DU IST 2006 S Matheron Transmission du VIH de la Mère à lEnfant Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard

DU IST 2006S Matheron

Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant

Pr S Matheron

Service des maladies infectieuses et tropicales

CHU Bichat - Claude Bernard


Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement1600 enfants infectés par jour


Environ 14 000 nouvelles infection VIH par jour en 2004

2000 chez des enfants de < 15 ans

12 000 chez des personnes âgées de 15 à 49 ans,

parmi lesquelles

50% femmes

50% âgés de 15 à 24 ans


• Children living with HIV

• New HIV infections in 2004

• Deaths due to AIDS in 2004

End-2004 global HIV and AIDS estimatesChildren (<15 years)

2.2 million [2.0 – 2.6 million]

640 000 [570 000 – 750 000]

510 000 [460 000 – 600 000]


Transmission mère-enfant

Mécanismes et moment de la TME 3 voies de transmission possibles

– in utero, par passage trans-placentaire

– pendant l ’accouchement (voie basse) • exposition au sang et aux sécrétions vaginales

• ingestion de sécrétions)

– par le lait


Mécanismes de transmission materno-foetaleMécanismes de transmission materno-foetale

Transplacentaire :Transplacentaire :- microtransfusions- microtransfusions- hémorragie- hémorragie- chorioamniotitechorioamniotite

Transplacentaire :Transplacentaire :- microtransfusions- microtransfusions- hémorragie- hémorragie- chorioamniotitechorioamniotite

Voie ascendante :Voie ascendante :- infections cervicovaginales- infections cervicovaginales- rupture prématurée des mb- rupture prématurée des mb- accouchement (J1>J2 X3)- accouchement (J1>J2 X3)

Voie ascendante :Voie ascendante :- infections cervicovaginales- infections cervicovaginales- rupture prématurée des mb- rupture prématurée des mb- accouchement (J1>J2 X3)- accouchement (J1>J2 X3)


Transmission Mère Enfant

Moments de la transmission mère-enfant* (Rouzioux C, Costagliola D et al)

allaitement :

5 à 15% des infections périnatales

0

10

20

30

40

50

60

70

T-32 T-28 T-24 T-20 T-16 T-12 T-8 T-4 Acc

pourcentage d'enfants contaminés


Estimation du moment de la transmissionEstimation du moment de la transmission

<14SA 14-36SA36SA autravail

Travail75 noninfectés

25 infectés

100

99 95 83

41 12 8

D’après Kourtis AP, JAMA ,Feb14,2001;285-6


Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH

• En l ’absence de traitement

études de cohorte TME VIH-1 • Cohorte pédiatrique française

(n=1657) 21 %(IC95%) (16-26)

• Gambie (n=201) 21% (IC95%) (12.7-31.5)

• Côte d ’Ivoire (n=86) 24.7% (IC95%) (15.8-33.7)


grossesse

15%

5% 10%

allaitement

Moments de la Transmission VIH

From R. Tubiana


0

5

10

15

20

25

30

35

40

France

ECSSwitzerland

USA (ACTG076)

USA (Fl)

USA (NYC)

Thailand

HaitiRwanda (K)

Rwanda (B)

Ouganda

Zambia

Zaire (1)

Zaire (2)

Congo

Kenya

Cote d'Ivoire

Mother-to-Child HIV Transmission RatesNo Intervention


Transmission Mère - Enfant

• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2

– Maternels CD4statut clinique

Charge virale

– Médicamenteux : traitement antirétroviral

– Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement

– Allaitement


Sous type viral

• VIH-1: ?

• HIV-2 moins transmissible que VIH-1

Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5

Effect independent of maternal CD4 at enrollment.


Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH

• En l ’absence de traitement

études de cohorte TME VIH-2 TME VIH-1

• Cohorte pédiatrique française (n=1657) 0 % 21 %

(IC95%) (0-11) (16-26) p<0,005

• Gambie (n=201) 4% 21% (IC95%) (1.7-7.7) (12.7-31.5)

• Côte d ’Ivoire (n=86) 1.2% 24.7% (IC95%) (0-3.5%) (15.8-

33.7)



• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : VIH-1/VIH-2


Charge virale


– Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement

– Allaitement


Taux de transmission selon le taux de CD4

0

5

10

15

20

25

30

pour

cent

age

d'en

fant

s co

ntam

inés

CD4<200 200 à 500 CD4 > 500


Taux de transmission Taux de transmission selon la charge viraleselon la charge virale

SEROGEST (sans traitement) SEROGEST (sans traitement)

Taux de transmission Taux de transmission selon la charge viraleselon la charge virale

SEROGEST (sans traitement) SEROGEST (sans traitement)

05

1015202530

<10.000 10.000 à100.00

>100.000HIV ARNcopies/ml

Taux de transmission


1%6%

11%

21%

32%

0

10

20

30

40%

Tra

nsm

issi

on

<400 400-3000

3000-40000

40000-100000

>100000

Charge virale maternelle à l’accouchement

Importance de la CV plasmatique à l’accouchement

Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4)WITS study, 1990-1999


Facteurs prédictifs de TME sous traitementCD4 et CV en fin de grossesse

12.34.12.8 >=25,000

CD4 /mm3

1.20.60.6 >400

7.60.81.6 201-400

16.49.01.4 <=200

2.22.60.0 4000-24,999

1.80.00.0 <400

PL-PL ( %)NVP-PL (%)NVP-NVP (%)Charge virale (cp/ml)


Lallemant et al,



• Facteurs influençant le risque de TME

• Virologiques : VIH-1/VIH-2

• Maternels CD4

statut clinique

Charge virale

• Médicamenteux : traitement antirétroviral

• Facteurs obstétricaux - mode d’accouchement

• Allaitement






Charge virale


– Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales

• durée de rupture des membranes

• prématurité,

• chorio-amnotite,

• mode accouchement

– Allaitement


Infections cervico-vaginalesInfections cervico-vaginales

• Augmentent le risque de TME– Détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales

corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale

– candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite anténatale corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH

– charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant

– risque de TME corrélé à la présence d ’ulcérations

cervico-vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique


Durée de rupture des membranes Méta-analyse de 15 études

The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:357-368

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

taux deTME

hours

% Transmission


Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufTaux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufEPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufTaux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufEPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

0

5

10

15

20

25

0 0 à 4 H 4 à 12 H 12 à 24 H > 24 H



PrématuritéPrématurité

• Prématurité < 34 SA associée avec le risque de TMF – cause ou conséquence de l’infection du fœtus ?


ChorioamniotiteChorioamniotite

• Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes – peut être la conséquence d’une vaginose bactérienne

– peut être responsable d’un accouchement prématuré

• Chorioamniotite aigüe – conséquence d’une rupture prolongée de la poche des eaux

• soit pendant le travail

• soit avant terme en cas de rupture prématurée des membranes


Autres facteurs obstétricauxAutres facteurs obstétricaux

• Cerclage du col• Amniocentèse ( Serogest)

• Liquide amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail ( Serogest)

• ……


Mode d ’accouchement

• Meta-analyse de 15 études prospectives(N Engl J Med)

– 8533 couples mère-enfant

– 2332 traités par ARV (28%)

– césarienne associée à diminution significative du risque de TMF

odds ratio: 0.43 (IC95%: 0.33-0.56)

– césarienne + ARV diminue le risque de 87% TME OR

Voie basse C. urgence C. programmée

16,8 % 16,2 % 8,2 %

0,43


Transmission materno-foetaleCohorte française

pas d’AZT AZT

n 1917 902

% p % p

infection vaginale 15 - 21 0,002 6 -7 NS

age gestationnel 16 - 22 0,04 6 -8 NS

rupture des mbanes 16 - 20 0,04 5 -9 NS

fièvre 17 - 28 0,003 6 -3 NS

liq amniotique sangl 15 - 47 0,001 5 - 12,5 0,03

mode accouchement

- vaginal 17,5 6,6

- césar. urgence 16,6 11,4

- césar.programmée 17,5 0,8 0,8 0,002


European Randomized Mode of Delivery Trial:Elective Cesarean at 38 Weeks vs Vaginal

Delivery

11%

2%

10%9%

2%

0

5

10

15

% T

ran

smis

sio

n

RandomizedAssignment

As ActuallyDelivered

VaginalUrgent CesareanElective Cesarean

European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9

N=3700 deliveries





Charge virale


– Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales

• durée de rupture des membranes

• prématurité,

• chorio-amnotite,

• mode accouchement

– Allaitement


0

10

20

30

40

50

Italy European France Nairobi Brazil South Africa

Breast feeding

Formula feeding

HIV Transmission rates in breast-feeding and non breast-feeding mothers


0

5

10

15

20

25

30

35

40

Birth 6 weeks 14weeks

6 months 12months

24months

Nduati R,et al. JAMA 2000;283:1167-1174

Transmission Rate (%)Breast fedCompliance: 96%

Mortality: 24.4%

Formula fedCompliance: 70%

Mortality: 20.0%

Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding

(n=204)

(n=197)

Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age

16% excess risk


Allaitement

• bénéfice/ risques allaitement artificiel

sevrage• Allaitement artificiel recommandé dans les pays

du nord



• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2– Maternels CD4

statut cliniqueCharge virale

Statut nutritionnel, vitaminique– Médicamenteux : traitement antirétroviral– Facteurs obstétricaux

• Infections cervico-vaginales• durée de rupture des membranes• prématurité, • chorio-amnotite, • mode accouchement

– Allaitement


Influence de la grossesse surl'évolution de l'infection par le V.I.H

• Pas d'aggravation en cas d'infection asymptomatique

durée moyenne de latence clinique identique dans les 2 sexes

• Risque évolutif en cas d'infection symptomatique

- sévérité du déficit immunitaire- ancienneté de l'infection- traitements prophylaxie d'I.O

traitement antirétroviral


Progression de la maladie et Progression de la maladie et grossessegrossesse

Progression de la maladie et Progression de la maladie et grossessegrossesse

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6années

asym

ptom

atiq

ues

no pregnancypregnacy


Conséquences de l’infection par le VIH sur la grossesse

pas d'augmentation de

- avortements spontanés- accouchements prématurés- hypotrophie foetale


GROSSESSE / INFECTION V.I.HTraitement de la mère

Par rapport aux indications admises en dehors de la grossesse

• Indications des traitements préventifs de pneumocystose et toxoplasmose: identiques

• Indications du traitement antirétroviral (AZT): identiques + prévention de la transmission materno-foetale

• Indications de traitement curatif d'infection opportuniste ou non: identiques


Problèmes associés à l'infection par le V.I.H

• annonce du diagnostic

• information sur:

• le potentiel évolutif de l'infection• l'intéret du suivi médical, des examens, des traitements

• les modes de transmission, les modes de prévention

• le risque de transmission materno-foetale et la prévention• la prise en charge pédiatrique, le diagnostic chez l'enfant

•Au 1° trimestre, information sur interruption de grossesse


Problèmes associés à l'infection par le V.I.H

• Dépistage et, le cas échéant, prise en charge - du (des) partenaire(s)- des enfants


Particularités : annonce

• Annonce du diagnostic– HIV = SIDA dans l’esprit de beaucoup

SIDA = mortSIDA = pas de possibilité de grossesse ultérieure

• Annonce du diagnostic à l’entourage– Partenaire

• Information, Dépistage, Information sur les risques pour l’enfant, l’intérêt du traitement PTME

– Famille– Enquête VESPA :

• Hommes et femmes originaires d’Afrique de l’ouest sont les plus nombreux à maintenir totalement le secret

– Hommes : 24%; femmes : 12%


Particularités : annonce

• Difficultés d’annonce du diagnostic à l’entourage– Secret, tabou,

• risques de discrimination, répudiation

• isolement

• difficultés de recours aux associations

– Annonce différée après la grossesse• Difficultés de conservation du secret s’aggravent au moment de

l’allaitement, après l’accouchement

– Solutions ?• Aide à l’annonce, accompagnement


Suivi pendant la grossesse et le post-partum

• Prise en charge multidisciplinaire

• Surveillance obstétricale– grossesse à risque : /mois à partir du 2ème trimestre

• Recherche et prévention des facteurs de risque d’accouhement prématuré

• Détection et traitement des IST

• Echographie morphologique fœtale


Deuxième et troisième trimestre

• Suivi de la grossesse :– mensuel

– surveillance :• CV et CD4 1 fois par trimestre

• tolérance des antirétroviraux

• suivi obstétrical

– diminuer le risque d ’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes

– éviter les gestes invasifs (PLA, PSF, VME)

– discuter de la césarienne


Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH

Prise en charge obstétricale

Femme

Prise en charge de l'infection V.I.H

Prise en charge de l'enfant

infectiologue

ObstétricienSage-femme

pédiatre

assistant social

psychologue

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