711,7 2020 5050

•• Taux d’ovulationTaux d’ovulation60 à 80%60 à 80%OR 7,47 (3,24OR 7,47 (3,24--17,23)17,23)

= Ttt de première intention= Ttt de première intention

Ovulation mais Ovulation mais

••Androgènes Androgènes libreslibres

••IMCIMC••LHLH••InsulineInsuline

•• AgeAge••Autres facteursAutres facteursd’infertilitéd’infertilité

••Effet Effet antianti--estrogèneestrogène

OR 7,47 (3,24OR 7,47 (3,24--17,23)17,23)•• Taux de grossesseTaux de grossesse

15 à 25 % par cycle15 à 25 % par cycle40 à 80 % pour 6 cycles40 à 80 % pour 6 cyclesOR 5,77 (1,55OR 5,77 (1,55--21,48)21,48)

Beck, Cochrane 2005Beck, Cochrane 2005

Pas de réponsePas de réponseOvulation mais Ovulation mais

pas de conceptionpas de conception

Ovulation et conceptionOvulation et conception

# 25 %# 25 %# 30 %# 30 %

# 45%# 45%

75 UI/J11 77 1414

150 UI/J (100%)

Protocole STEPProtocole STEP--UPUP

ConventionnelConventionnel

150 ou100 UI/J

112.5 ou75 UI/J75 ou 50 UI/J

187.5 ou125 UI/J

11 1414 2121 35 35 2828

100 UI/J 75 UI/J 50 IU/j

Chronic low doseChronic low dose

Protocole STEPProtocole STEP--DOWNDOWN

J hCGJ hCGDose totale FSH (UI)Dose totale FSH (UI)Monofolliculaire (%)Monofolliculaire (%)Bifolliculaire (%)Bifolliculaire (%)

1818150015005656

SU (n=19)SU (n=19)

9910501050

8888

SD (n=18)SD (n=18)

15.215.295195168.268.215.315.3

SU (n=85)SU (n=85)

9.79.79679673232

23.623.6

SD (n=72)SD (n=72)

Bifolliculaire (%)Bifolliculaire (%)

EE2 2 JhCG(pg/ml)JhCG(pg/ml)Déclenchement (%)Déclenchement (%)Grossesse évol. (% )Grossesse évol. (% )

89.5 89.5 9494

15.315.3

454 454 ± ± 46546584.684.618.718.7

23.623.6

949 949 ± ± ± ± ± ± ± ± 1115111511151115111511151115111561.861.815.815.8

Van Santbrink Van Santbrink & Fauser 1997& Fauser 1997 ChristinChristin--Maitre 2003Maitre 2003

>> Trifolliculaire (%)Trifolliculaire (%) 4.74.7 3636

OHSS (% )OHSS (% ) 00 00 2.252.25 11111010 27.727.7

•• Choix de la dose de FSH de départChoix de la dose de FSH de départ

•• Durée des paliers d'administrationDurée des paliers d'administration

4 principes régulent le nombre de follicules4 principes régulent le nombre de follicules

•• Durée des paliers d'administrationDurée des paliers d'administration

•• % d'augmentation dose/ dose initiale% d'augmentation dose/ dose initiale

•• Réduction des doses après sélection du ou des Réduction des doses après sélection du ou des follicules dominantsfollicules dominants

Aménorrhée Cycles anovulatoires

75 UI112.5 UI

150 UI

187.5 UI

75 UI

112.5 UI

Spanioménorrhée

75 UI

75 UI

112.5 UI150 UI

25IU (n=80)25IU (n=80) 50IU (n=78)50IU (n=78) p

Taux d’ovulationTaux d’ovulation 81.3 %81.3 % 60.3 %60.3 % 0.0090.009

MonofolliculaireMonofolliculaire 41.3 %41.3 % 21.8 %21.8 % 0.0100.010

Leader et al. 2006Leader et al. 2006Dose de départ: 50 UI/j/7jDose de départ: 50 UI/j/7j

MonofolliculaireMonofolliculaire 41.3 %41.3 % 21.8 %21.8 % 0.0100.010

DoseDose totale FSH totale FSH 887 IU887 IU 984 IU984 IU 0.0130.013

DuréeDurée stim.stim. 14.0 j14.0 j 13.4 j13.4 j NSNS

Annulations Annulations 5.0 %5.0 % 20.5 %20.5 % 0.0040.004

Grosssesse évol.Grosssesse évol. 20 %20 % 12.8 %12.8 % NSNS

Augmentation de 50%, taux de cycles monofolliculaires plus élevéAugmentation de 50%, taux de cycles monofolliculaires plus élevé

J hCGJ hCG 15.115.1

LD (n=35)LD (n=35)

15.415.4

SQ (n=38)SQ (n=38)

Follicule sélectionnéFollicule sélectionné

14.114.1

CLD (n=80)CLD (n=80)

16.316.3

SQ (n=78)SQ (n=78)

J hCGJ hCGDose FSH/J après R (UI)Dose FSH/J après R (UI)Foll. 16 mmFoll. 16 mmFoll. 14Foll. 14--15 mm15 mmEE2 2 JhCG(pg/ml)JhCG(pg/ml)EE2 2 Luteal (pg/ml)Luteal (pg/ml)Grossesse évol. (% cycle)Grossesse évol. (% cycle)

15.115.11081081.51.50.80.8

593 593 ± 67± 67657 657 ± 104± 104

12 (31)12 (31)

15.415.461.561.51.61.60.30.3

434 434 ± 45± 45± 45± 45± 45± 45± 45± 45350 350 ± 77± 77± 77± 77± 77± 77± 77± 7712 (34)12 (34)

Patientes PCOPatientes PCOHum Reprod, 1996Hum Reprod, 1996

Anovulations WHO IIAnovulations WHO IIHum Reprod, 2006Hum Reprod, 2006

14.114.185.785.71.51.50.40.4

441 441 ± ± 360360

17 (21)17 (21)

16.316.354.854.81.41.40.50.5

425 425 ± ± ± ± ± ± ± ± 480480480480480480480480

9 (12)9 (12)

•• Facteurs prédictifs du seuil de FSHFacteurs prédictifs du seuil de FSH–– BMI (4,5 BMI + 1,5)BMI (4,5 BMI + 1,5)–– Résistance au CCRésistance au CC–– insulinorésistanceinsulinorésistance–– FSHFSH

(Imani, Fertil Steril, 2002(Imani, Fertil Steril, 2002Van Wely, Fertil steril, 2006) Van Wely, Fertil steril, 2006)

–– FSHFSH

•• Facteurs prédictifs de réponse multifolliculaireFacteurs prédictifs de réponse multifolliculaire–– AndrostènedioneAndrostènedione–– Nb de folliculesNb de follicules

•• Facteurs prédictifs de grossesseFacteurs prédictifs de grossesse–– Age (jeune)Age (jeune)–– Durée infertilité < 2ansDurée infertilité < 2ans–– Testostérone (basse)Testostérone (basse)

(Mulders, RBM on line, 2003) (Mulders, RBM on line, 2003)

(Mulders, RBM on line, 2003(Mulders, RBM on line, 2003Van Wely,Hum Reprod , 2005)Van Wely,Hum Reprod , 2005)

Mécanisme compensateur de la baisse de fertilité ?Mécanisme compensateur de la baisse de fertilité ?= = Moyen de maintenir des cycles ovulatoires malgré la baisse Moyen de maintenir des cycles ovulatoires malgré la baisse

du stock des folliculesdu stock des folliculesOvulation + fréquente de pls foll.Ovulation + fréquente de pls foll. Pic de grossesses gémellairesPic de grossesses gémellaires

Pic LHPic LH RR

E2E2

Pic LHPic LHJ 3J 3

FSHFSH

10 d10 d

Avance de maturation Avance de maturation follfoll ..CFA réduitCFA réduitFSH base NFSH base NE2 INH B élevéE2 INH B élevéAMH basseAMH basse

E2E2

--FSHFSH

++

Phase folliculaire courtePhase folliculaire courte

Phase folliculaire normalePhase folliculaire normale

Klein 1996,Klein 1996,Van ZonneveldVan Zonneveld 20032003

Diminution de la fertilitéDiminution de la fertilité

Altération Altération

Altération réceptivité endomètrialeAltération réceptivité endomètriale

Altération Altération qualité ovocytairequalité ovocytaire

Altération qualité mucus cervicalAltération qualité mucus cervical

••Estradiol naturelEstradiol naturelLe Nestour 1997Le Nestour 1997

Administration d’agoniste GnRHAdministration d’agoniste GnRHCedrinCedrin--Durnerin 2003Durnerin 2003

FSHFSH hCGhCGFSHFSH hCGhCG

Quelle stimulation en cas de phase folliculaire cou rte?Quelle stimulation en cas de phase folliculaire cou rte?

Pic LHPic LH 14 j14 j 10 j10 j

FSHFSHE2E2

nnPatientesPatientes 6969CyclesCycles 179179Age Age 3535

SO en cas de cycles ovulatoiresSO en cas de cycles ovulatoires

6 j6 j RR

règlesrègles

FSH 75 à 150 U/JFSH 75 à 150 U/J

Décapeptyl 0,025Décapeptyl 0,025 µµµµµµµµg/Jg/J

1919 99

hCGhCG

RBM Online, 2003RBM Online, 2003

Age Age 3535

FollFoll>> 17 mm 17 mm 1,81,8Longueur PF +3jLongueur PF +3jTaux de GTaux de G 15%15%Taux FCSTaux FCS 44%44%

•• Devant patiente avec cycles courts Devant patiente avec cycles courts << 26j26j–– Vérifier écho à J9Vérifier écho à J9--10, P4 à J1810, P4 à J18Cycles ovulatoires avec phase folliculaire courteCycles ovulatoires avec phase folliculaire courte–– BH J3 et compte des follicules BH J3 et compte des follicules antrauxantraux

•• Stimulation ovarienneStimulation ovarienne•• Stimulation ovarienneStimulation ovarienne–– Avec désensibilisation /Avec désensibilisation /GnRHGnRH--a faibles dosesa faibles doses

Ou après blocage de FSH par estrogènes Ou après blocage de FSH par estrogènes –– Doses moyennes de FSH 100 à 112.5 UI/JDoses moyennes de FSH 100 à 112.5 UI/J–– Objectif 2 à 3 folliculesObjectif 2 à 3 follicules–– IIUIIU–– Soutien lutéalSoutien lutéal

Taux de grossesseTaux de grossesse correctcorrect mais taux de FCS élevémais taux de FCS élevé

•• Anovulations ou dysovulationsAnovulations ou dysovulations–– OMS IOMS I = pompe à GnRH, ou stimulation par HMG= pompe à GnRH, ou stimulation par HMG

avec soutien lutéalavec soutien lutéal–– OMS IIOMS II = CC puis stimulation par FSH à visée = CC puis stimulation par FSH à visée

monofolliculairemonofolliculaire

Stratégie de stimulation ovarienneStratégie de stimulation ovarienne

monofolliculairemonofolliculaireSOPK composante métabolique et androgénique:SOPK composante métabolique et androgénique:Perte de poids, metformine, drillingPerte de poids, metformine, drilling

–– OMS IIIOMS III = stimulation par FSH avec protocole adapté= stimulation par FSH avec protocole adaptépour obtenir une stimulation paucifolliculairepour obtenir une stimulation paucifolliculaire

•• Ovulation normale (ou presque)Ovulation normale (ou presque)–– Stimulation par gonadotrophines à visée bifollicula ireStimulation par gonadotrophines à visée bifollicula ire

AnovulationsAnovulations•• Choix de la dose de FSHChoix de la dose de FSH•• Durée des paliers d'administrationDurée des paliers d'administration

Principes régulant le nombre de folliculesPrincipes régulant le nombre de follicules

•• Durée des paliers d'administrationDurée des paliers d'administration•• % d'augmentation dose/ dose initiale% d'augmentation dose/ dose initiale•• Réduction des doses après sélection du ou des Réduction des doses après sélection du ou des

follicules dominantsfollicules dominantsOvulation normaleOvulation normale•• Moment du début de la stimulation par rapport au Moment du début de la stimulation par rapport au

cyclecycle