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Mathieu BOULIN Septembre 2014
MODULE
HEPATOGASTRO-ENTEROLOGIE
Déroulement du cours
�Principales pathologies
� Définition � Causes � Buts du traitement
� Différentes classes thérapeutiques de médicaments
� Mécanisme d'action � Molécules principales � Soins infirmiers
° Modalités d'administration ° Surveillance ° Conseils au patient
Cas ulcère
� M A, 50 ans, consulte son généraliste pour aigreur d’estomac douloureuses intermittentes, calmées par l’alimentation. Son médecin généraliste l’adresse chez chez un gastroentérologue pour réalisation d’une gastroscopie.
� Un ulcère gastrique est diagnostiqué avec présence d’Helicobacterpylori. Le traitement instauré est le suivant :
– Mopral® 20 mg matin et soir
– Amoxicilline 1g *2/j
– Zeclar® 500 mg *2/j qsp 7j
– Puis Mopral® 20 mg le soir pendant 5 sem et contrôle endoscopique
Qu’est ce qu’un ulcère ?
Quelles en sont les causes ?
1 -L'ulcère gastro-duodénal
• Définition de l'ulcère
Perte de substance détruisant la paroi gastrique ou duodénale jusqu'à la musculeuse, le + souvent dl épigastriques calmées avec alimentation
• Causes de l'ulcère � Perte de l'équilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse et d’agression� Infection à Helicobacter pylori (75% estomac, 95% duodénum); Amoxicilline 1gx2 et clarithromycine 500 mg x 2 pdt 7 j � Lésions induites par les AINS
• Buts du traitement ¢ Soulager la douleur ¢ Cicatrisation de la lésion ¢ Prévention des récidives
Quels sont les médicaments les plus prescrits en cas d’ulcère ?
Inhibiteurs de la pompe àprotons
� Molécules principalesOméprazole Mopral®, Esomeprazole Inexium®Lansoprazole Lanzor®, Ogast®Pantoprazole Inipomp®, Zoltum®
Diminue la sécrétion d’HCl par les cellules de l’estomac en inhibant une ATP ase membranaire qui échange H+ contre K+ nécessaire à la formation d’HCl
� AdministrationVoie orale : 1 prise /j le matin à distance des topiques (2 heures)
� SurveillancePeu d’EI hormis tr digestifs, confusion (sujet âgé), tr hématologiques
Anti-histaminiques H2� Molécules principales
• Ranitidine Raniplex®, Azantac®
• Cimétidine Tagamet® et Famotidine Pepdine®
• Bloquent les récepteurs à l’histamine de type H2, les récepteurs H2 gastriques activant la pompe à protons
• Moins utilisé en cas d’ulcère (IPP+++), maintient le ph gastrique >4 6h contre env. 12h pour les IPP
�Administration
• Voie orale, indépendamment des repas
• Cp ou sachets effervescents à prendre à distance des topiques
�Surveillance• Tr digestifs, dl musculaires•Arrêter le traitement si bradycardie, confusion•Attention chez sujet âgés, insuffisants rénaux
Prostaglandine E1� Molécule principale
• Misoprostol Cytotec® (dérivé de la PGE1)
•Diminuent la sécrétion d’HCl en bloquant la pompe à protons (récepteurs aux prostaglandines), et protège directement la muqueuse(AINS)
• Peu prescrit car - efficace
�Administration
• Voie orale, 4 prises par jour au moment des repas et au coucher
• Cp à 200µg
�Surveillance• Diarrhées +++• Ne pas utiliser chez les femmes en période d’activité génitale sans contraception efficace (propriétés ocytociques des prostaglandines déclenchant l’accouchement)
Topiques gastrointestinaux
� Molécule principale
•Sucralfate Ulcar® Keal®
•Tapissent la muqueuse
�Administration
• Voie orale, 2 à 4 prises par jour à distance des repas (30mn avant ou 2 h après) et à distance des autres médicaments
�Surveillance• Constipation +++ (aluminium)
Anti-acides et pansements gastro-intestinaux
� Molécules principales
•Hydroxyde de Mg et d’Al Xolaam® Maalox® Rocgel®, Phosphate d’AlPhosphalugel® : pouvoir tampon, neutralise l’acidité, effet court
•Alginate de Na Gaviscon®, forme une mousse qui flotte en haut de l’oesophage, diminue le ph (bicarbonate de calcium), RGO+++
• Pas de propriétés antisécrétoires
�Administration
• Voie orale, 3 prises par jour après les repas et au coucher et àdistance des autres médicaments
•Suspension buvable, cp, unidoses
�Surveillance• Constipation (aluminium)• Diarrhées (magnésium)
Quels sont les conseils généraux à donner au patient ulcéreux ?
Conseils généraux
� Poursuivre le traitement même si disparition des symptômes (récidives) : observance +++ pendant les 4 à 6 semaines de traitement
� Tabac, café, alcool, repas épicés, agrumes modérement !
� Eviter les périodes de jeun (prolongé) : morceau de pain, yaourts peut faire passer les douleurs
�Expliquer au patient l’importance des modalités de prise
� Eradication d’H pylori a diminué les récidives de 75 % à 5%
Cas RGO
� Mlle H, 28 ans, se plaint depuis plusieurs mois de brûlures « acides »ascendantes en haut de l’estomac, ces épisodes survenant de façon irrégulière environ 1 fois par semaine. Elle n’a pas maigri, n’a pas de difficultés à déglutir, n’est pas anémique d’après la NFS réalisée par son généraliste. Elle présente par ailleurs une hypertension traitée depuis 2 ans par NISIS® (valsartan) 40 mg 1 le matin
� Le traitement qu’a instauré son généraliste est le suivant :
– Gaviscon® 1 cac après les repas et au coucher à la demande
– Motilium® 1cp 15 mn avant les repas et au coucher à la demande
– Nisis 40mg 1 le matin
– Qsp 1 mois AR 2 FOIS
Qu’est ce que le RGO?
2 –Le reflux gastro-oesophagien
•Définition du RGO
� Remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage de façon fréquente et prolongée� Peut se compliquer d’une oesophagite voire cancer
• Causes du RGO � Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (dérivés nitrés) � Troubles de la motricité de l’oesophage
Buts du traitement � Réduire fréquence et durée des reflux : prokinétiques (ne devraient plus être utilisés en 2014 dans cette indication) et alginate de Na� Réduire acidité gastrique du reflux : anti-acides et pansements gastrointestinaux� Si oesophagite : IPP, antiH2
Prokinétiques
� Molécules principales
•Métoclopramide Primpéran® : cp et inj
• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnel, si fortes doses, utilisation prolongée, sujets âgés
• jusqu’à 3/j
• Accélère vidange gastrique, augmente le tonus du sphincter de l’oesophage
• Dompéridone Motilium Peridys® : cp et susp buvable
• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnels
• 1 à 2 cp x3/j
• Cisapride Prepulsid® susp buv réservé aux enfants de – 36 mois
•Agoniste serotonine (5HT4)
• Troubles du rythme cardiaque (allongement QT)
Quels sont les conseils généraux à donner au patient souffrant de RGO ?
Conseils généraux
�Hygiène de vie :
�Attendre 2h entre les repas et la position couchée
�Utiliser un coussin pour surélever la tête
�Signe du lacet (pas d’antéflexion brutale et prolongée)
�Essayer de maigrir (obésité facteur de relaxation du sphincter)
�Limiter tabac, café, alcool, repas épicés et riches, agrumes
�En cas de pyrosis léger (reflux):<1/sem, privilégier antiacides, alginate aux IPP qui mettent 3-5 j à agir
�Expliquer au patient l’importance des modalités de prise avant les repas pour les prokinétiques
3- Nausées et vomissements
�Définition :
� Rejet actif par la bouche du contenu de l’estomac
� Processus réflexe complexe : stimulation périphérique (tube digestif) ou centrale (pensées, stress, odeurs) sur la Zone Chémoreceptive (CTZ), activant elle-même le centre du vomissement
� Causes :
�Affections neurologiques, métaboliques, digestives
�Infections
�Médicaments (anti-cancéreux)
�Grossesse
Mécanisme d’action des anti-émétiques
Zone chémoreceptrice
Centre du vomissement
� Informations transmises par neuromédiateurs
�Anti émétiques = antagonistes des neuromédiateurs
• Différentes classes en fonction du neuromédiateur :
• Dopamine : métoclopramide, dompéridone
• Sérotonine : sétrons; vomissements liés aux chimiothérapies
• Histamine : Nautamine®; mal des transports
• Autres : scopolamine (existe en patchs); mal des transports +++
Sétrons
� Molécules principales
• Ondansetron Zophren® : lyoc 4mg et 8 mg + inj 4mg et 8 mg…
• Granisetron Kytril® : cp et inj 3 mg
� Indications
� Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie
� 1ere perfusion en 15mn dans 50 ml de NaCl 0.9% doit être finieavant de débuter la chimiothérapie, peut être refait le soir après la chimiothérapie
� Relais per os jusqu’à 2-5 j après la fin de la chimiothérapie
� Constipation en cas de doses élevées et surtout attention allongement du QT (bien tolérés en général mais dose max. par exemple de 24 mg strict pour ondansétron)
Antagoniste récepteur substance P (neurokinine 1)
� Molécule
• Aprépitant EMEND® gélules : 125 mg à J1 puis 80 mg J2 et J3
� Indications
� Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie
� Avec sétron et corticoïdes obligatoirement
� 1h avant la chimiothérapie
� Peu importe le moment par rapport au repas
4- Constipation
�Définition :
� Diminution de la fréquence des selles
� Diminution de l’état d’hydratation des selles
� Causes :� Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie de motricité)� Trouble de l’évacuation des selles
� But du traitement : rétablir une physiologie normale de progression et de l’évacuation par laxatifs
A action mécaniqueA action stimulante
Par voie rectale
Quels laxatifs connaissez vous ?
Laxatifs à action mécanique
� Mécanisme d’action
• Hydratation des selles
• Actif en quelques jours
• Deux types :
• laxatifs de lest : mucilages type gomme de sterculia Normacol®, Polysilane® et fibres alimentaires, céréales
• laxatifs osmotiques : Lactulose Duphalac ®, Macrogols Forlax®, Transipeg® : appel d’eau dans la lumière colique
� Soins infirmiers
• Voie orale (poudre à diluer) à la fin des repas
• Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube
digestif
Connaissez vous les posologies de Forlax, Duphalac ?
Jusqu’à 6/j : 2-2-2
Laxatifs à action mécanique
� Mécanisme d’action
•Lubrification du contenu colique et ramollissement des selles
• Actif en quelques jours
• Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine aromatisée Lansoyl® jusqu’à3/j
� Soins infirmiers
• Voie orale (gelée en pot) mélangée aux aliments
•Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube
digestif et maladie des laxatifs
Laxatifs à action stimulante
� Molécule :
• Bisacodyl Contalax®
• Augmente la motricité et les sécrétions intestinales
� Soins infirmiers
• Voie orale (cp) : 8 à 10 j de traitement maximum
• EI : diarrhées, dl abdominales, hypokaliémie
• Interactions avec tous médicaments susceptibles d’induire des torsades de pointe (neuroleptiques, diurétiques) aggravées par hypokaliémie
Laxatifs par voie rectale
� Molécules :
• Suppositoires à la glycérine
• Hydrogenate de Na Normacol®, Microlax® / Norgalax®
� Mécanisme d’action
�Provoque réflexe d’evacuation par effet irritant : action en qqs mn
� Soins infirmiers
• Voie rectale (suppositoires ou lavement)
• Ne pas utiliser en cas de traitement prolongé : risque de rectite
• A éviter en cas de fissure anale, hémorroïdes, rectite
Quelles sont les règles hygiénodiététiquesen cas de constipation ?
Conseils généraux
� Règles hygieno-diététiques :
� Exercice physique
� 2-3 litres d’eau par jour
� Alimentation riche en fibres (légumes verts, crudités, son)
Laxatifs uniquement si nécessaire
!!!!! Automédication et consommation abusive
5- Diarrhées
�Définition :
� Emission de selles liquides fréquentes et abondantes
� Causes :� Diarrhées aigues d’origine infectieuse ou médicamenteuse (antibiotiques)�Diarrhées chroniques d’origine colique
� Buts du traitement :� Assurer l’état d’hydratation (pédiatrie, sujet âgé +++) et electrolytes� Traiter les symptômes� Traiter la cause
Solutés de réhydratation
� Molécules :
• Coca Cola, Adiaril®, GES 45® : solutions de glucose, sodium, potassium…
• Enfants +++
� Soins infirmiers
• A diluer dans de l’eau
• Quantités à faire boire en fonction du poids et de l’état de déshydratation
• Si vomissements ou hydratation insuffisante : hospitalisation avec réhydratation parentérale
Ralentisseurs du transit intestinal
� Molécules :
• Lopéramide Imodium® Altocel® cp ou gélules 2 mg: structure voisinede celle des opiacés
• Diminue la motilité et les sécrétions intestinales
� Soins infirmiers
• A prendre après chaque selle liquide sans dépasser 8/j (sauf protocole Campto® jusqu’à 32 mg/j)
• Peu d’EI : constipation
• Surveillance volume et consistance des selles
Antisécretoire intestinal
� Molécules :
• Racecadotril Tiorfan® gélules, sachets pédiatriques
• Inhibe sécretion eau et électrolytes
� Soins infirmiers
• A prendre avant les repas (1 gélule 3x/j)
• Ne pas dépasser 7 j de traitement
• EI : somnolence
• Surveillance volume et consistance des selles
Probiotiques
� Saccharomyces boulardii ULTRALEVURE® :
• Levure non pathogène, resistante aux antibiotiques
• Mécanisme d’action non élucidé
• A prouvé son efficacité en prévention des diarrhées liées à des antibiotiques
� Lactobacillus Lacteol®, Bacilor® :
� augmente la flore acidogène de l’intestin (L acidophilus)
� Mécanisme d’action non élucidé
Cas RCH
� Mlle B, 22 ans, est suivie pour rectocolite hémorragique diagnostiquée il y a 3 ans. Ce jour, elle est hospitalisée dans le service de gastroentérologie du CHU devant le tableau suivant : diarrhées glairo-sanglantes 15/j, fièvre à 39°C, douleurs coliques+++ surtout à droite.
� Une colite aigue grave est diagnostiquée et la prise en charge est la suivante :
– Solumédrol® 60mg /j IVD
– Lovenox® 4000UI /j SC
– Lavement Betnesol® 1/j
– Jeun 48h
6- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn = MICI
� Définition :
� Inflammation du côlon (tout tube digestif pour Crohn) avec ulcérations hémorragiques évoluant par poussées
� Maladie de cause inconnue
� Buts du traitement :� Réduire l’inflammation locale� Traiter les symptômes associés (déshydratation, douleurs)
� Stratégie thérapeutique :� Traitement d’attaque et d’entretien� Instauré en milieu hospitalier et poursuivi en ambulatoire
Les médicaments potentiellement utilisables en cas de MICI sont :
– AIS
– AINS
– Immunosuppresseurs
– Anti TNF
Question – AIS vrai, pierre angulaire du traitement des poussées sévères
– AINS assimilé dérivés de l’acide 5-aminosalicylique = 5ASA comme Pentasa
– Immunosuppresseurs vrai mais pas tous
– Anti TNF vrai
Pour le traitement des poussées :
– Une corticothérapie 1 mg/kg/j IV ou per os (methylprednisolone ou éq.) qqs jours permet d’obtenir 90% de rémission complète
– Un aminosalicylé seul suffit à dose efficace ex. mésalazine Pentasa® 4 g/j en 2-4 prises
– Une résection « urgente » des segments « malades »doit être pratiquée en cas de non réponse au traitement médicamenteux
Question Pour le traitement des poussées :
– Une corticothérapie 1 mg/kg/j IV ou per os (methylprednisolone ou éq.) qqs jours permet d’obtenir 90% de rémission complète vrai
– Un aminosalicylé seul suffit à dose efficace ex. mésalazine Pentasa® 4 g/j en 2-4 prises vrai si la poussée est peu sévère, sinon AIS
– Une résection « urgente » des segments « malades »doit être pratiquée en cas de non réponse au traitement médicamenteux vrai
Concernant les corticoïdes dans la prise en charge des MICIs :
– Les voies d’administration sont IV et per os
– Comme toujours, leur posologie doit être baissée « le plus rapidement » pour être arrêté
– Certains malades sont cortico-dépendants
– Il faut toujours prescrire du potassium avec les corticoïdes
– Ils sont contre indiqués chez les enfants
Question Concernant les corticoïdes dans la prise en charge des MICIs :
– Les voies d’administration sont IV et per os faux, la voie topique rectale est largement utilisée en cas de lésions basses, à gauche (le but d’un lavement à base de corticoides est de le laisser agir le plus longtemps, donc le soir, se retourner…)
– Comme toujours, leur posologie doit être baissée « le plus rapidement » pour être arrêté vrai en raison de leur toxicité au long cours
– Certains malades sont cortico-dépendants vrai, il faut alors reaugmenter la dose / j et rebaisser…
– Il faut toujours prescrire du potassium avec les corticoïdes faux, uniquement en cas de dose élevée (ais par effet aldosterone likesont tous hypoK), à faible dose peu d’effet sur K+
– Ils sont contre indiqués chez les enfants vrai en raison du retard de croissance mais largement utilisés en cas de poussée sévère
Concernant les immunosuppresseurs/biothérapies dans la prise en charge des MICIs :
– Leur prise contre indique les lieux fortement fréquentés ou à risque d’infection (tram à 8h30, bus, centre commercial samedi apm, piscine)
– L’azathioprine Purinethol est la plus utilisée de toutes ces molécules, notamment mise d’emblée avec les AIS qui eux seront arrêtés
– La posologie d’azathioprine est d’environ 2 mg/kg
– Elle est utilisable chez la femme enceinte
– L’infliximab permet d’obtenir des « véritables » cicatrisations des lésions mais nécessite des équipes experimentées pour le manier
QuestionConcernant les immunosuppresseurs/biothérapies dans la prise
en charge des MICIs :
– Leur prise contre indique les lieux fortement fréquentés ou à risque d’infection (tram à 8h30, bus, centre commercial samedi apm, piscine) faux
– L’azathioprine est la plus utilisée de toutes ces molécules, notamment mise d’emblée avec les AIS qui eux seront arrêtés vrai
– La posologie d’azathioprine est d’environ 2 mg/kg vrai sans depasser150 mg/j
– Elle est utilisable chez la femme enceinte vrai !!!!
– L’infliximab permet d’obtenir des « véritables » cicatrisations des lésions mais nécessite des équipes experimentées pour le manier vrai notamment pour équipes experimentées (indications complexes et risque allergique majeur allant jusqu’à arrêt cardiaque)
Les aminosalicylés
� Molécules :
• Mésalazine (acide 5 aminosalicylique) Pentasa® Rowasa®gastroresistant Fiwasa® cp, suppos, susp rectale
• Sulfasalazine Salazopyrine® - bien tolérée
• En cas de maladie peu sévère, sont utilisés en 1ère intention
� Soins infirmiers
• Contre indiqué si allergie à l’aspirine
• 3 à 4 prises par jour, suppos et lavement au coucher
• Surveillance des selles
• Traitement symptomatique antispasmodique, antalgique et fer
Corticothérapie
� Molécules :
• Budésonide Entocort® gélules 3 mg résorbé dans le colon (ph=5,5)
• 9 mg/j pdt 8 semaines puis diminution progressive
• Anti-inflammatoire, immunosuppresseur
• Prednisone orale ou méthylprednisolone IV si poussées très sévères
• Betnesol® Betamethasone lavement
� Soins infirmiers
• A prendre à jeun
• Peu d’EI des glucocorticoïdes car métabolites hépatiques inactifs
• EI corticoïdes : glycémie, ostéoporose, hypertension (rétention hydrosodée et hypokaliémie), immunosuppression
• CI si infection patente
En cas de corticorésistance
� Molécules :
• Azathioprine Imurel® cp // Methotrexate 15 mg/sem IM (immunosuppresseurs)
• Infliximab Remicade® 5 mg/kg en perf de 2 h : anticorps anti Tumor Necrosis Factor α
� Soins infirmiers Infliximab
• Prémédication 1 h avant paracétamol, corticoïdes et antihistaminique H1
• Réaction aigue lors de la perfusion
• Ne pas agiter les flacons et filtre spécial
Conseils au patient, lavement RCH
� Avant le coucher en position allongée
�Ouvrir le sachet
�Agiter le flacon
� Arracher en la tordant l’extremité de la canule
� Insérer la canule dans le rectum
� Injecter lentement la totalité du lavement en comprimant le flacon
� Retirer la canule
� Garder le lavement le plus longtemps possible en changeant de position
Y a-t-il des interdits alimentaires en cas de MICI ?
- En cas de poussées sévères, l’intestin doit être mis au repos = à jeun
- En dehors des poussées, aucune CI alimentaire
- le tabac est par contreà proscrire car multipliepar deux les rechutes
7- Les douleurs spasmodiques
�Molécules :
� Phloroglucinol Spasfon®, Trimébutine Débridat®, cp, lyoc, suppos, inj
� Relaxation des fibres musculaires du tube digestif (colique hépatique, néphrétique, colopathie fonctionnelle, douleurs pelviennes…)
� Soins infirmiers :
� Plusieurs prises par jour en fonction des symptômes
� Faire fondre les lyocs sous la langue : rapidité d’effet
� Très peu d’effets indésirables (lipothymies si IV trop rapide)
8- Insuffisance pancréatique exocrine
� Définition :
� Défaut de sécrétion de lipase, enzyme responsable de la digestion des aliments (mucoviscidose, pancréatite)
� Entraîne malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs
� Médicament :
� Enzymothérapie pancréatique substitutive Créon®, gélules, posologie exprimée en lipase, adaptée au degré de malabsorption
� Voie orale 3 prises par jour au cours des repas
� Suivre correctement le régime alimentaire prescrit
9- Lithiase biliaire
� Définition :
� Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par défaut de
solubilisation par les lipides et acides biliaires;
� Médicament :
� Acide ursodesoxycholique (Ursolvan® 250mg cp) = acide biliairenaturel augmente métabolisme hépatique du cholestérol et la sécrétion des acides biliaires rendant la bile – lithogène
� Voie orale 2 prises par jour au cours des repas
� Produit naturel (« pas » d’effet indésirable)