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Mathieu BOULIN Septembre 2014

MODULE

HEPATOGASTRO-ENTEROLOGIE

Déroulement du cours

�Principales pathologies

� Définition � Causes � Buts du traitement

� Différentes classes thérapeutiques de médicaments

� Mécanisme d'action � Molécules principales � Soins infirmiers

° Modalités d'administration ° Surveillance ° Conseils au patient

Cas ulcère

� M A, 50 ans, consulte son généraliste pour aigreur d’estomac douloureuses intermittentes, calmées par l’alimentation. Son médecin généraliste l’adresse chez chez un gastroentérologue pour réalisation d’une gastroscopie.

� Un ulcère gastrique est diagnostiqué avec présence d’Helicobacterpylori. Le traitement instauré est le suivant :

– Mopral® 20 mg matin et soir

– Amoxicilline 1g *2/j

– Zeclar® 500 mg *2/j qsp 7j

– Puis Mopral® 20 mg le soir pendant 5 sem et contrôle endoscopique

Qu’est ce qu’un ulcère ?

Quelles en sont les causes ?

1 -L'ulcère gastro-duodénal

• Définition de l'ulcère

Perte de substance détruisant la paroi gastrique ou duodénale jusqu'à la musculeuse, le + souvent dl épigastriques calmées avec alimentation

• Causes de l'ulcère � Perte de l'équilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse et d’agression� Infection à Helicobacter pylori (75% estomac, 95% duodénum); Amoxicilline 1gx2 et clarithromycine 500 mg x 2 pdt 7 j � Lésions induites par les AINS

• Buts du traitement ¢ Soulager la douleur ¢ Cicatrisation de la lésion ¢ Prévention des récidives

Quels sont les médicaments les plus prescrits en cas d’ulcère ?

Inhibiteurs de la pompe àprotons

� Molécules principalesOméprazole Mopral®, Esomeprazole Inexium®Lansoprazole Lanzor®, Ogast®Pantoprazole Inipomp®, Zoltum®

Diminue la sécrétion d’HCl par les cellules de l’estomac en inhibant une ATP ase membranaire qui échange H+ contre K+ nécessaire à la formation d’HCl

� AdministrationVoie orale : 1 prise /j le matin à distance des topiques (2 heures)

� SurveillancePeu d’EI hormis tr digestifs, confusion (sujet âgé), tr hématologiques

Anti-histaminiques H2� Molécules principales

• Ranitidine Raniplex®, Azantac®

• Cimétidine Tagamet® et Famotidine Pepdine®

• Bloquent les récepteurs à l’histamine de type H2, les récepteurs H2 gastriques activant la pompe à protons

• Moins utilisé en cas d’ulcère (IPP+++), maintient le ph gastrique >4 6h contre env. 12h pour les IPP

�Administration

• Voie orale, indépendamment des repas

• Cp ou sachets effervescents à prendre à distance des topiques

�Surveillance• Tr digestifs, dl musculaires•Arrêter le traitement si bradycardie, confusion•Attention chez sujet âgés, insuffisants rénaux

Prostaglandine E1� Molécule principale

• Misoprostol Cytotec® (dérivé de la PGE1)

•Diminuent la sécrétion d’HCl en bloquant la pompe à protons (récepteurs aux prostaglandines), et protège directement la muqueuse(AINS)

• Peu prescrit car - efficace

�Administration

• Voie orale, 4 prises par jour au moment des repas et au coucher

• Cp à 200µg

�Surveillance• Diarrhées +++• Ne pas utiliser chez les femmes en période d’activité génitale sans contraception efficace (propriétés ocytociques des prostaglandines déclenchant l’accouchement)

Topiques gastrointestinaux

� Molécule principale

•Sucralfate Ulcar® Keal®

•Tapissent la muqueuse

�Administration

• Voie orale, 2 à 4 prises par jour à distance des repas (30mn avant ou 2 h après) et à distance des autres médicaments

�Surveillance• Constipation +++ (aluminium)

Anti-acides et pansements gastro-intestinaux

� Molécules principales

•Hydroxyde de Mg et d’Al Xolaam® Maalox® Rocgel®, Phosphate d’AlPhosphalugel® : pouvoir tampon, neutralise l’acidité, effet court

•Alginate de Na Gaviscon®, forme une mousse qui flotte en haut de l’oesophage, diminue le ph (bicarbonate de calcium), RGO+++

• Pas de propriétés antisécrétoires

�Administration

• Voie orale, 3 prises par jour après les repas et au coucher et àdistance des autres médicaments

•Suspension buvable, cp, unidoses

�Surveillance• Constipation (aluminium)• Diarrhées (magnésium)

Quels sont les conseils généraux à donner au patient ulcéreux ?

Conseils généraux

� Poursuivre le traitement même si disparition des symptômes (récidives) : observance +++ pendant les 4 à 6 semaines de traitement

� Tabac, café, alcool, repas épicés, agrumes modérement !

� Eviter les périodes de jeun (prolongé) : morceau de pain, yaourts peut faire passer les douleurs

�Expliquer au patient l’importance des modalités de prise

� Eradication d’H pylori a diminué les récidives de 75 % à 5%

Cas RGO

� Mlle H, 28 ans, se plaint depuis plusieurs mois de brûlures « acides »ascendantes en haut de l’estomac, ces épisodes survenant de façon irrégulière environ 1 fois par semaine. Elle n’a pas maigri, n’a pas de difficultés à déglutir, n’est pas anémique d’après la NFS réalisée par son généraliste. Elle présente par ailleurs une hypertension traitée depuis 2 ans par NISIS® (valsartan) 40 mg 1 le matin

� Le traitement qu’a instauré son généraliste est le suivant :

– Gaviscon® 1 cac après les repas et au coucher à la demande

– Motilium® 1cp 15 mn avant les repas et au coucher à la demande

– Nisis 40mg 1 le matin

– Qsp 1 mois AR 2 FOIS

Qu’est ce que le RGO?

2 –Le reflux gastro-oesophagien

•Définition du RGO

� Remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage de façon fréquente et prolongée� Peut se compliquer d’une oesophagite voire cancer

• Causes du RGO � Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (dérivés nitrés) � Troubles de la motricité de l’oesophage

Buts du traitement � Réduire fréquence et durée des reflux : prokinétiques (ne devraient plus être utilisés en 2014 dans cette indication) et alginate de Na� Réduire acidité gastrique du reflux : anti-acides et pansements gastrointestinaux� Si oesophagite : IPP, antiH2

Prokinétiques


•Métoclopramide Primpéran® : cp et inj

• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnel, si fortes doses, utilisation prolongée, sujets âgés

• jusqu’à 3/j

• Accélère vidange gastrique, augmente le tonus du sphincter de l’oesophage

• Dompéridone Motilium Peridys® : cp et susp buvable

• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnels

• 1 à 2 cp x3/j

• Cisapride Prepulsid® susp buv réservé aux enfants de – 36 mois

•Agoniste serotonine (5HT4)

• Troubles du rythme cardiaque (allongement QT)

Quels sont les conseils généraux à donner au patient souffrant de RGO ?

Conseils généraux

�Hygiène de vie :

�Attendre 2h entre les repas et la position couchée

�Utiliser un coussin pour surélever la tête

�Signe du lacet (pas d’antéflexion brutale et prolongée)

�Essayer de maigrir (obésité facteur de relaxation du sphincter)

�Limiter tabac, café, alcool, repas épicés et riches, agrumes

�En cas de pyrosis léger (reflux):<1/sem, privilégier antiacides, alginate aux IPP qui mettent 3-5 j à agir

�Expliquer au patient l’importance des modalités de prise avant les repas pour les prokinétiques

3- Nausées et vomissements

�Définition :

� Rejet actif par la bouche du contenu de l’estomac

� Processus réflexe complexe : stimulation périphérique (tube digestif) ou centrale (pensées, stress, odeurs) sur la Zone Chémoreceptive (CTZ), activant elle-même le centre du vomissement

� Causes :

�Affections neurologiques, métaboliques, digestives

�Infections

�Médicaments (anti-cancéreux)

�Grossesse

Mécanisme d’action des anti-émétiques

Zone chémoreceptrice

Centre du vomissement

� Informations transmises par neuromédiateurs

�Anti émétiques = antagonistes des neuromédiateurs

• Différentes classes en fonction du neuromédiateur :

• Dopamine : métoclopramide, dompéridone

• Sérotonine : sétrons; vomissements liés aux chimiothérapies

• Histamine : Nautamine®; mal des transports

• Autres : scopolamine (existe en patchs); mal des transports +++

Sétrons


• Ondansetron Zophren® : lyoc 4mg et 8 mg + inj 4mg et 8 mg…

• Granisetron Kytril® : cp et inj 3 mg

� Indications

� Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie

� 1ere perfusion en 15mn dans 50 ml de NaCl 0.9% doit être finieavant de débuter la chimiothérapie, peut être refait le soir après la chimiothérapie

� Relais per os jusqu’à 2-5 j après la fin de la chimiothérapie

� Constipation en cas de doses élevées et surtout attention allongement du QT (bien tolérés en général mais dose max. par exemple de 24 mg strict pour ondansétron)

Antagoniste récepteur substance P (neurokinine 1)

� Molécule

• Aprépitant EMEND® gélules : 125 mg à J1 puis 80 mg J2 et J3

� Indications

� Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie

� Avec sétron et corticoïdes obligatoirement

� 1h avant la chimiothérapie

� Peu importe le moment par rapport au repas

4- Constipation

�Définition :

� Diminution de la fréquence des selles

� Diminution de l’état d’hydratation des selles

� Causes :� Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie de motricité)� Trouble de l’évacuation des selles

� But du traitement : rétablir une physiologie normale de progression et de l’évacuation par laxatifs

A action mécaniqueA action stimulante

Par voie rectale

Quels laxatifs connaissez vous ?

Laxatifs à action mécanique

� Mécanisme d’action

• Hydratation des selles

• Actif en quelques jours

• Deux types :

• laxatifs de lest : mucilages type gomme de sterculia Normacol®, Polysilane® et fibres alimentaires, céréales

• laxatifs osmotiques : Lactulose Duphalac ®, Macrogols Forlax®, Transipeg® : appel d’eau dans la lumière colique

� Soins infirmiers

• Voie orale (poudre à diluer) à la fin des repas

• Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube

digestif

Connaissez vous les posologies de Forlax, Duphalac ?

Jusqu’à 6/j : 2-2-2

Laxatifs à action mécanique


•Lubrification du contenu colique et ramollissement des selles

• Actif en quelques jours

• Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine aromatisée Lansoyl® jusqu’à3/j


• Voie orale (gelée en pot) mélangée aux aliments

•Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube

digestif et maladie des laxatifs

Laxatifs à action stimulante

� Molécule :

• Bisacodyl Contalax®

• Augmente la motricité et les sécrétions intestinales


• Voie orale (cp) : 8 à 10 j de traitement maximum

• EI : diarrhées, dl abdominales, hypokaliémie

• Interactions avec tous médicaments susceptibles d’induire des torsades de pointe (neuroleptiques, diurétiques) aggravées par hypokaliémie

Laxatifs par voie rectale

� Molécules :

• Suppositoires à la glycérine

• Hydrogenate de Na Normacol®, Microlax® / Norgalax®


�Provoque réflexe d’evacuation par effet irritant : action en qqs mn


• Voie rectale (suppositoires ou lavement)

• Ne pas utiliser en cas de traitement prolongé : risque de rectite

• A éviter en cas de fissure anale, hémorroïdes, rectite

Quelles sont les règles hygiénodiététiquesen cas de constipation ?

Conseils généraux

� Règles hygieno-diététiques :

� Exercice physique

� 2-3 litres d’eau par jour

� Alimentation riche en fibres (légumes verts, crudités, son)

Laxatifs uniquement si nécessaire

!!!!! Automédication et consommation abusive

5- Diarrhées

�Définition :

� Emission de selles liquides fréquentes et abondantes

� Causes :� Diarrhées aigues d’origine infectieuse ou médicamenteuse (antibiotiques)�Diarrhées chroniques d’origine colique

� Buts du traitement :� Assurer l’état d’hydratation (pédiatrie, sujet âgé +++) et electrolytes� Traiter les symptômes� Traiter la cause

Solutés de réhydratation

� Molécules :

• Coca Cola, Adiaril®, GES 45® : solutions de glucose, sodium, potassium…

• Enfants +++


• A diluer dans de l’eau

• Quantités à faire boire en fonction du poids et de l’état de déshydratation

• Si vomissements ou hydratation insuffisante : hospitalisation avec réhydratation parentérale

Ralentisseurs du transit intestinal

� Molécules :

• Lopéramide Imodium® Altocel® cp ou gélules 2 mg: structure voisinede celle des opiacés

• Diminue la motilité et les sécrétions intestinales


• A prendre après chaque selle liquide sans dépasser 8/j (sauf protocole Campto® jusqu’à 32 mg/j)

• Peu d’EI : constipation

• Surveillance volume et consistance des selles

Antisécretoire intestinal

� Molécules :

• Racecadotril Tiorfan® gélules, sachets pédiatriques

• Inhibe sécretion eau et électrolytes


• A prendre avant les repas (1 gélule 3x/j)

• Ne pas dépasser 7 j de traitement

• EI : somnolence

• Surveillance volume et consistance des selles

Probiotiques

� Saccharomyces boulardii ULTRALEVURE® :

• Levure non pathogène, resistante aux antibiotiques

• Mécanisme d’action non élucidé

• A prouvé son efficacité en prévention des diarrhées liées à des antibiotiques

� Lactobacillus Lacteol®, Bacilor® :

� augmente la flore acidogène de l’intestin (L acidophilus)

� Mécanisme d’action non élucidé

Cas RCH

� Mlle B, 22 ans, est suivie pour rectocolite hémorragique diagnostiquée il y a 3 ans. Ce jour, elle est hospitalisée dans le service de gastroentérologie du CHU devant le tableau suivant : diarrhées glairo-sanglantes 15/j, fièvre à 39°C, douleurs coliques+++ surtout à droite.

� Une colite aigue grave est diagnostiquée et la prise en charge est la suivante :

– Solumédrol® 60mg /j IVD

– Lovenox® 4000UI /j SC

– Lavement Betnesol® 1/j

– Jeun 48h

6- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn = MICI

� Définition :

� Inflammation du côlon (tout tube digestif pour Crohn) avec ulcérations hémorragiques évoluant par poussées

� Maladie de cause inconnue

� Buts du traitement :� Réduire l’inflammation locale� Traiter les symptômes associés (déshydratation, douleurs)

� Stratégie thérapeutique :� Traitement d’attaque et d’entretien� Instauré en milieu hospitalier et poursuivi en ambulatoire

Les médicaments potentiellement utilisables en cas de MICI sont :

– AIS

– AINS

– Immunosuppresseurs

– Anti TNF

Question – AIS vrai, pierre angulaire du traitement des poussées sévères

– AINS assimilé dérivés de l’acide 5-aminosalicylique = 5ASA comme Pentasa

– Immunosuppresseurs vrai mais pas tous

– Anti TNF vrai

Pour le traitement des poussées :

– Une corticothérapie 1 mg/kg/j IV ou per os (methylprednisolone ou éq.) qqs jours permet d’obtenir 90% de rémission complète

– Un aminosalicylé seul suffit à dose efficace ex. mésalazine Pentasa® 4 g/j en 2-4 prises

– Une résection « urgente » des segments « malades »doit être pratiquée en cas de non réponse au traitement médicamenteux

Question Pour le traitement des poussées :

– Une corticothérapie 1 mg/kg/j IV ou per os (methylprednisolone ou éq.) qqs jours permet d’obtenir 90% de rémission complète vrai

– Un aminosalicylé seul suffit à dose efficace ex. mésalazine Pentasa® 4 g/j en 2-4 prises vrai si la poussée est peu sévère, sinon AIS

– Une résection « urgente » des segments « malades »doit être pratiquée en cas de non réponse au traitement médicamenteux vrai

Concernant les corticoïdes dans la prise en charge des MICIs :

– Les voies d’administration sont IV et per os

– Comme toujours, leur posologie doit être baissée « le plus rapidement » pour être arrêté

– Certains malades sont cortico-dépendants

– Il faut toujours prescrire du potassium avec les corticoïdes

– Ils sont contre indiqués chez les enfants

Question Concernant les corticoïdes dans la prise en charge des MICIs :

– Les voies d’administration sont IV et per os faux, la voie topique rectale est largement utilisée en cas de lésions basses, à gauche (le but d’un lavement à base de corticoides est de le laisser agir le plus longtemps, donc le soir, se retourner…)

– Comme toujours, leur posologie doit être baissée « le plus rapidement » pour être arrêté vrai en raison de leur toxicité au long cours

– Certains malades sont cortico-dépendants vrai, il faut alors reaugmenter la dose / j et rebaisser…

– Il faut toujours prescrire du potassium avec les corticoïdes faux, uniquement en cas de dose élevée (ais par effet aldosterone likesont tous hypoK), à faible dose peu d’effet sur K+

– Ils sont contre indiqués chez les enfants vrai en raison du retard de croissance mais largement utilisés en cas de poussée sévère

Concernant les immunosuppresseurs/biothérapies dans la prise en charge des MICIs :

– Leur prise contre indique les lieux fortement fréquentés ou à risque d’infection (tram à 8h30, bus, centre commercial samedi apm, piscine)

– L’azathioprine Purinethol est la plus utilisée de toutes ces molécules, notamment mise d’emblée avec les AIS qui eux seront arrêtés

– La posologie d’azathioprine est d’environ 2 mg/kg

– Elle est utilisable chez la femme enceinte

– L’infliximab permet d’obtenir des « véritables » cicatrisations des lésions mais nécessite des équipes experimentées pour le manier

QuestionConcernant les immunosuppresseurs/biothérapies dans la prise

en charge des MICIs :

– Leur prise contre indique les lieux fortement fréquentés ou à risque d’infection (tram à 8h30, bus, centre commercial samedi apm, piscine) faux

– L’azathioprine est la plus utilisée de toutes ces molécules, notamment mise d’emblée avec les AIS qui eux seront arrêtés vrai

– La posologie d’azathioprine est d’environ 2 mg/kg vrai sans depasser150 mg/j

– Elle est utilisable chez la femme enceinte vrai !!!!

– L’infliximab permet d’obtenir des « véritables » cicatrisations des lésions mais nécessite des équipes experimentées pour le manier vrai notamment pour équipes experimentées (indications complexes et risque allergique majeur allant jusqu’à arrêt cardiaque)

Les aminosalicylés

� Molécules :

• Mésalazine (acide 5 aminosalicylique) Pentasa® Rowasa®gastroresistant Fiwasa® cp, suppos, susp rectale

• Sulfasalazine Salazopyrine® - bien tolérée

• En cas de maladie peu sévère, sont utilisés en 1ère intention


• Contre indiqué si allergie à l’aspirine

• 3 à 4 prises par jour, suppos et lavement au coucher

• Surveillance des selles

• Traitement symptomatique antispasmodique, antalgique et fer

Corticothérapie

� Molécules :

• Budésonide Entocort® gélules 3 mg résorbé dans le colon (ph=5,5)

• 9 mg/j pdt 8 semaines puis diminution progressive

• Anti-inflammatoire, immunosuppresseur

• Prednisone orale ou méthylprednisolone IV si poussées très sévères

• Betnesol® Betamethasone lavement


• A prendre à jeun

• Peu d’EI des glucocorticoïdes car métabolites hépatiques inactifs

• EI corticoïdes : glycémie, ostéoporose, hypertension (rétention hydrosodée et hypokaliémie), immunosuppression

• CI si infection patente

En cas de corticorésistance

� Molécules :

• Azathioprine Imurel® cp // Methotrexate 15 mg/sem IM (immunosuppresseurs)

• Infliximab Remicade® 5 mg/kg en perf de 2 h : anticorps anti Tumor Necrosis Factor α

� Soins infirmiers Infliximab

• Prémédication 1 h avant paracétamol, corticoïdes et antihistaminique H1

• Réaction aigue lors de la perfusion

• Ne pas agiter les flacons et filtre spécial

Conseils au patient, lavement RCH

� Avant le coucher en position allongée

�Ouvrir le sachet

�Agiter le flacon

� Arracher en la tordant l’extremité de la canule

� Insérer la canule dans le rectum

� Injecter lentement la totalité du lavement en comprimant le flacon

� Retirer la canule

� Garder le lavement le plus longtemps possible en changeant de position

Y a-t-il des interdits alimentaires en cas de MICI ?

- En cas de poussées sévères, l’intestin doit être mis au repos = à jeun

- En dehors des poussées, aucune CI alimentaire

- le tabac est par contreà proscrire car multipliepar deux les rechutes

7- Les douleurs spasmodiques

�Molécules :

� Phloroglucinol Spasfon®, Trimébutine Débridat®, cp, lyoc, suppos, inj

� Relaxation des fibres musculaires du tube digestif (colique hépatique, néphrétique, colopathie fonctionnelle, douleurs pelviennes…)

� Soins infirmiers :

� Plusieurs prises par jour en fonction des symptômes

� Faire fondre les lyocs sous la langue : rapidité d’effet

� Très peu d’effets indésirables (lipothymies si IV trop rapide)

8- Insuffisance pancréatique exocrine

� Définition :

� Défaut de sécrétion de lipase, enzyme responsable de la digestion des aliments (mucoviscidose, pancréatite)

� Entraîne malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs

� Médicament :

� Enzymothérapie pancréatique substitutive Créon®, gélules, posologie exprimée en lipase, adaptée au degré de malabsorption

� Voie orale 3 prises par jour au cours des repas

� Suivre correctement le régime alimentaire prescrit

9- Lithiase biliaire

� Définition :

� Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par défaut de

solubilisation par les lipides et acides biliaires;

� Médicament :

� Acide ursodesoxycholique (Ursolvan® 250mg cp) = acide biliairenaturel augmente métabolisme hépatique du cholestérol et la sécrétion des acides biliaires rendant la bile – lithogène

� Voie orale 2 prises par jour au cours des repas

� Produit naturel (« pas » d’effet indésirable)