Upload
vanminh
View
212
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
• Épidémiologie des gammapathies monoclonales
• Nosologie des gammapathies monoclonales
• Enquête étiologique
• Facteurs prédictifs de transformation maligne
• Prise en charge
• Surveillance des GMSI
PLAN
0,50%
2,60%3,70%
6,70%
19,20%
< 60 ans 60-70 ans 70-80 ans 80- 90 ans > 90 ans
Fréquence des gammapathies
monoclonales
1 % population
générale
< 0,5 % avant 50 ans
Hémopathie maligne
Gammapathie monoclonale de signification
indéterminée (GMSI)
Gammapathie monoclonale associée à une pathologie
non lymphoïde
Nosologie des gammapathies monoclonales
Nosologie des gammapathies monoclonales
Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202
62%
20%
18%Myélome
GMSI Autres
Mayo Clinic
13022 patients
Hémopathie maligne Ig G et Ig A Dyscrasies plasmocytaires malignes
Myélome multiple
Ig M Syndrome lymphoprolifératif malin
Maladie de Waldenström
Lymphome malin
Leucémie lymphoïde chronique
Nosologie des gammapathies monoclonales
Gammapathie monoclonale associée à une
pathologie non lymphoïde
Infection
Maladie hépatique chronique
Maladie auto-immune
Déficit immunitaire
Néoplasie
Nosologie des gammapathies monoclonales
• Polyarthrite rhumatoïde 3,7 %
• Lupus 2,2 – 3,3 %
• Spondylarthrite ankylosante 1,3 %
• Horton, …
Gammapathies monoclonales associées aux
maladies inflammatoires
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(GMSI)
Nosologie des gammapathies monoclonales
Absence d’arguments cliniques ou biologiques pour :
Myélome
Maladie de Waldenström
Amylose
Autre hémopathie
Taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l
Protéinurie de Bence-Jones négative ou inférieure à 1
g/24 h
Calcémie, créatininémie, hémogramme normaux
+ Plasmocytose médullaire inférieure à 10 %
+ Absence de lésions osseuses
Électrophorèse des
protides Immunofixation
Démarche diagnostique Confirmation et caractérisation de la gammapathie
monoclonale
Taux du composant monoclonal
Interrogatoire, examen clinique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie
Normal
Taux du composant monoclonal
< 15 g/l
GMSI
Interrogatoire, examen clinique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie
Normal
Taux du composant monoclonal
< 30 g/l
GMSI
Interrogatoire, examen clinique Patient
symptomatique
Anormal
> 30 g/l
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie
Normal
Taux du composant monoclonal
< 15 g/l
GMSI
Interrogatoire, examen clinique
POURSUITE DES
EXPLORATIONS
Patient
symptomatique
Anormal
> 15 g/l
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie
Normal
Ig M Ig G / Ig A
Biopsie ostéo-médullaire
Scanner thoraco -
abdominal
Myélogramme
Dosage β2-
microglobuline
Protéinurie de Bence-
Jones Bilan radiologique
osseux
Étude cytogénétique
POURSUITE DES EXPLORATIONS
- Lésions osseuses
- Syndrome d’hyperviscosité
- Amylose
- Infections bactériennes à répétition
- Hypercalcémie
- Insuffisance rénale
- Anémie
*Atteinte organique
Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report
of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121:749-757
GMSI Myélome
asymptomatique (SMM)
Myélome symptomatique
Taux du composant monoclonal
< 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur
seuil
Plasmocytose médullaire
< 10% > 10% Pas de valeur
seuil
Atteinte organique* - - +
28 038 résidants de plus de 50 ans recensés au 1er janvier 2005
Obtention d’un échantillon de sérum de 21 463 résidants (76,6%)
Électrophorèse en gel d’agarose +/- immunofixation
694 GMSI (3,2%)
Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
• Facteurs prédictifs de la transformation
maligne des GMSI:
- Isotype : Ig G plus faible risque
- Taux du composant monoclonal
- Rapport kappa/lambda
- Plasmocytose médullaire GMSI Ig G et Ig A
Durée de suivi en années
1050
Ta
ux d
e t
ran
sfo
rma
tio
n (
%)
40
30
20
10
0
2,3 %
19,2
%
9,9 %
30,6
% Pic > 15 g/l
Pic < 15 g/l
79 patients
54 patients
Log Rank :
0,0009
Facteurs prédictifs : Taux du composant monoclonal
Durée de suivi en années
1050
Ta
ux d
e t
ran
sfo
rma
tio
n (
%)
50
40
30
20
10
0
PM > 5 %
PM < 5 %
19,2
%
2,3 %
9,9 %
30,6
%
32 patients
90 patients
Log Rank : 0,03
Facteurs prédictifs Ig G Ig A: Plasmocytose médullaire
Durée de suivi en années
1050
Ta
ux d
e t
ran
sfo
rma
tio
n (
%)
60
50
40
30
20
10
0
Pic > 15 g/l
et
PM > 5 %
Pic > 15 g/l
ou
PM > 5 %
Pic < 15 g/l
et
PM < 5 %
24 patients
63 patients
36 patients
GMSI Ig G et Ig A : Taux de transformation en fonction du taux
de composant monoclonal et de la plasmocytose médullaire (PM)
Log Rank :
0,0002
33,6
%
48,3
%
11,0 %
20,6
%
0,0
%
10,5
%
Surveillance des GMSI
Abstention thérapeutique
Surveillance clinique et biologique régulière et
prolongée
Biologique
Hémogramme
Calcémie
Créatininémie
EPP
Clinique
État général
Douleurs osseuses
Syndrome tumoral
Tous les 6 mois
• Il n’y pas d’indication à répéter
l’immunofixation au cours du suivi.
• L’évolution est suivi sur le pic à
l’EPP.
Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569
Surveillance tous les 6 mois mais
risque de transformation brutale
Hétérogénéité des GMSI
Prise en charge adaptée
- au risque individuel de chaque patient
- au terrain
CONCLUSION (1)
Problème de plus en plus fréquent
• Limiter le nombre de cas de gammapathie
monoclonale de découverte fortuite
• Limiter les explorations inutiles
CONCLUSION (2)
Messages importants
>4% population de plus de 70 ans.
Risque 1% / an de transformation en néoplasie
IgG & IgA = risque myélome
IgM = risque lymphome
Evaluation du risque intrinsèque à moduler en
fonction du contexte général.
• Très variables , soit suite à une complication ou à un
bilan réalisé à titre systématique.
• les 2 circonstances les plus fréquentes:
• Manifestations ostéoarticulaires .
• Altération de l'état général .
1- Complications
• A- Manifestations ostéoarticulaires
• Douleurs osseuses (2/3 à 1/2 des cas ):
• Intenses, permanentes, progressivement croissantes avec recrudescence nocturne et résistent aux antalgiques mineurs.
• ( rachis +++)
• Ou d'intensité modérée voire de caractère mécanique: rachis dorso-lombaire, sternum, les côtes.
• Fractures spontanées. • Tumeurs osseuses : crâne++
• Arthropathies secondaires à une amylose révélatrice rare.
B- Manifestations neurologiques :
Douleurs radiculaires inflammatoires représentent
1/2 des cas ( cervico-dorsales +++).
Compression médullaire.
Un syndrome du canal carpien.
C- Manifestations hématologiques
Syndrome anémique et / ou hémorragique liés à
la Cytopénie. Anémie: ½ des cas au diagnostic, constante au cours de l'évolution. Thrombopénie : avec ou sans déficit fonctionnel plaquettaire.
D- Manifestations rénales:
Néphropathie tubulo-interstitielle: ou le rein myélomateux :
Insuffisance rénale évoluant plus ou moins rapidement vers la phase terminale avec des épisodes d'insuffisance rénale aigue, favorisée
par: hypercalcémie, déshydratation, syndrome infectieux ou l'injection de produit de contraste.
Néphropathie par dépôt d'immunoglobulines Fibrilles amyloïdes AL: Amylose
Chaînes légères: maladie de Randall
• E- Signes Généraux
• Altération de l'état général inexpliquée doit faire
rechercher une cause maligne dont le myélome.