Dr Pierre CharpentierUnité NeuroVasculaire Service de NeurologieCentre Hospitalier de Béthune

Les accidents vasculaires cérébraux

AVC – Pathologie majeure Fréquente– 120 000 à 150 000 AVC par an; Grave– 30 000 décès dans les jours ou semaines suivantes– 60 000 à 70000 handicaps résiduels (premier cause de handicap)– 30 000 sans séquelle (40 à 50%)– Parmi les survivants

• 50 % dépression dans l’année suivante• 25 % démence (Vasculaire ou mixte) dans les 5 ans• (deuxième cause de démence derrière DTA)

Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux (brutalité d’installation des symptômes)Urgente +++ Tous ces chiffres sont plutôt en diminution grâce à l’amélioration de la prise en charge+++A Bethune: 410 AVC de 9/2012 à 9/2013; 40 thrombolyses)

Les facteurs de risques+++

HTADiabèteTABAGISME+++Alcoolisme FA (AVC grave de la femme âgée)Antécédents familiauxSyndrome d’Apnées du Sommeil +++Déficit en homocystéineCarence en vitamine D (eurostroke 2011)Pollution urbaine +++ (eurostroke 2011)

Définition de l’avc

Accident vasculaire cérébral: Événement secondaire à un défaut de circulation du sang dans les artères ou les veines cérébrales. (artères+++)Obstruction par caillot (cardiaque) ou embol (calcique, graisseux), rupture du vaisseau, bas-débit dans le vaisseau; hyperviscosité du sang Artères: Obstruction: infarctus cérébral ou accident ischémique

transitoire. Rupture: (hémorragie) = hématome (un cas sur 5)

Veines (thrombophlébites cérébrales)

CliniqueDébut brutal des symptômes.

La perte de faculté ne prévient pas et s'installe instantanémentElle concerne : Le mouvement, la vue, le langage, la sensibilité + Céphalées : toute céphalée inhabituelle, brutale est une urgence (ex : « coup de tonnerre dans un ciel serein »)Hémiplégie (hémiparésie) : Paralysie de la moitié du corps ; ou d’un « étage » (visage, bras ou jambe)Hémi-anesthésie (extinction sensitive) = Perte de sensibilité, « engourdissement » de la moitié du corpsAphasie : perte du langage, ou langage incompréhensible, ou difficulté à articuler

Comment combattre l‘AVC

Prévention : Traitement des facteurs de risques cardiovaculairesInformation du publicFormation des personnels de soinsCréation d'une filière de soin appropriée :

SAMU Urgences Unité Neuro-Vasculaire Aiguë Service de Rééducation (ou domicile, ou soins de suites)Recherche+++

La Thrombolyse

C’est l’arrivée en 2005 d’un nouveau traitement d’urgence, la thrombolyse, qui a conduit a transformer radicalement la prise en charge des AVCLe caillot (thrombus) est directement détruit par un produit. Il se désagrège et permet au sang de circuler de nouveau dans l'artère

L’infarctus cérébral

« Time is brain »Le temps c'est du cerveau !(Agir vite pour le Cerveau)

Infarctus cérébral = une course Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN)contre la montre (TIME IS BRAIN)

Ischémie cérébrale : Ischémie cérébrale : phénomène dynamiquephénomène dynamique

Infarctus : Ischémie irréversible, nécrosePénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie …

30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures

Sélection des patients basée sur la pénombre ischémique

Recanalisation

Pas de recanalisation

Nécrose définitivePénombre ischémique

MISMATCH

MATCH

Sauver la zone de pénombre =Prévenir l’aggravation

(il n’y a pas que la thrombolyse) SURVEILLER scope +++ surveillance dextro, vigilance, déficit

Maintien d’une pression de perfusion correcte- ne pas faire baisser la pression artérielle+++-maintenir le volume de sang : hydrater

Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline) la fièvre : antipyrétiques Les variations de perfusion cérébrale: décubitus strict +++

Neuroprotecteurs ? Échec à ce jour

Lever l’occlusion artérielle : Stratégies thérapeutiques de re-perfusion (déboucher le vaisseau)

L’ischémie : phénomène potentiellement réversibleL’ischémie : phénomène potentiellement réversible

la thrombolyse Administrée dans les 4h30 qui suivent le début des

signes (probléme : la nuit) Sur avis d'un neurologue, dans une unité dédiée En l'absence de contre-indication (risques

hémorragiques+++)traitements antérieurs, chirurgie récente, bilan biologique Apres réalisation d'un scanner ou d'une IRM+++ (IRM

24h sur 24 à Béthune depuis le 29 /10/ 13

Hémiplégie gauche brutale

?

H 2

?

H 2 et 15 min

H4

Thrombolyse

Diffusion Perfusion

H 20

Diffusion Perfusion

Désobstruction mécanique

Système « MERCI » (concentric retriever)(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial)

Pr P GOBIN, NY

Le lasso

Système NEURONET

Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235

Base du traitement des IC

À la phase aiguë

Assurer une bonne stabilité hémodynamique Repos initial au lit – Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs

extrêmes)+ Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si

besoin) Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel ++

+ Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses Traiter par insuline glycémie > 7 à 10 mmol/l Prévenir des complications thrombo-emboliques (HBPM) Prévenir les complications digestives articulaires et cutanées

Nursing adapté IPP

Rééduquer précocement Kinésithérapie passive puis active, ergothérapie Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie,

négligence, (orthophonie, neuropsychologues) Soutenir psychologiquement le patient et sa famille (AD+++

Etude FLAME, Eurostroke) PREVENIR LES RECIDIVES

Traitement précoce avc

AVC Hémorragique: toutes mesures précédentesAVC Ischémique: tmp +– Actilyse, puis – aspirine + lovenox à 24 heures ou HBPM à doses

hypocoagulantes+ avk si acfa)– En l’absence de fibrinolyse, ces deux traitement

seront débutés précocement

Aspirine 160-300 mg HBPM à dose préventive

◦ Patient alité (=Tous durant 48h00?)◦ Déficit MI

Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas)

◦ Cardiopathies à haut risque embolique : Fibrillation Auriculaire +++ ; Embolie paradoxale,

◦ AIC non cardio-emboliques Sténose serrée ou pré-occlusion athéromateuse

AIT répétitifs Accident en évolution

Thrombus endoluminal Dissections extra-crâniennes

◦ Thromboses veineuses cérébrales

Antithrombotiques - en pratique

DOPPLER

Bilan étiologique avc

Scope: recherche f.a. paroxystique (ecg), hypoxie et apnées nocturnesPolysomnographie au décours +++ le cas échéantEchodoppler TSA et angioscanner TSA+++Irmn cérébrale avec armEchographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne (endocardite, ASIA FOP, embolie paradoxale)Recherche causes avc sujet jeune (lupus, hypercoagulabilité, thrombocytopathies+++)

Unités Neuro-VasculairesLe pivot d'une prise en charge par un reseau d'intervenants qui va du domicile au domicile

Améliorent le pronostic vital et fonctionnelBénéfice maintenu10 ans après AVCPrise en charge spécialisée et standardisée

• Personnels formés et expérimentés• Utilisation appropriée des examens complémentaires• Diagnostics précis et précoces • Évaluation du pronostic• Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse)• Meilleure prévention des complications générales et

neurologiques• Mesures de protections cérébrales, prévention secondaire

Langhorne

En conséquenceAdapter la filière de prise en charge:

Education de la population Samu; urgences; Neurologie; soins de suites

Objectif: Envisager pour tous les AVC – Le meilleur traitement

• Prise en charge en UNV• Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2 heures),

– un traitement thrombolytique

– même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une minorité de patients.

– (INFORMATIONS+++)

– Traitement mieux ciblé aujourd'hui grâce à l'IRM diffusion/perfusion/ARM en urgence (24h sur 24)