du mode d’accouchement

11 Mai 2012AG EPF

Implications pour la transmission mère-enfant chez les femmes contrôlées sur le

plan virologique en fin de grossesse…

du mode d’accouchement

Recommandations : La césarienne programmée à 38 SA est recommandée lorsque la charge virale maternelle n’est pas contrôlée au seuil :

- 400 cp /mL en France 2010- 1000 cp/mL USA 2011- 50 cp/mL UK 2008

Bénéfice de la césarienne programmée :Avant l’ère des HAART :

- Taux de transmission plus bas en cas de césarienne programmée

(Mandelbrot et al, Jama1998, Newell et al, J Obst Gyn, 1998, The International Perinatal HIV group, NEJM 1999)

A l’ère des HAART , résultats divergents :- Pas de bénéfice chez les femmes avec une charge virale bien

contrôlée (Warszawski, AIDS 2008; Townsend, Bjog 2008; Legardy-Williams Clin Perinatol, 2010; Boer, Bjog 2007 )

- Le bénéfice persiste chez les femmes avec charge virale bien contrôlée

(Boer, HIV Med 2010 )

Contexte

Objectifs

A l’ère des HAART :

Réévaluer le risque de transmission mère-enfant du VIH de la voie basse versus la césarienne programmée selon la charge virale à l’issue

Evolution du mode d’accouchement dans l’ensemble des maternités EPF

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1985 1990 1995 2000 2005 2010

Césarienne programmée Césarienne en urgence Voie basse

1997 : Césarienne programmée en fonction

des bénéfices/risques

Mandelbrot et al, Jama1998Newell et al, J Obst Gyn, 1998

The International Perinatal HIV group, NEJM 1999

2002 : Césarienne programmée si CV> 400 cp/mL

26%

53%

Mode d’accouchement selon la charge virale2005-2010

N=4654 femmes infectées par le VIH-1 (CO1-CO11)

Traitées ou non traitées pendant la grossesse

P<0,01

0,5% 0,7% 0,9% 1,8%

12,3%

0%0,5% 0% 1,1%

4%

0% 0,8% 0% 0%

8,6%

0

2

4

6

8

10

12

14

<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000

Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence

N=2680

% TME

1997-2010Femmes non traitées par HAART (non traitées, mono ou bi nuc)

Accouchement à terme

CV à l’issue

p=0,04

p=0,4

0,7% (VB) vs 0,3% (CP)

n=499 n=942 n=312 n=668 n=256

1997-2010Femmes traitées par HAART

Accouchement à terme

N=5507

%

00,4% 0,8%1,5%

5,1%

1,1%0,4% 0%

0,6%

6,1%

0%0%

13,2%

0,5%1,8%

0

2

4

6

8

10

12

14

<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000


p=0,7

0,5% (VB) vs 0,6% (CP) p=1,0

CV à l’issue

% TME

n=3549 n=1272 n=180 n=297 n=209

0,3% 0%1,2%

5,9%

2,6%

0,2%1,2%

0%1%

6,2%

0,6%1,8%

0% 0%

11,1%

0

2

4

6

8

10

12

<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000

1,9%

4%

0,9%0,4% 0%

5,4%

0,6%0%

0,9%0,4%

9,4%

1,9%

0,5%0% 0%

0123456789

10

<50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000


2000-2010 Femmes traitées par HAART – à terme

Toutes N= 5281

Si perf Azt et mono AZT post natal N=4682

P=1.00,5% (VB) vs 0,5% (CP)

p=1,0

P=1.00,5% (VB) vs 0,5% (CP)

CV à l’issue

CV à l’issue

p=1,0

n=3504 n=1188 n=164 n=256 n=168

n=2787 n=934 n=108 n=171 n=100

% TME

% TME

Chez femmes non traitées par HAART : A charge virale mal contrôlée, effet protecteur de la césarienne programmée

versus voie basse En 1997-2010, avec une CV > 10 000 cp/mL : p=0,04

- 12,3% (voie basse) - 4,0% (césarienne programmée)

Chez femmes traitées par HAART : Pas d’effet protecteur de la césarienne programmée versus voie basse, quel que soit le seuil CV En 2000-2010, avec une CV < 400 cp/mL : p=1,0

- 0,5% (voie basse) - 0,5% (césarienne programmée) En 2000-2010, avec une CV >1000 : p=1,0

- 2,6% (voie basse) - 2,6% (césarienne programmée)

Conclusion

Taux de transmission selon le mode d’accouchement

2000-2010

N=6157 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la grossesse

N % (n) N % (n) p N % (n) pA terme (> 37 SA)> 10 000 copies/ml 25 4,0 (1) 111 5,4 (6) 1,0 32 9,4 (3) 0,6

>1000 copies/mL 77 2,6 (2) 267 2,6 (7) 1,0 81 3,7 (3) 1,0<1000 copies/mL 2198 0,5 (10) 1765 0,5 (9) 0,8 893 0,8 (7) 0,3

<400 2163 0,5 (10) 1666 0,5 (9) 0,8 863 0,8 (7) 0,3<50 1721 0,4 (6) 1130 0,4 (4) 1,0 653 0,5 (3) 0,7

Prématuré (< 37 SA)

> 10 000 copies/ml 7 14,3 (1) 16 6,3 (1) 0,5 25 0,0 (0) 0,2


<400 227 0,9 (2) 209 0,5 (1) 1,0 293 1,4 (4) 0,7<50 175 0,6 (1) 133 0,0 (0) 1,0 194 0,5 (1) 1,0

Césarienne en urgence

Charge virale à l’issue


Voie basse Césarienne programmée


2000-2010N=4682 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la

grossesse qui ont reçu une perf AZT et enfant mono AZT

N % (n) N % (n) p N % (n) pA terme (> 37 SA)


<400 1655 0,5 (8) 1363 0,5 (7) 1,0 703 0,9 (6) 0,4<50 1308 0,3 (4) 940 0,2 (2) 1,0 539 0,6 (3) 0,4



<400 150 1,3 (2) 156 0,0 (0) 0,2 205 1,5 (3) 1,0<50 110 0,9 (1) 104 0,0 (0) 1,0 137 0,0 0) 0,4






1997-2010

N=3257 femmes infectées par le VIH-1 non traitées par HAART pendant la grossesse



<400 592 0,7 (4) 622 0,3 (2) 0,4 230 0,4 (1) 1,0<50 189 0,5 (1) 214 0,9 (2) 0,6 96 0,0 (0) 1,0


> 10 000 copies/ml 13 23,1 (13) 15 6,7 (1) 0,3 26 7,7 (2) 0,3


<400 56 3,6 (2) 52 0,0 (0) 0,5 62 0,0 (0) 0,2<50 11 9,1 (11) 12 0,0 (0) 0,5 24 0,0 (0) 0,3






2000-2010N=1828 femmes infectées par le VIH-1 et non traitées par HAART pendant

la grossesse



<400 286 0,7 (2) 408 0,5 (2) 1,0 157 0,0 (0) 0,5<50 163 0,6 (1) 182 1,1 (2) 1,0 85 0,0 (0) 1,0


> 10 000 copies/ml 6 0,0 (0) 9 11,1 (1) 1,0 23 8,7 (2) 1,0


<400 26 3,9 (1) 31 0,0 (0) 0,5 42 0,0 (0) 0,4<50 9 11,1 (1) 11 0,0 (0) 0,5 20 0,0 (0) 0,3





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