Avancées thérapeutiques

dans le cancer du poumon

Dr Vieillot

Dr Comet

Heure

• Traitement médical

– Immunothérapie

• Radiothérapie

– stéréotaxie

Traitement médical • Chimiothérapie

– Destruction des cellules cancéreuses (mais aussi saines)

– Cisplatine, navelbine, gemcitabine, pemetrexed, taxotere, paclitaxel…

• Thérapies ciblées

– Existence d’anomalies moléculaires spécifiques responsables de la maladie

– Traitement qui cible spécifiquement cette anomalie

– Tarceva, iressa, giotrif…

Immunothérapie

• Données de la dernière conférence mondiale juin 2015

• Poumon (non à petites cellules), mélanome, vessie, lymphome hodgkin, rein, ovaire, foie…

« Preuve du concept »

• immunodépression acquise (traitement pour rejet de greffe) ou primaire (infection VIH)

• Augmentation fréquence pathologies tumorales

Développement d’une tumeur: 3 étapes

1. élimination:

Ces cellules de l’immunité (lymphocytes T CD4, CD8) reconnaissent les cellules tumorales comme anormales et les détruisent

Développement d’une tumeur: 3 étapes

2. équilibre:

Ne concerne que quelques cellules tumorales ayant échappé à la phase d’élimination.

L’immunité, et ce pendant parfois plusieurs années, contient les cellules tumorales dans un état empêchant leur développement pathologique.

Développement d’une tumeur: 3 étapes

3. échappement: la tumeur se développe.

Les cellules tumorales ou du micro-environnement tumoral

sécrètent des molécules (PD-L1, PD-L2) qui viennent

bloquer les lymphocytes T impliqués dans la réponse anti tumorale.

Lymphocytes T: système de régulation ou check-point

La réponse immunitaire est essentielle pour protéger l’organisme, mais elle ne doit pas durer trop longtemps ou être trop intense pour ne pas « déborder » et s’attaquer à des cellules saines. Il existe donc un système de contrôle, « check-point », qui permet de stopper l’activation des lymphocytes quand cela est nécessaire. Mais les tumeurs se protègent en activant ce système. Elles « leurrent » ainsi les cellules immunitaires, qui stoppent leur action de défense.

mécanisme d’action Immunothérapie

• Molécule qui permet de restaurer ou d’induire une nouvelle réponse immunitaire:

NIVOLUMAB/OPDIVO: anticorps qui se lie au récepteur PD-1 et bloque son interaction avec PD-L1 et restaure l’activité des lymphocytes

Résultats en pratique

• Cancers bronchiques non à petites cellules stade IV, après 1ère ligne de chimiothérapie

• Immunothérapie améliore survie , augmente durée de réponse par rapport à une chimiothérapie standard

limites

• effets indésirables : réactions auto-immunes :en « levant le frein » de la réponse immunitaire, les anticorps peuvent conduire à des pathologies (rash cutané, hépatite, pneumopathie, néphrite, endocrinopathies ..)

• Le coût de ces thérapies innovantes risque aussi de poser problème. Cette question de la valeur des traitements et de leur intégration dans un système de santé publique était d'ailleurs au cœur des présentations du congrès mondial.

• Difficulté d’interprétation des scanners: « fausse augmentation de volume » par réaction inflammatoire

radiothérapie

stéréotaxie

• Irradiation très précise avec une dose très élevée, focalisée au niveau du volume cible

• Diminution brutale de la dose délivrée en dehors du volume cible permettant de protéger les organes à proximité

• <10 séances

• Doses par séance radiobiologiquement élevées (5-20 Gy)

• 1. Nécessite immobilisation sûre, précise et reproductible du patient

Stéréotaxie: conditions requises

Coussin sous vide BlueBAG Pompe à vide P3 Couverture plastique

Coussin sous vide BlueBAG Pompe à vide

Empreinte dentaire

• 2. Nécessite Accélérateur avec

– collimateur micro-multilames

– imagerie de contrôle associé (radiothérapie guidée par l’image)

Stéréotaxie: conditions requises

Collimateur multi-lames

Accélérateur linéaire

• Imageur de contrôle embarqué

• Nécessite prise en compte des mouvements internes des organes au cours de la planification et du traitement (scanner 4d, gating respiratoire)

Stéréotaxie: conditions requises

indications stéréotaxie pulmonaire

• Indications – Cancers pulmonaires non à petites cellules <5 cm (médiane 2-3 cm)

– Possible pour les insuffisants respiratoires

– Poumon unique ou réirradiation : faisable sous conditions, adresser à centre expert avec machine dédiée (cyberknife)

– Cas particulier des lésions sans histologie : si contre indication FORMELLE à une biopsie, recul de

8-12 semaines entre 2 scanners successifs montrant une évolutivité, , avec TEP fixant et en l’absence d’autre étiologie (infectieuse notamment) après validation RCP

– Métastases pulmonaires nombre max 2-3, et taille<4 cm

Je vous remercie