Approche infirmière

Dr. Roseline DUCLOSAlgologue – Le Mans

Journée IRD Pays Loire / Bretagne - REDO - Vannes 29 Janvier 2010

Epidémiologie

� 320 000 nouveaux cas de cancer en France en 2005

� 700 000 patients avec un cancer actif

� 36 études � 9 000 patients

- 20 à 50 % douleur au moment du diagnostic

- 55 à 95 % douleur aux stades avancés

Van den Beuken-van Everdingen MHJ : “Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40

years.”Annals of Oncology 2007; 18: 1437–1449

� Douleurs liées A la tumeur environ 70 %

Aux traitements spécifiques 20 %

Sans lien 10 %

Progrès ?

1991 2004

Prévalence douleur - Semaine précède

l'enquête

57% 56%

Traitement inadéquat

(recommandations OMS, ANAES…)

49% 39%

Enquêtes – Larue – Brasseur12 ans d’intervalle (1991 – 2004)608 patients

1995 mêmes auteurs- 38 % palier 3- 69 % douleur forte- 30 % pas de traitement- 51 % soulagement insuffisant

EPIC 12 pays Europe - 4 000 patientsDouleur 76 % interrogés

27 % arrêts de travail

Particularités de la douleur en cancérologie

1°) Douleur de fond* Présente 12 h / jour* Nécessite un traitement de fond par opioïde* Contrôlée si ≤ 30/100

2°) ADP

Exacerbation transitoire de la douleur de courte durée ,à un niveau intense chez un patient présentant une douleur de fond légère ou modérée, contrôlée par un traitement Opioïde de fond.

Existe aussi dans les douleurs non cancéreuses (lombalgiques). (Déf. 1990 – Portenoy)

Concernes 50 à 90 % des patients douloureux cancéreux

64 % Portenoy

65 % Caraceni

Dl provoquée Marche – Mastication – Soins etc…

50 à 60 % des ADP (Portenoy)

Souvent associées à méta os et fractures

Moyens de prévenir dl provoquées par les soins

Dl spontanée 20 à 60 %

Dl en fin de période d’action de l’antalgique < à 12 h

Dl neuropathique

Dl induite par le stress et anxiété

Dl autre – idiopathique

Circonstances de survenue des ADP

Organes concernés

Somatique 33 %

Viscérale 20 %

Neuropathique 27 %

Mixte 20 %

Mécanismes

Nociceptif

Neuropathique

Mixte

Psycho jamais abordée

ADP

Caractéristiques

Associées à :

Mauvais contrôle de la douleur

Score anxiété-dépression élevé

Baisse de la QV : moral, sommeil, activité physique

I 5 à 10/10

Nb 4 à 7/Jour moy – 1 à 50

Pas de relation avec le type de douleur

Durée < 30 min. � 50 % des patients Portenoy

< 20 min. � 72 % Zeppetela

Survenue en 3 min à 10 min � 43% Portenoy

Quand plus courte souvent douleurs neuropathiques

Etiologies le cancer 76 %

le traitement 20 %

SFETD 2008 Strasbourg Temps (min)Temps (min)

ProfilProfildd’’un ADPun ADP

3030 606055 9090 120120

Pic de douleur: 3 à 5 mn

Durée courte 30mn

- Douleurs de fin de dose

� 2 à 3 h avant l’horaire de la prise pour LP

� Installation progressive /durée plus longue

� Adapter le traitement de fond:

- Doses

- Intervalle de prise

- Douleurs en cours d’équilibration antalgique

- Douleurs aigues autre topographie

- Douleurs liées à la progression tumorale

Diagnostic différentiel

HospitalisationCoût

- Enquête 1 000 patients douleur cancer

� Absence ADP 22 . 5 %

� Avec ADP 36.5 %

� ADP – 12 000 / year /patient

� Sans ADP – 2 400 / year /patient

Evaluer la situation algique du patient

� La douleur de fond est-elle bien contrôlée� > 4 ADP/j réévaluer le traitement de fond si EI : Rotation des opioïdes� Rechercher 1 douleur de fin de dose� Rechercher troubles digestifs (vomissements)

� Rechercher la cause des ADP- Facteurs déclenchants : Multifactoriels (mobilisation, stress)- Faire décrire l’ADP

nociceptif neuropathique

� Evaluer l’intensité de l’ADP par rapport à la douleur de fond et le nombre / jour

� Déterminer précisément LA DUREE- Durée de l’arrivée du pic à l’acmé- Durée totale de l’ADP

Traitement médicamenteux

de la douleur de fond

Arsenal thérapeutique de la douleur nociceptive- Morphine- Fentanyl TTS- Hydromorphine- Oxycodone

Traitement classique douleur neuropathique� Médicamenteux

- Antiepileptique- Antidepresseurs - Patch Lidocaïne retard

� Non médicamenteux- Contre stimulation- Chaud – froid � TENS

SFETD 2008 Strasbourg

Exemple d ’équilibration par morphine LP

J0 J3J1 J2

EVA = 92 EVA = 22EVA = 58 EVA = 18

0 12 24 4836 72h60

30 mg 30 40 40 60 60 60

Morphine LP

Morphine LIsupplémentaire

10 mg 10 10 10 10 20

Traitement des ADP

� Expliquer au patient

� Rassurer le patient

� Traiter tôt (médicament sur lui)

� Signaler l’éventuel effet flash

� Le choix, la galénique sera fonction de la cinétique, de l’intensité, du type de l’ADP

Molécules Opioïdes d’action rapide à libération immé diate

MORPHINE

• Sevredol cp 10 – 20 mg

• Actiskenan gél. 5 – 10 – 20 – 30 mg

• Oramorph

- Unidose : 10 – 30 – 100 mg/5 ml

- Flacon 20 mg/1 ml – 1 goutte = 1.25 mg Mo

� Intérêt sujet âgé – IR – Enfant – sujet fragile

�Action antalgique – 45 min. � 4 h

Utilité

• En interdoses : 1/10e de la dose de base

• En prévention des douleurs des soins ou des douleurs provoquées (1h avant)

•Oxynorm gel et cp orodispersible 5 – 10 – 20 mg (1/2 dose Mo)

� Action antalgique de 15 à 30 min. � 4 h Moins d’effets cognitifs que Mo

Action sur douleur neuropathique

OXYCODONE

FENTANYL

• ACTIQ Bâtonnet buccal

200 à 1 600 microg.

Application pendant 15 min.

� 15 à 20 min. � 1 h

•ABSTRAL cp sublingual

100 à 800 microg.

� 5 min. � 30 min. – 1 h(max. 20 – 60 min.)

•EFFENTORA cp gingival – Effervescent

100 à 800 microg.

� 10 min. � 2 h(max. 30 – 60 min.)

-INSTANYL Spray nasal

- NASALFENT Spray nasal

- RAPINYL cp muco adhésif

- AD 923 Spray buccal

- PMI – 150

(Kétamine)

A VENIR

SFETD 2008 Strasbourg

Temps (min)Temps (min)

3030 606055 9090 120120

MorphineMorphine

ProfilProfildd’’un ADPun ADP

Oxycodone

SFETD 2008 Strasbourg

Cinétique du Fentanyl Transmuqueux

ADPADP

Nécessité de

• Titration de la molécule choisie• Réévaluation

- Tolérance (effet flash)- Efficacité

• Produits onéreux

L’absence de soulagement impose une réévaluation de la douleur et de son mécanisme (évaluation tumorale)

�Bilan et traitement carcinologique

• Revoir traitement médicamenteux• TENS• **** stimulation• Gérer stress et anxiété• Education thérapeutique

• Traitement de fond des ADP

ADP – Douleur neuropathique

Avenir

• Pas de ratio dose de secours et posologie de base

Conclusion

� Les traitements existent à ce jour pour adapter le traitement de fond et celui des accès douloureux transitoires de la douleur du cancer, au moins pour la douleur nociceptive

� Mais traiter avec seuls opioïdes même la douleur neuropathique ??

� L’évaluation reste l’étape capitale pour décrypter le mécanisme de l’accès douloureux et adapter le traitement à l’objectif du soulagement maximal et des effets secondaires à minima.

SFETD 2008 Strasbourg

SoSoulagementulagement Effets indEffets indééssirablesirables

Patient de 59 ans

2005 ATCD : K rectum traité par :

� Radiochimiothérapie

� Chirurgie

� Radiothérapie

2007 Découverte d’une localisation osseuse D4

* RTE antalgique � bénéfice 70 % sous Fentanyl TTS 25 µg/h depuis

Pas de douleur : 2/10 parfois le soir

* Chimiothérapie pendant 6 mois

2008

1er trim. Récidive douloureuse dorsale accompagnée de douleurs en hémi ceinture non

permanentes, à type de brûlure et de coups de poignard, basithoraciques bilatérales 8/10

Type de douleur ?

Traitement antalgique préconisé ?

2e trim. 1°) Intensité de la douleur dorsale 6/10 continue

2°) Amélioration de la douleur hémiceinture

Propositions….

�Amélioration globale

4e trim. * Douleur évaluée à 2/10

2008 * 2 à 3 fois/j épisodes douloureux survenant de façon inopinée

Installation d’une douleur intense 8/10 en 10 minDurant 1h à 1h15.

Propositions et modalités thérapeutiques

Ou Installation progressive sur 1h environ d’une douleur démarrant à

3/10 s’amplifiant pour atteindre une intensité à 8/10 en 1h

Propositions

Janv. 2009 * Nette amélioration

Mars 2009 * AEG – anorexie – amaigrissement * Douleur dorsale basse sous irradiation survenant dès

17 h quotidiennement de façon +/- progressive 4/10 à 8 h – 7/10 à 17 h

Diagnostic

Propositions….

Puis douleur systématique à 6/10 lors du passage de la position couchée à la position debout apparaissant aussitôt et pouvant durer ½ h

Propositions

Sept. 2009* Persistance de l’AEG* Douleur dorsale de fond de 4 à 6/10* Survenue de troubles sphinctériens, de FM des MI

Examens complémentaires

Traitements