Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise

Rééducation des accidentés vasculairescérébraux. Bilan et prise en charge

JC DavietPJ DudognonJY SalleM MunozJP LissandreI RebeyrotteMJ Borie

Résumé. – Plusieurs indices semblent indiquer que la stratégie de prise en charge des accidentés vasculairescérébraux est en cours d’évolution en France.Sur le plan conceptuel, une prise de conscience se fait jour sur la nécessité d’une prise en charge qui, dès le stadeaigu, prend en compte, au-delà de l’enquête étiopathogénique, des mesures thérapeutiques d’urgence et dudépistage des complications initiales, les conséquences fonctionnelles et psychosociales de cette pathologie,soulignant ainsi l’intérêt d’une rééducation précoce.Sur le plan de l’organisation des soins, la très grande majorité des études a montré que le système le plusefficace pour réduire la mortalité et diminuer la morbidité était l’admission dans les plus brefs délais dans unestructure de soins organisée en unité d’urgence neurovasculaire relayée à partir du 8e-15e jour par une unitéde rééducation spécialisée. Un tel dispositif en filière de soins peut être développé dans le contexte spécifiquede l’organisation hospitalière française.Sur le plan du fonctionnement, les meilleurs résultats en termes de qualité de récupération fonctionnelle, deprévalence du retour à domicile et de durée moyenne d’hospitalisation sont obtenus par la prise en charge parune équipe regroupant, autour du médecin référent, des soignants et des rééducateurs impliqués dans unprogramme thérapeutique qu’ils élaborent avec la participation du malade et de sa famille.Sur le plan de la rigueur méthodologique, des progrès sensibles ont été accomplis dans le domaine de larecherche clinique en rééducation. Les études avec groupe témoin et en simple aveugle deviennent plusnombreuses. Le souci d’évaluation clinique rigoureuse apparaît dans la multiplication des échelles dedéficiences, incapacités, handicaps et qualité de vie dont nous avons donné quelques exemples.Sur le plan thérapeutique, les tentatives et les apports récents sont nombreux : techniques d’évaluation et derééducation des troubles de la déglutition, des troubles mictionnels ; techniques de remise en charge et derééducation de la marche par un système d’allègement du poid du corps par suspension par un harnais couplé àun tapis roulant ou à un matériel d’assistance à la marche ; techniques de traitement de la spasticité, soit parinjections locales de toxine botulique, soit par administration intrathécale de baclofène ; techniques deréentraînement à l’effort après avoir apprécié l’aptitude à l’effort de chaque malade ; techniques palliatives decommunication avec la Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness (PACE) ; nombreuses tentatives derééducation de l’héminégligence. Toutes ces approches thérapeutiques innovantes sont prometteuses mais il estnécessaire, au moins pour certaines d’entre elles, de mieux situer leur place par rapport aux techniques ettraitements classiques, de mieux préciser à quels patients elles doivent être réservées et à quel stade del’évolution elles doivent être préconisées.Toutes ces évolutions favorables tendent vers un objectif global de compensation du handicap et depromotion d’une qualité de vie aussi acceptable que possible. Elles invitent à substituer à la mentalitédéfaitiste qui a longtemps prévalu à l’égard des accidentés vasculaires cérébraux le dynamisme, mais aussi leréalisme des spécialistes de la rééducation. Elles confirment, s’il le fallait, que la rééducation des accidentésvasculaires cérébraux est une rééducation spécialisée, complexe et difficile, et que l’on ne peut plus considérerces malades comme relevant d’une rééducation généraliste élémentaire.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : accident vasculaire cérébral, hémiplégie vasculaire, rééducation des AVC, réadaptation des AVC.

IntroductionParmi les accidents vasculaires cérébraux(AVC), la rééducation et la réadaptation ne

prennent en charge que les accidentsconstitués définis par la survenue rapide desymptômes persistant au-delà de la24e heure. Ils réalisent des tableaux cliniquesd’une grande diversité en fonction de leurmécanisme, de leur étiologie et de leurtopographie. Deux catégories d’AVCconstitués sont individualisées :

– AVC ischémique par infarctus cérébraldans un territoire artériel : mécanisme leplus fréquent, représentant 80 % des cas.L’origine thromboembolique est la plushabituelle ;

– AVC hémorragique, moins fréquent, avec20 % des cas, par hémorragie spontanée,conséquence de l’artériopathie ou de laru p t u re d ’ u n a n é v r i s m e o u d ’ u n emalformation artérioveineuse.

L’AVC est une cause majeure de décès et dedépendance. C’est la troisième cause dedécès après les cancers et les affectionscardiovasculaires dans les pays industrialiséset un tiers des survivants gardent desséquelles neurologiques majeures. EnFrance, l’incidence se situe aux alentours de145/100 000 habitants par an et augmente

Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant.Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universités, praticienhospitalier.Jean-Yves Salle : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Marguerite Munoz : Praticien hospitalier.Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste.Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant.Marie-Joëlle Borie : Interne des hôpitaux.Département de médecine physique et de réadaptation, centrehospitalier universitaire, hôpital Jean Rebeyrol, avenue du Buisson,87042 Limoges cedex, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I et Borie MJ. Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-455-A-10, 2002, 24 p.

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de façon exponentielle avec l’âge, pourpasser de 238/100 000 entre 45 et 84 ans à1 300/100 000 après 84 ans. Ces dernièresannées, on constate une diminution dun o m b r e d e s AV C h é m o r r a g i q u e s(certainement par une meilleure prise encharge de l’hypertension artérielle [HTA]) etune augmentation de celui des AVCischémiques d’origine cardioembolique chezl e s p e r s o n n e s d e p l u s d e 7 5 a n s(probablement par une meilleure survie decelles atteintes de cardiopathie ischémique).Le taux de décès est de 20 à 30 % dans lepremier mois [73].

Chaque tableau clinique réalisé associe demultiples déficiences qui interagissent entreelles, ont leurs propres complications dontcertaines risquent d’engager le pronosticvital et d’autres de compromettre lepronostic fonctionnel. Pour essayer dediminuer la fréquence des décès et deréduire le poids de la dépendance,l’organisation de la prise en charge des AVC,au-delà des gestes réalisés en urgence, doitp r e n d r e e n c o m p t e l e s q u e l q u e srecommandations que nous formulons et quisont inspirées, pour certaines, du mode defonctionnement des unités de rééducationdes AVC au sein des services de médecinephysique et de réadaptation : reconnaissanced’une unité ou d’un secteur d’urgencesneurovasculaires dans les structureshospitalières aptes à prendre en charge lesAVC ; équipe de soins à la fois médicale etparamédicale, animée d’une dynamiqueinterdisciplinaire intégrant dès la phaseinitiale de la prise en charge les compétencesdes urgentistes, des neurologues, desneurochirurgiens, des réanimateurs, descardiologues et angiologues, des spécialistesde la rééducation et se réunissant une à deuxfois par semaine afin de définir ou deréajuster les programmes de soins [58, 61, 111] ;élaboration et utilisation d’un dossier AVCcommun à l’ensemble des intervenants etcomportant des échelles d’évaluation dontl’intérêt est de permettre un suivi plusobjectif de l’évolution, d’aider à l’orientationdu malade à part i r de cet te uni téneurovascula i re e t de fac i l i t e r lescomparaisons entre différents groupes demalades ; rencontres avec la famille ou lesproches dont le rôle est déterminant pourenvisager et préparer le plus tôt possible leretour au domicile [58, 61].

Le premier bilan de rééducation, quant à lui,doit être fait dès la phase initiale, peu aprèsles premières mesures d’urgence, dans les24-48 premières heures. Il est répété en finde première semaine ou au début de ladeuxième semaine, lorsque l’état du maladecommence à se stabiliser. Ces bilans doiventévaluer les déficiences, recueillir les facteursprécoces du pronostic fonctionnel, préciserla conduite de la rééducation [98] et aider àl’orientation des malades, soit vers une unitéde rééducation des AVC, soit vers d’autresfilières de soins [28].

Bilan

Nous prenons pour type de description unehémiplégie de gravité intermédiaire.

BILAN DES DÉFICIENCES

¶ Déficiences motrices

Ce sont les déficiences les plus apparentesde l’hémiplégique car elles limitent ouempêchent toute possibilité d’exécuter unmouvement volontaire. La complexité deleur analyse découle de la complexité ducontrôle moteur et de son dérèglement.Classiquement, on décrit séparément troistroubles élémentaires : le déficit moteur oudéficit de la commande, l’hypertoniepyramidale ou spasticité, les syncinésies oucocontractions auxquelles il faut ajouter lesmodifications musculaires telles quel’hypoextensibilité et les rétractions. En fait,c’est de leur intrication que résulte lamotricité de l’hémiplégique. Aussi nousparaît-il plus proche de la réalité cliniqued’essayer de les objectiver et de les évaluerau cours des deux temps successifs del’examen moteur : examen de la mobilitépassive, examen des mouvements actifs.

Mobilisation passive

Elle a un double but : rechercher deslimitations d’amplitude articulaire etobjectiver les troubles du tonus.

• Limitations d’amplitude articulaire

Elles tendent à s’installer très précocement,sitôt après l’ictus. Elles résultent desrétractions musculaires favorisées parl’immobilisation due à la paralysie del’hémicorps atteint et aux conditions de priseen charge initiale qui privilégient dans lespremières heures l’urgence diagnostique etthérapeutique. L’expérimentation animalemontre qu’une fois installées, ces rétractionset le raccourcissement musculaire qui enrésulte augmentent la sensibilité des fuseauxneuromusculaires. L’expérience cliniquecourante chez l’homme démontre que cesrétractions participent à la survenue retardéede la spasticité. Afin de réduire ce risque, laprise en charge de rééducation doit êtreaussi précoce que possible afin de réaliserune mobilisation lente et douce n’exerçantpas d’étirements excessifs sur des fibresmusculaires rétractées, ce qui risqueraitd’augmenter le réflexe d’étirement etd’installer un véritable cercle vicieux.

• Spasticité

Ce terme est ancien, utilisé depuis plus d’unsiècle. Sa définition est pourtant récente : ils’agit d’un « trouble moteur caractérisé parune augmentation, vitesse-dépendante, duréflexe tonique d’é t i rement ( tonusmusculaire), avec exagération des réflexesostéotendineux... » [68].Lorsque l’on étire un muscle par unemobilisation passive segmentaire dans une

direction opposée à celle de son actionphysiologique, on provoque une contractionréflexe dont l’exagération définit laspasticité. En pratique, celle-ci se traduit parune résistance à l’étirement dont l’intensitécroît avec la vitesse de mobilisation. Il existeune vitesse seuil au-dessous de laquelle leréflexe d’étirement n’apparaît pas, propriétéqui est mise à profit à la fois pour déceler,prévenir et réduire les rétractions par unemobilisation passive lente sans risquerd’accroître la spasticité.Pour certains auteurs, les autres typesd’hyperactivité musculaire, notamment lessyncinésies que nous reverrons plus loin etla dystonie spastique ont un impact plusimportant que la spast ic i té sur lemouvement volontaire et sur les capacitésfonctionnelles. La dystonie spastique, selonDenny-Brown, es t une contrac t ionmusculaire permanente en l’absenced’étirement phasique ou d’effort volontairequi retentit sur la posture et favorise lesrétractions musculaires, les limitationsd’amplitude articulaire et les déforma-tions [35, 50].Même si son retentissement fonctionnel estdifficile à cerner et à mesurer, il sembleraisonnable d’évaluer la spasticité car elleest la seule manifestation vraimentquantifiable de l’hyperactivité musculaire.En outre, les échelles de spasticitépermettent d’évaluer l’efficacité destraitements antispastiques.L’échelle d’évaluation la plus habituellementutilisée est l’échelle d’Ashworth. Cetteéchelle n’a jamais été validée statisti-quement. Une variante, l’échelle d’Ashworthmodifiée [12], a été validée uniquement poursa reproductibilité interévaluateur pour lebiceps brachial (tableau I). Malheureusement,ces deux échelles évaluent un mélange despasticité et de raccourcissement musculaire.Le seul grade non entaché d’erreur est legrade 1. L’évaluation des grades 2 à 4 (etsurtout des grades 3 et 4) est purementsubjective. En outre, elle ne fait aucuneréférence à la vitesse d’étirement.L’échelle de Tardieu, reprise par Held etPierrot-Deseilligny, a le mérite de fixer desconditions d’examen reproductibles afin deprendre en compte les facteurs de variationdu réflexe d’étirement : moment de lajournée, température ambiante, positiongénérale du patient, position segmentaire etsurtout vitesse d’étirement. Elle proposetrois vitesses d’étirement, en particulier unevitesse lente (V1) qui permet de détecter lesrétractions, et une vitesse moyenne (V2) quicorrespond à la chute d’un segment demembre paralysé sous l’action de lapesanteur. L’intensité est cotée, d’une parten fonction de la résistance à l’étirementavec quatre grades de 1 à 4 bien différenciéset bien repérables de façon objective, etd’autre part, en fonction de l’angle de coursearticulaire à partir duquel apparaît cetterésistance (cf infra) [50, 55]. Sa reproductibilitéinter- et intraévaluateur est en cours d’étude(Gracies).

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L’influence de la position segmentaire estexploitée en rééducation et le thérapeutedoit rechercher les positions qui inhibent laspasticité (postures d’inhibition) afin defreiner le moins possible l’expression de lamotricité volontaire.Au membre supérieur, la spasticitép r é d o m i n e h a b i t u e l l e m e n t s u r l e sfléchisseurs, adducteurs et rotateurs internes,mais intéresse parfois les extenseurs ducoude. Au membre inférieur, elle prédominesur les extenseurs, mais intéresse parfois lesfléchisseurs du genou.

Examen de la motricité active

Le mouvement actif est en réalité larésultante de la paralysie ou déficit de lac o m m a n d e , d e s c o c o n t r a c t i o n s o us y n c i n é s i e s , m a i s é g a l e m e n t d uraccourcissement musculaire et de laspasticité que nous venons de voir.Chez l’hémiplégique, à la fois l’intention-nalité et la régulation automatique dumouvement ne pouvant plus s’exprimer, lamotricité perd sa capacité adaptative, saflexibilité pour devenir stéréotypée,désorganisée, archaïque, dépourvue de toutefonctionnalité.La réponse à l’ordre du malade est unemotricité essentiellement involontaire faitede cocontractions inefficaces fonctionnel-lement, et qui remplacent les synergiesphysiologiques. La cocontraction est unehyperac t iv i té anormale du musc leantagoniste qui survient au cours de l’effortvolontaire de l’agoniste, même en l’absenced’étirement, et qui perturbe gravement lemouvement [51]. Une observation attentivepermet de dépister leur diffusion àl’ensemble d’un membre, voire d’unhémicorps, et de repérer les musclesconcernés : le plus souvent, ce sont dessyncinésies de coordination et les schémassyncinétiques se font en flexion au membresupérieur et en extension au membre

inférieur (néanmoins, la sollicitationexcessive des ischiojambiers peut évoquerun schéma en flexion). L’amélioration de lamotricité de l’hémiplégique passe par latentative de contrôle volontaire de cessyncinésies involontaires qui, en outre, sontle plus souvent inconscientes.L’examen analytique de la commande va sefaire sur la capacité du patient à effectuer unmouvement en dehors de toute finalitéfonctionnelle, tout en sachant que les autresperturbations de la motricité vont interférer.L’examen recherche toute possibilité demouvement act i f dont on appréciel’amplitude, la production contre la gravitéou contre une résistance supérieure à celle-ci. Il est nécessaire de varier les positions

corporelles et segmentaires du malade afinde faciliter la contraction du groupemuscula i re évalué et l ’ébauche demouvement. Il est utile, soit de faire exécuterpréalablement le mouvement demandé ducôté sain, soit de le mimer. Compte tenu dela représentation somatotopique de lamotricité au niveau du cortex cérébral, ledéficit est d’autant plus marqué que leterritoire corporel est plus distal et que sonactivité motrice est plus fine et précise, plussoumise au contrôle de la volonté. Dans lecas d’une hémiplégie par infarctus dans leterritoire sylvien superficiel, le déficitprédomine en brachiofacial, notamment à lamain.Nous donnons quelques exemples de cetterecherche de mouvement. D’une façongénérale, on sollicite d’abord les musclesproximaux dont le fonctionnement se fait defaçon plus synergique avec l’homologuecontrolatéral et le réflexe d’étirement est plusatténué. C’est ainsi qu’au membre inférieur,le malade étant en décubitus dorsal, genouxfléchis, on demande l’exécution du pont-bustier, c’est-à-dire le soulèvement des fessesgrâce à un double appui sur les pieds et surle dos. Cet exercice a également l’avantaged’apprécier la stabilité du bassin et dedétecter une éventuelle syncinésie enextension du côté déficitaire se traduisantpar une véritable glissade de ce membre surla table d’examen (en général, le plan« Bobath »).En distal, la dorsiflexion volontaire du piedest en général impossible genou tendu etn’est obtenue que dans un schémasyncinétique avec flexion de hanche et degenou.Au membre supérieur, il est essentield’apprécier la qualité de fixation del ’ a r t i c u l a t i o n s c a p u l o t h o r a c i q u e ,indispensable à l’activité de transport dumembre examiné, successivement endécubitus latéral et en station assise, endemandant au patient d’essayer demaintenir l’élévation antérieure, puisl’élévation latérale.En distal, au poignet et à la main, lesanomalies sont maximales au cours del’hémiplégie sylvienne : déficit majeur desagonistes ; spasticité et syncinésies desantagonistes ; mouvement, soit nul, soitglobal , en flexion du poignet avecenroulement hypertonique des doigts, pouceen flexion-adduction ; absence de touteextension active du poignet et des doigts etde toute motricité dissociée.Cet examen minutieux de la motricité activeest indispensable au suivi évolutif d’unmalade donné mais il permet difficilementde comparer différents groupes de malades.C’est pourquoi il nous paraît souhaitabled’utiliser des échelles d’évaluation de ladéficience motrice.Les plus simples évaluent en fait la force dumouvement et s’inspirent du testingmusculaire des paralysies périphériquesélaboré par le Medical Research Council

Tableau I. – Échelle d’Ashworth modifiée [12].

Grade Réponse

0 Pas d’augmentation du tonus mus-culaire

1 Augmentation légère du tonus mus-culaire : accrochage puis relâche-ment, ou résistance minime en find’amplitude du mouvement

2 Augmentation légère du tonus mus-culaire : accrochage suivi d’une résis-tance modérée dans moins de lamoitié de l’amplitude du mouve-ment

3 Augmentation importante du tonusmusculaire, dans toute l’amplitudedu mouvement, le segment demembre restant mobilisable

4 Augmentation importante du tonusmusculaire, la mobilisation passiveest difficile

5 Les segments de membres atteintssont fixés en attitude de flexion ouextension

Échelle de la spasticité de Tardieu,modifiée par Held etPierrot-Deseilligny [50]

La cotation est toujours effectuée :• à la même heure du jour ;• dans la même position du corps,y compris du cou et des segmentsproximaux pour une articulationdonnée ;• en utilisant deux vitesses d’étirement,l’une très lente (V1) minimisant le réflexemyotatique, et l’autre rapide (V2 ou V3) :– V1 : vitesse aussi lente que possible ;– V2 : vitesse de la chute du segment demembre sous l’influence de la gravité ;– V3 : vitesse aussi rapide que possible(plus rapide que la chute du segmentde membre sous l’influence de lagravité).• Pour chaque groupe musculaire,l’examinateur choisit pour vitesserapide soit V2 soit V3 et conserve cechoix lors des examens suivants. Lacotation comporte deux paramètresX et Y.Type de la réaction musculaire (X) :• 0 : pas de résistance tout au long dumouvement passif ;• 1 : faible résistance pendant lemouvement passif sans arrêt net à unangle précis ;• 2 : arrêt net interrompant lemouvement passif à un angle précis,suivi par un relâchement ;• 3 : clonus inépuisable (moins de 10 spression maintenue) apparaissant à unangle précis ;• 4 : clonus inépuisable (plus de 10 spression maintenue) apparaissant à unangle précis.Angle de la réaction musculaire (Y) :• mesuré par rapport à la positiond’étirement minimal du groupemusculaire, correspondant à l’angle 0 ;• l’angle obtenu en utilisant V1 mesurel’amplitude du mouvement passif ;• la différence entre l’amplitude dumouvement passif et l’angle obtenu enutilisant V2 ou V3 mesure la spasticité.

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(MRC). On peut, soit utiliser l’échelleo r d i n a l e c l a s s i q u e à s i x n i v e a u x(tableau II [55]), soit l’index moteur deDemeurisse, échelle validée qui permet uneévaluation rapide [23, 34]. Elle cote, en positionassise, l’élévation antérieure du membresupérieur, la flexion du coude, la priseterminoterminale pouce-index, la flexion dehanche, l ’extension de genou et ladorsiflexion du pied. L’évaluation donne unscore moteur sur 100 pour le membresupérieur et sur 100 pour le membreinférieur ; on divise chacun de ces scores pardeux et on obtient un score global sur 100(tableau II) [34].Le Trunk Control Test [23] est également uneéchelle validée et simple d’utilisation. Elleévalue la motricité du tronc en testant lesre t o u r n e m e n t s e t l ’ é q u i l i b re a s s i s(tableau III).Il existe d’autres nombreuses échellesvalidées (18 répertoriées par Roques en1997) [104] qui évaluent de façon plus fine etplus complète la motricité et l’équilibre dumalade, avec une assez bonne valeurprédictive du pronostic fonctionnel,

notamment l’échelle de Fugl-Meyer [48] et lebilan moteur de Toulouse dont la corrélationavec l’indice de Barthel et la mesured’indépendance fonctionnelle (MIF) est trèsbonne [104]. Leur temps de passation estbeaucoup plus long, ce qui restreint leuremploi au quotidien.Une évaluation fonctionnelle de la motricitédoit compléter cette évaluation analytique etnous y reviendrons lors de la prise encharge. Tout découplage entre possibilitéanalytique et réalisation fonctionnelle doitfaire rechercher des troubles associés de

l’information sensitive ou visuelle et de lacapacité cognitive à élaborer le geste, toutesperturbations qui aggravent considéra-blement le pronostic fonctionnel.

¶ Déficiences sensitives et visuelles

Informations sensitives

L e s t r o u b l e s s e n s i t i f s , h y p o - o uanesthésiques, ont des conséquencesmajeures sur la fonction gestuelle etmanuelle, l’équilibre, la posture et la marche.Les différentes modalités de la sensibilitésuperficielle (tact, douleur et température)sont explorées selon les techniqueshabituelles de l’examen clinique. Lorsque lessignes sont très discrets, on peut rechercherune atteinte plus fine par le test dediscrimination entre deux points à l’aided’un compas. La stéréognosie est explorée àpartir de l’identification d’objets par lamanipulation en aveugle et la graphesthésiepar la reconnaissance, en aveugle également,de lettres ou de chiffres tracés sur la main [77].Il faut rechercher une extinction sensitive enportant une stimulation tactile fine sur lesdeux hémicorps simultanément afin demettre en compétition les deux hémisphèrescérébraux. La présence d’une extinctionsensitive peut témoigner aussi bien d’untrouble fin de la sensibilité tactile que d’untrouble attentionnel, notamment en casd’hémiplégie gauche.La sensibilité profonde est explorée aumembre inférieur par le sens de position etde mouvement du gros orteil et par lapallesthésie. On peut également rechercherle sens de position des plus grossesarticulations. Au membre supérieur, lesmanœuvres les plus souvent utilisées sont lapréhension aveugle du pouce, l’imitation parle membre controlatéral de l’attitude fixéepassivement sur le membre supérieurhémiplégié.

Informations visuelles

Les informations visuelles sont capitalespour compenser les troubles de l’équilibre etde la coordination.Une amputation du champ visuel secondaireà une atteinte des radiations optiques ou del’aire occipitale controlatérales peut êtreprésente. Un examen au doigt au lit dupatient est souvent suffisant pour dépisterune hémianopsie latérale homonyme ou unequadranopsie. L’examen du champ visuelréalisé par un ophtalmologiste permet defaire un bilan plus précis [77]. En casd’hémiplégie gauche, il peut être difficile dedifférencier une hémianopsie d’unehéminégligence qui peuvent être associées.À la différence de l ’héminégligent ,l’hémianopsique a conscience de ses troubleset compense par une exploration del’hémichamp déficitaire.

¶ Déficiences cognitivesLeur altération est fonction du côté del’hémiplégie et donc du siège hémisphériquedroit ou gauche de la lésion.

Tableau II. – Évaluation de la force du mouvement et de la mobilisation du tronc [23, 34, 55] (MRC :Medical Research Council).

Échelle de force du mouvement [55]

0 Absence de contraction

1 Contraction sans mouve-ment

2 Contraction engendrantun déplacement

3 Contraction avec déplace-ment contre résistancemodérée

4 Contraction avec déplace-ment contre forte résis-tance

5 Force normale

Index moteur de Demeurisse [34]

Testing MRC Valeur correspondantePrise terminoterminale

(pouce-index) Valeur correspondante

0 0 Pas de motricité 0

1 9 Ébauche de mouvement 11

2 14 Prise sans gravité 19

3 19 Prise contre gravité 22

4 25 Prise contre résistance 26

5 33 Prise normale 33

1 - flexion d’épaule M

2 - flexion de coude M

3 - prise terminoterminale M

4 - flexion de hanche M

5 - extension de genou M

6 - extension de cheville M

I - total membre supérieur : 1 + 2 + 3 + (1) = ...../100

II - total membre inférieur : 4 + 5 + 6 + (1) = ...../100

III - total (membre supérieur + membre inférieur) /2 = ...../100

Tableau III. – Trunck Control Test [23].

Activité Cotation

1 Retournement sur le côtéhémiplégique

Impossible 0

2 Retournement sur le côtésain

Avec aide 12

3 Équilibre assis Seul 25

4 S’assoit depuis la positioncouchée

Total : 1 + 2 + 3 + 4 = ...../100


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Hémiplégique droit : déficience du langage,du geste et de la communication

• Langage

Le langage chez l’homme est indispensableà la création du lien social et à son insertionparmi les autres. Toute perturbation entraîneun handicap psychosocial, parfois majeur etsouvent sous-estimé. En effet, lors du bilanclinique de l’hémiplégique, cette déficiencerisque d’être moins prise en compte que ladéficience motrice. Aussi, le clinicien doit-ilêtre capable, au lit du malade, de dépisterune aphasie et de porter un pronostic degravité. Malgré sa simplicité, cet examenpermet d’explorer les différentes modalitésdu langage : langage spontané au coursd’une conversation dirigée qui permet depréciser l’histoire de la maladie, la situationpersonnelle, l’environnement humain etmatériel du malade, la fluence et la valeurinformative du discours ; on apprécieensuite la compréhension orale sur ladésignation des objets d’une série présentée(montrez-moi le ou la...), sur l’exécutiond’un ordre simple puis complexe ;l’expression orale est appréciée sur ladénomination d’objets ; enfin, on peut fairelire à haute voix quelques mots ou phraseset demander au patient d’écrire son nom etson prénom, voire des phrases.Cet examen clinique doit être bien sûrcomplété par un bilan neurolinguistiquefaisant appel à des tests globaux, longs etdifficiles à passer mais dont l’intérêt est dedécrire les troubles avec précision et depermettre de classer les différentes formescl iniques d’aphasie ( tab l eau IV) , decomprendre dans une certaine mesure lesmécanismes des perturbations à partir demodèles théoriques, d’orienter la prise encharge orthophonique et d’en évaluerl’efficacité. On peut les regrouper en troiscatégories.

– Bilans descriptifs des manifestations desurface :

– Boston Diagnostic Aphasia Examination(BDAE), élaboré en 1972 par Goodglass etKaplan, avec une méthodologie statistiquerigoureuse et à partir duquel Mazaux etOrgogozo ont mis au point l’échelled’évaluation de l’aphasie qui est uneadaptation validée à la populationfrançaise de ce test de Boston [78] ;

– protocole Montréal-Toulouse d’examenlinguistique de l’aphasie MT 86 quipropose plusieurs sections (M1 alpha, M1Bêta et M2) [6].

– Tests analysant les déterminismes sous-jacents : ils sont construits pour testerl’intégrité des composantes, voies etprocédures de traitements postulées à partird’un modèle.

– Bilans fonctionnels de la communication : ilsont pour vocation d’apprécier l’altération dela communication engendrée par l’atteintelinguistique dans les multiples situationsécologiques ou naturelles de l’échange.Certains de ces bilans s’appuient sur uneobservation du patient en situation decommunication simulée ou réelle ; c’est lecas du Communicative Abilities in DailyLiving (CADL) de Holland [57] et du testlillois de communication (TLC) de Lefeuvre,Rousseaux et al [72]. D’autres se proposentd’interroger les patients eux-mêmes ou undes proches pour recueillir leur proprevision des difficultés rencontrées. C’est le casde l’échelle de communication verbale deBordeaux de Darrigrand et Mazaux [27].

Au total, l’approche clinique et les testspermettent d’évaluer les possibilités et leniveau de communication du malade afind’organiser au mieux la rééducationorthophonique mais également motrice. Le

thérapeute doit tenir compte de la réactiondépressive fréquente et sévère chez cesmalades aphasiques.

• Apraxies et troubles de l’organisationgestuelle

De nombreux mécanismes de régulationinterviennent et agissent sur le système decontrôle neuromusculaire pour que le gesteeffectué soit le plus adapté possible auxexigences de l’environnement. Le choix dubon geste est un véritable comportement.Dans l’élaboration de cette réponse gestuelle,la psychologie cognitive postule lasuccession de trois opérations de traitementqui se déroulent dans le système nerveuxcentral après perception et interprétation dusignal sensitif ou sensoriel : sélection de labonne réponse parmi plusieurs réponsespossibles, planification des caractéristiquesde cette réponse, notamment en ce quiconcerne la séquence de contractionsmusculaires nécessaires à sa réalisation ;exécution du mouvement ciblé c’est-à-diredu geste.Dans l’apraxie, ce sont ces mécanismesd’élaboration du geste adapté qui sontaltérés. En clinique, on définit en effetl’apraxie comme un trouble acquis ducomportement gestuel volontaire empêchantla réalisation sur commande de certainsgestes alors qu’il n’existe ni déficit moteurou sensitif, ni incoordination, ni troublemajeur de la compréhension.L’apraxie idéatoire est caractérisée par untrouble d’enchaînement logique des gestesélémentaires à exécuter pour parvenir à laréalisation d’un acte moteur complexe alorsque chacun des gestes pris isolément estcorrectement exécuté [77]. Elle perturbespécifiquement l’utilisation des outils etaffecte les gestes complexes, les gestestransitifs (nécessitant la manipulation réelled’objets) accomplis spontanément ou sur

Tableau IV. – Formes cliniques fréquentes de l’aphasie (d’après [77]).

Expression orale Compréhension orale Langage écrit Localisation habituelle Conscience du trouble

Aphasie de Broca Réduction, manquedu mot, agrammatisme,

troubles arthriques

Conservée Troubles ± à N Frontorolandique oui

messages simples

Aphasie de Wernicke Logorrhée, paraphasies,jargon, manque du mot,

dyssyntaxie

Perturbée + à +++ Troubles + à +++ Pariétale non au début

Temporale

Aphasies mixtes ou totales Réduction sévère, troublesarthriques, paraphasies,

manque du mot

Perturbée + à +++ Troubles + à +++ Vastes lésions sylviennes non au début

Aphasies sous-corticales Hypophonie, aspontanéité,paraphasies

En général En général N Thalamus, noyau caudé,capsule interne

oui

Troubles variablesd’un examen à l’autre

N à ±

Aphasie de conduction Paraphasies en spontanéet surtout en répétition ;

conduites d’approche

± à N + à +++ Pariétotemporale(pli courbe)

oui

Lecture à haute voix N

Aphasies transcorticales :motrice, sensorielle

Réduction, aspontanéité N +++ Réduction +++ Frontale inférieure oui à ± nonJargon asémantique,

incohérences sémantiques,répétition N

Pariétale

± : trouble discret ; + : trouble moyen ; +++ : trouble sévère ; N : absence de trouble.


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ordre. L’exemple classique est la tentatived’allumer une bougie avec des allumettesmises à disposition.L’apraxie idéomotrice est la difficulté deconcrétiser des gestes pourtant correctementconçus sur le versant idéatoire. Elle affecteles gestes simples à valeur expressive,s y m b o l i q u e , m i m é s o u a r b i t r a i re sn’impliquant pas la manipulation d’objetsréels.L’apraxie constructive se traduit parl ’ incapac i té du pat ient à dess inerspontanément ou d’après modèle, ou àconstruire en assemblant les élémentsfournis.L’apraxie buccofaciale, enfin, est l’incapacité àexécuter correctement sur commande lesmouvements buccofaciaux alors que lesmêmes activités sont réalisables de façonautomatique et réflexe. Elle résulte d’unelésion operculaire gauche.Le geste, avec sa signification symbolique etc o m p o r t e m e n t a l e , p a r t i c i p e à l acommunication non verbale. En s’appuyantsur le fait que le discours des humains esttoujours accompagné de gestes et sur lathéorie de l’évolution des espèces animales,certains auteurs pensent que le geste aprécédé chez l’homme l’acquisition dulangage. Cette éventuelle liaison entrelangage et geste conduit à établir égalementun lien entre aphasie et apraxie.

Hémiplégique gauche : déficiencede la reconnaissance et de l’explorationde l’espace extracorporel et de l’espacecorporel

Cette déficience résulte classiquement de lalésion du lobe pariétal droit, en particulierde sa partie postérieure dont le rôle estessentiel dans les processus visuospatiaux,somatospatiaux, attentionnels, ainsi quedans les comportements affectifs etémotionnels [77]. Cependant, à la multiplicitédes aspects cliniques de l’héminégligencespatiale (HNS) correspond probablementu n e p l u s g r a n d e c o m p l e x i t é d e stopographies lésionnelles.Ce syndrome se définit classiquementcomme l’incapacité pour le patient de« rendre compte, de réagir à et de s’orientervers des stimulations signifiantes ounouvelles présentées dans l’hémiespacecontralatéral à une lésion cérébrale »(Heilman 1995 cité par Paillard et Badan) [88].Ce syndrome est beaucoup plus fréquent etplus grave après lésion de l’hémisphèredroit, où il s’observe dans près d’un cas surdeux, qu’après lésion de l’hémisphèregauche.Dans les formes sévères, l’HNS est repéréefacilement sur la déviation spontanée de latête et des yeux du côté droit, l’absence deréponse à tout stimulus visuel ou verbal enprovenance de l’hémiespace gauche, sur lefait que le patient ou son fauteuil roulantheurte systématiquement les obstacles sur sagauche, qu’il lise un texte en commençantau milieu ou par l’extrémité droite de la

ligne sans qu’il s’en inquiète, ou qu’il nemange que les aliments situés sur la partiedroite de son assiette.Dans les formes modérées ou dans lesatteintes dissociées, le diagnostic clinique del’HNS est beaucoup plus difficile et elle doitêtre à la fois suspectée sur les situations devie quotidienne et recherchée systémati-quement à l’aide de tests cliniques. Parmiles nombreux tests de la batterie dedépistage de la négligence unilatérale miseau point par le groupe d’études sur larééducation et l’évaluation de la négligence(GEREN) [106], on peut distinguer deuxcatégories :

– les épreuves visuographiques quiexplorent à la fois les aspects « perceptifs etintentionnels » de la négligence tels que lestests de barrage, de dessins (de mémoire oude copie), de bissection de lignes oud’écriture ;

– les tests visuoperceptifs qui explorentl’aspect « perceptif » de la négligence telsque les tâches de description d’images,d’identification de figures entremêlées, dedépistage de cibles en mouvement surl’écran d’un ordinateur ou de lecture.Il est indispensable d’utiliser plusieurs testsafin de réaliser un meilleur dépistage.L’analyse des normes de ces tests et l’étudedes effets potentiels de l’âge, du niveaud’éducation, du sexe, de la main active et dela latéralité, ont fait l’objet d’une publicationrécente. Beaucoup d’entre eux n’ont pasencore fait l’objet d’une large validation etleur sensibilité, ainsi que leur spécificité,sont variables. Azouvi et al [4] ont comparéla sensibilité de quatre de ces tests « papier-crayon » (visuographiques) et d’une épreuvede lecture sur un groupe de 50 patientshospi ta l i sés pour séquel les d ’AVChémisphériques droits. Ce travail montreque 70 % des patients présentaient unenégligence sur au moins un des cinq tests.Le test des cloches était le plus sensible(48,9 %), suivi de l’épreuve de lecture(47,7 %) et du test de barrage de lignes(42 %). La sensibilité du dessin de lamarguerite n’était que de 29,2 %. En outre,la positivité des tests pouvait être dissociée.Ces tests traditionnels ne prennent pas encompte certains aspects du syndromeclinique d’héminégligence. Il en est ainsi dela négligence représentationnelle étudiée parBisiach et al [9] à propos de la description dela Place du Dôme de Milan par des patientsnégligents gauches en leur demandant de sel’imaginer. Ces patients omettaient toujoursde décrire la partie gauche de cette place,quelle que soit la perspective adoptée. Enpratique, Rode et Perenin proposentd’évaluer cette négligence représentation-nelle en demandant au patient d’évoquer en1 minute le plus grand nombre possible devilles françaises se situant sur la gauche ousur la droite de l’axe Perpignan-Lille.L’HNS concerne non seulement la modalitéd’entrée visuelle mais également les entréesauditive, tactile ou olfactive. Elle peut se

traduire par plusieurs modalités de sortiesmotrices : manuelles, oculaires, locomotrices,verbales.L’HNS peut concerner également l’espacecorporel. Cette négligence hémicorporellecorrespond en partie au tableau del’hémiasomatognosie ou perte de lareprésentation mentale d’un hémicorps (legauche en cas de lésion droite), ce qui peutaboutir dans les cas les plus sévères à unetotale ignorance de cet hémicorps, à unsentiment de non-appartenance : un maladenous disait qu’on avait scié son bras et sajambe et qu’il ne les avait plus tant il refusaitde les reconnaître comme siens même souscontrôle visuel. Dans les formes plusdégradées, cette négligence de l’espacepersonnel peut être ob ject ivée surl’utilisation d’objets sur le corps du maladetels que des lunettes, un rasoir, un peigne...L’HNS est aggravée par l’anosognosie,véritable négation puis indifférence(anosodiaphorie) par le patient de sonhémiplégie . Son assoc ia t ion à unehémiasomatognosie réalise le classiquesyndrome d’Anton-Babinski. Il imported’essayer d’évaluer son intensité car ellesemble être un élément majeur du pronosticfonctionnel quand elle est associée à l’HNS.L’HNS retentit sur de nombreuses activitésde la vie quotidienne. Dans une approchede rééducation et de réadaptation, il estessentiel d’évaluer et de prendre en comptece retentissement. Des dissociations entrel’amélioration des tests « papier-crayon »témoignant d’une compensation volontairede l’héminégligence en situation d’épreuvesous l’effet de la rééducation et lapersistance d’un comportement d’HNS dansla vie courante justifient pleinementl’utilisation d’échelles comportementales.L’échelle Catherine Bergego (CB) est la plussensible et la plus adaptée pour les maladesq u i s e t r o u v e n t e n s t r u c t u r e d erééducation [8] (tableau V).La difficulté d’appréhension de l’espaceentraîne en outre, chez certains malades, destroubles de l’orientation, ainsi qu’uneincapacité à dessiner le plan de leur chambreou celui de leur domicile. D’autresperturbations peuvent encore être associées :apraxie constructive avec négligence de lapartie gauche du dessin, apraxie del’habillage, troubles comportementaux,modifications de la personnalité et de la vieaffective, aprosodie avec voix monotone,inexpressive, parfois même hallucinations.

Troubles mnésiques

Quinze à 20 % des patients atteints d’AVCprésenteraient des troubles de la mémoire.Le Mini Mental State Examination (MMSE)de Folstein et al permet de faire uneévaluation globale des troubles cognitifs enexplorant l’orientation temporospatiale, lelangage, les capacités d’apprentissage, lespraxies, le contrôle mental... [47] (fig 1). Dansun travail récent, Özdemir et al observentune corrélation significative entre le score


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global du MMSE et l’amélioration de la MIFmotrice de sortie et estiment que cetteévaluation cognitive globale pourrait avoirune valeur prédictive concernant le devenirfonctionnel des patients atteints d’AVC [87].Une investigation plus précise de lamémoire peut être faite en examinantsuccessivement la mémoire rétrograde grâceà des protocoles permettant d’apprécier lessouvenirs autobiographiques (autobiogra-phical memory interview) [66], la mémoire àcourt terme et la mémoire de travail, avec labatterie d’efficience mnésique BEM 144 deSignoret [ 11 0 ] . Les plaintes mnésiquesobservées à la suite d’un AVC concernent leplus souvent la mémoire antérogradeépisodique qui peut être évaluée égalementpar la BEM 144 de Signoret. Pour apprécierle retentissement des troubles mnésiquesdans la vie quotidienne, on peut utiliser deséchelles fonctionnelles telles que leRivermead Behavioural Memory Test deWilson [116].

¶ Déficiences de l’affectet de l’humeur : dépression post-AVC

L’existence d’une dépression dès la phaseinitiale de l’AVC est un facteur de moinsbon pronostic fonctionnel [14]. Elle estres p onsab l e d ’u ne di mi nu t i on desacquisitions et d’un dysfonctionnementfamilial préjudiciable pour le retour audomicile. Elle doit donc être recherchée etdépistée dès les premiers jours afin de nepas en retarder le traitement. Sa fréquencesemble globalement aux alentours de 40 %.Les symptômes habituels sont le plussouvent retrouvés. La difficulté dudiagnostic provient, soit d’une non-reconnaissance de la nature dépressive dessymptômes qui sont banalisés et intégrésdans le tableau clinique général de l’AVC,soit d’une surévaluation en raison de la

Tableau V. – Évaluation fonctionnelle de l’héminégligence, échelle CB [8].

NV 0 1 2 3

1 - Omission du côté gauche du corps lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage)

2 - Mauvais ajustement des vêtements du côté gauche

3 - Difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de la table

4 - Oubli d’essuyer le côté gauche de la bouche après le repas

5 - Déviation forcée de la tête et des yeux vers la droite

6 - « Oubli » de l’hémicorps gauche (par exemple bras ballant hors du fauteuil, patient assisou couché sur son bras paralysé, pied gauche non posé sur la palette du fauteuil roulant,sous-utilisation des possibilités motrices)

7 - Ignorance ou indifférence aux personnes et aux bruits venant de l’hémiespace gauche

8 - Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient à longerles murs du côté droit ou à heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche

9 - Difficulté à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsque le patient doit se dirigervers la gauche

10 - Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu’ils sont situés à gauche

Score total : Nombre de questions non valides :

Score moyen = (score total/nombre de questions valides) × 10 = ...../30

Cotation de l’intensité du trouble : 0 = absent ; 1 = léger ; 2 = modéré ; 3 = sévère ; NV = non valide.

Où sommes-nous ici ? (quel hôpital, maison de retraite)

Orientation

Quel jour de la semaine sommes-nous ?

Quelle est la date d'aujourd'hui ?En quel mois sommes-nous ?

En quelle saison sommes-nous ?

En quelle année sommes-nous ?

À quel étage sommes-nous ?Dans quelle ville sommes-nous ?

Dans quel département (province) sommes-nous ?

Dans quel pays sommes-nous ?

Enregistrement des données

Répétez les mots suivants : « citron, clé, ballon », (l' examinateur doitprononcer ces mots au rythme de un par seconde. Chaque réponse

correcte = 1. En cas de difficulté, recommencez jusqu'à cinq fois)

Attention et calcul mental

Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite(chaque soustraction juste = 1)

Maximum cinq réponses correctes

MémoireVous souvenez-vous des trois mots que vous avez répétés tout à

l'heure ?

LangageQu'est-ce que cela ? (Montrer un crayon)

Qu'est-ce que cela ? (Montrer votre montre)

Répétez : « pas de si ni de mais »Faire exécuter au sujet les trois ordres successifs suivants :« prenez cette feuille de papier, pliez-la par le milieu, et posez-la parterre » (maximum 3 points)

Lisez et faites ce qu'il y a de marqué sur cette feuille de papier(fermez vos yeux)

Écrivez une phrase de votre choix sur cette feuille

Activité motrice

Copiez ce dessin sur cette feuille

1

23

4

56

78

9

10

1112

13

1415

16

1718

19

20

21

22

23

24252627

28

29

30

Score total (/30)

1 Mini Mental State Exa-mination de Folstein (ques-tionnaire) [47].


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présence de troubles cognitifs. On retientc l a s s i q u e m e n t d e u x m é c a n i s m e sétiopathogéniques intriqués. Le premierserait organique et en rapport avec lesmodifications lésionnelles des neurotrans-metteurs. Le second serait réactionnel,secondaire à la prise de conscience desincapacités et du handicap. D’autresfacteurs, non spécifiques à la dépressionpost-AVC, tels que les antécédents du sujet,sa personnalité et la qualité de sonenvironnement humain viennent interféreravec ces deux principaux mécanismes [14].Il existe de nombreuses échelles pour aiderau diagnostic ; cependant, peu d’entre ellesont été validées chez l’hémiplégique (GHQ,CES-D). Il en est ainsi de l’échelle (MADRSMontgomery Asberg Depression RatingScale) qui est très souvent utilisée [14, 81, 115] ;un score supérieur à 15 est en faveur d’unedépression. L’évaluation des patientsaphasiques est difficile et ce type d’échelleest souvent inutilisable compte tenu destroubles d’expression et de compréhension.Pourtant, la dépression semble plusfréquente (50 %) chez ces derniers. Danscette situation, les modifications ducomportement ont une bonne valeurdiagnostique, mais ils peuvent résulter d’unautre dysfonctionnement secondaire àl’AVC. Un traitement d’épreuve peut êtrenécessaire pour aider au diagnostic.

¶ Déficiences viscérales

Troubles de la déglutition

Les troubles de la déglutition sont présentschez 50 à 70 % des hémiplégiques à la phaseinitiale [26, 53, 70]. La moitié d’entre eux fontdes fausses routes compliquées depneumopathies d’inhalation et d’altérationde l’état général qui mettent en jeu lepronostic vital [26]. Dans plus de 50 % descas, les fausses routes endotrachéales del’hémiplégique sont silencieuses et nedéclenchent pas de réflexe de toux, seulmécanisme de protection et d’alerte [26]. Ilfaut donc être très vigilant lors de la priseen charge de ces patients.Lorsque le patient est encore alimenté parvoie orale, une augmentation du temps deprise du repas doit faire évoquer desdifficultés de déglutition [37]. Des testssimples, réalisables au lit du patient, ont étéélaborés pour faciliter leur dépistage. Ilexiste trois types de tests cliniques :

– tests avec réalimentation comme le test de50 mL d’eau de Depippo et le 3-oz waterswallow test de Depippo [36] (tableau VI), dontla sensibilité chez l’hémiplégique est de76 %. Ce test consiste à faire boire 90 mLd’eau. Il est positif si dans la minute quisuit, le patient tousse ou si sa voix devienthumide ou gargouillante ;

– tests sans réalimentation tels que l’échelleclinique prédictive de fausses routes(Guinvarc’h et al) qui propose de rechercherdes signes dont il a été démontré qu’ilsétaient liés à la présence de troubles de la

déglutition : présence de réflexes archaïques,absence de réflexe nauséeux ou vélaire,absence de blocage laryngé, dysphonie,absence de déglut i t ion volonta i re ,antécédent de pneumopathie d’inhalation[26, 54]. Bien que valide, cette échelle est moinssensible que les deux autres [54] (tableau VII) ;

– enfin, le burke dysphagia screening test quiest un test composite qui associe le 3-Ozwater swallow test à une évaluation purementclinique qui recherche les antécédents depneumopathie, le type de prise en chargeantérieure, la localisation de l’AVC etl’allongement de la durée de la prise dur e p a s . C e t e s t a é t é v a l i d é c h e zl’hémiplégique [37] et permet de dépisterdans 90 % des cas le risque de pneumo-pathie d’inhalation chez l’hémiplégique.Après ce dépistage clinique, on peutproposer la réalisation d’une radiovidéo-scopie qui reste actuellement l’explorationde référence pour la mise en évidence desfausses routes et de leur mécanisme [26, 36, 54].L’état nutritionnel doit être égalementévalué afin d’apprécier la dénutrition ainsique l’efficacité de la prise en charge. Lescritères anthropométriques sont les plussimples et les plus fiables ; il s’agit le plussouvent du poids et de l’indice de massecorporelle (IMC) : IMC = poids (kg)/tailleau carré (mètres). La dénutrition se définitpar un IMC inférieur à 18,5 pour un âgecompris entre 18 et 65 ans et par un IMCinférieur à 20 au-dessus de 65 ans.L’albuminémie a surtout une valeurpronostique.

Troubles vésicosphinctériens

La présence de troubles mictionnels à laphase initiale des hémiplégies vasculaires estfréquente et ne constitue pas en soi un

critère pronostique défavorable. Enrevanche, la pérennisation de ces troublesau-delà de 10 jours est de mauvais pronosticfonctionnel et vital [89]. Environ 40 % deshémiplégiques évalués entre le septième etle dixième jour après l’accident ont destroubles mictionnels dus à l’AVC [70, 89]. Lafréquence diminue ensuite pour atteindre19 % à 3 mois, 15 % à 1 an et 10 % à 2 ans [89].Ces troubles sont liés, si l’on met à part lestroubles de la conscience, à la gravité del’hémiplégie, et à l’âge à partir de 75 ans [89].La rétention vésicale et la dysurie seraientprésentes dans le premier mois chez 29 %des patients ayant fait un premier AVCischémique. Elles sont certes liées à lagravité de l’hémiplégie, mais également audiabète et sont plus fréquentes chezl’homme [65]. Le résidu postmictionnel estsouvent asymptomatique et doit êtrerecherché de façon systématique paréchographie sus-pubienne. Un défaut devidange vésicale doit faire évoquer chezl’homme la présence d’un éventuel obstacleprostatique, mais peut être en rapport avecune hypoact ivi té détrusorienne [ 6 5 ] .L’impériosité mictionnelle est égalementf r é q u e n t e e t e n r a p p o r t a v e c u n ehyperactivité du détrusor. Elle persistesouvent à la phase secondaire. Il fautrechercher tous les facteurs favorisantl’hyperactivité vésicale avant d’entreprendreune prise en charge spécifique (infectionurinaire, constipation notamment).

Troubles du transit intestinal

Jusqu’à 65 % des hémiplégiques ont unretard du transit intestinal qui peut atteindre14 jours [20]. Cette complication, encore tropsouvent négligée, doit être dépistéesystémat iquement dès le début del’hospitalisation et traitée efficacement. Cetteconstipation est certainement due en partieà l’alitement et à l’immobilité, mais elle peutrésulter également d’une atteinte du systèmenerveux végétatif. La prise en chargepréventive repose sur un lever précoce, uneadaptation diététique avec une bonnehydratation, une rééducation précoce avecen particulier un travail respiratoire et desmassages du cadre colique. Les laxatifs sontde prescription fréquente dans les premiersmois. Il faut rappeler que les fécalomesconstituent une épine irritative susceptiblede majorer l’hyperactivité vésicale.

BILAN GÉNÉRAL

Le bilan spécifique de l’hémiplégique doitêtre complété par un bilan général. Il s’agitsouvent de patients aux multiples facteursde risque notamment cardiovasculaires(HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie),a v e c d e s c o m p l i c a t i o n s d i v e r s e s :cardiopathie ischémique, artérite desm e m b r e s i n f é r i e u r s , n e u r o p a t h i epériphérique, insuffisance respiratoire. Lebilan cardiovasculaire est réalisé nonseulement à visée étiologique, mais aussi àla recherche de contre-indications à l’effort

Tableau VI. – Test de Depippo [36].

« 3 OZ water swallow test »- Faire boire sans interruption 90 mL d’eau- Le test est évocateur de fausse route si- le patient tousse dans la minute qui suit la prise deboissons- la voix devient gargouillante, mouillée ou enrouée

Tableau VII. – Score prédictif clinique defausse route [54].

Examen clinique Score

Absence de réflexes archaïques 12

Présence du réflexe vélaire 8

Déglutition volontaire possible 7

Absence de dysphonie 6

Présence du réflexe nauséeux 6

Blocage laryngé possible 3

Si le score total est supérieur à 28 : il n’y a pas de risquede fausse route.Si le score total est inférieur à 14 : il y a un risque defausse route.Si le score total est compris entre 14 et 28 : il estnécessaire de pratiquer une radiosurveillance.


8


(angor instable, rétrécissement aortiqueserré...). Du fait de l’hémiplégie et despathologies associées, en particuliercardiaque et pulmonaire, ces patients onttrès souvent une désadaptation à l’effort.Plus les déficiences sont sévères, plus lestress cardiovasculaire est important, commeen témoigne la fréquence cardiaqueanormalement élevée au repos et s’accélérantau moindre effort. La tolérance à l’effort doitdonc être surveillée systématiquement parle contrôle du pouls et de la tensionartérielle au repos et pendant l’effort. Elle vadéterminer l’intensité de la rééducation etprivilégier des séances plus courtes et plusfréquentes.On recherche également d’autres déficiences,d’autant plus fréquentes que le sujet est plusâgé. On est souvent confronté à une arthrosedes genoux et des hanches qui peut gêner lareprise de la marche, et donc nécessiter uneprise en charge spécifique, ainsi qu’à deslésions dégénératives de la coiffe desrotateurs , fréquentes après 50 ans,pourvoyeuses de douleurs et de limitationsd’épaule.

SYNTHÈSE ET PRONOSTICFONCTIONNEL

Au terme de ce premier bilan qui estrégulièrement répété, on devrait être enmesure de déterminer les facteurs prédictifsdu devenir fonctionnel, dont la qualitéconditionne la reprise d’autonomie, le retourau domicile, et dans une certaine mesure, lehandicap et la qualité de vie pour chaquepatient.Les nombreuses études de la littératuremontrent qu’il est déterminé par unemultiplicité de facteurs pronostiques qu’ilconvient d’appréhender en utilisantl’approche conceptuelle de Wood [118] dont laréflexion devrait contribuer à favoriserl’organisation pratique des soins en filièrespar pathologie. En effet, l ’approchetridimensionnelle qu’il propose permet deréunir l’ensemble des phénomènes liés à lamaladie, ainsi que leur prise en charge dansune démarche associant la lésion initiale, ladimension cl in ique (déficience) , ladimension fonctionnelle (incapacité) et ladimension psychosociale (désavantage ouhandicap de situation auquel il faut ajouterla notion de qualité de vie).Envisageons donc les fac teurs quiconditionnent le pronostic fonctionnelultérieur selon cette approche [98] et que lebilan initial permet déjà de répertorier :

– facteurs cliniques que nous venonsd’évaluer : sévérité et multiplicité desdéficiences, qu’elles soient motrices,sensitives ou cognitives ; sévérité del’atteinte des fonctions viscérales soumisesau contrôle de la volonté, en particulier destroubles de la déglutition mais égalementsignification péjorative de la persistance destroubles mictionnels ; âge dont l’impact estdiversement apprécié et peut-être plus quel’âge, ce sont les pathologies associées,

notamment cardiorespiratoires, et le niveaude dépendance avant l’AVC qui ont un rôledéterminant non seulement sur le plan vitalmais également sur le niveau d’indépen-dance fonctionnelle final et sur la prévalencedu retour au domicile [42, 98] ;

– f a c t eurs f onc t i onne l s : on disposed’indicateurs d’incapacité fonctionnelle qui,dès la phase initiale, ont une réelle valeurprédictive sur le devenir à moyen et à longtermes, sur la prévision des résultats de laprise en charge rééducative, et sur lesdécisions d’orientation ultérieure, qu’ils’agisse d’un retour au domicile directementà partir de l’unité d’urgence cérébrovascu-laire ou d’un transfert vers une structure derééducation afin de réaliser en différé ceretour vers le domicile ou de décider d’uneorientation en institution.Les outils génériques habituellement utiliséssont bien connus : indice de Barthel [76] etMIF [52].

– L’indice de Barthel est une échellefonctionnelle, validée chez l’hémiplégique,qui cote sur 100 le niveau d’autonomie dansles activités de la vie quotidienne. Lesrubriques évaluées sont au nombre de neuf :l’alimentation, la toilette, l’habillage, lamaîtrise sphinctérienne urinaire et anale,l’utilisation des WC, les transferts lit-chaise,la déambulation, la montée et la descentedes escaliers. Chaque item est coté, soit sur10, soit sur 15. La cotation est simple, ce quilui confère une excellente reproductibilitéinterobservateur (tableau VIII).Un indice de Barthel qui progresse entre lespremiers jours et la quatrième semaine, pouratteindre une valeur d’au moins 20 sur 100avant le transfert en milieu de rééducation,permet de prévoir un retour au domicileprobable [24].

– La MIF est également une échelled’évaluation des capacités fonctionnelles ;elle comporte 18 rubriques correspondant àautant d’activités de la vie quotidienne. Parrapport à l’indice de Barthel, elle intègre uneévaluation des fonctions cognitives, descapacités de communication et d’adaptationpsychologique et sociale. La cotation dechaque rubrique se fait selon un index desévérité à sept niveaux. Le score total va de18 (dépendance totale) à 126 (indépendancetotale). Cette échelle a bénéficié denombreuses études de validation, enparticulier aux États-Unis. Une traductionfrançaise a été réalisée par Minaire en1988 [80] et cette version traduite a fait l’objetd’études de validité et de reproductibilité [17].Elle est très largement utilisée pourl’évaluation des hémiplégiques [109], mais ellea ses limites [100] (tableau IX).Pour Calmels, un score initial minimal de laMIF à 72 est nécessaire pour laisser espérerun retour au domicile [17]. En fait, cesévaluations doivent être tempérées, carmême quand les scores initiaux sont bas, unretour au domicile peut être possible sil’environnement humain, l’aide de la famille,et notamment du conjoint, sont très

satisfaisants. Enfin, plus que le score globalde la MIF qui mesure une variable de naturemultidimensionnelle, l ’ indépendancefonctionnelle, il faut prendre en compte lessous-scores qui représentent des dimensionshomogènes comme l’autonomie locomotrice,l e s s o i n s p e r s o n n e l s , l e c o n t r ô l evésicosphinctérien, la communication et lesinteractions sociales [100].D’après les travaux de Nyein et al, untranscodage peut être fait à partir des itemsmoteurs de la MIF pour obtenir le score del’ indice de Barthel avec une bonneconcordance avec le score de Barthel évaluédirectement [83].L’utilisation de ces échelles montre que leurintérêt est limité par un effet plafond quiapparaît en cours d’évolution.

– Les facteurs psychosociaux : dès le premierbilan, il faut prendre le temps d’écouter lepatient, d’évaluer le retentissementpsychologique de l’AVC et de rechercher lessignes de la dépression post-AVC [82].

Tableau VIII. – Indice de Barthel [76].

Items Score

Alimentation- Indépendance 10 M

- Avec aide (pour couper) 5 M

- Impossible 0 M

Toilette- Peut se baigner seul 10 M

- Se rase, se peigne, se lavele visage

5 M

- Impossible 0 M

Habillage- Indépendant 10 M

- Avec aide modérée 5 M

- Impossible 0 M

Vessie- Parfaite, contrôlée 10 M

- Problèmes occasionnels 5 M

- Problèmes constants 0 M

Selles- Parfaites, contrôlées 10 M

- Problèmes occasionnels 5 M

- Problèmes constants 0 M

Utilisation des WC- Indépendante 10 M

- Aide partielle 5 M

- Totalement dépendante 0 M

Transfert lit-chaise- Indépendant 15 M

- Aide minime ou surveillance 10 M

- Peut s’asseoir mais doit êtreinstallé

5 M

- Impossible 0 M

Déambulation- Indépendance 50 m 15 M

- Avec aide pour 50 m 10 M

- 50 cm au fauteuil 5 M

- Impossible 0 M

Escalier- Indépendant 10 M

- Aide ou surveillanceatténuée

5 M

- Impossible 0 M

Total (/100) MMM


9


Très tôt, dès la phase initiale en service aigu,une relation doit être établie entre l’équipesoignante et les membres de la famille ou del’entourage. Qu’il s’agisse du conjoint, desparents ou d’un proche, leur rôle estdéterminant par leur soutien psychologiquependant l’hospitalisation, par leur présenceaux entretiens informels et aux réunions desynthèse organisées autour du patient,notamment pendant son séjour en structurede rééducation, par leur implication dans lapréparation du retour au domicile, laréinsertion sociale et, quand elle est possible,la réinsertion professionnelle. Les facteursmatériels doivent être pris en compteégalement dès ce stade, en particulierl’accessibilité du domicile, les ressourceséconomiques, la possibilité d’aides humaineset financières.

Prise en charge

À l’heure de la médecine par la preuve, ondoit s’interroger sur l’efficacité et le mode

d’action de la rééducation [3, 103]. La questionessentielle est la suivante : la rééducation a-t-elle un rôle dans la réparation lésionnelle etdonc dans la récupération spontanée ouintervient-elle par la simple valorisationfonct ionnel le de cette récupérat ionspontanée ?

L’expérimentation animale et la neuro-imagerie actuelle (tomographie à émissionde positons [TEP] et imagerie par résonancemagnétique fonctionnelle [IRMf]) apportentdes arguments en faveur d’une réorgani-sation intracérébrale postlésionnellecaractérisée par une modification de lasomatotopie du cortex moteur primaireq u ’ u n e a c t i v i t é p h y s i q u e o u u na p p r e n t i s s a g e s e m b l e i n fl u e n c e rfavorablement, par un recrutement d’airessituées à distance de la lésion, témoignantd ’ u n re n f o rc e m e n t d e c o n n e x i o n spréexistantes mais non utilisées à l’étatnormal, par l’implication des cortexassoc ia t i f s e t la réorganisat ion dumétabolisme cérébral [22].

L’hémisphère sain aurait un rôle dans cetterécupération motrice spontanée attestantd’un véritable recrutement de l’ensemble dusystème moteur ; la TEP a montré uneactivation du cortex moteur sain au coursd’une activité motrice réalisée par la maindéficitaire ; en outre, plusieurs études ontobjectivé un déficit moteur de l’hémicorpsipsilatéral à la lésion cérébrale et présuméhabituellement sain chez des patientsatteints d’une lésion cérébrale unique. Cetensemble d’arguments suggère unereprésentation motrice de l’hémicorpsi p s i l a t é r a l a u n i v e a u d e c h a q u ehémisphère [119].

Carel et al retrouvent, en IRMf réalisée avantet après une stimulation proprioceptive sousla forme de mouvements passifs de flexion-extension du poignet au cours de séancesréglées, sur une durée de 4 semaines, unaccroissement de l’activation dans le cortexsensitivomoteur primaire et concluent quecette stimulation modifie la représentationcorticale.

Les essais cliniques permettent-ils dedémontrer l’action de la rééducation surcette réorganisation intracérébrale et larécupération spontanée qui l’accompagne ?

Les études contrôlées se heurtent à uncertain nombre de difficultés : rôle defacteurs extrinsèques, que l’on retrouve dansla rééducation de toute pathologie et quipeuvent influer sur le résultat thérapeutique,tels que la motivation du patient et celle duthérapeute, la qualité de l’environnementfamilial et social, la difficulté à réaliser desétudes méthodologiquement irréprochables,sachant que seul le simple aveugle estpossible mais essentiel à respecter,notamment quand on veut comparer deuxtechniques de rééducation, la difficulté àdissocier l’effet spécifique d’une techniquedonnée de l’effet global de la prise en chargequi associe des techniques multiples, desaides techniques de compensation et uneprise en charge de soutien psychosocial[3, 103].

Compte tenu de ces nombreuses difficultésméthodologiques, la plupart des travaux, aucours de ces dernières années, ont comparéles résultats de deux types de structures,unité de rééducation spécialisée dans laprise en charge des AVC et service nonspéc ia l i sé ou serv ice de médec inegénérale [111].

C’est ainsi que la méta-analyse deOttenbacher et Jannell a permis de montrerun effet global réel mais modéré d’autantplus net que la rééducation est commencéeplus tôt et qu’elle concerne des malades plusjeunes [86]. Leur travail, comme celui de lamajorité des auteurs, établit clairement quela rééducation améliore l’autonomiefonctionnelle, augmente la prévalence duretour au domicile, réduit la durée du séjourhospitalier, et ceci d’autant plus que lepatient est plus jeune. L’autonomie dans lesactes de la vie quotidienne est le marqueur

Tableau IX. – Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) [52].

⑦ Indépendance totale (appropriée aux circonstances et sans danger)Sans aide

⑥ Indépendance modifiée (appareil)

Dépendance modifiée

Avec aide

⑤ Surveillance

④ Aide minimale (autonomie = 75 % +)

③ Aide moyenne (autonomie = 50 % +)

Dépendance totale

② Aide maximale (autonomie = 25 % +)

① Aide totale (autonomie = 0 % +)

Soins personnels

A Alimentation M M M

B Soins de l’apparence M M M

C Toilette M M M

D Habillage partie supérieure M M M

E Habillage partie inférieure M M M

F Utilisation des toilettes M M M

Sphincters

G Vessie M M M

H Intestins M M M

Mobilité

I Chaise, fauteuil roulant M M M

J WC M M M

K Baignoire, douche M M M

Locomotion

L Marche*, fauteuil roulant*, à quatre pattes* M MFP M MFP M MFPM Escaliers M M M

Communication

N Compréhension** M AV M AV M AVO Expression** M VN M VN M VN

Conscience du monde extérieur

P Interaction sociale M M M

Q Résolution des problèmes M M M

R Mémoire M M M

Total (/126) MMM MMM MMM

Ne laisser aucun blanc. Mettre 1 si le patient ne peut être testé pour des raisons de sécurité.* : M : Marche ; F : fauteuil roulant ; P : à quatre pattes (MIF Môme seulement).** : A : auditive ; V : visuelle.*** : V : verbal ; N : non verbal.


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le plus significativement amélioré. Il existeé g a l e m e n t u n g a i n e n t e r m e s d erécupération motrice [69, 111].Cet apport de la rééducation repose enbonne partie sur la mise à disposition d’unplateau technique spécialisé avec demultiples intervenants et sur le mode defonctionnement spécifique de l’équipemédicale et paramédicale des unités derééducation, en particulier de celles qui sontspécialisées dans la rééducation des AVC :mise en commun des savoirs et descompétences, remis à jour régulièrement ;rédaction des procédures de soin par desgroupes de travail émanant de cette équipe ;élaboration d’un programme individualiséde traitement et d’un projet de vie au coursde réunions de synthèse en présence dumalade et des membres de sa famille[69, 103, 111].Pour réaliser l’objectif final, retour audomicile et réinsertion sociale, cette prise encharge doit se faire dans quatre directions :prévention et traitement des complications,en particulier de l’algoneurodystrophie(AND) du membre supérieur hémiplégié,préservation et récupération des fonctionsviscérales, récupération des capacitésfonctionnelles, traitement de la dépressionpost-AVC.

PRÉVENTION ET TRAITEMENTDES COMPLICATIONS

¶ Complications de décubitus

Prévention des escarres et des rétractions

Il s’agit des complications habituelles del’immobilité qui sont prévenues dès la phaseinitiale par un très bon nursing . Lesretournements, et si besoin les matelasspéciaux, doivent assurer la prévention desescarres. Les rétractions sont prévenues parla mobilisation passive, faite plusieurs foispar jour par le kinésithérapeute, les posturesdes segments de membres et la bonneinstallation du malade. Les rétractions,isolément ou en association à la spasticité,favorisent les déformations et les attitudesvicieuses bien classiques : équin du pied,voire varus équin, corrigé par une bottemousse ou par la mise en place d’untraversin ; rotation externe du membreinférieur contrôlée par un coussin sous lafesse ou une botte en mousse ; flessum dehanche et de genou évités par l’alternancedes postures en extension et flexion de cesarticulations ; limitation des mouvements del’épaule et raideur articulaire du poignet etdes doigts succédant souvent à un syndromealgodystrophique, complication fréquente del’hémiplégie vasculaire sur laquelle nousreviendrons.

Prévention des complicationsthromboemboliques

En l’absence de prévention par une héparinede bas poids moléculaire, l’incidence desthromboses veineuses profondes (TVP)

serait de 50 % dans les 2 premières semainesaprès l’ictus, quasi exclusivement du côtéhémiplégique. Elle serait de 33 % (contrôléepar veinographie) en milieu de rééducation,cette incidence étant corrélée à la gravité dudéficit moteur. Les embolies pulmonairesseraient responsables de 13 à 25 % des décèsprécoces. Leur incidence serait de 1 % ensoins aigus et nettement plus élevée enservice de rééducation, de l’ordre de 4 %. Lediagnostic en est difficile car nombreusessont les formes asymptomatiques. LesD-dimères pourraient avoir un intérêt pourle dépistage. Il semblerait qu’un tauxsupérieur à 1 092 ng/mL 25 jours après unaccident vasculaire soit synonyme dethrombose avec une sensibilité de 100 % etune spécificité de 66 %. Ces données doiventêtre confirmées par d’autres études. Laprévention par héparine de bas poidsmoléculaire réduirait l’incidence des TVP de8 0 % e t l ’ i n c i d e n c e d e s e m b o l i e spulmonaires seulement de 39 %. Lamobilisation précoce et la contentionélastique participent également efficacementà cette prévention [63].

¶ Complications du membresupérieur

Pendant la période flasque initiale, nousavons vu qu’une mobilisation passiverégulière et douce empêche la survenue delimitations d’amplitudes articulaires. Il fautprendre garde à ne pas dépasser lesamplitudes physiologiques compte tenu dufait qu’au décours de l’ictus, le systèmemusculaire est hyperextensible et que lesarticulations ont perdu leur contrôle actif.Les amplitudes vont se réduire à mesure queva s’installer la spasticité.

Algoneurodystrophie du membre supérieur

Plus de la moitié des hémiplégiques ont uneépaule douloureuse et environ un tiers (de20 % à 70 % selon les auteurs) souffrentd’une AND intéressant l’épaule et/ou lamain [107]. Le diagnostic repose sur la cliniquedevant l’association douleur, raideurarticulaire et troubles vasomoteurs [49]

(tableau X). Son intensité doit être évaluéeavec des échelles prenant en compte

l’importance de ces différents symptômes(tableau XI) afin d’en préciser la sévérité etd’en suivre l’évolution [107]. Les examensradiographiques et scintigraphiques sontpeu contributifs au diagnostic. Sa survenueet sa gravité sont essentiellement liées à lagravité de l’hémiplégie, en particulier àl’importance du déficit moteur, de laspasticité et des troubles sensitifs. Il estpossible d’en apprécier le pronostic évolutifdès la troisième semaine après l’ictus à l’aidedu score pronostique de Perrigot qui permetde prévoir l’évolution et la réponse autraitement [29].

Subluxation inférieure de la glénohumérale

Une subluxation inférieure de la têtehumérale peut être mise en évidence dansun tiers des cas, surtout si l’hémiplégie estflasque par défaut de maintien actif de latête humérale ou si l’hémiplégie estspastique (spasticité des adducteurs-abaisseurs de la tête humérale). Lediagnostic est clinique avec, à l’inspection,un vide sous-acromial, d’autant plus visibleque l’amyotrophie est importante, et à lapalpation-traction un signe du piston. Lesradiographies permettent d’évaluerl’importance de cette subluxation par lescore de De Bats ( in [ 2 9 ] ) . E l le es tessentiellement liée au déficit moteur et n’estpas directement douloureuse. Elle survientsur le même terrain que l’AND sans qu’ilsoit possible d’affirmer clairement un lienentre les deux [29].

Prise en charge

L’AND ne doit pas être abandonnée à sonévolution spontanée, bien que classiquementelle soit régressive. Le traitement doit sefixer un certain nombre d’objectifs : écourterla phase chaude afin de diminuer la douleuret de réduire le risque de rétractions etd’algies résiduelles de la phase froide etfinalement réduire la durée globaled’évolution. L’utilisation du score dePerrigot aide à différencier la part del’évolution spontanée de celle de l’efficacitédes traitements entrepris [ 2 9 ] dans lesoulagement et l’amélioration observés.

Tableau X. – Critères diagnostiques d’algodystrophies [49].

Localisations Symptômes et signes

Épaule Limitation articulaire intéressant l’abduction et la rotation externeDouleur à la mobilisation ou au repos

Coude Habituellement non affecté

Poignet Douleur en extension, à la pression et œdème carpien

Main Douleur limitée et œdème métacarpien

Doigts Douleur importante à la flexion des métacarpophalangiennes et des interphalan-giennes, œdème, altération des phanères et troubles vasomoteurs et sudoromo-teurs

Algodystrophie définie Critères positifs au niveau de toutes les articulationsAlgodystrophie probable Critères positifs au niveau du poignet et de la mainAlgodystrophie possible Œdème et douleur discrèteAlgodystrophie absente Œdème isolé du poignet et de la main


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• Prise en charge préventive de l’AND et desdéformations

Lors de l’installation, des mobilisations etdes manutentions, il faut que les soignantsévitent les décoaptations de l’épaule, sourcesde lésions intra-articulaires et extra-articulaires, et qu’ils assurent le drainage del’avant-bras et de la main par des positionsdéclives ou proclives du membre supérieurtout en évitant de favoriser les schémasspastiques en adduction-rotation interne[91, 107]. La bonne installation ne relève pasque de la responsabilité du seul rééducateur,kinésithérapeute et/ou ergothérapeute, maiselle incombe à l’ensemble de l’équipesoignante qui doit respecter les règlesadmises : ne pas tirer sur le membrehémiplégique lors des transferts, fairelargement appel, lors des retournements oudes transferts, à l’automobilisation par lemembre sain, passer les vêtements d’abordpar le membre hémiplégié. Lors dudécubitus, le moignon de l’épaule doit êtrelégèrement surélevé, le bras disposé à 60°d’abduction, 30° d’antépulsion, le coude à40° de flexion, la main en semi-pronation,l’avant-bras en surclive, main posée dansune mousse de haute densité adaptéeindividuellement pour maintenir les doigtsécartés en extension, le pouce en abduction.Sur le fauteuil roulant, un accoudoir large etadapté à la hauteur du bras doit recevoir lemembre supérieur paralysé dans le but deprévenir la subluxation de l’épaule. Il doitposséder une butée postérieure pour éviterque le coude glisse en arrière, ce qui

favoriserait la subluxation antérieure de latête humérale. Debout, il semble que lemei l leur moyen pour combattre lasubluxation inférieure soit le port d’uneécharpe, tout en sachant que celle-ci favorisele schéma spastique en flexion-adduction. Lecoussin d’abduction de Bobath sembleentraîner une distraction néfaste de laglénohumérale, de sorte que son utilisationn’est pas à conseiller. La stimulationélectrique du deltoïde et du sus-épineuxpermet de corriger la subluxation et deprévenir la survenue d’une AND [19, 46]. Onpeut également compléter la prise en chargeen électrostimulation par une stimulationd’ouverture de la main et des doigts qui aune action favorable sur la stase veineuse.La mobilisation précoce du membresupérieur, réalisée en prenant soin demaintenir la coaptation glénohumérale, et enrestant strictement en deça des amplitudesqui déclenchent une douleur, semble avoirégalement une action préventive sur lesdouleurs de l’AND.

• Prise en charge curative

Outre les mesures préventives décrites ci-dessus , les différents médicamentshabituellement utilisés dans cette indicationpeuvent être essayés. Ils doivent êtreprescrits très précocement et semblent moinsefficaces que lors des AND non neurologi-ques [107]. Il s’agit de la calcitonine, desa n t i d é p r e s s e u r s t r i c y c l i q u e s . L acorticothérapie par voie générale sembleefficace au prix d’effets indésirables non

négligeables, mais n’est pas utilisée enFrance. Elle est surtout utilisée dans les paysanglo-saxons. Les infiltrations intra-articulaires de l’épaule ont une actionantalgique réelle bien qu’inconstante [96]. Onréalise habituellement une série de deux àtrois infiltrations à 1 semaine d’intervalle.Les infiltrations du canal carpien sontégalement indiquées en cas de troublesvasomoteurs de la main. La neurostimu-lation transcutanée antalgique (TENS) peutê t re a s s o c i é e , a i n s i q u e l e s b l o c slocorégionaux au buflomédil qui ont uneefficacité sur la douleur et les troublesv a s o m o t e u r s s ’ i l s s o n t u t i l i s é sprécocement [107].

PRÉSERVATION ET RÉCUPÉRATIONDES FONCTIONS VISCÉRALES

¶ Troubles de la déglutition

L’intérêt de la prise en charge de ladysphagie et des troubles de la nutrition enmilieu de rééducation n’a fait l’objet que depeu d’études. À la phase précoce, dès quel ’on soupçonne des troubles de ladéglutition, il faut suspendre l’alimentationorale et évaluer le risque de fausses routesavec les outils cliniques déjà cités. Si cerisque existe, il faut avoir recours à unea l i m e n t a t i o n e n t é r a l e p a r s o n d enasogastrique. Ce mode d’alimentation neprotège pas des inhalations de façonabsolue, car il peut se produire des refluxgastro-œsophagiens exposant à des faussesroutes. Si les troubles de la déglutitionpersistent, il faut rapidement discuterl’indication d’une gastrostomie ou d’unejéjunostomie. Le risque de fausses routesdoit être régulièrement réévalué et dès quel’on estime que celui-ci est redevenu mineur,on peut reprendre progressivementl’alimentation par la bouche. Pour cela, uncertain nombre de précautions, lors de laprise des repas, ont été validées [59]. Ellesconsistent en l’installation du patient enposition demi-assise ou assise, la tête enantéflexion (rapprochement du menton dusternum), en la prise des aliments à l’aided’une cuillère dirigée du bas vers le hautpour éviter l’extension du cou, en lamodification de la texture des aliments(épaississement des liquides contenus dansun verre tronqué, aliments mixés puishachés) choisis selon les goûts du patient,ainsi qu’en l’amélioration de l’hygiènedentaire.

¶ Contrôle vésicosphinctérien

La rééducation vésicosphinctériennes’intègre dans le programme de traitementde l’hémiplégie au même titre que larééducation locomotrice et neuropsycholo-gique. Il n’est pas rare qu’à la phase aiguëde l’hémiplégie, il soit nécessaire de mettreen place une sonde urinaire à demeure dansle cadre de la surveillance des grandesf o n c t i o n s v i t a l e s . L a r é é d u c a t i o nvésicosphinctérienne doit débuter dès que

Tableau XI. – Scores d’évaluation de la gravité de l’algodystrophie [107].

Critères d’évaluation Pélissier 1987 Labrousse 1989 Braus 1994

Douleur 0 = absente Idem 0 = absente

1 = aux mouvementsforcés

Idem 1 = légère

2 = spontanée, perma-nente

Idem 2 = modérée

3 = impotence fonction-nelle majeure

Idem 3 = importante

4 = sévère

5 = spontanée

Troubles vasomoteurs 0 = absents Idem 0 = absents

1 = tuméfaction de l’arti-culation

Idem 1 = léger

2 = œdème local prenantle godet

Idem 2 = importants

3 = œdème locorégional Idem 3 = sévères

Raideur 0 = amplitude normale Idem Abductionhumérale

Rotationexterne

0 = > 120° 0 = > 30°

1 = limitation de 10° à 20° 1 = limitation débutante 1 = < 120° 1 = < 30°

2 = limitation de 20° à 40° 2 = limitation d’un tiers 2 = < 90° 2 = < 20°

3 = limitation de plus de50°

3 = limitation de un àdeux tiers

3 = < 45° 3 = < 10°

4 = limitation supérieureaux deux tiers

Score global 0 à 9 0 à 10 0 à 14


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possible, avant même le transfert en milieude rééducation [93]. La surveillance impliquela tenue d’un catalogue mictionnel notantles volumes et horaires des mictions, lafréquence des fuites, le volume du résidupostmictionnel évalué par échographeportable ou sondage. Le dépistage d’uneinfection urinaire repose sur la pratiquehebdomadaire d’une bandelette urinaire. Untraitement antibiotique est instauré enprésence de signes cliniques d’infectionurinaire (en particulier urines troubles,nauséabondes ; fièvre ; parfois brûluresmictionnelles) et conduit en fonction durésultat de l’examen cytobactériologique desurines.En pratique, on est confronté à deuxsituations qui s’opposent schématiquement :soit impériosité avec ou sans fuites d’urineet pollakiurie par hyperactivité vésicale, soitrétention par inactivité vésicale. En cas desymptomatologie irritative par vessieinstable avec vidange vésicale complète, onpréconise, en l’absence de contre-indicationet souvent avec succès, un traitementanticholinergique associé à un recondition-nement mictionnel. En cas d’impériositéassociée à un résidu important, on recherche,en particulier chez l’homme, un obstaclemécanique : adénome prostatique, maladiedu col ou rétrécissement urétral. L’attitudethérapeutique est difficile et se détermine aucas par cas. En cas de rétention isolée parinact ivi té vésicale , on propose deshétérosondages. L’évolution est le plussouvent favorable et le volume du résidupostmictionnel se réduit progressivement, eten général entre 100 et 200 mL de résidu, lessondages sont arrêtés. Si les troublesm i c t i o n n e l s p e r s i s t e n t , u n b i l a nurodynamique devient nécessaire.

RÉCUPÉRATION DES CAPACITÉSFONCTIONNELLES

¶ Marche et transferts

La récupération de la marche et destransferts , condit ion essent ie l le del’autonomie et du retour au domicile, estl’objectif prioritaire pour l’équipe soignante,pour le malade et sa famille.De nombreux travaux montrent que 80 %des hémiplégiques rééduqués retrouventune marche indépendante avec ou sansaides techniques [33, 45, 86, 111].Au cours du dernier demi-siècle, lestechniques de rééducation ont essayéd’améliorer la qualité de la marche en larendant plus fonctionnelle, plus sûre et plusesthétique [103].En s’appuyant sur les connaissancesphysiopathologiques, et à partir de la finessede son observation clinique, Bobath identifieles troubles qui s’opposent à l’exécution dumouvement et définit les principes qui vontinspirer la conduite de sa rééducation : luttecontre la spasticité, perturbation dominantepour cet auteur, par des posturesd’inhibition obtenues par une mobilisation

lente dans un sens opposé à celui imposépar l’exagération du réflexe d’étirement etselon une progression proximodistale ;sollicitation de la commande dans le secteurangulaire situé au-delà de l’angle où seproduit le phénomène dit du « canif » enessayant de réduire la part de la syncinésiedans le mouvement obtenu ; restauration desréactions posturales, en suivant les niveauxd’évolution motrice, afin de parvenir à lastation debout et à la marche dont laréacquisi t ion a toujours un impactpsychologique considérable [10].La conduite pratique de cette rééducationest détaillée dans un autre chapitre del’ouvrage. Citons simplement quelquesexercices de base qui illustrent sa stratégied’approche globale, caractérisée par lasollicitation simultanée et coordonnée de laposture et du mouvement, non seulementde l’hémicorps hémiplégié, mais égalementde l’hémicorps sain qui est souvent sous-utilisé : autoretournements acquis dès quepossible, dissociation des ceintures,rattrapage des déséquilibres en positionassise, mise en charge en veillant au boncontrôle du genou, égale répartition desappuis en bipodal, préparation de l’appuiunipodal par transfert d’appui, cettedernière étape conditionnant la qualité de laphase osci l lante du pas , la valeurfonctionnelle et l’esthétique de la marche.La qualité de l’appui au sol est égalementdéterminante pour la sécurité de la marche.La répartition des appuis peut être facilitéeen disposant une balance sous chaque piedou en uti l isant une plate-forme deposturographie qui permet un rétrocontrôlevisuel. Un dysfonctionnement du pied pardéficit complet des releveurs et éverseurs,éventuellement aggravé par une spasticitédes fléchisseurs plantaires, peut êtreresponsable d’un appui au sol par le bordexterne. Pour pallier ce déficit, on peutproposer pendant la phase de rééducationune stimulation électrique fonctionnelle dusciatique poplité externe [1] ou un systèmede biofeedback afin d’informer le patient surla position des articulations du membreinférieur par un signal sonore ou visuel quise déclenche en fonction de donnéesélectromyographiques ou goniométriques.Les limites de ces systèmes de compensationtiennent au fait que le réel bénéfice qu’ellesapportent cesse peu de temps après l’arrêtde leur utilisation de sorte qu’elles sontplutôt des orthèses de rééducation que desoutils de réadaptation. En cas de piedballant ou modérément spastique, la marcheest facilitée par une orthèse releveur de piedplacée dans la chaussure. Les traitements dupied spastique sont abordés plus loin.Deux autres défauts sont parfois difficiles àcorriger et désorganisent toute la chaînecinétique du membre inférieur : le mauvaiscontrôle du genou qui se met en recurvatumlors de l’appui au lieu de rester en légèreflexion, soit par insuffisance du quadriceps,soit indirectement par déficit des releveursdu pied ; l’insuffisance des fléchisseurs de

hanche qui ne permet pas une bonneavancée du pas. La boiterie est fréquenteégalement, conséquence de l’inégalité desdeux phases oscillantes, longue du côtéhémiplégique, courte du côté sain pare s q u i v e d e l ’ a p p u i s u r l e p i e dhémiplégique [10].C e s d i ff é re n t s d é f a u t s d e m a rc h es’accentuent avec la distance parcourue carleur contrôle demande au malade un effortd’attention très soutenu. Aller au-delà de sespossibilités de concentration l’expose à lachute avec, pour conséquence redoutable, laperte de confiance en lui.Répétons que l’objectif de ce long et patienttravail d’observation et de rééducation de lamarche est de récupérer une déambulationstable, se faisant en sécurité, harmonieuse,efficace fonctionnellement, c’est-à-direperformante. Cette analyse clinique a permisde dégager plusieurs critères d’évaluationqualitative : qualité de l’équilibre postural ;déroulement du pas ; défauts de marcheavec steppage, fauchage, pseudosteppagespastique, marche dystonique, marche àdemi-pas ; dysfonctionnement du pied avec,selon le cas et/ou le stade évolutif, piedballant, spastique, syncinétique, varus équinspastique rétracté ou encore dystonique ;périmètre de marche ; utilisation d’unfauteuil roulant ; port d’une orthèse ;passage des obstacles en particulier desescaliers ; vitesse de marche... [15]. Elle apermis de faire progresser empiriquementles techniques de rééducation, de poser lesindications et d’évaluer les résultats del ’appare i l lage et des intervent ionschirurgicales.Cependant, cette analyse clinique, si l’onexcepte la vitesse de marche, manque dep a r a m è t re s o b j e c t i f s e t d ’ é c h e l l e sd’évaluation fonctionnelle pour mesurer lesperformances de marche d’un même patient,afin de suivre sa progression, depuisl’impossibilité de déambuler jusqu’àl’autonomie de marche, et pour comparer lamarche de patients appartenant à desgroupes différents. L’indice de Barthel et laMIF sont des échelles d’incapacité quiévaluent séparément la marche et lefranchissement des escaliers parmi denombreuses autres activités de la viequotidienne. Ces échelles ont une valeurprédictive sur la possibilité ou non deréapprentissage de la marche, sur lanécessité ou non d’utiliser une aide mais,une fois la marche récupérée, elles nepermettent pas d’évaluer la performance.L’échelle clinique la plus facile à utiliser,celle qui décrit le mieux les progrès dumalade, est la Functional AmbulationClassification (FAC) modifiée, la NewFunctional Ambulation Classification(NFAC) [15]. C’est une échelle ordinale à huitniveaux facilement repérables sans effetplafond, la classe 8 décrivant un malade qui« marche seul en surface plane et franchitseul les escaliers de façon normale sans seservir de la rampe ou d’un appui latéralavec passage des marches en séquence


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normale » (tableau XII) . Cette échelleprésente en outre un intérêt supplémentaireimportant : le mode d’utilisation desescaliers tel qu’il est décrit de la classe 5 à laclasse 8 a une valeur prédictive des deuxtypes de vitesse de marche, confortable etrapide [15].

La vitesse de marche est précisément ledeuxième indicateur clinique, facilementmesurable, sensible et reproductible, de laperformance de marche chez l’hémiplégiqueadulte [92, 117]. Il suffit de chronométrer letemps mis par le patient pour parcourir10 mètres sur une surface plane. Les donnéesde la littérature confirment la bonnecorrélation entre la vitesse et les autresparamètres de marche cités plus haut, ainsiqu’avec l’indépendance fonctionnelle. Elleest constamment ralentie, allant de 0,2 à0,5 m/s pour la vitesse de confort, de 0,6 à1 m/s pour la vitesse maximale. Ajoutonsque la vitesse de marche est corrélée à laflexion du genou lors du temps oscillant et àl’extension maximale de hanche lors de lapropulsion.

Il est souhaitable de pouvoir compléterl’étude clinique de la marche par uneanalyse instrumentale qui fournit desrense ignements reproduct ib les nonseulement sur la performance maiségalement sur la stratégie de marche de cesmalades [92].

Les laboratoires d’analyse du mouvementdisposent d’équipements très onéreuxcapables d’analyser simultanément desparamètres spatiotemporels, électromyogra-phiques, cinématiques et cinétiques du pas.Des systèmes simples et moins onéreuxfournissent des résultats plus fragmentaires :soit paramètres spatiotemporels pour lelocomètre de Bessou, soit paramètrescinématiques pour les électrogoniomètres,

soit enfin paramètres à la fois spatiotem-porels et cinétiques pour les semellesbaropodométriques [92].

Cette analyse confirme deux caractéristiques,déjà repérées en clinique, de la marche del’hémiplégique : l’asymétrie du pas, leralentissement de la vitesse, auxquels il fautajouter les modifications du côté sain. Elleprécise les éléments de cette asymétrie :demi-pas plus court et plus bref du côtéhémiplégié par rapport au côté sain ; vitessed’oscillation du membre hémiplégié réduite ;temps portant du côté sain plus long ; duréedu double appui d’élan (temps de transfertdu côté hémiplégique vers le côté sain)accrue. Il ressort de cette analyse deuxconstats apparemment contradictoires : si leprofil de récupération du malade estfavorable, il est logique de tendre vers lasymétrie de la marche qui a le meilleurrendement sur le plan de la performance ;en revanche, s’il s’avère que la récupérationreste incomplète, il est préférable derespecter cette asymétrie et de permettrel’adaptation compensatrice du côté sain etl ’acquis i t ion d’un nouvel équi l ibredynamique, comme le souligne Pelissier etal [92].

Au-delà de son intérêt dans l’analyse et lacompréhension des stratégies de marche del’hémiplégique, l’analyse instrumentalefournit des mesures objectives pour étudierl’efficacité de toutes les modalités detraitements de ces troubles de la marche,notamment ceux résultant du piedspastique.

À côté des approches classiques que l’onvient de développer, sont apparues cesdernières années des approches rééducativesreposant sur les concepts modernesd’apprentissage moteur privilégiant larépétition de tâches spécifiques et selonlesquels la meilleure façon de réapprendre à

marcher est de marcher effectivement [56].C’est dans cette optique que certainsutilisent la suspension par harnais pour leréentraînement à la marche sur tapis roulantet plus récemment des matériels comportantdes reposes-pieds dont le mouvementsimule les différentes phases de la marche etpermet de diminuer les efforts d’assistancedes kinésithérapeutes et une suspension afinde soutenir le patient au prorata de sespossibilités (Gait-Trainer de Hesse). Dans unpremier temps, cette technique a étéproposée à des hémiplégiques n’ayant pasretrouvé d’autonomie de marche après 2 à 3mois de prise en charge rééducative. Hesseet al, sur sept patients nécessitant une aidehumaine à la déambulation, dans une étudede cas où le patient est son propre témoin,montrent que cette technique est supérieureà une approche de type Bobath [56]. Tous lespatients ont repris la marche sans aidehumaine, améliorant leur vitesse de marcheet leur score fonctionnel sur la FAC. Visintinet al ont réalisé une étude randomisée, ensimple aveugle, sur 100 hémiplégiques quitend à démontrer, avec un recul de 3 mois,qu’un programme de réentraînement à lamarche sur tapis roulant pendant 6 semainesdonne de meilleurs résultats s’il est réaliséen décharge au moyen d’un harnais [112]. Ondoit cependant remarquer que les patientsinclus dans ces études ont un niveau derécupération analytique et fonctionnelle trèshétérogène. Des études complémentairessont donc nécessaires pour préciser lesindications de ces techniques prometteusespar rapport à la sévérité de l’hémiplégie etla date de son installation, et confirmer leursupériorité sur les techniques habituellementutilisées.

¶ Activités gestuelles et manuellesLes résultats de la rééducation du membresupérieur sont décevants et une faibleproportion de malades récupère unepréhension fonctionnellement valable [5, 71].Cela tient à la fréquence, largementprédominante parmi les AVC, des infarctusdans le territoire sylvien superficiel quientraîne des déficiences prédominant aumembre supérieur, souvent massives etmultiples : motrices, somesthésiques,toniques, praxiques, algiques.Les facteurs de pronostic favorable sont lecaractère partiel de l’atteinte ou le débutprécoce de la récupération, dès les premiersjours. L’absence de récupération au cours dupremier mois est de mauvais pronostic. Laphase de récupération fonctionnelle évoluesur les 3 premiers mois en moyenne [5, 71].Aucune technique de rééducation n’a fait ladémonstration de sa supériorité. AvecBobath, on est passé d’une approche« musculaire » du déficit moteur del’hémiplégique à la prise en compte d’uneperturbation globale du mouvement [10].Avec Perfetti, on passe du mouvement aucomportement. En s’appuyant sur lesdonnées récentes de la physiologie et dessciences cognitives, Perfetti et son école

Tableau XII. – New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15].

Classe 0 (non fonctionnel, impossible) Le patient ne peut marcher ou a besoin d’une aide de plus d’unepersonne

Classe 1 (dépendant niveau 1) Le patient a besoin de l’aide permanente d’une personne

Classe 2 (dépendant de niveau 2) Le patient a besoin de l’aide intermittente d’une personne

Classe 3 (dépendant, supervision) Le patient a besoin d’un soutien verbal sans contact physique

Classe 4 (indépendant surface plane) Le patient marche seul en surface plane mais le passage desescaliers est impossible

Classe 5Le patient marche seul en surface planeLe passage des escaliers est possible avec l’aide d’une tierce per-sonne (contact physique ou simple surveillance)

Classe 6

Le patient marche seul en surface planeLe passage des escaliers est possible en utilisant une rampe ou unappui latéral mais sans assistance ou surveillance de la part d’unetierce personne

Classe 7

Le patient marche seul en surface planeLe passage des escaliers est possible seul mais anormalement : lemalade prend plus de temps que la normale, ou franchit lesmarches en séquence anormale, sans toutefois se servir d’unerampe ou d’un appui latéral et sans assistance ou surveillance

Classe 8 (indépendant)Le patient marche seul en surface plane et franchit seul les esca-liers de façon normale sans se servir de la rampe ou d’un appuilatéral avec passage des marches en séquence normale


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considèrent que le mouvement, et plusencore le geste, est un acte cognitif car il estune réponse, la plus adaptée possible, auxinformations issues de l’environnement ettransmises sous forme de messages sensitifse t sensor i e l s [ 9 5 ] . Ce t te conc ept ioncomportementale du mouvement le conduità préconiser une rééducation qui sollicite lescapacités cognitives du malade, notammentson attention, dans une véritable démarched’apprentissage. C’est ainsi qu’il pense quel’exploration tactile et donc consciente etattentive de l ’objet va favoriser lecomportement moteur de préhension [77].Sa technique s’applique essentiellement à larééducation sensitivomotrice de la main. Leprincipe de base des exercices proposés estla reconnaissance d’ordre stéréognosique,par le contact et/ou le toucher dès qu’ildevient possible, yeux fermés, de formes oud’objets sélectionnés par le rééducateur àpartir d’une série qui a été préalablementprésentée au malade yeux ouverts. Cedernier confronte ainsi les donnéespalpatoires aux données visuelles. Cettetechnique de rééducation est développéedans un autre chapitre de l’ouvrage. Un deses apports essentiels est probablementd’attirer davantage encore l’attention deskinésithérapeutes et des ergothérapeutes surles troubles cognitifs des hémiplégiques etd’élargir leur action rééducative dans le sensd’une prise en charge encore plus globale etmieux coordonnée entre eux et avec lesautres thérapeutes, orthophonistes etneuropsychologues.Ses limites sont cependant nombreuses :troubles du langage et de l’attention, absencede réveil moteur à la main, altérationimportante de la sensibilité tactile rendantimpossible toute tentative d’exploration del’objet par un véritable tact actif, réflexed’étirement et cocontractions trop intenses.L’essentiel pour le thérapeute est d’utiliserles apports des deux techniques derééducation, de Bobath et de Perfetti, entenant compte de sa propre observationclinique minutieuse et en se rappelant ladouble activité du membre supérieur, à lafois proximale, de transport, orientée par lesafférences visuelles et mettant en jeu lesafférences proprioceptives, et distale, demanipulat ion, sous-tendues par lesafférences discriminatives.Deux techniques de traitement, utiliséespour favoriser la récupération motrice, laStimulation Électrique Fonctionnelle (SEF),appliquée sur les extenseurs du poignet, etle biofeedbach, sont toujours en coursd’évaluation, les résultats des différentesétudes étant contradictoires.Le résultat de cette rééducation du membresupérieur est apprécié sur la capacité àréaliser les gestes fonctionnels élémentairesclassiques : main-bouche, main-front, main-tête, main-nuque, main-dos et main-épaulecontrolatérale. Il est apprécié également parles échelles d’indépendance fonctionnelledans les actes de la vie quotidienne, enparticulier par certaines rubriques de la MIF.

Cependant, seul un test validé et fiablecomme le test de Frenchay qui comportesept tâches sollicitant les activités gestuelleset manuelles permet une évaluationc o m p a r a t i v e [ 3 2 ] ( t a b l e a u X I I I ) . U nenregistrement vidéo est nécessaire afind’obtenir, sur une échelle analogiquevisuelle, une interprétation rétrospective enaveugle par un thérapeute différent durééducateur qui a pris en charge le malade.Ce n’est que dans les formes frustes que l’onpeut espérer obtenir un membre fonctionnelavec une commande bien dissociée enproximal et distal, y compris les doigts, maissans récupération des mouvements fins etrapides. Dans les formes de gravitéintermédiaire, on ne peut guère obtenirqu’un membre d’appoint avec unecommande plus ou moins dissociée desmuscles de l’épaule et du coude, alors qu’àla main, elle reste globale en flexion, globaleet incomplète en extension. On doit recourirà la relatéralisation afin de compenser lemembre supérieur hémiplégique par lemembre supérieur sain.

¶ Traitement de la spasticitéet impact fonctionnel

Évaluation du retentissement fonctionnelde la spasticité

Comme nous l’avons déjà souligné, leretentissement fonctionnel de la spasticité estdifficile à cerner car les autres manifestationsmotr i ces , défic i t de la commande ,cocontractions, raccourcissement musculaire,sont plus génératrices d’incapacités que laspasticité el le-même. Ce sont leursconséquences fonctionnelles globales quel’on essaie d’approcher, par exemple, dansla mesure de la vitesse de marche, du testd’endurance des 6 minutes et dans la MIF.Même si l’impact fonctionnel de la spasticitéet de ses fluctuations est souvent difficile àapprécier, un consensus existe cependantpour considérer que son traitement est utilepour diminuer les rétractions, faciliter lamobilisation passive et active, réduirel’incidence et la sévérité de l’algodystrophieet des douleurs du membre supérieur,améliorer les troubles de la marche etnotamment le varus équin spastique, libérer

des possibilités de commande, maiségalement améliorer le confort, diminuer lesalgies et faciliter le nursing.Plusieurs traitements peuvent être proposés :traitements physiques, en particulier lakinésithérapie qui permet de réaliser lespostures d’inhibition préconisées parBobath ; traitements médicamenteuxadministrés par voie générale, locale ourégionale. Les traitements antispastiquesadministrés par voie générale sont les plusanciens. Au cours des 10 dernières années,ont été proposées la toxine botulique,administrée par voie locale, et les injectionsintrathécales de baclofène.

Traitements administrés par voie générale

Ils sont indiqués au cours des AVC en raisondu caractère relativement diffus de laspasticité. Cependant, leur action estinconstante et variable d’un sujet à l’autre etla sévérité de certains de leurs effetsindésirables doit conduire à être exigeant surle bénéfice attendu.L e s m é d i c a m e n t s a n t i s p a s t i q u e shabituellement utilisés en France agissentsoit en altérant la fonction des neuro-transmetteurs, soit en périphérie sur dessites neuromusculaires.

– Parmi les agents à action gabaergique(l’acide gamma-aminobutyrique [GABA] estle principal inhibiteur des neurotransmet-teurs du système nerveux central), lebaclofène, analogue structural du GABA, sefixe, au niveau médullaire, sur les récepteursGABA B de l’axone afférent Ia, ce quirenforce l’inhibition présynaptique avecpour conséquence la diminution de l’activitédu neurone gamma et de la sensibilité dufuseau neuromusculaire. Il en découle uneinhibition de la réflectivité médullaire mono-et polysynaptique.L’évaluation en clinique de l’efficacité dubaclofène (Liorésalt) contre placebo dans laspasticité d’origine cérébrale, notamment aucours des AVC, a fait l’objet de rares études.L’une d’entre elles, conduite en doubleaveugle, montre que le bénéfice est moindredans ce type de pathologie que dans lesatteintes médullaires mais que, en revanche,les effets indésirables sont plus fréquents.En outre, le gain fonctionnel, notamment surla marche ou dans les activités de la viequotidienne, est difficile à objectiver.La posologie initiale est d’un demi-comprimé à 10 mg/j en augmentantprogressivement d’un demi-comprimé tousles 4 à 7 jours pour atteindre la dosequotidienne de 60 mg. La dose maximalequotidienne est de 80 à 90 mg répartie enquatre prises compte tenu de la demi-viequi est d’environ 3 heures et demie.Le thérapeute doit être très attentif aux effetsindésirables. Ils sont liés à l’effet dépresseurcentral, supraspinal, du baclofène etméritent d’être rappelés : somnolence,diminution de la vigilance, de l’attention, dela mémoire notamment chez le sujet âgé,confusion, nausées, vertiges ; faiblesse

Tableau XIII. – Frenchay Arm Test [32].

1 - Utiliser les deux mains pour ouvrir unpot de confiture

-

2 - Utiliser les deux mains pour tirer untrait

-

3 - Utiliser la main malade pour ramasseret reposer un cylindre de 5 cm

-

4 - Utiliser la main malade pour ramasseret reposer un cylindre de 1,25 cm

-

5 - Utiliser la main malade pour boire unverre d’eau

-

6 - Utiliser la main malade pour se coifferavec un peigne

-

7 - Utiliser la main malade pour attacheret détacher un bouton de vêtement

-

Total -

Un point par exécution correcte.


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musculaire avec perte des capacitésfonctionnelles et notamment diminution dela vitesse de marche ; hypotonie, ataxie,paresthésies ; potentialisation de l’action desantihypertenseurs, facilitation des crisescomitiales. Toutes ces manifestations doiventconduire à l’arrêt du traitement. L’arrêtbrutal peut provoquer un véritablesyndrome de sevrage avec un étatconfusohallucinatoire, une recrudescence del’hyperactivité musculaire avec fièvre, descrises comitiales. Soulignons cependant queles communications rapportant des effetsindésirables toxiques graves sont rares, alorsque cette molécule est très largementprescrite.Un autre groupe de molécules , lesbenzodiazépines, ont un mode d’actionsemblable. Le diazépam (Valiumt), chef defile de ce groupe, est le myorelaxant le plusancien, parfois encore utilisé malgré sonimportante action sédative.La gabapentine, molécule antivonvulsivanteapparentée au GABA par sa structure, auraitégalement une action antispastique en coursd’étude.

– Le site d’action du deuxième grouped’agents antispastiques est périphérique,musculaire. La molécule habituellementu t i l i s é e e s t l e d a n t ro l è n e s o d i u m(Dantriumt). Il s’agit d’un dérivé del’hydantoïne qui agit directement sur lacontraction des fibres musculaires striées parinhibition des mouvements intracellulairesde calcium provoquant un découplageexcitation-contraction. On considèrehabituellement que la spasticité d’originemédullaire ou cérébrale est améliorée par ledantrolène, ce qui peut justifier sonutilisation préférentielle au cours des AVC.La majorité des études contre placebom o n t re u n e d i m i n u t i o n d u t o n u smusculaire, de la vivacité des réflexesostéotendineux et une amélioration desamplitudes articulaires. Cependant, d’autresétudes signalent une diminution de force etune difficulté à la montée des escaliers chezdes patients atteints d’AVC [62].La posologie initiale est d’une gélule à25 mg/j avec augmentation progressive de25 mg tous les 4 à 7 jours pour atteindre, sinécessaire, 50 mg quatre fois par jour, ou100 mg trois fois par jour. Les effetsindésirables sont nombreux : vertiges,faiblesse musculaire et risque moindre dediminution des possibilités motricescomparés au baclofène, moins de troublescognitifs également. L’effet indésirable leplus grave est l’hépatotoxicité qui concerneenviron 1 à 2 % des patients quand letraitement est prolongé au-delà de 2 mois.C’est pourquoi la fonction hépatique doitêtre évaluée à plusieurs reprises, avant decommencer le traitement, avant la fin dupremier mois, puis tous les 2 mois pendantla première année. En cas d’élévation destransaminases au-delà de deux fois la limitesupérieure de la normalité à deux reprises àquelques jours d’intervalle, le traitement doitêtre arrêté.

Traitements antispastiques locaux

Ils sont actuellement dominés par lesinjections de toxine botulique qui ontremplacé les alcoolisations faites aux pointsmoteurs, technique qui était d’ailleurs peudocumentée [90]. Les injections de toxine sontindiquées en cas de spasticité localisée, leplus souvent au membre supérieur ou pourun pied varus équin spast ique oudystonique. La toxine botulique A bloque lalibération d’acétylcholine au niveau de laplaque motrice. L’injection est indolore,l’effet est transitoire et s’épuise au bout de 3à 4 mois. La spasticité régresse en quelquesjours, avec l’apparition d’un déficit moteurmodéré. Il n’y a aucune action sur les fibressensitives. Davantage d’études contrôlées etrandomisées sont nécessa ires pourdémontrer son efficacité à long terme.

• Membre supérieurLes muscles le plus souvent injectés aumembre supérieur sont les adducteursd’épaule, les fléchisseurs de coude, depoignet et des doigts et les pronateurs. Lesinjections diminuent les douleurs etaméliorent le confort. Elles facilitent latoilette, l’habillage, les retournements et lestransferts, le membre supérieur étant plusfacilement mobilisable [67]. En revanche,l ’ a m é l i o r a t i o n f o n c t i o n n e l l e re s t econtroversée. Lagalla et al, sur une série de28 patients, ne mettent pas en évidenced’amélioration significative sur le FrenchayArm Test (tableau XIII). On peut cependantconstater que sur les 28 patients, huit sontaméliorés. L’efficacité des injections estmaintenue pendant plus de 3 mois et semblese prolonger au fil des réinjections jusqu’àplus de 6 mois parfois [67].

• Membre inférieurDans le cadre du pied spastique, on peutêtre amené à injecter les différents chefs dutriceps sural, les jambiers postérieur etantérieur, l’extenseur propre du gros orteillorsqu’il existe un conflit avec la chaussureou les fléchisseurs en cas de griffe desorteils [90, 108]. Ce traitement est proposé à laphase init iale, lorsque la spasticitécompromet l’acquisition d’une marchestable, et afin d’intervenir avant lesphénomènes de rétraction et d’involutionfibreuse des éléments musculotendineux.L’objectif est l’amélioration fonctionnelle dela marche et l’abandon ou la simplificationdes orthèses et des aides techniques.Cependant, n’agissant que sur la spasticité,elle ne dispense pas toujours de l’usaged’une orthèse, en particulier lorsqu’il existeun déficit de commande des releveurs. Lesrésultats subjectifs en terme de satisfactionvarient de 64 % à 90 %, avec une réductionde la douleur de 72 à 90 %. Les évaluationsobjectives démontrent un gain d’amplitudearticulaire de la tibiotarsienne de 8 % à 28 %,une restitution de l’appui plantigrade dans75 % des cas, un gain de vitesse de marche,une diminution de 1 à 1,5 point sur l’échelled’Ashworth, la disparition de la trépidation

épileptoïde de cheville dans 50 à 60 % descas [108]. Par rapport aux alcoolisations, lesinjections de toxine sont plus onéreuses maisseraient moins douloureuses et plusefficaces [84].D’autres traitements locaux peuvent êtreproposés, en particulier des injectionsd’alcool au contact du nerf sciatique poplitéinterne, réalisant ainsi de véritables blocs deconduction avec une disparition immédiateet transitoire (jusqu’à 6 mois) de la réponsespastique et une aréflexie achilléenne [90].En cas d’échec des traitements locaux,notamment des injections de toxine, on peutêtre amené à proposer la chirurgie.L’injection de toxine aura alors servi de testthérapeutique préopératoire aidant à faire lapart entre ce qui revient respectivement à laspasticité et aux rétractions. La chirurgien’intéresse qu’un nombre limité de patients,2 à 5 % des pieds varus équins. La chirurgieneurologique périphérique consisteessent ie l lement en une neurotomiefasciculaire du nerf tibial. Elle ne corrige quela spasticité du triceps et elle est souventinsuffisante à elle seule. Le programme dechirurgie orthopédique comporte en généralune valgisation du jambier antérieur pourlutter contre le varus, un allongement dutendon d’Achille pour corriger l’équin et uneténotomie des fléchisseurs des orteils pourcorriger la griffe [90].

Injections intrathécales

Les premières tentatives d’administrationrégionale intrathécale au cours des AVCremontent à 1997 et ont été réalisées parMeythaler et al [79]. Elles concernent despatients atteints d’AVC sévères et dontl’hypertonie spastique est majeure. Le butest de faciliter la mobilisation et le nursing,de diminuer les douleurs. Récemment, cesauteurs ont publié les résultats d’une étuderandomisée en double aveugle contreplacebo conduite afin de sélectionner despatients en vue de l’implantation d’unepompe à baclofène. Les patients implantésétaient suivis sur 1 an dans une deuxièmephase en ouvert. L’efficacité était mesuréesur une échelle de spasticité (Ashworthmodifiée), sur une échelle de spasmes(échelle de Penn) et une échelle d’intensitédes réflexes ostéotendineux. En revanche, lesgains fonctionnels n’ont pas été évalués danscette étude, l’auteur prétextant qu’en raisonde la gravité des tableaux cliniques, lesaméliorations fonctionnelles nécessitaient,pour être évaluables, une longue période demobilisation et de prise en charge derééducation. Il n’est fait état d’aucun déficitmoteur sur l’hémicorps controlatéral. Leseffets indésirables, rappelés ci-dessus, liés àl’activité supraspinale du baclofène pris peros, n’on pas été observés.Certains auteurs se demandent si, au coursdes hypertonies spastiques très sévères, il nevaudrait pas mieux proposer d’embléel’implantation d’une pompe plutôt que detenter des traitements inefficaces, de laissers’installer les complications et s’altérer la


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qualité de vie. Les réticences de nombreuxcliniciens à l’égard de l’implantation despompes à baclofène proviennent ducaractère invasif de la technique, du risquepotentiel de diminution de force del’hémicorps sain (seul le travail de Meythalerdément cette crainte justifiée) et d’un gainmineur mais encore mal évalué sur le planfonctionnel. Des études complémentairessont nécessaires pour mieux évaluer cettetechnique au cours des AVC.

¶ Communication verbaleet non verbale

Conduite de la rééducation orthophonique

L’objectif de la rééducation des troubles dulangage est de redonner au patient unepossibilité de communication verbale et nonverbale avec son entourage. Tous lesaphasiques peuvent bénéficier d’unerééducation orthophonique, quelle que soitla sévérité des troubles. La rééducation doitêtre débutée dès que possible, mais il n’y apas d’argument scientifique en faveur d’uneprise en charge en urgence. Néanmoins, elledoit être débutée précocement, dès que l’étatdu malade le permet. Une durée initiale de3 mois est conseillée, à un rythme intensifde 6 heures par semaine [60]. Plusieursétudes [ 1 3 ] mettent en évidence unes u p é r i o r i t é d e l a p r i s e e n c h a rg eorthophonique par rapport à celle d’autresprofessionnels ou de bénévoles.

Les bilans successifs neurolinguistiques, etsurtout ceux qui permettent une évaluationfonctionnelle de la communication, aident àdécider de la poursuite ou non de larééducation. Des arguments scientifiquessoutiennent l’intérêt d’une rééducationorthophonique d’une durée de 1 an [113]. Ladurée maximale peut être portée à 2 ans,voire 3 ans si des progrès sont constatés[13, 60]. C’est souvent le cas des aphasiquesgraves dont la récupération est différée,maximale entre 6 et 12 mois.

Stratégies de rééducation de l’aphasie

On décrit classiquement quatre types deprise en charge de la personne aphasique [99].

• Stratégies de rétablissement ou derestauration (rééducation sémiologique) [40]

On fait l’hypothèse que le système delangage garde des capacités de restaurationpostlésionnelle élevées. L’objectif est alors derétablir des activités de langage dans l’étatantérieur à la maladie. Le principe consisteà décrire les symptômes, faire l’inventairedes troubles, puis à établir un programmed’exercices progressi fs , gradués encomplexité, et enfin, de pratiquer unentraînement intensif et répétitif. Plusieurscritiques peuvent être émises : effet limitédans le temps (cette durée se superpose àcelle de la récupération spontanée), objectifsoptimistes, stratégies empiriques.

• Stratégies de réorganisation (rééducationcognitive)

Dans cette rubrique, on range la thérapiemélodique et rythmée [7] qui doit faciliter laproduction orale grâce à un supportmélodique et rythmé, ce soutien s’estompantprogressivement. Ces rééducations de typecognitiviste considèrent que la descriptionsémiologique ne rend pas compte dudéterminisme sous-jacent et qu’il existe unmodèle de la conduite normale dans chaquetâche linguistique particulière. Son principeest de faire une analyse précise descomposantes, voies et procédures detraitement, puis d’agir de façon ciblée. Cettestratégie n’est utilisable que lorsque letrouble est stabilisé et implique une analyseprolongée des déterminismes. Elle relève dela politique du cas unique, mais elle peutêtre mise en route même très tardivement.

• Stratégies de communication globaleset palliativesLeur principe est de remplacer le langagepar un autre système de communication.Alors que dans les autres stratégies, l’objetde la rééducation est le langage au niveauphonétique, lexicosémantique et syntaxique,les stratégies palliatives ou de remplacementabandonnent le code habituel, ses moyensde production et de réception pourintroduire un autre langage qui a aussi sesrègles. Parmi celles-ci, la PromotingAphasic’s Communicative Effectiveness(PACE) peut se définir comme une thérapieglobale et fonctionnelle qui a pour objectifd’améliorer les capacités des patients àcommuniquer. Tout comme le carnet decommunication, la PACE doit être mise enplace suffisamment tôt afin de redonner aumalade une possibilité de communiquerdans les meilleurs délais et qu’il ne ressentepas l’apprentissage de cette techniquecomme un constat d’échec au cas où elleserait proposée tardivement. Elle se base surles principes naturels de la conversation etexploite des aspects habituellementpréservés chez le patient aphasique. Ladescription de la procédure a été publiée en1981 par Davis et Wilcox [30]. Elle a étéétudiée et diffusée par d’autres auteurs[31, 44, 75]. Ces auteurs considèrent que lesparamètres d’un échange naturel (gestes,postures, mimiques, contenus émotionnels,ton, volume, intonation, rythme de la voix)ne sont pas respectés lors des situations derééducation classique dans lesquelles larelation thérapeute-patient est artificielle. Laméthode repose sur quatre idées forces :égale participation du clinicien et du patientcomme informateur et devineur, échanged’une information nouvelle, patient autoriséà utiliser tous les canaux qu’il veut bienchoisir et rappelés ci-dessus, feed-back duthérapeute-devineur portant sur la réussitede l’échange. Au-delà de cet apprentissageet de la relation spécifique thérapeute-malade, la PACE peut évoluer vers unestratégie palliative, augmentative oualternative, en faisant varier le plus possible

les interlocuteurs (membres de l’entouragefamilial et extrafamilial) et en évoluant versdes situations de vie quotidienne simuléesou réelles, puis vers une absence du référent(le patient transmet une information vue àla télévision ou entendue ou vécue). Lacondition essentielle de la réussite est lacompréhension de la « règle du jeu » par lemalade.

• Assistance informatique et rééducation desaphasies

L’outil informatique ou téléthèse decommunication apporte en fait plus une aideà l’expression qu’une aide à la commu-nication. L’aphasie sévère globale ou nonfluente, peu ou pas évolutive, pourrait êtreune indication.

• Approche psychosociale avec les groupesde rééducation et les associations

Le but est ici la réadaptation aux différentsmilieux (social, familial, professionnel) enamenant l’aphasique à retrouver un rôle etun statut [113]. Les associations d’aphasiquesont également un rôle à jouer dans cetteréintégration sociale et dans l’informationdes patients et de l’entourage.

¶ Héminégligence spatiale

L’HNS est un facteur de mauvais pronosticd a n s l e d e v e n i r f o n c t i o n n e l d ’ u nhémiplégique gauche et elle peut avoir uneincidence sur les possibilités de reprise de lamarche [21].Fort heureusement, l’évolution en est le plussouvent spontanément régressive. Dans uncertain nombre de cas, cependant, persistentdes troubles apparemment mineurs maistrès gênants dans la vie quotidienne ou lorsde la reprise de travail. Les tentatives ettechniques de rééducation proposéesreposent chacune sur une conceptionthéorique de ce déficit de l’attention dirigéedu côté de l’espace opposé à la lésioncérébrale [88]. Elles tentent de renforcer lesstratégies d’orientation volontaire de cetteattention et du regard vers le côténégligé [102].La technique d’indiçage est la plus ancienne.Elle consiste à utiliser des indices spatiaux,sensoriels, explicites, sous forme de pastillescolorées, de figures géométriques disposéesà l’extrémité de lignes ou sur le bord gauched’une page . De même, des tâchesd’exploration visuelle sur rampe lumineusesont proposées pour favoriser l’orientationde la tête et des yeux du côté négligé. Onpeut y ajouter des tâches d’explorationtactile centrées sur le corps pour améliorerla négligence corporelle [39]. L’aménagementde l’espace de la chambre du malades’inspire de ces techniques, en disposant sursa droite toutes les commandes qui relèventde sa sécurité et en faisant en sorte que lesmembres de l’équipe soignante l’abordentpar son hémiespace gauche et son hémicorpsgauche. Progressivement, ces différentesformes d’indiçage sont supprimées lorsque


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la prise de conscience du trouble par le sujetparaît suffisante. La limite de cette techniqueest la difficulté d’automatisation ducomportement acquis et donc du transfertdes acquis dans la vie quotidienne. Notonsque Robertson a proposé un indiçagespatiomoteur en démontrant que l’activationmotrice volontaire de la main gauche dansl ’ h é m i e s p a c e g a u c h e e n t r a î n e u n eamélioration de l’HNS, alors que l’activationde la main droite n’a que peu d’effet [101].La technique dite des manipulations sensoriellesvise à réduire le déséquilibre interhémisphé-rique ou à modifier les cadres de référencesspatiales [102]. Différents travaux ont montréq u e d e s s t i m u l a t i o n s p o r t é e s s u rl’hémiespace négligé, qu’elles soientvestibulaires caloriques, optocinétiques,proprioceptives au niveau des muscles durachis et obtenues par rotation forcée dutronc du côté négligé [114], par vibrations desmuscles postérieurs de la nuque, ou enfinpar stimulation électrique transcutanée [94],entraînent une diminution de la négligence,mais sur une durée limitée. Ces stimulationsagissent également sur les cadres deré féren ce s pa t i a l e en rédu i sant l edéséquilibre postural du côté de la lésion.Enfin, une adaptation sensorimotrice parprisme a été proposée récemment par Rode,Rossetti et al [102]. L’utilisation de prismesoptiques décale l’environnement visuel dusujet de 10 degrés vers la droite. Il en résulteque, lors de la tentative de saisie d’un objetou de pointage sur une cible , sonmouvement est décalé vers la droite et rateson objectif. La constatation de cette erreurde repérage visuel doit l’amener à corrigerla trajectoire du mouvement en la décalantvers la gauche par rapport à son informationvisuelle. Lors du retrait des verres, pendantune certaine période, alors que le décalagevisuel a disparu, ses mouvements vont êtresystématiquement déviés du côté gauche etl’héminégligence est corrigée. La durée decette période n’a pas dépassé jusqu’alors72 heures. Les auteurs expliquent l’effetthérapeutique par la mise en jeu demécanismes de plasticité cérébrale danslesquels interviendraient le cervelet,structure de contrôle et d’adaptation, lelobule pariétal supérieur, les connexionsentre ces deux structures, voire même lesrégions frontales qui interviennent dansl’action et l’intention.En conclusion, les effets obtenus par larééducation de ce trouble de la cognitionspatiale sont de courte durée. En outre,comme nous l’avons déjà souligné, letransfert des progrès obtenus aux situationsécologiques est aléatoire [2].

¶ Troubles mnésiquesLa rééducation vise à apprendre au maladeà util iser efficacement ses capacitésmnésiques préservées pour réaliser denouveaux apprentissages. Par ailleurs, afinde réduire l’impact des déficits mnésiquessur son autonomie dans la vie quotidienne,il est nécessaire d’avoir recours à des aides

externes telles qu’un agenda, standard ouélectronique, voire dans certains cas desrepères visuels divers.

TRAITEMENT DE LA DÉPRESSIONPOST-AVC

Comme nous l’avons vu, la dépressionentrave la récupération fonctionnelle et doitêtre traitée très précocement. D’ailleurs, ilest de plus en plus établi que son traitements’accompagne d’une amélioration desperformances fonctionnelles [14]. Il estrecommandé de prescrire par les inhibiteurssélectifs de la recapture de la sérotonine quiont prouvé leur efficacité dans cetteindication [14, 115]. Wiart et al ont testé lafluoxétine dans une étude randomisée contreplacebo en double aveugle [115]. Le syndromedépressif était évalué avec l’échelle MADRSet l’étude était réalisée en intention detraiter. Le score MADRS s’est amélioré enmoyenne de 16,6 dans le groupe traité,contre seulement 8,4 dans le groupecontrôle. Le nombre de patients bonsrépondeurs (amélioration de plus de 50 %du score MADRS) était de 62,5 % dans legroupe traité contre 33,3 % dans le groupetémoin. En revanche, il n’a pas été possiblede montrer une amélioration fonctionnelle(MIF) ou analytique (index moteur), commepouvaient le laisser supposer d’autresétudes [14]. Cela peut être expliqué en partiepar le faible effectif (31 patients) et le reculpeu important de 45 jours. Par ailleurs, lafluoxétine pourrait avoir une action directesur la récupération, en dehors même del’action antidépressive [25]. Une prise encharge psychologique est souvent associée,mais elle n’a jamais été évaluée. La prise encharge globale du patient doit être associéeà c e l l e d e s a f a m i l l e s u r l e p l a npsychologique et social, avec si besoin l’aided’une psychologue [14].

PRÉVENTION SECONDAIRE :TRAITEMENT DES FACTEURSDE RISQUE ET PRÉVENTION

DES RÉCIDIVES

La prévention secondaire est une mesurethérapeutique essentielle afin de ralentirl’extension de la maladie athéromateuse etd’éviter la récidive de l’AVC, ainsi que lasurvenue ou l’aggravation des autreslocalisations [11]. Elle pourrait à elle seulejustifier une hospitalisation en milieu derééducation. Elle doit agir sur les facteurs derisque, notamment les troubles métaboliqueset l’HTA. Sa réussite repose sur lamultidisciplinarité des intervenants et lecaractère récurrent des messages informatifsdélivrés. L’éducation peut se faire au mieuxen petits groupes, sous forme de véritablesateliers animés par plusieurs intervenants,un médecin , une diété t ic ienne , unergothérapeute, un psychologue. Au coursde ces ateliers, sont exposés tout d’abordquelques not ions sur le processusa t h é r o m a t e u x e t l ’ i m p o r t a n c e d el’alimentation et de l’hygiène de vie dans saprévention, puis sont proposés un choix

d’aliments et des menus types. L’objectifpratique est de faire préparer des platscuisinés à partir de recettes intégrant lesnotions diététiques expliquées, soit par unmembre de la famille, soit par le patient lui-même quand son état le permet, et surtouts’il doit vivre seul. Les thérapeutes prennentleur repas avec les patients et les membresde leur famille, ce qui a l’avantage de créerun climat convivial propice à l’acceptationdes restrictions alimentaires inévitables et devérifier la capacité du patient à prendre sonrepas seul, avec ou sans aide technique.

Bien qu’il n’ait pas été démontré que lecontrôle strict de la glycémie chez lediabétique ou que la diminution du taux decholestérol réduisent le risque d’AVC, cetraitement est essentiel à la prévention desautres complications. L’arrêt du tabagismedoit être encouragé et l ’aide de laconsultation antitabac doit toujours êtreproposée. L’activité physique régulière estrecommandée en raison de son impactfavorable sur la tension artérielle, laglycémie, la cholestérolémie [11], la surchargepondérale.

La pression artérielle doit être maintenue àune valeur inférieure à 140/85 mmHg parune modification du mode de vie et/ou untraitement pharmacologique. L’inhibiteur del’enzyme de conversion devrait être letraitement de choix en l’absence decontre-indication.

Afin de réduire le risque de récidive d’AVCd’origine athéromateuse, l ’aspirine,considérée comme étant le meilleurantiagrégant plaquettaire au terme deplusieurs essais cliniques, doit être prescriteen première intention et dès que possible, enl’absence des contre-indications, à uneposologie comprise entre 160 et 300 mg/j.En général, cette prescription a déjà été faiteen service aigu, avant le transfert du patienten médecine physique et de réadaptation.Certains auteurs préconisent l’associationaspirine (50 mg/j) et dipyridamole àlibération prolongée (400 mg/j) . Leclopidogrel devrait être réservé aux casd’intolérance à l’aspirine ou de survenued’événements ischémiques sous aspirine. Letraitement anticoagulant est indiqué aprèsun AVC ischémique associé à une fibrillationauriculaire (INR entre 2 et 3), chez unmalade porteur d’une valve mécanique (INRentre 3 et 4) ou si une cause cardioemboliquea été prouvée (INR 2-3) [11].

Récemment , plusieurs travaux, quidemandent à être confirmés, ont souligné lerôle de la détresse psychologique commefacteur de risque des AVC à évolutionfatale [18].

L’aboutissement de cette prise en chargecomplexe et prolongée, dont nous venonsd’envisager les multiples aspects, est larécupération par le malade de la meilleureindépendance fonctionnelle possible afin dele rendre capable de regagner son domicile,entouré de sa famille, et acteur d’unnouveau projet de vie.


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PRÉPARATION DU RETOURAU DOMICILE : INDÉPENDANCE

FONCTIONNELLE, COMPENSATIONDU HANDICAP, QUALITÉ DE VIE

Le retour au domicile est le but final de larééducation et de la réadaptation. Il estobtenu pour plus de 80 % des hémiplégiqueshospitalisés en médecine physique et deréadaptation.Il n’est possible qu’à certaines conditions :r é c u p é r a t i o n d ’ u n e i n d é p e n d a n c efonctionnelle suffisante ; obtention deprestations, matérielles, humaines etfinancières afin de compenser les incapacitéspersistantes, d’atténuer ou de supprimer lesbarrières socioarchitecturales et finalementde réduire le désavantage social ou handicapde l’hémiplégique et de lui assurer lameilleure qualité de vie possible.S a r é a l i s a t i o n e t s a r é u s s i t e s o n tl’aboutissement d’un long et patient travailde préparation, entrepris dès le début duséjour, voire même si possible avant letransfert à partir du service de court séjour,conduit par l’équipe de soignants et dethérapeutes chargés de la mise en œuvre duprojet thérapeutique personnel du malade,en concertation étroite et confiante avec luiet sa famille et sous la direction et lacoordination du médecin. Ce retour vadépendre certes du niveau d’indépendancefonctionnelle du patient, mais aussi de lacapacité de cette équipe à en assurer, chaquefois que possible, les conditions matérielleset psychologiques les plus favorables. Lesactions à mener sont multiples : choixjudicieux des aides techniques pouraméliorer les capacités fonctionnelles dupatient ; accessibilité et adaptation dulogement ; prescription et organisation desoins et d’interventions de professionnels dela santé et de l’action sociale ; aidepsychologique au conjoint ou aux parents ;tentative de réinsertion professionnelle pourles hémiplégiques jeunes.

¶ Indépendance fonctionnelle

Comme nous l’avons déjà souligné, lar é c u p é r a t i o n d ’ u n e i n d é p e n d a n c efonctionnelle dans les activités de la viequotidienne est un des objectifs essentiels dela rééducation des hémiplégiques. C’est à lafois le meilleur prédicteur de retour audomicile et le meilleur critère d’évaluationde l’efficacité de la prise en charge. Pourtendre vers cet objectif, les capacitésfonctionnelles acquises au plateau technique,telles que les transferts, la marche, l’activitégestuelle, doivent être utilisées dans lesactivités d’habillage, de toilette, dedéambulation...Le travail de l’infirmière et de l’aide-soignante est primordial dans ce transfertdes acquis. Elles peuvent être aidées dansc e t t e r é a d a p t a t i o n , s i b e s o i n p a rl’ergothérapeute dont l’une des missions estde développer l’autonomie du malade enchambre ainsi que la maîtrise de sonenvironnement. Un indice de Barthel à60/100 correspond à une autonomie

compatible avec le retour au domicile auprix d’aides techniques simples, alors qu’unBarthel à 85/100 correspond à unepossibilité de vivre pratiquement seul avecdes aides minimes [24 , 77]. On connaîtcependant les limites de cet indice dansl’évaluation de l’activité gestuelle et desfonctions psycho-intellectuelles dontl’intégrité est indispensable à la vie sociale.

¶ Aides techniques

La prescription des aides techniquess’intègre dans la démarche de réadaptationen permettant d’améliorer l’indépendancefonctionnelle, la sécurité et le confort dupatient. Elle découle certes d’une analyseprécise et détaillée des incapacités, maisaussi de la motivation du patient. Laclassification internationale ISO distinguedifférents types d’aides en fonction desactivités. Les aides pour les soins personnelscomprennent, en fonction des besoins, un litmédicalisé avec potence qui facilite les soinset les transferts, un matelas adapté auxcapacités de mobilisation et au risqued’escarres. Les aides à la déambulation sontparfois nécessaires : canne simple, cannetripode, plus rarement cadre de marche(déambulateur) ou fauteuil roulant.L’indication et le choix d’un fauteuil roulantdoivent faire l’objet d’une réflexion pendantl’hospitalisation, en prenant en compte lespossibilités fonctionnelles réelles du patientet l’usage qu’il peut en faire. S’il sagit d’uneutilisation transitoire, il est préférable de lelouer ; sinon, il faut envisager un achat. Cesaides sont en général prises en chargeintégralement par les caisses primairesd’assurance maladie (CPAM) et lesmutuelles. Pour le fauteuil, le modèle choisiétant en général mieux équipé que le modèlede base, son prix est supérieur au tarif deresponsabilité de la caisse, et le dépassementest à la charge du patient. L’assistantesociale peut solliciter différents organismes,notamment le service d’action sociale desCPAM, pour essayer d’obtenir desprestations supplémentaires.

¶ Adaptation du domicile

Les aménagements sont envisagés le plut tôtpossible, de préférence après une visite del ’ e r g o t h é r a p e u t e a u d o m i c i l e d el’hémiplégique, avec son assentiment et celuide sa famille, ou mieux en sa présencechaque fois que possible. Les sorties de finde semaine facilitent en général la prise deconscience des changements nécessaires.L’utilisation d’un simulateur d’appartementpermet de tester les différentes possibilitésproposées et de réadapter l’hémiplégique enfonction de la solution retenue.D’une façon générale, il faut éviter les solsglissants, les obstacles (tapis, marches). Lahauteur des chaises et des lits doit êtreadaptée pour faciliter les transferts. Desbarres d’appui, voire des mains courantes,peuvent être installées pour faciliter lesdéplacements et les transferts, en particulier

dans les WC que l’on équipe également d’unrehausseur. La salle de bains doit êtreaménagée ; si le sanitaire comporte unensemble baignoire-douche, il faut conseillerl’installation d’une planche ou mieux d’unsiège pivotant afin de faciliter les transferts.En cas d’atteinte sévère ayant insuffi-samment récupéré et ne permettant qu’unedéambulation en fauteuil roulant, il fautaménager, dans la mesure du possible, desespaces de circulation, des espaces sous lesplans de travail pour les membres inférieurset prévoir l’accessibilité des placards hautsitués. Quand la chambre est à l’étage dansune maison individuelle et lorsque lesescaliers ne peuvent pas être utilisés ensécurité, il faut proposer l’installation d’unmonte-personne ou l’adaptation du rez-de-chaussée. L’assistante sociale doit s’acharnerà obtenir des aides de financement afin deréaliser les travaux. En cas d’impossibilitéou si le patient vit à l’étage dans unimmeuble sans ascenseur, on peut êtreamené à proposer un changement dedomicile, démarche longue et difficile etsouvent mal acceptée par l’hémiplégique.Nombreux sont ceux qui préfèrent vivredans un logement non adapté plutôt que dedéménager [77].

¶ Aides humaines

Dans les formes de gravité intermédiaire, leniveau de récupération permet assezrarement de recouvrer une autonomiecomplète. Le plus souvent, des aideshumaines sont encore nécessaires, au moinspartiellement : soins à domicile surprescription médicale, portage des repas sibesoin avec parfois difficulté à observer lesmesures diététiques enseignées, interventiond’une aide ménagère, soit par l’intermédiaired’associations d’aide au maintien à domicile,soit par l’embauche d’une employée demaison. Pour essentielles qu’elles soient, cesdifférentes aides sont ponctuelles, et seul unmembre de la famille, véritable soignantinformel, peut assurer la continuité d’uneprésence et d’une aide.

¶ Prestations financières

L’hémiplégie vasculaire est une des30 affections de longue durée (ALD)donnant droit à l’exonération du ticketmodérateur pour tous les soins de santé.Sur le plan des aides financières, leshémiplégiques d’au moins 60 ans peuventprétendre depuis le 1er janvier 2002 à unenouvelle prestat ion sociale appeléeallocation personnalisée d’autonomie (APA).Son but est de répondre au problème socialposé par la prise en charge « des personnesqui, pour des raisons liées au manque ou àla perte d’autonomie physique, psychiqueou intellectuelle, ont besoin d’une assistanceet/ou d’aides importantes afin d’accomplirles actes courants de la vie » (loi du 24 juillet2001 et décret d’application du 20 novembre2001). Son utilisation doit être prédéfiniedans le cadre d’un plan d’aide établi par


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l’équipe médicosociale à partir des besoinsconstatés. Le plan d’aide peut prévoir lefin a n cem en t d ’u n ou de p l u s i eu rsintervenants, la location de matériel,l’aménagement du logement.

Les patients de moins de 60 ans qui nepeuvent pas reprendre leur activitéprofessionnelle ont des prestations quivarient selon les régimes d’assurance. S’ilssont assujettis au régime général del’assurance maladie, ils peuvent bénéficier,avec l’accord du médecin conseil, d’uncongé maladie qui ne doit pas excéder 3 anset prétendre à l’obtention d’une pensiond’invalidité, avec éventuellement unemajoration pour tierce personne en fonctiondu niveau de dépendance. Dans d’autressituations, notamment en l’absence de droitsouverts à un régime d’assurance maladie,les patients dont le taux d’invalidité, évaluépar la Commission technique d’orientatione t d e r e c l a s s e m e n t p r o f e s s i o n n e l(COTOREP), est d’au moins 80 %, peuventsolliciter l’aide sociale afin d’obtenirl’allocation adulte handicapé, complétéeé v e n t u e l l e m e n t p a r l ’ a l l o c a t i o ncompensatrice pour tierce personne.

¶ Réinsertion professionnelle

Il faut donner à l’hémiplégique jeune toutesles chances d’une reprise de travail. Celle-cine peut guère s’envisager que dans lesformes frustes ou celles à récupérationrapide laissant un minimum de séquelles.Que la profession exercée par le patient soitmanuelle ou intellectuelle, les difficultés vontêtre considérables. Dans cette démarche,l’assistance sociale, le médecin et les autresmembres de l’équipe vont accompagner lepatient et l’aider à prendre contact avec lemédecin du travail, l’employeur, notammentdans les petites entreprises, afin que le posteet les conditions de travail soient adaptés àson handicap. Cette réinsertion est souventplus facile quand l’hémiplégique travailledans une administration ou une grandeentreprise ; elle peut être très difficile en casde troubles du langage ou d’héminégligencepersistante. De même, une fatigabilité, laperte de rapidité sur le plan intellectuel, unléger trouble mnésique peuvent lacompromettre. Même dans les formes frustesà évolution favorable, tout travail de forceest habituellement exclu. La reprise detravail ne peut se faire qu’à mi-tempst h é r a p e u t i q u e , e n e n t o u r a n t p l u sparticulièrement le patient pendant cettepériode.

Pour les sujets jeunes n’ayant pas encored’emploi, surtout s’il persiste des troublesdu langage et des fonctions cognitives, uneinsertion en milieu protégé, par exemple enCentre d’aide par le travail, couplée à unlogement en foyer d’hébergement, peut êtreenvisagée comme alternative au maintiendans le milieu familial, mais les possibilitésréelles sont en général limitées.

¶ Qualité de vie

L’hémiplégie survient de façon brutale etmodifie la relation et parfois l’équilibre ducouple, surtout s’il s’agit d’un couple jeune.Les rapports affectifs sont modifiés par larelation soignant-soigné qui s’installe entrel ’hémiplég ique et son con jo in t oucompagnon [41]. D’autre part, un tiers deshémiplégiques auraient des difficultéssexuelles dont l’origine est presquee x c l u s i v e m e n t p s y c h o l o g i q u e [ 9 7 ] .L’hémiplégique est également exposé aurisque d’isolement social qui peut être évitépar le dévouement de la famille, des prochese t p a r l a p a r t i c i p a t i o n à u n e v i eassociative [42]. La conduite automobile,quand elle est possible, lui permet der e t r o u v e r u n e g r a n d e l i b e r t é d edéplacement. Il ne faut pas omettre de laproposer et d’apporter l’aide nécessaire àl’accomplissement des démarches.La qualité de vie est plus dépendante del’environnement sociofamilial et des troublesde l’humeur que du niveau d’indépendancefonctionnelle [64]. Son évaluation peut se faireavec des échelles génériques validées chezl’hémiplégique (EuroQol, MOS 36 Item ShortForm Health - SF 36-, Sickness Index Profile)ou avec des échelles spécifiques comme leFrenchay activities index (FAI) [16]. Seloncertains, le FAI est un des instruments lesplus pertinents [16]. La passation de ceséchelles se heurte, en cas d’aphasie, auxtroubles de compréhension et d’expression.On peut pal l ier ce t te diffi cu l té eninterrogeant un proche du patient sachantqu’il a été prouvé que son évaluation estfiable, même si elle a tendance à sous-estimer la qualité de vie. Certaines échellesont été validées dans ces conditions chezl’hémiplégique (FAI, Sickness Index Profile,Nottingham Health Profile, EuroQol) [16] ; 52à 82 % des patients qui survivent après unAVC sont satisfaits de leur qualité de vie [64],mais ces résultats peuvent être surestiméspar le fait que les items portant sur la famillesont toujours surévalués par l’hémiplégique.

SUIVI

La poursuite des soins est assurée par lesprofessionnels de santé du secteur libéralauxquels on transmet une informationprécise et complète. Le médecin traitant estle référent naturel pour le suivi médical etdoit donc être associé précocement au projetthérapeutique. Son rôle est essentiel dansl’observance des mesures de préventionsecondaire, dans l’adaptation des traitementsen fonction de leur efficacité et de leurtolérance. Sur le plan rééducatif, le suivi estégalement indispensable. Une évaluationpériodique tous les 6 mois est conseilléedans les 2 premières années. Elle comporteu n b i l a n n e u r o - o r t h o p é d i q u e e tneuropsychologique complet réalisé aumieux au cours d’une hospitalisation de jour.Ce suivi régulier permet au médecinrééducateur de détecter une éventuelledégradation des possibilités fonctionnelles

du patient, de rechercher une complicationtelle qu’une recrudescence des douleurs dumembre supérieur, une aggravation de laspasticité, un trouble de la marche par piedvarus équin..., d’apprécier l’intérêt d’unekinésithérapie d’entretien qui doit permettrede prévenir ces décompensations, de suivreles progrès de la communication et d’évaluerle bien-fondé d’une prise en chargeprolongée en orthophonie. Un nouveauséjour en médecine physique et deréadaptation peut être envisagé en fonctionde ce bilan afin de mettre en œuvre destraitements adaptés [74].

ASPECTS PARTICULIERS

¶ Formes en fonction de la gravitéDeux autres tableaux cliniques peuvent êtreréalisés en fonction de la gravité lésionnelle :l’hémiplégie fruste, l’hémiplégie sévère.

Hémiplégie frusteElle se caractérise par des déficiencesmodérées ou discrè tes e t par unerécupération de bonne qualité facilitée parune prise en charge en tout point semblableà celle qui a été exposée. Des travauxrécents [38] ont cependant montré que cespatients avaient une diminution descapacités d’adaptation à l’effort et ontsouligné l’intérêt d’un programme deréentraînement à l’effort, le plus souvent àdistance de l’ictus (6 mois à 1 an). Celui-cipermet d’améliorer la condition physique, lavitesse de marche et de réduire les dépensesénergétiques. L’autonomie fonctionnelle et laqualité de vie pourraient également êtreaméliorées. Cette activité physique nesemble pas renforcer la spasticité, ce quidemande à être confirmé. En pratique, uneépreuve d’effort maximal permet de dépisterles contre-indications cardiaques à l’effort etde déterminer les fréquences cardiaquescibles qui sont souvent fixées vers 70 % dela fréquence maximale ou entre les deuxseuils ventilatoires. Pour les patients ayantpeu de séquelles, le plus souvent, ceréentraînement se fait sur cycloergomètre, defaçon progressive, à raison de trois séancesde 20 minutes par semaine pendant aumoins 6 semaines [38]. On peut associer unrenforcement musculaire, en particulierisocinétique [105]. Ces activités de laboratoire,non écologiques, peuvent être associées à ouremplacées par des exerc ices plusfonctionnels mais exigeants sur le plan de laconsommation d’oxygène : exercices deretournement, de transferts, de marche, demontée et descente des escaliers, en sachantque ce sont les exercices en position deboutqui sollicitent le plus.Rappelons que la récupération d’un membresupérieur fonctionnel apte à réaliser desactivités gestuelles et manuelles n’estenvisageable que dans les formes frustes.

Hémiplégie sévèreÀ l’opposé, dans les formes sévères avecdéficiences multiples et massives, sansaucune tendance à la récupération, tout


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espoir de reprise d’une déambulation, mêmeavec une aide technique, est souventcompromis. L’équilibre debout reste précaireet l’avancée du bassin du côté hémiplégiqueimpossible, de sorte que se produit unmouvement de rotation vers l’arrière et unechute en « vrille ». Il faut souvent limiterl’objectif de la prise en charge à laprévention des complications, à l’acquisitiond’une autonomie en fauteuil roulant enintérieur, et à la préparation très attentivedu retour au domicile chaque fois quecelui-ci est possible. Sinon, le patient estorienté en structure de long séjour.

¶ Formes en fonction du siègede la lésion

Accidents vasculaires cérébrauxischémiques

Les infarctus dans le territoire sylviensuperficiel sont de loin les plus fréquents etentraînent la classique hémiplégie àprédominance brachiofaciale qui correspondà la forme prise pour type de description.L’infarctus dans le territoire sylvien profondest nettement plus rare et se traduit par unehémiplégie capsulaire, motrice pure,proportionnelle, dont les possibilitésfonctionnelles sont en général meilleures.Enfin, l’hémiplégie massive correspond àl’infarctus sylvien total dont le pronosticvital et fonctionnel est extrêmement réservé,comme nous l’avons signalé ci-dessus.Les infarctus cérébraux dans le territoire de lacérébrale antérieure se traduisent par unehémiplégie bien différente, à prédominancecrurale, à laquelle peuvent s’associer desr é fl e x e s d e p r é h e n s i o n f o r c é e o ud’aimentation, une altération des fonctionscognitives telle qu’une apraxie de la marche,une apraxie idéomotrice. La difficulté pourle rééducateur est d’obtenir l’équilibredebout et la reprise de la marche avec unbon contrôle du genou et de la hanche. Enrevanche, le membre supérieur n’estdéficitaire qu’en proximal et, en l’absence detroubles praxiques, les activités manuelles etgestuelles sont conservées, à l’opposé de ceque l’on observe au cours des hémiplégiessylviennes. Ce n’est guère que dans lesformes bilatérales que l’on peut observer destroubles psychiques avec apragmatisme, destroubles du comportement concernantl’urination et les conduites instinctives, voireun mutisme akinétique, tous troubles quicompliquent singulièrement la rééducation.Les infarctus constitués dans le territoire del’artère cérébrale postérieure entraînent desdéficiences multiples qui rendent difficile larééducation : troubles moteurs complexesavec une hémiparésie croisée par rapport àla lésion, en général modérée et rapidementrégressive, une paralysie directe du III, dessignes cérébelleux, directs ou croisés, et desmouvements choréoathétosiques ; troublessensitifs réalisant le classique et péniblesyndrome thalamique ; hémianopsie latéralehomonyme ; déficit des fonctions cognitivesavec aphasie de Wernicke (prédominance

des troubles de la lecture), agnosie visuelleen cas de lésion gauche, prosopagnosie encas de lésion droite.Les infarctus dans le territoire vertébrobasilaireréalisent des syndromes alternes associantune hémiplégie controlatérale à la lésionavec une paralysie faciale centrale si la lésionsiège à la partie haute de la protubérance etdes signes cérébelleux, des déficits des nerfscrâniens toujours homolatéraux à la lésion.Les efforts de la rééducation portent surtoutsur les troubles de l’équilibre (syndrome deWallenberg), de la déglutition, sur ladysphonie et la dysarthrie. Outre lestechniques déjà décrites, la rééducation dela déglutition fait appel à la pratique deséances de stimulations pharyngéesvibratoires, à l’apprentissage par le maladedes blocages laryngés (manœuvre deMendelsohn) couplés à une déglutition(déglutition supraglottique).

Hémorragies intracérébrales

L’hématome capsulolenticulaire par rupturedes artères lenticulostriées dont la paroi estaltérée par la lipohyalinose est la plusfréquente. Le pronostic vital et fonctionneldépend du volume de l’hématome. S’il estvolumineux, il entraîne un coma et lep ro n o s t i c v i t a l e s t e n g a g é m a l g r él’intervention des moyens de réanimation.En cas de survie, le pronostic fonctionnelrejoint celui des hémiplégies massives. S’ilest de volume réduit, on peut espérer unebonne régression et une récupérationfonctionnelle de qualité satisfaisante.Les hémorragies du cervelet et du tronc cérébrals o n t s o u v e n t c o n s é c u t i v e s à d e smalformations artérioveineuses, notammentpour la localisation au tronc cérébral, et leurévolution est parfois rapidement fatale enraison d’une hypertension intracrâniennesouvent précoce. Dans les formes àévolution favorable, la rééducation estconfrontée à des problèmes similaires à ceuxobservés au cours des syndromes alternesischémiques [43].

ORGANISATION GÉNÉRALEDE LA PRISE EN CHARGE DES AVC

ET CONCLUSION

Comme nous l’avons vu, la médecinephysique et de réadaptation intervient à tousles stades de l’évolution de l’AVC constitué.L ’ a m é l i o r a t i o n d e s e s c o n d i t i o n sd’intervention conduit à réorganiser toute lap r i s e e n c h a rg e d e s AV C , d e p u i sl’acheminement à la structure de soinsjusqu’au retour au domicile.De nombreux travaux montrent qu’une priseen charge rapide permet une réductionsignificative de la durée d’hospitalisation, dela morbidité et de la mortalité liées à lasurvenue d’un AVC, alors qu’actuellement,45 % des patients en milieu rural arriventencore en milieu hospitalier après un délaide 6 heures [85].Parallèlement à ce constat, il semble seproduire une évolution conceptuelle, selon

laquelle une prise en charge doit s’inscrire,dès l’admission en court séjour, dans uneperspective évolutive à moyen et à longtermes en essayant de prévoir, au-delà dupronostic vital, le devenir fonctionnel, voiresocial et éventuellement professionnel, dumalade. Il ne doit plus y avoir dediscontinuité entre une phase aiguë quiserait attentive exclusivement à l’enquêteé t i o p a t h o g é n i q u e , e n v u e d ’ u n ethérapeutique spécifique, et à la préservationdes grandes fonctions vitales, et une phasedite secondaire de rééducation et deréadaptation dont l’objectif, certes essentiel,se limiterait à recouvrer l’indépendancefonctionnelle du malade en vue de sonretour au domicile et négligerait deprolonger l’enquête étiopathogéniquechaque fois que nécessaire et de mettre enœuvre ou de compléter les mesures deprévention secondaire.C o m m e n o u s l ’ a v o n s i n d i q u é e nintroduction, un tel changement dans laprise en charge nécessite l’organisation à laphase aiguë d’une véritable unité neuro-vasculaire intégrant dès ce stade les soins derééducation [58, 61, 111].Concernant la place au sein de cette unitédu médecin de rééducation, praticien duservice de médecine physique et der é a d a p t a t i o n , n o u s p r o p o s o n s l efonctionnement suivant : visite un jour surdeux dans l’unité afin d’examiner lespatients récemment hospitalisés, à lademande du médecin référent, et d’effectuerun bilan de suivi des malades déjà connus ;contribution par ce suivi au dépistage descomplications spécifiques à l’AVC etévaluation du résultat des actes dekinésithérapie et d’orthophonie, des soins derééducation des troubles mictionnels et destroubles de la déglutition, réalisés le plussouvent par les infirmières et les aides-soignantes ; participation aux réunionsd’équipe de l’unité ; entretiens avec lesfamilles dès les premiers jours ; enfin,décision d’orientation des malades, en totaleconcertation avec le responsable de l’uniténeurovasculaire.La décision d’orientation vers la filière desoins la mieux adaptée est une démarcheessentielle car, d’une part sa pertinenceconditionne la bonne adéquation de l’étatdu malade aux possibilités de prise encharge du service (ou du centre) receveur, etd’autre part, sa précocité détermine unemeil leure régulat ion en amont desadmissions dans les services de soins decourte durée, notamment de neurologie.Les principaux critères d’orientation sont :l’âge physiologique et les polypathologies,notamment cardiorespiratoires ; lesdéficiences, leur multiplicité, sévérité eté v o l u t i v i t é i n i t i a l e ; l e s f o n c t i o n sintellectuelles et leur dégradation ; lacapacité à assumer les efforts physiques,m ê m e m o d e s t e s , i m p o s é s p a r l arééducation ; la nécessité d’une surveillancemédicale quotidienne ; le souhait exprimépar le patient et sa famille.


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À partir de ces critères, on peut faire despropositions schématiques et orienter :

– en structure de médecine physique et der é a d a p t a t i o n , d a n s l e c a d re d ’ u n ehospitalisation complète, les maladesprésentant des déficiences franches, voireinitialement sévères, nécessitant des soinscomplexes avec, au minimum mais souventplus, deux techniques de rééducation,capables de participer intellectuellement etphys iquement à cet te rééducat ion ,présentant un potentiel de récupérationévalué sur l’évolution des premiers jours ;

– en milieu de médecine physique et der é a d a p t a t i o n , d a n s l e c a d re d ’ u n ehospitalisation de jour avant un retour audomicile, les patients présentant desdéficiences modérées nécessitant des soinsde rééducation moins lourds, associantcependant au moins deux techniques(kinésithérapie et ergothérapie et/ouorthophonie et/ou neuropsychologie) etplusieurs séances par jour pour certainsd ’ e n t r e e u x , e t à c o n d i t i o n q u el’environnement humain permette deprivilégier cette formule. Certains de cespatients pourront bénéficier ultérieurementd’un réentraînement à l’effort dans le cadrede la prévention secondaire (cf supra) ;

– en long séjour les patients très âgésporteurs de polypathologies ;

– en service de soins de suite médicalisés lespatients nécessitant une surveillancemédicale étroite car présentant desdéficiences sévères, ne manifestant aucunetendance à l’amélioration et surtout sil’environnement humain et matériel nepermet pas d’envisager, à moyen terme, unre tour à domic i le . Le médec in derééducation chargé d’établir le lien entre

l’unité neurovasculaire et le service demédecine physique et de réadaptation doitégalement continuer à suivre ces patientsafin d’assurer, en collaboration avec lesmédecins de ces services, la prévention et letraitement des complications spécifiques àl’AVC, telles que l’AND du membresupérieur et rechercher des signes derécupération qui devraient conduire àorienter secondairement ces patients versl’unité de rééducation spécialisée. Uneexception doit être faite : s’il s’agit dem a l a d e s j e u n e s o u d ’ â g e m o y e n ,l’orientation initiale doit se faire d’embléeen médecine physique et de réadaptation ;

– au domicile directement les malades ayantrécupéré complètement ou presque.L’admission en médecine physique et deréadaptation doit être aussi précoce quepossible et se faire dès que l’enquêteétiopathogénique est réalisée, le traitementmis en œuvre, les fonctions vitaleséquilibrées, l’évolutivité cérébrale stabilisée.En pratique, elle peut être facilitée parl’organisation d’un système de préadmissiongéré par le médecin de rééducation dédiéaux AVC et responsable de la continuité dela prise en charge depuis l’amont, en soinsaigus, jusqu’à l’aval, le retour à domicile.Une telle stratégie de prise en charge desAVC fondée, à la phase aiguë, sur une unitéd’urgence neurovasculaire, intégrant trèsprécocement les soins de rééducation,relayée au terme d’un séjour de 1 à2 semaines par une unité de rééducationspécialisée, est celle qui s’adapte le mieuxaux structures de soins existant en France età leurs possibilités d’évolution vers ceschéma d’organisation.Bien que l’efficacité des unités d’urgenceneurovasculaire soit connue depuis bientôt

10 ans, notamment en Scandinavie et auxÉtats-Unis, 5 % seulement des patientshospitalisés en France pour AVC sont admisdans une telle structure. Pour Hommel et al,leur développement se heurterait auxréticences du corps médical et destutelles [58]. L’organisation de ces unités, dontl’efficacité est fondée sur l’intervention d’uneéquipe multidisciplinaire et non plus surcelle du seul médecin prescripteur demédicaments, remet en question le rôletraditionnel de ce dernier ce qui leconduirait à freiner l’évolution actuelle dumodèle biomédical. En outre, pendantlongtemps, la population âgée et les AVCqui les frappent préférentiellement n’ont pasfait partie des priorités de santé publique, nidu champ d’intérêt des médias.

Une évolution des mentalités est en coursavec l’allongement de la durée moyenne devie de la population générale et la prise deconscience des données de la littératuremédicale selon lesquelles l’organisationd’une meilleure stratégie de prise en chargedes AVC en améliore à la fois le pronosticvital et fonctionnel. Un gros effort doit êtreaccompli également concernant la formationdes étudiants en médecine dans ce domaine.En effet, leur comportement est trop souventle reflet des attitudes d’une partie du corpsmédical à l’égard de cette pathologie, etoscille entre la résignation en présence d’unAVC constitué sous prétexte que letraitement ne peut plus être curateur maisseulement palliatif, et la sous-évaluation dela valeur d’alarme d’un accident ischémiquetransitoire dont la prise en comptepermettrait dans de nombreux cas d’éviterune récidive sur un mode beaucoup plussévère et irréversible.

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Documents

Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise