DU/M1 de pédagogie

• Définir le « raisonnement clinique » et identifier son importance dans la démarche de soins

• Identifier la façon dont un soignant raisonne

• Mettre en œuvre des principes adaptés de construction et d’animation d’un cas cliniquevisant le développement du raisonnement

DU/M1 de pédagogie

Strasbourg

Comment construire et animer un cas

clinique ?

Thierry PELACCIASAMU 67 / CFRPS, faculté de médecine de l’Université de Strasbourg

Comment raisonne-t-on ?

Comment construire un cas clinique ?

Comment animer un cas clinique ?

Erreur diagnostique

50 à 96 % erreurs = erreur raisonnement

5 à 15 % d’erreurs selon les spécialités

3e cause de mortalité

CROSKERRY, 2008 | ELSTEIN et al., 1978 | GRABER, 2013 | IOM, 1999 | KACHALIA et al, 2003

PR

ÉA

MB

UL

E




Ce kinésithérapeute

pense immédiatement à

une hémarthrose chez ce

patient à J2 d’une

ligamentoplastie, qu’il

voit pour la deuxième

fois. La veille, son genou

n’était pas aussi

œdématié et le patient se

plaint de douleurs

intenses.

Il décide alors d’interroger

le patient sur ses

antécédents et son

traitement, ainsi que sur

ses activités depuis qu’il

l’a vu la veille. Il décide

également de mobiliser le

genou en flexion et en

extension pour évaluer le

douleur et la mobilité

articulaire.

CROSKERRY, 2008 | ELSTEIN et al., 1978 | GRABER, 2013 | IOM, 1999 | KUHN, 2002

Activité de groupe

• En groupe de 4, prenez connaissance des

énoncés qui décrivent le raisonnement de

trois professionnels de santé

• Essayez de mettre des mots sur ce qui se

passe, et d’identifier la façon dont ces

médecins « pensent »

Médecin

Lorsque ce patient, en

tenue d’ouvrier, se lève en

salle d’attente pour aller à

la rencontre du médecin, il

semble algique et présente

une boiterie. Le médecin

pense immédiatement à un

lumbago ou à un

traumatisme.

Quand le patient, à peine

entré dans le bureau,

déclare s’être fait mal au

dos il y a une heure, en

soulevant un sac de ciment,

cela renforce l’hypothèse

du lumbago dans l’esprit du

Dr B. Il pose alors à M. V.

quelques questions en lien

avec le lumbago et ses

diagnostics différentiels, et

valide son hypothèse par un

bref examen clinique ciblé.

Cadre

Ce cadre formateur se dit

immédiatement que le

stage de cet étudiant a dû

être compliqué. L’étudiant,

assis en face de lui, a l’air

contrarié et lui dit

d’emblée que la chirurgie,

ce n’est vraiment pas fait

pour lui !

Le cadre décide alors de

questionner l’étudiant afin

de savoir s’il a rencontré

des difficultés

particulières ou des

problèmes lors de son

stage. Il se dit également

qu’il va appeler le maître

de stage afin d’en savoir

plus.

Raisonnement

intuitif

Raisonnement

analytique

Kiné





Une arme redoutable

L’intuition

CROSKERRY et al, 2009

Raccourci mental permettant de générer des

hypothèses et prendre des décisions rapidement

Sa mobilisation ne nécessite pas d’effort conscient





Une arme redoutable

L’intuition


Elle repose sur le prélèvement de deux à quatre

informations

Un patient se plaint…

• d’une sensation de malaise après injection

d’un produit de contraste iodé. Sa peau est très rouge

Tout de suite, vous vous dites …

• allergie (sévère)

En arrivant, vous recherchez…

• des signes cutanés, une hypotension, etc.

L’IDE vous dit…

• un enfant de 5 ans en cours de réhydratation pour une

GEA pleure sans cesse depuis le départ de sa mère

Tout de suite, vous vous dites …• il a mal• il a peur, se sent seul

En le voyant, vous…• cherchez des signes digestifs• essayez de le rassurer, etc.

Elle se développe avec l’expérience

et a le plus souvent raisonefficace





Une arme redoutable

L’intuition


Elle repose sur le prélèvement de deux à quatre

informations

Elle se développe avec l’expérience

et a le plus souvent raisonefficace

Rai

sonn

emen

t

intu

itif

Rai

sonn

emen

t

an

aly

tiq

ue

Démarche hypothético-déductive

Prélèvement intuitif de quelques informations patient

(immédiatement accessibles)

Genèse d’hypothèse(s)(quel est le problème

auquel je suis confronté ?)

Recueil et interprétation dedonnées complémentaires

(grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique,

aux examens complémentaires, etc.)

Validation d’une hypothèse(ou genèse de nouvelles hypothèses)

Prise de décisions(par exemple, thérapeutique)

Étape

1

Étape

2

Étape

3

Étape

4

Étape

5Comment raisonne-t-on ?




Le raisonnement de l’expert, c’est…

Mobiliser des processus de raisonnement

Mobiliser des connaissances organisées

Les prototypesStockage, dans la mémoire à long terme, de situations vécues

qui ont fait l’objet d’une transformation et d’une abstraction,

pour représenter une maladie sous sa forme la plus typique.

CHARLIN et al, 2007 | GRUPPEN et FROHNA, 2002 | NENDAZ et al, 2005

Raisonnementintuitif








Les scripts

Description, à la manière d’une histoire,

d’une séquence attendue d’événements


antécédents ECG enzymesdouleurScript

IDM

HTA

et

chol

esté

rol

RS

brûl

ures

augm

enté

es

norm

al








Les scripts





IDM

HTA

et

chol

esté

rol

RS

brûl

ures

norm

alXComment raisonne-t-on ?







Les scripts





IDM

norm

alX

HTA

et

chol

esté

rol

RS

brûl

uresRaisonnement

analytiqueComment raisonne-t-on ?






La mise en situation doit générer un raisonnement proche du réel

→ niveau élevé d’authenticité

Cas typique, réaliste et crédible Effet de surprise

Incertitude Alternance apport informations/questionnement

DESMU 2

À propos d’un cas d’infarctus inférieur

Un patient de 25 ans vient consulter aux urgences pour

des douleurs thoraciques rétrosternales à irradiation

transfixiante. Il n’a aucun antécédents.

Sa PA est de 10/6, sa FC est de 135.

La glycémie est normale.

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Qu’est ce qui ne va pas ? (vous avez 5 minutes)











Étape

1

Étape

2

Étape

3

Étape

4

Étape

5PELACCIA et al, 2016

Difficultés à prélever les

informations pertinentes

Difficultés à générer des

hypothèses pertinentes

Difficultés à orienter le

recueil des données

Difficultés à prioriser

les hypothèses

Fermeture prématurée

Difficultés à élaborer un

plan de traitement

15%

Proportion d’étudiants qui seront

en difficulté au cours de leur formation

Et qui le resteront généralement pendant

toute leur vie de soignant…














Étape

1

Étape

2

Étape

3

Étape

4

Étape

5PELACCIA et al, 2016

Difficultés à prélever les

informations pertinentes

Difficultés à générer des

hypothèses pertinentes

Difficultés à orienter le

recueil des données

Difficultés à prioriser

les hypothèses

Fermeture prématurée

Difficultés à élaborer un

plan de traitement

15%

Proportion d’étudiants qui seront

en difficulté au cours de leur formation

mais qui iraient potentiellement mieux

si on leur posait les bonnes questions !







La première question devra permettre d’identifier

le résultat de l’intuition de l’étudiant

La deuxième devra permettre de vérifier que

son intuition s’est appuyée sur les bonnes

informations (prototype)

La troisième devra permettre de vérifier qu’il

est guidé par ses hypothèses lorsqu’il

recueille des données

La quatrième devra permettre d’évaluer l’effet

de ces données sur les hypothèses (script)

Comment avez-vous essayé de vérifier votre intuition ?

Quand vous avez vu le patient au tout début, qu’est-ce qui s’est passé dans votre tête ?

Qu’est-ce qui vous a fait penser à ça ?

Quand vous avez appris que… qu’est-ce qui s’est passé dans votre tête ?

Difficultés à générer des hypothèses pertinentes

Difficultés à prélever les informations pertinentes

Difficultés à orienter le recueil des données | Fermeture prématurée

Difficultés à prioriser les hypothèses | Difficultés à élaborer un plan de traitement


En résuméLes erreurs de raisonnement sont impliquéesdans la majorité des événements indésirablessurvenant dans la pratique clinique

Raisonner, c’est générer des hypothèsesintuitivement grâce aux prototypes et lesvérifier analytiquement grâce aux scripts

On ne peut apprendre à raisonner que lorsque leniveau d’authenticité offert parl’environnement est très élevé

Le questionnement est au cœur de ladémarche d’apprentissage du raisonnement. Ilvise avant tout à comprendre commentl’étudiant a raisonné et à repérer les difficultés




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