Upload
phamdien
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1970 1990….1980
Neurovasculaire : diagnostic, indications thérapeutiques
Inflammatoire (SEP) : diagnostic précoce, indications thérapeutiques
Dégénératif : volumétrie hippocampique (DTA), scintigraphie cérébrale (Ex : DAT Scanner)
Tumeur
Epilepsie : sclérose hippocampique ( chirurgie)
….
Homme 30 ans.
ATCD 0
Décembre 2012 : décharges électriques dans le dos.
Cs : signe de Lhermitte, hypoesthésie à la piqûre remontant jusqu’au milieu du thorax. Examen par ailleurs normal
1- TDM cérébral
2- TDM cervical
3- IRM cérébrale
4- IRM médullaire
Myélite cervicale C4
Infectieuse (virus)
Inflammatoire (Goujerot, sarcoïdose, SEP, neuromyélite optique)
Tumorale
Ischémique
1- IRM cérébrale
2- Ponction lombaire
3- Electromyogramme
NFS VS CRP normale, Ac antinucléaires, FAN, Ac anti DNA natifs, Ac anti SSA et SSB négatifs
Ac anti-AQP4 négatifs
TDM TAP normal
ECA normale
Biopsie glandes salivaires accessoires normale
Ponction lombaire : protéines 0,6g/l
0 cellule
Électrofocalisation : profil oligoclonale des IgG restreint au LCR
Très probable sclérose en plaques au stade de CIS (Clinical Isolated Syndrom).
Après 1 poussée, critères de dissémination spatiale et temporelle : 2 ZHS T2 si ils sont évocateurs de lésions
inflammatoires localisation : PV, JC, fosse postérieure, moelle
Forme ovoïde, perpendiculaire à l’axe ventriculaire
1 lésion Gd+ et une autre Gd –
Qualité > Nbre
Très probable sclérose en plaques au stade de CIS (Clinical Isolated Syndrom).
Critères IRM :
DS : oui si on considère les lésions PV comme significatives
DT : non
1- Perfusions de Solumedrol 1g/jour 3jours, puis relais corticothérapie per os
2- Perfusions de Solumédrol 1g/jour 3 jours
3- Corticothérapie per os seule
4- Interféron Béta
Traitement des poussées : perfusions de Solumédrol
1g/jour sur 3 jours
Permet récupération plus rapide (« on récupère plus vite, pas mieux »)
Pas de rationnel à la corticothérapie per os en relais ou seule
Traitement de fond :
2 poussées en 2 ans
CIS : si évolution radiologique sur 2 IRM à 3 mois d’écart minimum
Perfusions de Solumédrol : régression de l’engourdissement des MI et de l’abdomen; persistance du signe de Lhermitte
IRM à 3 mois
SEP au stade CIS avec dissémination temporelle et spatiale sur IRM à 3 mois
Indication traitement de fond par IMD (début il y a 3 semaines)
IRM outil fondamental dans le diagnostic précoce de la SEP, avec critères révisés régulièrement et simplifiés.
Attention : nécessité de bien lire les IRM : tous les « hypersignaux » ne sont pas inflammatoires : migraine, vasculaire, « idiopathique », le plus fréquent
Conclusion : En 20 ans transformation de la prise en charge de la SEP
• place primordiale de l’IRM qui a quasiment « mis au placard » la ponction lombaire
• Diagnostic précoce dès la première poussée
• Indication thérapeutique de plus en plus précoce basée sur l’évolutivité radiologique.
Femme 45 ns
ATCD 0
Céphalée brutale isolée
5 jours après apparition diplopie
Examen neurologique : discrète ataxie cérébelleuse, diplopie horizontale dans le regard latéral droit sans paralysie oculomotrice nette.
TDM cérébral
1- Infarctus cérébral ?
2- Hématome cérébral ?
3- Tumeur cérébrale ?
4- Sclérose en plaques ?
5- Méningiome ?
6- Autre diagnostic ?
1- Echographie-Doppler des TSA ?
2- TDM av injection de produit de contraste ?
3- IRM cérébrale ?
IRM sagitale séquence T1
IRM axiale séquence T2 Flair
IRM axiale séquence T2 Flair
IRM axiale séquence T2 Flair
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
IRM axiale séquence T2 écho de gradient
Cavernomes cérébraux multiples
Saignement récent au niveau du cavernome protubérantiel droit (et occipital droit) responsable des céphalées et de le diplopie
Traitement : pas de traitement spécifique.
Contrôle TA
Eviter AAP (Aspirine+++)
Chirurgie / Radiochirurgie Gamma knife si récidive saignement
Cas = illustration de l’importance de faire les séquences adaptées à la suspicion clinique
Dans la pathologie vasculaire cérébrale : T1, T2Flair, Diffusion, T2 écho de gradient , 3DTOF
Homme 63 ans.
ATCD 0 Tabagisme +++
paresthésie des 2 derniers doigts de la main droite depuis 1 mois.
Examen neurologique normal en dehors de ces sensations.
1- EMG
2- TDM cérébral
3- TDM cervical
1- Rien ?
2- Hémorragie cérébrale ?
3- Infarctus cérébral unique ?
4- Infarctus cérébraux multiples ?
Séquence T2 EG Séquence 3dTOF
1- Elecrocardiogramme
2- Holter ECG
3- Echographie cardiaque
4- Echogaphie-Doppler des TSA
5- Bilan lipidique…
Echographie Doppler des TSA : infarctus cérébraux jonctionnels (territoires ACM/ACA et ACM/ACP) : doit faire évoquer avant tout une sténose carotide avec lésions ischémiques cérébrales par mécanisme hémodynamique
Résultat : Sténose carotide interne gauche à 85%.
ACA
ACM
ACP
Stén symptomatique
70% : Indic formelle
50% à 70% : à discuter,
H > F
<50% pas d’indication
Stén asymptomatique
> 60% : un geste peut être indiqué (mais non obligatoire) en fonction de différents paramètres (anatomiques, état général….)
< 60% : pas d’indication
Risque AVC : 10%/an si sténose symptomatique / 2%/an si
sténose asymptomatique
77 ans
Hémiplégie droite et aphasie depuis « à priori » 2 heures
Examen
Hémiplégie droite
Aphasie non fluente avec troubles de compréhension
Pas d’HLH
NIHSS 19
1- TDM cérébral
2- IRM cérébrale
Intérêt de l’IRM :
• Permet de différencier AVC ischémique /hématome (T1, T2*)
• Différence Diffusion/Flair : HS Flair à partir de 3 heures. Permet de réaliser thrombolyse quand heure de début incertaine
• 3DTOF : si occlusion d’un gros tronc artériel (ACM par exemple) : possibilité de proposer traitement endovasculaire (thrombectomiemécanique) en association à la thrombolyse IV.
AVC si possible thrombolyse = IRM avec séquence Diffusion, Flair, T1, T2*, et 3DTOF
SEQUENCE DIFFUSION
Infarctus sylvien gauche avec occlusion terminaison carotide interne, sur passage en fibrillation auriculaire
Thrombolyse à 2h30
A J1 : excellente récupération avec NIHSS 5
Pas de traitement endovasculaire
J3 récidive : persistance hémiplégie massive et aphasie.
Imagerie « classique » (TDM, AngioTDM, IRM, AngioIRM, Echographie TSA) fondamental dans la prise en charge actuelle des pathologies neurologiques
IRM est maintenant quasi – indispensable dans le diagnostic et le suivi de nombre d’affections (AVC, SEP).
Nombreuses techniques d’imagerie en cours de développement
scintigraphie cérébrale avec nouveaux ligands : Ex PIB : marqueur plaques amyloïdes dans la DTA ( imagerie in vivo des plaques amyloïdes)
IRM de haut champ (mais sémiologie radiologique différente de l’IRM classique 1,5T)