Du donneur au receveur : particularités de la chaîne transfusionnelle dans les DOM

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ARTICLE IN PRESSModele +RACLI-2707; No. of Pages 9

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www.sciencedirect.com

Transfusion Clinique et Biologique xxx (2013) xxx–xxx

Séance éducationnelle

Du donneur au receveur : particularités de la chaîne transfusionnelle dansles DOM

From donor to recipient: Transfusion chain specificities in the French ultra-marine areas

P. Richard ∗, K. Ould AmarÉtablissement francais du sang de Martinique, rue du Coup-de-Main, CS40511, 97206 Fort-de-France cedex, France

ésumé

Outre ses aspects organisationnels, la chaîne transfusionnelle dans les DOM comporte des particularités essentiellement liées à l’épidémiologienfectieuse et aux caractéristiques populationnelles. Nous détaillons certaines de ces particularités sociodémographiques et médicales : le défi de’autosuffisance face aux enjeux démographiques ; les risques épidémiologiques associés aux virus émergents de la dengue et du Chikungunyat les stratégies mises en œuvre lors des dernières épidémies ; le problème des référentiels de contre-indications médicales au don inadaptés auxopulations cibles (seuil d’exclusion pour l’hémoglobine pré-don ne prenant pas en compte les normes biologiques spécifiques des populationsfro-antillaises, avec un taux normal d’hémoglobine inférieur aux valeurs de référence européennes ; dépistage des hémoglobinopathies AS/ACon imposé mais présent chez 8 % des donneurs potentiels) ; la typologie des indications transfusionnelles, notamment la transfusion de plaquettesans la dengue et la transfusion des drépanocytaires. Compte tenu du polymorphisme élevé des antigènes érythrocytaires chez les populationsfro-antillaises, la transfusion intra-ethnique facilite la compatibilité vis-à-vis des antigènes courants, mais fait émerger des allo-anticorps difficiles

détecter en l’absence d’anti-sera et de panels informatifs d’où l’intérêt potentiel du génotypage érythrocytaire pour détecter les malades exprimantes antigènes partiels et/ou publics négatifs susceptibles de s’immuniser et les CGR porteurs d’antigènes dits de basse fréquence potentiellementmmunogènes. À une époque où les agents pathogènes émergents menacent périodiquement l’Europe (dengue, Chikungunya, West Nile. . .), et oùertaines pathologies fortement consommatrices de PSL, comme la drépanocytose, y deviennent un enjeu d’avenir, ces établissements constituente véritables laboratoires pour l’étude des problématiques futures de la transfusion.

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Don du sang ; Dengue ; Chikungunya ; Hémoglobine pré-don ; Trait drépanocytaire ; Drépanocytose ; Afro-antillais ; Transfusion intra-ethnique ;olymorphisme RH ; Phénotypes rares

bstract

Besides specific organisational requirements, the transfusionnal chain in French ultra-marine areas has specificities related to the epidemiologyf infectious diseases and to population characteristics. We focus on some of these sociodemographic and medical peculiarities: the challenge ofutosufficiency in relation to demographic trends; epidemiologic risks associated to emergent viruses such as dengue and Chikungunya, and the
trategies that had been implemented to face last outbreaks; inappropriate selection criteria for eligibility to blood donation (biologic characteristicsf Afro-Caribbeans not taken into account for the low hemoglobin deferral threshold; absence of guidelines for the screening of hemoglobinopathiesS/AC, present in 8% of the target population); specific indications for transfusion, such as platelet use in dengue fever or RBC transfusion in
ickle cell disease. Due to the high polymorphism of erythrocyte antigens in Afro-Caribbeans, intra-ethnic transfusion facilitates compatibilityor common antigens, but is responsible for the emergence of allo-antibodies difficult to identify in the absence of specific antisera or panels;

se patients at risk for immunization, expressing variant antigens or lacking
olecular typing of erythrocyte antigens would allow detection of tho
Pour citer cet article : Richard P, Ould Amar K. Du donneur au receveur : particularités de la chaîne transfusionnelle dans les DOM. TransfusionClinique et Biologique (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.02.027

igh frequency antigens, as well as the characterization of RBC expressing immunogenic so called low frequency antigens. In an era of periodic

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Richard).

246-7820/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.02.027

dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.02.027

http://www.sciencedirect.com/science/journal/12467820


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mergence of new viruses in Europe (dengue, Chikungunya, West Nile virus. . .) and with the spreading of diseases with high transfusionnalequirements, such as sickle cell disease, ultra-marine services represent laboratories for the study of future trends and problems in transfusionedicine.

2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

eywords: Blood donation; Dengue; Chikungunya; Hemoglobin screening; Sickle cell trait; Sickle cell disease; Afro-Caribbeans; Intra-ethnic transfusion; RHolymorphism; Rare phenotypes

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. Introduction

Contraints par un volume d’activité faible, soumis à desifficultés logistiques liées à l’insularité et à l’éloignement,xposés à des risques naturels et épidémiologiques particu-iers, les établissements transfusionnels des DOM ont mis enlace des procédures et organisations spécifiques pour assurer’approvisionnement quantitatif et qualitatif des établissementse soins, y compris dans des situations de crises majeurescyclone, séisme, épidémies de Chikungunya et dengue, crisesociales). Sans négliger les aspects organisationnels propres àes établissements, nous focaliserons notre attention sur leursarticularités sociodémographiques et médicales :

le défi de l’autosuffisance face aux enjeux démographiques ; les risques épidémiologiques associés aux virus émergents ; le problème des référentiels de contre-indications médicales

au don inadaptés aux populations cibles (hémoglobine pré-don ; dépistage des hémoglobinopathies) ;

la typologie des indications transfusionnelles ; les problèmes immunohématologiques associés aux transfu-

sions inter- ou intra-ethniques.

. Le défi de l’autosuffisance

.1. Des indicateurs démographiques et socioéconomiquesévélateurs d’un potentiel de donneurs fragile

Avec une progression de la demande en PSL près de deuxois supérieure à celle de la métropole, les DOM sont confron-és au défi de l’autosuffisance : depuis 2000, les cessions deGR ont augmenté de 45 % en Guadeloupe-Guyane, 57 %n Martinique et 69 % à La Réunion, contre 28 % en métro-ole. Bien que La Réunion soit autosuffisante, les indicateursémographiques sont préoccupants pour les trois DOM. Leieillissement de la population y est plus rapide qu’en métro-ole : la proportion de personnes âgées de 60 ans et plus devraitoubler d’ici 2030, alors que le solde migratoire négatif deseunes actifs entraîne une diminution de la population sus-eptible de donner ; sachant qu’environ 70 % des CGR sontestinés à des receveurs de plus de 60 ans, et que le taux deépendance vieillesse (rapport entre le nombre de personnesgées de 60 ans et plus et celui des 20–59 ans) aura triplé entre

Pour citer cet article : Richard P, Ould Amar K. Du donneur au receveur : pClinique et Biologique (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.02.0

990 et 2030, « l’effet ciseau » entre une population de rece-eurs en augmentation et une population de donneurs potentielsn baisse[1] va s’accentuer, alors que les Antilles sont déjàonfrontées au problème de l’autosuffisance. En Guyane et à

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ayotte, la population globale devrait doubler d’ici 20 ans, alorsue la collecte y est interdite pour des raisons épidémiologiquespaludisme, Chagas) ; depuis 2009, à Mayotte, la consomma-ion de CGR a augmenté de 36 %, celle de CP de 206 % etelle de plasma de 74 %. Certains indicateurs socioéconomiques,égativement corrélés à la pratique du don de sang [2], sont éga-ement alarmants. Ainsi, le taux de chômeurs et inactifs (26 %n Guadeloupe, 22 % en Martinique, 30 % à La Réunion versus0 % en métropole en 2009, selon l’INSEE) et la proportione personnes atteintes de pathologies chroniques (HTA, dia-ète, asthme, insuffisance rénale chronique) sont deux à troisupérieurs aux chiffres métropolitains (sources INSEE et ARS).

.2. Un indice de générosité impacté par les difficultés dedélisation et le taux élevé d’ajournements

L’indice de générosité (nombre total de donneurs de sangapporté à la population en âge de donner) est globalement infé-ieur à celui de la métropole, alors que l’indice de conquête deouveaux donneurs est identique (Tableau 1) (rapport d’activitéFS 2011). Cela tend à infirmer le rôle de déterminants cultu-

els propres aux populations des DOM comme frein au dondu moins dans leur région), et à confirmer les résultats d’unenquête sociologique qualitative menée en 2010 chez les don-eurs et non donneurs en Martinique (B. Cuneo, résultats nonubliés). Plusieurs facteurs, dont l’absence de plasmaphérèseux Antilles et la migration vers la métropole des jeunes recrutésans les DOM (poursuite des études et/ou recherche d’emploi),oncourent au défaut de fidélisation des donneurs.

Le taux élevé d’ajournement au don (Tableau 1) mérite uneention particulière. Près de la moitié (47 %) des ajourne-ents concerne des primo-donneurs et le taux d’ajournement

es primo-donneurs est particulièrement élevé (38 % en Mar-inique). Plus de la moitié des ajournements est lié à uneontre-indication temporaire, dont on connaît l’impact délé-ère sur la probabilité de retour au don [3,4]. La répartitiones contre-indications est très différente de celle de la métro-ole. Aux Antilles, l’anémie pré-don constitue la premièreontre-indication médicale au don (22 % des contre-indicationsersus 2,8 % en métropole, coefficient multiplicateur de 8,5 !),uivie par les comportements à risque (18 % vs 11 %), lesaladies chroniques et traitements médicaux (14 % vs 11 %),

lors que les problèmes de tolérance (poids, tension, pouls,alaise, abord veineux. . .), les risques infectieux et expositions

articularités de la chaîne transfusionnelle dans les DOM. Transfusion27

osocomiales récents sont moins fréquents. Conformément auxttentes, l’exposition au risque de paludisme ou de maladie dehagas y est plus fréquente (4,7 % vs 3,5 %).


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Tableau 1Indices de générosité, de conquête et de fidélisation et taux d’ajournements des donneurs dans les trois DOM comparés à ceux de la métropole.

Métropole Guadeloupe/Guyane Martinique La Réunion

Indice de générosité (%)a 3,9 2,6 3,1 3,3Indice de conquête (%)b 0,8 0,8 0,8 NCIndice de fidélité (%)c 3 1,8 2,3 2,5Ajournements/candidatures (%) 10 15 19 13

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Nombre total de donneurs rapporté à la population en âge de donner.b Nombre de donneurs ayant donné pour la première fois rapporté à la populac Nombre de donneurs ayant refait un don rapporté à la population en âge de

.3. Des risques épidémiologiques particuliers liés auxgents émergents

Historiquement, les DOM ont constitué des zones de pré-alence élevée et d’émergence pour les agents infectieuxransmissibles par transfusion. À côté des agents infectieuxonventionnels, la situation des DOM les rend particulière-ent vulnérables à l’émergence de nouveaux agents, notamment

arasites et arbovirus (facteurs écologiques, climatiques et envi-onnementaux, facteurs géographiques, circulation des vecteurs,opulations migrantes, tourisme. . ..). La prise en compte de cesisques épidémiologiques s’est traduite en 2005 par la mise enuvre anticipée par rapport à la métropole du test de DGVnitaire vis-à-vis de l’hépatite B et de la viro-atténuation sys-ématique des produits plaquettaires par amotosalen dans lesrois DOM. L’évaluation de tests de dépistage en situationpidémique et l’estimation des risques de transmission trans-usionnelle en font des laboratoires pour l’étude de stratégies derise en charge de virus dont l’émergence en Europe pourraitvoir d’importantes répercussions transfusionnelles [5].

Près de la moitié des dons HTLV positifs en France sontépistés aux Antilles [6]. L’hépatite B y est endémique avec unerévalence plus élevée du génotype A aux Antilles (75 % desouches), dont 68 % de souches A1, décrites comme étant origi-aires d’Afrique et 17 % de souches A2, d’origine européenne7]. L’incidence du VIH est trois (Martinique) à 20 fois (Guyane)upérieure à celle de la métropole [8]. Le paludisme circule àayotte et en Guyane, où sévit également la maladie de Cha-

as. En raison d’un risque de contamination par T. cruzi estimé à50/105 dons, les collectes ont été suspendues en Guyane depuisvril 2005 et le risque a été estimé à 3,28/105 dons aux Antilles,

comparer à 0,68/105 dons en métropole [9].De 2005 à 2007, une épidémie de Chikungunya a touché

lus de 300 000 personnes à La Réunion, sur une popula-ion de 750 000 habitants. Le risque estimé était de 132 donsontaminés/105 sur la durée de l’épidémie, avec un pic évalué à500/105 [9]. Du fait de l’ampleur spectaculaire de l’épidémie,algré l’absence de transmission transfusionnelle connue du

irus, ces estimations ont conduit l’EFS à interrompre la collectee sang total pendant 18 mois en vertu du principe de précau-ion. L’approvisionnement en CGR, majoritairement de groupe

RH-2-3, était assuré par l’ETS Nord de France, tandis qu’unest PCR de dépistage du virus et une viro-atténuation par amo-


osalen étaient mis en œuvre sur les CPA prélevés localement.a persistance du moustique vecteur (Aedes albopictus) et saompétence croisée vis-à-vis du virus de la dengue imposent

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n âge de donner.r.

éanmoins une veille épidémiologique permanente et le main-ien de l’inactivation des concentrés plaquettaires.

La dengue, arbovirose la plus répandue dans le monde, trans-ise par la piqûre du moustique Aedes aegypti, est endémique

ux Antilles et en Amérique du Sud. Des cas de transmissionu virus par accident d’exposition au sang et à l’occasion dereffes d’organe ont été décrits [10–12]. De rares observations deransmission transfusionnelle ont été rapportées : un cas à Hongong, avec un DENV-1 identifié par RT-PCR dans le sérum duonneur et celui du receveur [13] ; deux cas groupés à Singapour,

partir du plasma et du CGR d’un donneur virémique DENV-214] ; un cas décrit lors de l’épidémie de 2007 à Porto Rico [15].’extension géographique de la maladie associée à l’existence,n période d’épidémie, d’une virémie dans les dons de sangssus de donneurs asymptomatiques [16–19] a conduit l’AABB

classer la dengue comme l’un des trois agents infectieux poten-iellement les plus à risque pour la sécurité transfusionnelle auxtats-Unis et au Canada [20]. Au cours des dix dernières années,

es Antilles ont connu cinq épidémies, avec une incidence allante 3650 à 10 000 cas/105 habitants. Lors de l’épidémie de 2001,’INVS estimait que le risque de contamination d’un don étaitultiplié par 24 par rapport à la période pré-épidémique [9], soit

ntre 58 et 649 dons contaminés sur 105, selon les hypothèsesur la proportion de formes asymptomatiques. Ces données ontrévalu à la mise en place de mesures de sécurité sanitaireors de l’épidémie de 2007–2008, avec ajournement des don-eurs pendant 15 jours après un épisode fébrile, quarantaine deept jours pour les CGR, libérés selon les retours d’informationost don, dépistage systématique de l’antigène NS1 par Elisan QBD confronté à une évaluation versus RT-PCR, sachantue les concentrés plaquettaires étaient tous viro-atténués parmotosalen et l’approvisionnement en plasma SD fourni par laétropole. Cette évaluation a permis de montrer le peu d’intérêt

u test NS1 dans cette indication, compte tenu d’une sensibi-ité insuffisante (61 %) [21] ; l’incidence de la virémie chezes donneurs asymptomatiques était de 180/105 par RT-PCR1/561 tests) et de 150/105 par le test NS1 (6/6904 tests). En’absence de test génomique autorisé, le dépistage systéma-ique en QBD a été abandonné lors de l’épidémie suivante en010. Tant que des tests simples à déployer à grande échellee seront pas disponibles, la suspension des activités de col-ecte pourrait devenir nécessaire en cas d’épidémie d’ampleuru de sévérité particulière, à l’instar de la stratégie Chikungu-


ya déployée à La Réunion, d’autant que des résultats récentsonfortent l’hypothèse d’un taux élevé d’asymptomatiques chezes donneurs de sang des Antilles.



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.4. Des référentiels inadaptés ?

.4.1. Hémoglobine pré-don : faut-il définir un seuil’aptitude au don spécifique pour la population desntilles ?

La transposition de la directive 2004/33/CE rend la réalisationu test d’hémoglobine pré-don obligatoire chez les nouveauxonneurs ou lors du retour au don après deux ans, ainsi quehez ceux ayant un taux limite lors d’un don précédent, avec deseuils d’exclusion fixés à 12 et 13 g/dL pour les femmes et lesommes, respectivement. L’application de ces seuils constituene cause majeure d’ajournement aux Antilles (6 % des can-idatures) et impacte l’organisation des collectes en imposante contrôle de plus du tiers des donneurs. Avant que la mise enlace de cette mesure ne vienne modifier la courbe de répartitione l’hémoglobine chez les donneurs, nous avions évalué sa per-inence sur les populations antillaises comparativement à celles’Île-de-France, en 2008. Sur une population de 3019 donneursntillais, 17,5 % des femmes et 6,5 % des hommes présen-aient des taux d’hémoglobine inférieurs aux seuils. Mêmeprès exclusion des donneurs présentant des anomalies du VGMmicrocytose en particulier), de la ferritinémie, de la folatémieu une électrophorèse de l’hémoglobine anormale, la courbe desaux d’hémoglobine était décalée de 0,5 à 0,7 g/dL vers la gaucheour les donneurs antillais. De nombreuses études [22–25], enarticulier chez les sujets afro-américains, confirment ces résul-ats et leur absence de signification clinique vis-à-vis du risquee carence martiale. Shaz et al. [22] constatent que le taux’hémoglobine des donneurs afro-américains est inférieur de,5 à 0,7 g/dL à celui des donneurs caucasiens, et qu’au seuil’exclusion de 12,5 g/dL, 24 % des femmes afro-américainese peuvent donner leur sang. Prenant en compte 40 motifs’ajournement au don de sang, James et al. [26] relèvent qu’enenant compte de tous ces éléments, seule 46,4 % de la popu-ation américaine théorique en âge de donner est effectivementligible après auto exclusion et sélection médicale, et que ce tauxombe à 36,5 % chez les afro-américains, notamment à cause dueuil fixé à 12,5 g/dL pour l’hémoglobine. Tous ces auteurs sou-ignent la contradiction entre la volonté affichée d’inciter au dones populations afro-américaines, et les critères d’éligibilité nerenant pas en compte ces particularités. Rappelons par ailleurses recommandations de l’ANAES [27] : « Une baisse modéréeu taux d’hémoglobine, isolée cliniquement et hématologique-ent, existe chez les patients de race noire. Il est en effet bien

tabli que les taux moyens d’hémoglobine sont inférieurs de,8 à 1 g/dL chez les patients de race noire, et l’adoption desêmes seuils que ceux utilisés chez les patients de race blanche,

our porter le diagnostic d’anémie, conduit à un diagnostic parxcès ». À l’heure où l’incitation au don dans les populationsssues de l’immigration devient un sujet d’actualité dans cer-aines régions de métropole, ce problème devrait mériter uneéflexion particulière, s’étendant au-delà des DOM.


.4.2. Trait drépanocytaire : faut-il le dépister chez lesonneurs de sang ?

La présence du trait drépanocytaire (hétérozygote Hb AS)e contre-indique pas le don de sang. La majorité des

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orteurs est asymptomatique ; néanmoins, la morbidité associéeu trait drépanocytaire AS peut être sévère, même si les déter-inants qui conduisent à cette morbidité ne sont pas identifiés :ort subite, complications cardiaques, rénales, ostéonécrose. . .

cidose, hyperthermie et déshydratation avec hémoconcentra-ion, hypoxie d’effort ou liée à altitude sont des circonstancesavorisant l’apparition de ces complications [28].

Bien que trois cas cliniques de décès de nouveau-nés impu-ables à la transfusion de CGR AS aient été publiés, il existeeu de données cliniques concernant la transfusion de CGRS [29–32]. Étudiant de manière rétrospective le devenire 13 patients transfusés en CGR AS, sur des critères donta pertinence paraît discutable (absence de réactions post-ransfusionnelles répertoriées et absence de décès lié à unealciformation), Kaufman et al. concluent que la transfusion deGR AS ne pose pas de problèmes particuliers [33]. Olowet al. étudient 115 transfusions néonatales pour ictère néonatal,éparties en quatre groupes :

receveur AA/don AA (n = 53) ; receveur AA/don AS (n = 11) ; receveur AS/don AA (n = 25) ; receveur AS/don AS (n = 11) (soit 22 dons AS).

L’évolution des taux de bilirubine, d’hémoglobine et’hématocrite (sur huit semaines) n’est pas différente entre lesuatre groupes [34].

In vitro, en revanche, de très nombreuses études ont attestées problèmes de filtrabilité des globules rouges AS [28]. Cesroblèmes de filtrabilité concernent environ un tiers des donsS. D’autres anomalies de conservations des globules rougesS sont identifiés : perte de déformabilité, fragilité, élévationu taux de 2,3 DPG [29]. Différentes techniques ont été éva-uées pour diminuer la fréquence de ces anomalies de filtration :xygénation, élévation du pH, filtration à 4 ◦C, sans résultatsraiment convaincants. Une des conséquences associée à ceroblème de filtration est un défaut d’efficacité de la leuco-éduction des unités filtrés, comparativement à des unités AA35–37], ce qui pose le problème de la sécurité infectieuse dees unités. Une étude récente en Martinique, réalisée par Ouldmar et al. confirme ces données : colmatage des filtres ; dimi-ution de l’efficacité de la leucoréduction [38], sans élémentsliniques, biologiques ou anamnestiques prédictifs : certainsonneurs peuvent être boucheurs de filtre à un moment, et filtrerormalement sur un don ultérieur ou vice versa. Si on consi-ère que la tendance au colmatage prédit un risque potentiele perte d’élasticité voire de falciformation délétère in vivo (ceui reste néanmoins à démontrer), conserver les CGR qui ontassé l’épreuve de la filtration n’est peut-être pas sécuritaireour certaines indications transfusionnelles.

Que ce soit en Europe ou aux États-Unis, il n’existe pas deecommandations nationales d’exclusion ou de stratégie parti-


ulière vis-à-vis de l’utilisation des dons AS. Néanmoins, onrouve au fil des publications différentes stratégies adoptées à’échelle locale [39] :



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Tableau 2Répartition comparée des groupes sanguins ABO-RH : Martinique versus Francemétropolitaine.

Martinique (%) France métropolitaine (%)

A 29 45AB 4 3B 18 9O 49 43RH + 1 92 85RH−1 8 15RH1,−2,−3,4,5 40 2RH1,2,−3,−4,5 5 20RH1,−2,3,4,−5 1 2RH1,2,3,4,5 5 14RH1,2,−3,4,5 27 35R

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dépistage des AS selon le groupe ethnique du donneur ; dons AS exclus pour la transfusion en néonatalogie et chez

les drépanocytaires ; exclusion des donneurs qui colmatent les filtres ; dépistage ciblé selon le temps de filtration ;

dépistage par test de falciformation en délivrance. . .

Eu égard à la fréquence du trait drépanocytaire aux Antilles,ouchant 8 % de la population, la question de son dépistage chezes donneurs de sang mérite d’être évaluée, car il paraît sou-aitable d’éviter la transfusion de CGR AS au moins chez lesouveau-nés et chez les drépanocytaires qui représentent uneroportion conséquente des receveurs de PSL. Ce débat est’autant plus important à trancher que l’épidémiologie de larépanocytose en France, et l’incitation au don orientée vers lesommunautés issues de l’immigration, posent des problèmesimilaires dans certaines régions, particulièrement en Île-de-rance [40].

. Typologie des receveurs

Outre le vieillissement de la population, qui sous-tendne augmentation mécanique des besoins de l’ordre de 4 %ar an, l’évolution de l’offre de soins génère un effet de

rattrapage » : la consommation en CGR devrait progresser pourtteindre le niveau moyen de consommation de la métropole37/103 habitants versus 23 en Guadeloupe-Guyane, 33 en Mar-inique et 26 à La Réunion) ; la consommation de concentréslaquettaires suit cette tendance de manière encore plus marquée+30 % en deux ans en Martinique).

Certaines pathologies engendrent des besoins spécifiques.e taux d’accidentologie deux fois plus élevé qu’en métropole

19,1 décès pour 105 habitants au lieu de 9,2 en métropole) (don-ées ARS de Guadeloupe) participe à une forte consommationelative de plasma et plaquettes dans le cadre des protocolese transfusion massive. Les hémorragies du post-partum consti-uent un problème majeur de santé publique et une indicationon négligeable de transfusion, parfois massive. Le taux standar-isé de mortalité maternelle égal à 30,8 pour 100 000 naissancesivantes est quatre fois supérieur à celui des autres régions (7,5)t jusqu’à sept fois plus élevé en Guyane ; les hémorragies dea délivrance sont responsables de plus du tiers (35 %) de cetteurmortalité, avec une fréquence de survenue près de dix foisupérieure à celle de la métropole [41].

La prise en charge des drépanocytaires, qui représententnviron 10 % des patients transfusés et dont 60 % sont polytrans-usés, génère une demande quantitative soutenue, qui augmenteu fur et à mesure que les indications s’élargissent (transfusionrophylactique au long cours notamment dans la prévention desasculopathies cérébrales) et que l’espérance de vie des malades’allonge, et des problèmes immunohématologiques spécifiquesur lesquels nous reviendrons.

La dengue est connue pour son risque hémorragique, qui est


ultifactoriel (facteurs vasculaires et endothéliaux associés à lahrombopénie). Une thrombopénie modérée est quasi systéma-ique vers le quatrième à cinquième jour, et une thrombopénienférieure à 50*109/L est présente dans la moitié des cas. La prise

H1,−2,3,4,5 14 12

n charge de ces thrombopénies nécessite une adaptation deseuils transfusionnels habituels, nécessaire lorsque l’épidémieouche près de 10 % de la population comme ce fut le cas en 2010.ne étude prospective nous a confirmé qu’un algorithme déci-

ionnel restrictif basé sur une évaluation clinique des facteurse risque associés permettait une prise en charge satisfaisante,n limitant la transfusion à 5 % des patients ; l’application dee protocole a permis de préserver la capacité de réponse de’EFS, néanmoins augmentée de 35 %, au cours d’une périodepidémique impactant la disponibilité des donneurs potentiels42].

. Les particularités immunohématologiques desopulations afro-antillaises et les difficultés de laransfusion inter- et/ou intra-ethnique

La sécurité transfusionnelle se heurte au polymorphismees antigènes de groupe sanguin. Les populations afro-ntillaises présentent des particularités immunohématologiques.n Europe et aux États-Unis, où la majorité des donneurs est’origine caucasoide, ces spécificités compliquent la recherche’unités compatibles, notamment lors du traitement des dré-anocytaires, difficultés que l’on retrouve dans les DOM,ors du recours à des CGR importés pour pallier à l’absence’autosuffisance ou à une interruption de la collecte locale.éanmoins, la grande diversité génétique au sein des popu-

ations afro-antillaises complique également la transfusionntra-ethnique.

Les particularités immunohématologiques des populationsfro-antillaises sont caractérisées par [43–49] :

l’absence d’antigènes ou d’haplotypes courants : la répartitiondes antigènes de groupe sanguin est très différente de celleobservée en métropole (Tableaux 2 et 3). Alors que l’antigèneC est présent chez 70 % des sujets caucasiens, cet antigèneest absent chez 63 % des antillais ; l’antigène FY1, présentchez 67 % des caucasiens, est absent chez 80 % des antillais ;


l’antigène MNS3, absent chez 70 % des antillais, est retrouvéchez plus de 50 % des caucasiens ; l’antigène JK2 est absentchez la moitié des antillais et présent chez 75 % des sujets



6 P. Richard, K. Ould Amar / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2013) xxx–xxx

Tableau 3Répartition comparée des groupes sanguins Kidd, Duffy et Ss : Martinique versusFrance métropolitaine et Afrique.

Martinique (%) France Métropolitaine Afrique (%)

JK−1,2 9 23 % 8JK1,2 40 50 % 41JK1,−2 51 26 % 51

FY−1,2 17 34 % 22FY1,2 4 49 % 1FY1,−2 14 17 % 9FY−1,−2 64 Rare 68

MNS−3,−4 2 0 % 1MNS−3,4 67 45 % 68MNS3,−4 8 11 % 6M

•

•

•

Tableau 4Principaux variants RH des populations afro-antillaises associés à l’expressiond’antigènes de basse fréquence et/ou l’absence d’antigènes de haute fréquence(publics négatifs) du système RH.

Antigène de hautefréquence absent

Antigène de bassefréquence exprimé

RH1 partielRHD*DIIIa/RHD*DOL – RH54

RH2 partielDIIIa-CE (4-7)-D RH31 (hrB), RH34 (HrB) RH20 (VS)RN RH46 RH32

RH5 partielce (733) – RH10 (V), RH20

(VS)ceAR RH18 (Hrs), RH19 (hrs) RH10 (V)ceEK RH18 (Hrs), RH19 (hrs) –ceBI RH18 (Hrs), RH19 (hrs) RH49 (STEM)ceSM RH18 (Hrs), RH19 (hrs) RH49 (STEM)ceMO RH19 (hrs), RH31 (hrB) –ces (340) RH57 (CEST) RH10 (V), RH20

(VS), RH48 (JAL)ce (254) RH31 (hrB), RH59 (CEAG) –ceTI Non connu RH10 (V)

oClpr4Fldat5slerler81

NS3,4 22 44 % 25

européens. Si on s’intéresse aux combinaisons d’antigènes, ladivergence est encore plus grande : la plus courante concernele phénotype RH-2-3, présent chez 40 % des antillais, et moinsde 2 % des sujets européens en dehors des sujets RH−1 ; lacombinaison RH-2-3 FY−1 JK−2 MNS−3, est présente chezenviron 12 % des antillais et moins de 1 % des donneurs enEurope ;

l’absence d’antigènes publics : le phénotype le plus connuest FY−1-2, retrouvé chez 64 % des antillais et excep-tionnellement en dehors des populations afro-antillaises. Lephénotype MNS−3-4-5 est encore plus rare en dehors despopulations afro-antillaises ; notons que pour ce phénotype,l’ETS de Martinique représente quasiment la seule sourced’approvisionnement régulier de la BNSPR. Dans une étudeportant sur une large cohorte de 1021 donneurs martiniquais,le phénotype KEL-7 était présent chez 0,9 % des individus[44] ;

la grande fréquence d’antigènes partiels, notamment dans lesystème RH : 41 % des donneurs martiniquais présentent unallèle ou un haplotype RHCE variant et 15 % ont un génotypecompatible avec l’expression d’un phénotype RHCE partielportant sur l’antigène RH2 ou RH5 [44]. De plus, des phéno-types variants similaires correspondent en réalité à une grandevariété de polymorphismes génétiques et s’accompagnentsouvent de la perte d’expression d’antigènes de haute fré-quence (phénotypes publics négatifs RH−34, RH−18 enparticulier) et/ou de l’expression d’antigènes de basse fré-quence (Tableau 4) ; dans une cohorte de 146 drépanocytaires,Noizat-Pirenne et Bierling identifient un phénotype rare avecles fréquences suivantes : RH : −18 : 1/600 ; RH : −34 :1/190 ; ceMO : 1/2370 ; ces (340) : 1/21 000 [46]. Les variantsRH1 sont également particulièrement fréquents, seuls ouassociés à des variants RHCE [49]. Les sujets exprimantces antigènes partiels sont souvent méconnus par les testssérologiques conventionnels, alors qu’ils sont susceptiblesde produire d’authentiques allo-anticorps, qui seront alorsconfondus avec des auto-anticorps ;


l’expression d’antigènes de basse fréquence : sur une largecohorte de donneurs martiniquais, plus de 50 % exprimaientun antigène considéré comme de basse fréquence [44]. Il

tpt

ces ou ce (733, 1006) RH31 (hrB), RH34 (HrB) RH20 (VS)

s’agissait le plus souvent d’antigènes du système RH (RH10,RH20, RH48). Quinze pour cent des donneurs exprimaientl’antigène de basse fréquence KEL6. La fréquence de ces anti-gènes chez les donneurs génère un risque d’allo-immunisationchez les receveurs, d’autant plus à risque qu’elle sera ignoréepar la recherche d’agglutinines irrégulières à partir des panelscommerciaux issus de donneurs caucasiens.

Ces particularités, notamment l’absence d’antigènes courantsu publics, expliquent les difficultés à trouver, en Europe, desGR phéno-compatibles pour les malades drépanocytaires, et

a grande fréquence de l’allo-immunisation chez ces patients,résente chez environ 35 % des malades dans les séries histo-iques (Tableau 5) [50–54]. Dans ces séries historiques, environ0 % des anticorps concernent le système RH, suivis par les anti-Y1, MNS3 et JK2. Pour limiter le risque d’allo-immunisation,

a plupart des auteurs ont recommandé le respect minimumu phénotype RH-KEL, voire le respect du phénotype élargiux antigènes FY1 et/ou MNS3, avec une réduction significa-ive du taux d’allo-immunisation, qui se situe aujourd’hui entre

et 25 % selon les populations étudiées (séries pédiatriques ver-us adultes notamment) [54–57]. Malgré ces recommandations,’American College of Pathologists observait qu’aux États-Unis,n 2005, seules 75 % des transfusions chez les drépanocytairesespectaient le phénotype RH-KEL. Ce constat s’explique pares problèmes de faisabilité lorsque la population de donneursst majoritairement d’origine caucasienne (Tableau 6) ; le simpleespect du phénotype RH-KEL, qui préviendrait théoriquement7,5 % des allo-anticorps observés, ne serait compatible qu’avec3 % des donneurs caucasiens ; vouloir respecter le phéno-


ype étendu pour réduire le taux d’allo-immunisation à 7 % deatients immunisés limiterait le nombre de donneurs compa-ibles à 0,6 % [53] !



P. Richard, K. Ould Amar / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2013) xxx–xxx 7

Tableau 5Taux d’allo-immunisation de malades drépanocytaires en fonction du degré de compatibilité des CGR transfusés.

Référence Nombre de patients/transfusions Patients allo-immunisés (%) Nombre d’anticorps/100 CGR transfusés

Compatibilité ABO, RH1 seulAmbruso et al. [50] 85/1941 34 3,4

Compatibilité ABO, RH-KELVichinsky et al. [51] 61/1830 11 0,5Sakhalkar et al. [54] 113/2345 5 0,26

Compatibilité ABO, RH-KEL, MNS3, FY1,2Tahhan et al. [56] 40/NC 0

Compatibilité ABO, RH-KEL, JK1,2 et si possible MNS3, FY1 et LE1,2Lasalle-Williams et al. [57] 99/7000 7 0,1

Tableau 6Faisabilité et efficacité comparée de différents protocoles de compatibilité des CGR transfusés dans une cohorte de drépanocytaires [53].

Protocole de compatibilité exigé Patients dont l’allo-immunisation serait évitée (%)a Fréquence du phénotype chez les donneurs

Donneurs caucasiens Donneurs afro-américains

ABO, RH 82,3 3,2 (RH1)15,0 (RH–1) 42,3 (RH1)ABO, RH-KEL 87,5 13,6 41,2ABO, RH-KEL, MNS3 88,3 6,1 28,4ABO, RH-KEL, MNS3, FY1 91,2 2,1 25,6A

nneu

àdpndelDttdlL3Fpspueptscdq

dffg

ddcdget

5

dlpékculf

D

r

R

BO, RH-KEL, MNS3, FY1, JK2 93,4

a Sur une cohorte de 351 patients, dont 137 allo-immunisés, pourcentage de do

Ces difficultés transfusionnelles ont amené certains auteurs recommander la transfusion intra-ethnique chez les patientsrépanocytaires ; la prévention théorique de l’allo-immunisationour 93 % des anticorps devient alors faisable (14,5 % de don-eurs compatibles). De ce point de vue, la transfusion desrépanocytaires aux Antilles représente un modèle intéressantt on s’attendrait à avoir un taux d’allo-immunisation particu-ièrement faible dans ce contexte de transfusion intra-ethnique.ans une série de 321 patients drépanocytaires traités en Mar-

inique, Ould Amar et al. trouvent que l’allo-immunisationouche environ 28 % des sujets, 20 % si on ne tient pas comptees anticorps dits « naturels » anti-LE et anti-MNS1. Plus dea moitié des RAI sont constituées de mélanges d’anticorps.es allo-anticorps du système RH représentent à eux-seuls8 % des anticorps, suivis par l’anti-MNS3, l’anti-LE1, l’anti-Y1 et l’anti-MNS1. Les « auto-anticorps » seuls ou associés,our moitié des anti-RH5, vraisemblablement des allo-anticorpsur RH5 partiel, représentent près de 9 % des anticorps. Onzeour cent des patients ont un anti-RH10/20, taux paradoxal pourn « anti-privé ». Ces résultats sont comparables à ceux de Chout Westhoff [47], qui retrouvent une fréquence élevée (70 %) deseudo-auto-anti-RH dans une population de drépanocytairesransfusés en intra-ethnique ; par rapport à des transfusions nonélectives, cette stratégie est sans bénéfice vis-à-vis de ces anti-orps. De son côté, Jackson trouve, dans ce contexte, un taux’allo-immunisation de 9,5 % contre des antigènes de basse fré-uence (RH10, RH20, RH48, KEL6) [58].

En conclusion, compte tenu du polymorphisme élevé au seines populations afro-antillaises, la transfusion intra-ethnique


acilite la compatibilité vis-à-vis des antigènes courants, maisait émerger des allo-anticorps, difficiles à détecter, dont le dan-er clinique doit désormais être mieux compris. En l’absence

0,6 14,6

rs qui n’auraient pas produits d’allo-anticorps si le protocole avait été appliqué.

’anti-sera et de panels informatifs, le recours au génotypagees malades polytransfusés et des donneurs doit être la pro-haine étape pour améliorer la sécurité des transfusions dans larépanocytose, afin de détecter les malades exprimant des anti-ènes partiels et/ou publics négatifs susceptibles de s’immunisert les CGR porteurs d’antigènes dits de base fréquence poten-iellement immunogènes.

. Conclusion

Outre ses aspects organisationnels, la chaîne transfusionnelleans les DOM comporte des particularités médicales essentiel-ement liées à l’épidémiologie infectieuse et aux caractéristiquesopulationnelles. À une époque où les agents pathogènesmergents menacent périodiquement l’Europe (dengue, Chi-ungunya, West Nile. . .), et où certaines pathologies fortementonsommatrices de PSL, comme la drépanocytose, y deviennentn enjeu d’avenir, ces établissements constituent de véritablesaboratoires pour l’étude des problématiques futures de la trans-usion.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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Documents

Du donneur au receveur : particularités de la chaîne transfusionnelle dans les DOM