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DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION SOCIALE
MÉMOIRE RÉALISÉ EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLÔME D’ÉTAT
DE
MASSEUR KINÉSITHÉRAPEUTE
2015
Prise en charge d’un patient suite à des complications
d’une fracture fémorale bilatérale :
Quand la volonté d’atténuer l’apparence de son handicap est sa priorité
Stage temps plein du 03 mars au 11 avril 2014 BALÈS Morgane
RÉSUMÉ
Monsieur P est un patient de 27 ans, victime d’un accident de la voie publique en deux
roues. Il est hospitalisé pour fracture diaphysaire fémorale bilatérale et bénéficie en
urgence d’une intervention chirurgicale : réduction des fractures et enclouage
centromédullaire verrouillé diaphysaire fémoral bilatéral. Suite à cette intervention, un
syndrome des loges bilatéral de cuisse est traité en urgence par aponévrotomie. Ce
syndrome des loges bilatéral a engendré une compression au niveau du nerf sciatique
entrainant d’importants troubles sensitifs et moteurs.
Au début de la prise en charge, 9 mois après l’intervention chirurgicale, Monsieur
P présente des troubles moteurs et sensitifs des nerfs fibulaires commun et tibial à gauche.
Lors des bilans, des déficits articulaires et musculaires ont été relevés entraînant des
perturbations fonctionnelles.
Au cours de la rééducation, Monsieur P portait énormément d’importance sur
l’apparence de son handicap, dans sa manière de se déplacer et dans certaines activités. Il
souhaitait que celui-ci soit moins « visible ».
Je me suis alors demandée de quelles manières je pouvais agir pour répondre à la demande
de Monsieur P. Est-il possible de rendre ce handicap moins « visible » ? Puis-je agir sur
cette apparence auquel le patient porte tant d’importance lors de ma prise en charge ?
Mots clés Keywords
- Fracture fémorale bilatérale - Bilateral femur fracture
- Syndrome des loges bilatéral - Bilateral compartment syndrome
- Nerf Sciatique - Sciatic Nerve
- Marche - Walking
- Handicap - Handicap
SOMMAIRE
Page
I. INTRODUCTION ................................................................................................. 1
II. ANAMNÈSE ET DOSSIER MÉDICAL ............................................................. 2
II.1 Présentation du patient ................................................................................ 2
II.2 Histoire de la maladie .................................................................................. 2
II.3 Antécédents ................................................................................................. 4
II.4 Traitements médicaux.................................................................................. 4
II.5 Profil psychologique et attentes du patient .................................................. 4
III. BILANS KINÉSITHÉRAPIQUES ...................................................................... 4
III.1 Bilan algique ................................................................................................ 5
III.2 Bilan cutané, trophique, vasculaire.............................................................. 5
III.3 Bilan articulaire ........................................................................................... 6
III.4 Bilan neurologique ...................................................................................... 6
III.5 Bilan musculaire .......................................................................................... 8
III.6 Bilan fonctionnel ......................................................................................... 9
III.7 Bilans finaux ................................................................................................ 10
IV. DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE .............................................. 11
V. OBJECTIFS ET PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE ........................... 13
VI. MOYENS KINÉSITHÉRAPIQUES .................................................................... 14
VI.1 Dominante articulaire et étirements musculo-tendineux ............................. 14
VI.2 Dominante musculaire ................................................................................. 16
VI.3 Dominante sensitive .................................................................................... 19
VI.3 Dominante fonctionnelle : travail de la marche et de l’équilibre ................ 19
VI.4 Prise en charge des douleurs lombaires ....................................................... 21
VII. DISCUSSION ......................................................................................................... 22
VII.1 La notion de handicap.................................................................................. 22
VII.2 Actions sur la clinique ................................................................................. 25
VII.3 Les obstacles rencontrés .............................................................................. 28
VIII. CONCLUSION ...................................................................................................... 30
RÉFÉRENCES
ANNEXES
1
I. INTRODUCTION
Le 4 mars 2013, Monsieur P est victime d’un accident de la voie publique en deux
roues. Il est ainsi hospitalisé pour fracture diaphysaire fémorale bilatérale et bénéficie en
urgence d’une intervention chirurgicale.
La fracture de la diaphyse fémorale est fréquemment retrouvée chez des patients
masculins dont l’âge varie entre 15 et 24 ans. Dans 75% des cas, elle fait suite à un
traumatisme à haute énergie, notamment dans les accidents de la voie publique. En
revanche, l’atteinte des deux diaphyses fémorales est bien moins fréquente, cela ne
représente que 4,6% des cas [1].
Quelques heures après l’intervention chirurgicale, Monsieur P développe un syndrome
des loges aigu bilatéral de cuisse. Le syndrome des loges est une des complications
secondaires pouvant survenir à la suite d’un traumatisme grave. Il s’agit de l’augmentation
de la pression intracompartimentale d’une ou plusieurs loges musculaires déclenchée par
l’augmentation du volume du contenu de la loge ou par la diminution de la compliance du
contenant [2]. Cette augmentation peut être responsable d’une ischémie musculaire et de
compressions nerveuses graves. Cela engendre une souffrance neuromusculaire pouvant
aller jusqu'à la nécrose.
Il existe deux types de syndrome des loges : aigu et chronique. Les formes chroniques
sont dues à une augmentation excessive et pathologique du volume musculaire [2]. Les
formes aiguës sont cliniquement plus graves et constituent une urgence chirurgicale. Ces
complications sont le plus souvent secondaires à un traumatisme de l’avant-bras ou de la
jambe mais rarement au niveau de la cuisse. Plus exceptionnel, il peut faire suite à des
interventions chirurgicales par enclouage centromédullaire de fémur [3].
Cliniquement, le syndrome des loges aigu se caractérise par d’importantes douleurs au
niveau du membre touché. Nous constatons un aspect inflammatoire localisé et une
augmentation de volume du membre concerné. Le patient peut présenter des signes de
compression nerveuse : paresthésies (pouvant être décrites comme des « fourmillements »),
hypoesthésie ou anesthésie au niveau des mains ou des pieds selon l’atteinte ; mais aussi
une apparition de déficits musculaires plus ou moins importants aux extrémités et dans le
territoire du nerf comprimé. La mesure des pressions intramusculaire (PIM) est alors mise
en place pour confirmer le diagnostic [2].
2
Lorsqu’un nerf est comprimé, l’atteinte est d’abord sensitive, puis motrice. En premier
lieu, ce sont les troncs nerveux qui sont touchés. Dans un second, les muscles comprimés
et non vascularisés peuvent se rétracter voir se nécroser [3]. A noter que selon l’importance
de la compression exercée et sa durée, les troubles présents seront plus ou moins
réversibles.
Ainsi, dans le cas d’un syndrome des loges aigu, un traitement chirurgical par
aponévrotomie de décompression doit être effectué en urgence pour limiter les séquelles.
En effet, les lésions musculaires et nerveuses peuvent devenir irréversibles et entraîner
d’importants troubles fonctionnels chez le patient. Si le délai de la décompression dépasse
12 heures, il y a de faibles chances de récupération fonctionnelle et elle va s’accompagner
d’un taux élevé de complications [4].
Suite au traumatisme et aux différentes complications survenues, le patient présente des
troubles fonctionnels. Ces déficits se traduisent lors de la marche par des boiteries. La
rééducation aura pour but d’améliorer la marche et de palier aux déficits constatés lors des
bilans. Néanmoins, tout au long de la prise en charge, Monsieur P portait énormément
d’importance à aténuer l’apparence de son handicap. Je me suis alors demandée de quelles
manières je pouvais agir pour répondre à sa demande. Est-il possible de rendre ce handicap
moins « visible » ? Ainsi, dans ma réflexion, j’aborderai : la notion de handicap, comment
je peux agir et quels sont les obstacles rencontrés.
II. ANAMNÈSE ET DOSSIER MÉDICAL
II.1. Présentation du patient
Monsieur P est âgé de 27 ans. Il mesure 1 mètre 82 pour 100 kilogrammes et son indice
de masse corporelle est de 30,2 (d’après l’Organisation Mondiale de la Santé). Il vit avec
son épouse, enceinte de 5 mois dans un appartement avec ascenseur. Il est gérant d’une
agence immobilière, dont il a repris l’activité depuis quelques mois. Avant son accident, il
pratiquait l’équitation et essaie de reprendre cette activité depuis quelques semaines.
II.2. Histoire de la maladie
Le 4 mars 2013, Monsieur P est victime d’un accident de la voie publique en deux
roues. Il est alors hospitalisé et bénéficie en urgence d’une intervention chirurgicale le 5
3
mars : réduction des fractures (Annexe I) et enclouage centromédullaire verrouillé
diaphysaire fémoral bilatéral (Compte rendu opératoire (CRO) : Annexe II).
Monsieur P va présenter de nombreuses complications post-opératoires :
- 18 heures après l’intervention, il est de nouveau opéré en urgence : un syndrome
des loges bilatéral comprime ses deux sciatiques entraînant des paralysies, des
aréflexies et des anesthésies des deux jambes et des deux pieds.
Une aponévrotomie bilatérale des loges antérieures et postérieures de cuisse est
alors réalisée (CRO : Annexe II) ;
- Monsieur P est ensuite traité pour une infection des aponévrotomies due à une
bactérie : l’Escherichia Coli résistant ;
- À J3, il est anesthésié pour réfection de pansement ;
- Quelques jours plus tard, une nécrose à la face médiale de la cuisse gauche, ainsi
qu’une désunion de la cicatrice au niveau latéral sont découvertes. Il y a donc
nécrosectomie et reprise de la cicatrice à gauche à J13 ;
- Le 11 juin, c’est-à-dire à J115 de l’intervention chirurgicale, un retard de
consolidation à droite avec aspect en distraction du foyer distal justifie la reprise
chirurgicale avec greffe osseuse (crête coxale droite).
Figure 2 : Radiographie du fémur droit après Figure 3 : Radiographie du fémur
intervention chirurgicale gauche (24/06/13)
du 11 juin (24/06/13)
4
II.3. Antécédents
Monsieur P ne présente aucun antécédent chirurgical et médical. En revanche, au niveau
psychologique il est noté des antécédents :
- D’agoraphobie,
- De dépression,
- D’insomnie.
II.4. Traitements médicaux
Lors de la prise en charge du 03 mars au 11 avril 2014, Monsieur P suivait un traitement
médical comprenant des Anxiolytiques : Seroplex® (10 milligrammes) et Lexomil® (2 par
jour) et un somnifère : Atarax® (100 milligrammes).
Ces traitements lourds entraînent un état de fatigue général et une certaine somnolence
pouvant perturber par moments le bon déroulement des séances de rééducation.
II.5. Profil psychologique et attentes du patient
Monsieur P souhaite atténuer l’apparence de son handicap. De plus, il aimerait
reprendre l’équitation en pratiquant cette activité plus régulièrement comme auparavant,
avant son accident.
Le patient montre une certaine motivation en début de séance. Néanmoins, il se fatigue
rapidement et présente plus de difficultés à se concentrer en fin de séance.
III. BILANS KINÉSITHÉRAPIQUES
Les bilans ont été effectués lors du stage du 03 mars au 11 avril 2014, c'est-à-dire 9
mois après la dernière intervention chirurgicale et 1 an après l’accident.
5
III.1. Bilan algique
Monsieur P présente plusieurs types de douleurs :
- Neuropathiques : celles-ci seront décrites dans le bilan neurologique ;
- Douleurs lombaires : provoquées par une hypertonie des muscles para-vertébraux de
la région lombaire et majorées à gauche : carré des lombes et érecteurs du rachis
lombaire. Celle-ci est évaluée à 1/10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA).
III.2. Bilan cutané trophique vasculaire
Cutané
Nous observons plusieurs cicatrices des suites opératoires :
- Sur les faces latérales des cuisses droite et gauche : cicatrices larges de 43
centimètres ;
- Sur les faces latérales du genou droit et gauche de 5 centimètres ;
- Prélèvement de la greffe : cicatrice horizontale de 9 centimètres au niveau de la
crête coxale ;
- Sur l’articulation métatarso-phalangienne du 5e orteil gauche (5 sur 2,5
centimètres) : cicatrice d’une escarre apparue par la compression d’une attelle anti-
équin en présence de troubles de la sensibilité superficielle lors de la prise en
charge du patient à l’hôpital.
Les cicatrices sont blanches et non adhérentes à la palpation.
Trophique
Suite à une comparaison visuelle et à la palpation des muscles au niveau des deux
membres inférieurs, il est noté une amyotrophie des releveurs de la talo-crurale gauche par
rapport au côté opposé. De plus, on observe un contexte d’amyotrophie générale chez le
patient.
6
Circulatoire
Il n’y pas de signe de phlébite, ni de syndrome douloureux régional complexe (SDRC).
Présence d’un léger empâtement du cul de sac sous-quadricipital droit mesuré à l’aide d’un
mètre ruban (Annexe III). La différence de périmètre de la cuisse droite par rapport au côté
opposé est faible (de 1 à 2 centimètres), le quadriceps gauche étant plus volumineux que le
droit.
III.3. Bilan articulaire
Les amplitudes articulaires ont été mesurées passivement à l’aide d’un goniomètre
(Annexe IV). Les mesures montrent :
- Un flexum 5 degrés au genou gauche.
- Une attitude des pieds en léger varus équin expliquée par l’hypoextensibilité des
triceps et les raideurs articulaires.
- De manière bilatérale, la flexion dorsale de cheville est de 0° lorsque le genou est
fléchi et de -10° lorsqu’il est en rectitude.
Les mobilités longitudinale et transversale de la patella gauche sont diminuées de 25%
par rapport au côté opposé.
Aucun mouvement anormal, ni de désaxassions au niveau des genoux et des
articulations talo-crurales ne sont observés.
III.4. Bilan neurologique
Sensitif
Présence de paresthésies au niveau du pied droit sur le territoire du nerf tibial. Elles se
traduisent par des brûlures, des « picotements ». Celles-ci sont permanentes. Elles sont
évaluées à 2/10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA) et peuvent aller jusqu’à 4/10. Les
paresthésies sont augmentées à la mobilisation de la cheville et du pied.
Au niveau du pied gauche, il y a anesthésie sur le territoire du nerf fibulaire commun.
La sensibilité superficielle a été testée par le test du « pique-touche » dans les différents
territoires nerveux à l’aide d’une épingle à nourrice. Ce test nous informe sur la sensibilité
7
Nerf sural -
de protection/algique. Lors d’un déficit de la sensibilité superficielle, la sensibilité de
protection (toucher, température) est la première à réapparaître chez un patient, la
sensibilité discriminative est plus tardive [5].
Les résultats obtenus sont (Annexe V) :
- À gauche : déficit complet du nerf fibulaire commun et incomplet du nerf tibial.
- À droite : pas de déficit.
Lorsque le patient à la capacité de « sentir », il peut faire la différence entre le « touché » et
le « piqué ». Une augmentation des paresthésies du membre droit est observée par le
« piqué ». Celles-ci sont plus importantes dans le territoire du nerf plantaire médial.
Légende :
+ Test positif
- Test négatif
Figure 4 : Schémas récapitulatifs de la sensibilité du membre inférieur gauche
Moteur
Déficit du nerf fibulaire commun et du nerf tibial incomplet à gauche.
Les réflexes ostéo-tendineux quadricipital et tricipital sont présents.
Nerf saphène +
Nerf fibulaire
superficiel -
Nerf fibulaire
profond -
Nerf cutané sural latéral -
Territoires du nerf tibial :
Nerf plantaire médial -
Nerf plantaire latéral +
Branche calcanéenne -
Nerf sural -
8
III.5. Bilan musculaire
Qualitatif
Il a été noté dans le bilan cutané, trophique, vasculaire, un contexte d’amyotrophie
général et une amyotrophie des muscles de la talo-crurale gauche.
Les muscles polyarticulaires droit fémoral droit, triceps sural et ischio-jambiers des
deux membres inférieurs sont hypoextensibles. En effet, des différences d’amplitude ont
été mesurées lors du bilan articulaire (Annexe VI) :
- Extension de hanche droite : 10° genou fléchi et 0° genou en rectitude,
- Flexion dorsale de cheville : 0° lorsque le genou est fléchi et -10° lorsqu’il est en
rectitude,
- Flexion de hanche genou fléchi puis genou en rectitude : 110° → 80° à droite et
100 → 50° à gauche, diminution de 30° à droite et de 50° à gauche.
De plus, à la palpation, les muscles carrés des lombes ont une tonicité importante, en
particulier celui de gauche.
Quantitatif
L’évaluation analytique de la force musculaire des principaux muscles des membres
inférieurs a été réalisée manuellement d’après le Testing musculaire selon Lacôte (Annexe
VI).
Tableau 1 : Extrait du tableau comparatif des valeurs retrouvées au Testing musculaire
Muscle Membre inférieur droit Membre inférieur gauche
Tibial antérieur 4- 1
Long extenseur des orteils 3+ 2-
Long extenseur de l’hallux 4- 1
9
Nous notons ainsi :
- Une faiblesse des muscles du membre inférieur gauche : tibial antérieur, long
extenseur des orteils et long extenseur de l’hallux à gauche sont cotés
respectivement à 1, 2- et 1.
- Les triceps sont côtés à 3 : Monsieur P ne peut pas monter sur la pointe des pieds.
III.6. Bilan fonctionnel
Les observations ont été faites pieds nus puis avec les chaussures.
Morpho-statique
Lorsque Monsieur P est debout sans chaussures, son talon droit est décollé d’environ 4
centimètres. En effet, le membre droit, mesuré en décubitus dorsal à l’aide d’un mètre
ruban est plus court d’environ 2 centimètres (cette différence de longueur faisant suite à
une réduction de la fracture diaphysaire plus importante à droite) auquel s’ajoute une
élévation de l’hémi-bassin droit de 2 centimètres. Cette élévation soulage les douleurs
lombaires gauches observées au bilan algique.
Le patient possède des chaussures orthopédiques et une orthèse :
- une attelle pour les releveurs de cheville à gauche (mise en place lors des dernières
semaines de stage). Appareillage ayant pour but d’améliorer l’appui.
- 1,5 centimètre ajouté à la semelle de la chaussure droite.
L’équilibre a ensuite été évalué, pieds à plat avec ses chaussures entre les barres
parallèles en unipodal. Celui-ci est précaire : le patient tient environ 2 secondes en
unipodal gauche et 5 secondes en unipodal droit.
Dynamique
Avant son arrivée au centre de rééducation, Monsieur P se déplaçait en fauteuil roulant
puis en déambulateur lorsque la récupération nerveuse du nerf sciatique droit a évoluée
favorablement. Au début de sa rééducation au centre en novembre dernier, il utilisait deux
cannes anglaises. A mon arrivée, il se déplaçait avec une canne en T à droite.
10
Bilan de la marche effectué avec les chaussures orthopédiques et sans canne :
- Steppage, élévation de l’hémi-bassin et diminution du déroulement du pas à
gauche ;
- Augmentation du polygone de sustentation ;
- Esquive de l’appui gauche ;
- Périmètre de marche : 100 m ;
- Les pivots se font en plusieurs petits pas.
Ce même bilan a été effectué pieds nus. Il a été observé une augmentation de la boiterie
avec un polygone de sustentation plus grand d’environ 15 centimètres qu’avec les
chaussures. Cette augmentation est due à la différence de longueur des membres inférieurs.
La monté et la descente des escalier sont possibles avec l’aide d’une rampe.
III.7. Bilans finaux (10/04/2014)
Monsieur P présente une pathologie neurologique. Les résultats obtenus à la fin du stage
ne sont pas assez significatifs pour effectuer de nouveaux bilans détaillés. En effet, il s’agit
d’un contexte de récupération nerveuse suite à une compression. Celle-ci peut être très
longue, de 1 à 2 ans [6].
En revanche, au niveau fonctionnel, on note une diminution de la boiterie et du
polygone de sustentation. Monsieur P a un meilleur schéma de marche. Il se fatigue moins
vite lors des séances.
Le patient était plus investi dans la rééducation à la fin de ma prise en charge. Il
présente une amélioration de son état général. Il a notamment diminué son traitement pour
la dépression.
11
IV. DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
Monsieur P présente plusieurs séquelles suite à un syndrome des loges bilatéral, et
d’autres complications survenues après une ostéosynthèse bilatérale par enclouage
centromédullaire des diaphyses fémorales.
Lors de l’ostéosynthèse bilatérale, la réduction de la fracture diaphysaire est plus
importante à droite amenant une différence de longueur des membres inférieurs de 2
centimètres. Le syndrome des loges bilatéral de cuisse a engendré une compression au
niveau du Nerf Sciatique entraînant une atteinte importante des nerfs fibulaire commun et
tibial.
Au début de la prise en charge, 9 mois après l’opération chirurgicale, les bilans masso-
kinésithérapiques ont permis de mettre en évidence certains déficits :
Neurologique :
Les principales atteintes sont retrouvées au niveau du membre inférieur gauche :
- Déficit sensitif complet du nerf fibulaire commun et incomplet du nerf tibial,
- Déficit moteur incomplet pour ces deux nerfs.
Musculaire :
Il en découle quelques déficits musculaires :
- particulièrement au niveau des releveurs de la talo-crurale gauches (tibial antérieur,
extenseurs de l’hallux et extenseur des orteils) qui sont très faibles ;
- Contexte d’amyotrophie générale ;
- Faiblesse du triceps sural de manière bilatérale.
De plus, une hypoextensibilité des muscles triceps sural et ischio-jambiers de manière
bilatérale.
Articulaire :
Au niveau articulaire, on retrouve :
- un flexum de genou d’environ 5 degrés sûrement entretenu par la différence de
longueur entre les deux membres inférieurs : la jambe gauche étant plus longue de
1,5 centimètre ;
12
- Une attitude des pieds en léger varus équin a été relevée lors des bilans avec un
déficit d’amplitude articulaire de la Talo-Crurale : 0° de flexion dorsale genou fléchi
et -10° genou en rectitude ;
- La mobilisation transversale et longitudinale de la patella gauche est diminuée de
25% par rapport au côté opposé.
Des déficits fonctionnels découlent de ces différentes atteintes imposant la mise en
place d’une aide à la marche, d’une orthèse et de chaussures orthopédiques.
Un schéma de marche avec boiteries est observé : steppage, diminution du déroulement du
pas et esquive de l’appui à gauche, augmentation du polygone de sustentation et périmètre
de marche de 100 mètres environ. De plus, l’équilibre bilatéral unipodal est précaire et il
est impossible pour Monsieur P de se mettre sur les pointes des pieds.
Des compensations chez le patient qui ont pour conséquence des douleurs : en particulier
au niveau lombaire gauche, par élévation de l’hémi bassin.
Monsieur P est autonome dans les activités de la vie quotidienne mais les activités
sportives sont restreintes.
Il est noté une fatigue générale non négligeable et des difficultés de concentration en fin de
séances.
13
V. OBJECTIFS ET PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE
Les objectifs de la prise en charge sont :
- Sédation des douleurs du genou droit et du dos,
- Stimulation active des muscles releveurs de la talo-crurale et des autres muscles de la
cheville et du pied à gauche,
- Entretien et gain des amplitudes articulaires : diminution du flexum de genou et du
varus équin,
- Etirement des muscles hypoextensibles dont les triceps et les ischio-jambiers,
- Renforcement musculaire du membre inférieur droit,
- Améliorer l’équilibre lors de la marche,
- Diminution des troubles de la marche.
Les principes sont :
- Stimulations actives des muscles de la cheville et du pied gauche de courte durée pour
bénéficier de la plus grande concentration du patient,
- Rééducation au calme,
- Rééducation infra douloureuse,
- Séances quotidiennes,
- Rendre le patient acteur de sa rééducation.
14
VI. MOYENS KINÉSITHÉRAPIQUES
La rééducation a été effectuée en centre de rééducation, 2 à 3 séances par semaine.
V.1. Dominante articulaire et étirements musculo-tendineux
La séance débute par l’entretien des différentes mobilités articulaires. Ce sont des
mobilisations passives et analytiques du segment distal par rapport au segment proximal.
Elles doivent être infra-douloureuses. Les mobilisations passives simples vont permettre
d’entretenir la mobilité articulaire et donc des plans de glissement péri-articulaire [7]. Les
mobilisations articulaires spécifiques sont nécessaires pour récupérer de la mobilité. Cela
lutte contre les rétractions capsulo-ligamentaires de ces articulations et permet d’amorcer
le travail musculaire à suivre.
Cheville et pied gauches
Dans un premier temps, le patient est installé en décubitus dorsal sur la table de
rééducation. Le dossier de la table étant incliné et un coussin est préalablement placé sous
les genoux du patient.
Le massage est une manœuvre sur les tissus mous qui va précéder et faciliter les
mobilisations articulaires, les étirements et tout travail musculaire [8].
Il débute par des pressions glissées superficielles de la zone de la cheville et du pied
gauches, suivi de pressions glissées au niveau du pied, en particulier sur la plante dans le
sens de la circulation de retour. Ensuite, il est effectué un pétrissage du Triceps Sural. Cette
manœuvre est lente et profonde, ayant un effet circulatoire et décontracturant du muscle.
Enfin, ce massage se termine de nouveau par un effleurage.
Ensuite, l’entretien de la mobilité articulaire de la cheville et du pied ainsi que de celle
de la tibio-fibulaire supérieure et inférieure est réalisé.
Sont donc effectuées :
- Des mobilisations spécifiques de la tibio-fibulaire inférieure et supérieure par des
glissements antéro-postérieurs pour lutter contre les déficits en flexion dorsale [9].
15
- Des mobilisations de la talo-crurale en flexion dorsale et plantaire ainsi que des
mobilisations spécifiques en glissements postérieurs du talus par rapport à la pince
bi-malléolaire pour un gain d’amplitude en flexion dorsale [9].
- Des mobilisations de la sub-talaire en flexion/extension, valgus/varus et en
abduction/adduction.
- Des mobilisations en bâillement, glissement et torsion des interlignes de Chopart et
Lisfranc.
- Des mobilisations des articulations inter-métatarsiennes, métatarso-phalangiennes
et inter-phalangiennes proximales et distales.
Des postures de 20 minutes de la talo-crurale en flexion dorsale sont également mises
en place pour pallier aux raideurs articulaires [10].
Cette partie, associée aux étirements du muscle triceps sural, est importante en vue des
stimulations musculaires qui vont suivre. La contraction doit se faire dans la plus grande
amplitude possible.
Les articulations de la cheville et du pied droits sont aussi mobilisées.
De plus, le patient mobilise régulièrement la cheville vers la flexion dorsale à l’aide d’un
élastique genou fléchi puis tendu.
Genou gauche
Le membre inférieur est placé en extension, permettant des mobilisations de la patella
de manière longitudinale et transversale associées à un massage du cul de sac sous-
quadricipital. Elles seront suivies par des mobilisations de l’articulation fémoro-tibiale en
flexion et en extension. Des techniques de gain d’amplitude en extension sont effectuées
pour limiter le flexum de 5 degrés : par des postures de 20 minutes ou par une technique
activo-passive du contracté-relâché.
Etirements musculo-tendineux
Ces mobilisations sont suivies d’étirements musculo-tendineux des muscles triceps
sural, ischio-jambiers et droit fémoral de manière bilatérale. En effet, ces muscles ont été
16
notés hypoextensibles lors du bilan. Le membre est amené lentement dans la position
d’étirement. Elle est maintenue une dizaine de secondes.
L’étirement du muscle droit fémoral est effectué par une flexion de genou et une
extension de hanche, et celui du triceps sural par une flexion dorsale de la talo-crurale
genou en extension.
La mise en tension du plan postérieur se fait en décubitus strict, membres inférieurs en
extensions. L’un des membres est progressivement amené vers la verticale, genou tendu.
Une contre prise va être placée sur le membre opposé pour éviter son élévation et entraîner
le bassin. Le groupe musculaire étant proche de son étirement maximal, une flexion
dorsale de la talo-crurale va être associée afin de mettre en tension le triceps sural en plus
des ischio-jambiers. La position est maintenue quelques secondes puis répétée 4-5 fois.
Les ischio-jambiers sont aussi étirés à partir d’une flexion de hanche à 90 degrés. Le
segment jambier est amené vers l’extension de genou, permettant la mise en tension du
groupe musculaire. Cette méthode permet de comparer l’extensibilité des Ischio-Jambiers
d’une séance à l’autre par la mesure de l’angle poplité.
Les étirements sont importants pour retrouver des amplitudes articulaires
physiologiques. Lutter contre l’hypoextensibilité des triceps permet d’augmenter
l’amplitude articulaire en flexion dorsale et ainsi de limiter l’attitude du pied en équin due
au déséquilibre musculaire.
V.2. Dominante musculaire
Prise en charge du membre inférieur gauche
La stimulation et la facilitions de la contraction des muscles faibles du membre inférieur
gauche sont recherchées. Cette stimulation se fait manuellement. Le travail musculaire qui
va être demandé impose une grande concentration au patient. Il est fatiguant et ne
dépassera donc pas 20 minutes.
17
Monsieur P est installé sur une table de rééducation en décubitus avec le dossier incliné
et un coussin sous la tête lui permettant de voir et de se concentrer sur les exercices
demandés. La contraction musculaire va être facilitée par le contrôle visuel.
- Travail musculaire analytique :
Travail analytique manuel des muscles faibles de la talo-crurale gauche auquel est
associée une sollicitation extéroceptive (par des percussions et des pressions glissées
légères et rapides) pour stimuler le reflexe idiomusculaire [5]. Toute compensation par la
contraction d’autres muscles est évitée.
L’exercice se fait dans un premier temps avec participation du membre sain droit pour
que Monsieur P comprenne le mouvement demandé. On résiste légèrement au mouvement
du côté sain et le kinésithérapeute aide du côté lésé. Puis on effectue le même exercice
mais cette fois-ci sans participation du membre sain.
L’exercice débute par les muscles : tibial antérieur, fibulaires, extenseur commun des
orteils et extenseur propre de l’hallux. Le travail musculaire se fait en actif aidé.
Il se termine par les muscles : tibial postérieur, fléchisseurs des orteils et de l’hallux ainsi
que du triceps sural. Cette fois-ci le travail musculaire est libre.
Ces derniers sont moins stimulés afin d’éviter un déséquilibre musculaire. Cela renforcerait
l’attitude du pied en varus équin. Il s’agit surtout d’entretenir la tonicité et la contractilité
de ces muscles.
- Travail musculaire global :
Cette fois-ci, la méthode de sollicitation musculaire est globale. On utilise les chaînes
musculaires facilitatrices pour stimuler la contraction des muscles faibles.
Pour les releveurs du pied et en particulier le muscle tibial antérieur, deux types de
chaînes sont utilisés :
- Une chaîne musculaire parallèle en triple flexion : de la hanche, du genou stimulant
ainsi la flexion dorsale de la cheville.
- Une chaîne musculaire antérieure : un coussin en forme de cylindre est placé sous
le genou gauche, une extension maximale de genou avec décollement du pied de la
18
table est demandée, la contraction maximale du quadriceps induit une contraction
des releveurs du pied.
Pour les muscles fibulaires, une chaîne musculaire latérale mettant en jeu le moyen
fessier est utilisée. L’abduction est résistée, ce qui va faciliter la contraction de ces
muscles.
Le travail musculaire analytique est privilégié. Le patient doit mémoriser le bon schéma
moteur avec le moins de compensation possible. La participation du membre sain ne se fait
que dans un premier temps pour la compréhension du mouvement demandé. Les méthodes
de sollicitations musculaires globales permettent de faciliter la contraction musculaire.
Mais chaque muscle doit être ensuite stimulé analytiquement. A partir de la cotation 0 à 1
au Testing, musculaire, les stimulations musculaires sont principalement analytiques.
Ensuite lorsque le muscle atteint une cotation à 2, il s’agit du travail musculaire global qui
est primordial [11].
Prise en charge du membre inférieur droit
Le renforcement des muscles de la cheville du membre inférieur droit et en particulier
des releveurs de la talo-crurale est recherché dans le but d’améliorer l’équilibre et la
stabilité de l’appui unipodal.
L’exercice débute par un renforcement des muscles par des résistances manuelles dans
différents modes de contraction : statique, concentrique et excentrique. Il est composé de
répétitions par cadrant et par mode de contraction musculaire.
Le travail excentrique sera ciblé pour les muscles fibulaires. En effet, ces muscles sont plus
freinateurs de l’inversion qu’éverseurs [12]. C’est dans ce mode de contraction qu’ils sont
le plus sollicités lors de la marche. La contraction excentrique des muscles fibulaires
permet de travailler leur « capacité de réaction » en plus de la force [13]. Les résistances
seront dans un premier temps à vitesse lente puis plus rapide. L’intensité de ces résistances
est augmentée progressivement.
Monsieur P est ensuite assis sur une chaise. On place sous son pied droit un plateau de
Freeman (une barre est fixée au milieu). Une flexion dorsale puis plantaire est demandée
au patient. Le kinésithérapeute met une résistance manuelle au mouvement en plaçant ses
19
mains sur le plateau : postérieure pour la flexion plantaire et antérieure pour la flexion
dorsale. Nous nous s’intéressons ensuite aux mouvements de valgisation et de varisation.
Ce sont les muscles court et long fibulaires qui sont ciblés par une résistance manuelle
externe par rapport au pied. Puis le muscle tibial postérieur par une résistance interne.
Le renforcement du triceps est effectué par des répétitions de décollements du talon en
montant sur la pointe du pied droit. Il se fait face à un espalier pour permettre au patient de
s’aider. Cela sera pratiqué sans aide lorsque la force du triceps sera suffisante.
La séance peut être complétée par l’utilisation de la presse. Les muscles quadriceps et
ischio-jambiers vont travailler en co-contraction en chaîne fermée. Au départ le patient est
en décubitus, hanche et genou en flexion. A partir de cette position, le patient doit faire une
extension de genou. Puis de revenir à la position de départ en freinant le mouvement de
retour. L’utilisation de la presse permet une posture des chevilles et empêche le
positionnement des pieds en équin.
V.3. Dominante sensitive
Les territoires du nerf fibulaire commun et du nerf tibial (anesthésies) sont stimulés par
différentes sollicitations extéroceptives : mousse, main du kinésithérapeute, riz [11].
En l’absence de sensibilité de protection, il est indispensable d’apprendre au patient à la
compenser. Celui doit protéger son pied lors de la marche pour éviter les blessures et
vérifier régulièrement l’état de sa peau en s’assurant qu’il n’y pas de changement d’aspect
(blessures, rougeurs…) [5].
V.4. Dominante fonctionnelle : travail de marche et de l’équilibre
Travail de l’équilibre
Monsieur P porte ses chaussures orthopédiques et son orthèse à gauche.
Dans un premier temps, le travail de l’équilibre se fait en bipodal entre les barres
parallèles, les genoux étant légèrement fléchis. Le praticien effectue des déstabilisations
par la ceinture scapulaire. Elles sont d’abord lentes puis rapides. Lorsque cela est acquis, il
est demandé au patient de fermer les yeux, les mêmes déstabilisations sont alors effectuées.
20
La difficulté est augmentée soit en plaçant un carré de mousse sous les pieds, soit par
l’envoi d’objets.
Dans un deuxième temps, l’exercice demandé se fait en appui unipodal droit. Il est
important de retrouver une bonne stabilité. Par exemple, elle est primordiale lors de la
phase d’appui de la marche. Monsieur P doit tenir une dizaine de secondes sur 4-5
répétitions. Lorsque cet exercice est maîtrisé et afin d’augmenter la difficulté, il est
demandé au patient de fermer les yeux, ou un carré de mousse lui est placé sous son pied
droit.
Travail de la marche
La marche est constituée d’une activité alternée des membres inférieurs, de la
succession de doubles appuis et d’appuis unilatéraux [14].
Celle-ci est travaillée dans le but de corriger les boiteries observées lors du bilan et
permettre l’apprentissage d’un bon schéma de marche par Monsieur P avec l’orthèse :
l’attelle des releveurs de la cheville gauche et le port de ses chaussures orthopédiques.
Attelle que le patient a reçu au cours de la prise en charge.
Des bandes antidérapantes sont déposées au sol à distances égales entre les barres
parallèles. Le patient doit marcher en alternant les pas avec une longueur de pas équilibrée
ainsi que des temps d’appui égaux. Il s’aide en prenant appui sur la barre de droite lors de
la phase oscillante du membre inférieur droit. Monsieur P doit corriger l’élévation de
l’hémi bassin gauche lors de la phase oscillante de ce membre. Il doit aussi diminuer la
boiterie en steppage qui se définit par une flexion de genou et de hanche excessive.
Ensuite, la difficulté est augmentée en plaçant quelques obstacles (briques, barres…).
L’appui sur la barre sera de moins en moins important.
Par la suite, la marche va être travaillée en dehors des barres parallèles avec la canne en
T. Il est rappelé à Monsieur P que celle-ci doit être tenue du côté droit et que la marche se
fait en deux temps : le membre inférieur gauche et la canne en premier, suivis du membre
inférieur droit. L’utilisation de la canne du côté controlatéral permet de respecter le jeu
alterné des ceintures lors de la marche [15]. La longueur des pas doit être équilibrée et les
21
temps d’appui égaux. Comme lors de l’exercice entre les barres parallèles, le patient doit
corriger la boiterie.
L’amélioration du schéma moteur est recherchée, ainsi que la bonne utilisation de la
canne en T permettant la diminution des boiteries. Au cours des séances de rééducation, le
périmètre de marche est augmenté.
Figure 6 : Orthèse de releveur de pied Figure 7 : Releveur élastique
V.5. Prise en charge des douleurs lombaires
Les douleurs de Monsieur P sont dues à une hypertonie musculaire. Ainsi, le patient est
installé en procubitus sur la table de rééducation, un coussin étant placé au niveau des
épines iliaques pour éviter l’augmentation de la lordose. Un massage décontracturant de la
région lombaire et des levers de tension des muscles paravertébraux sont effectués en fin
de séance.
Puis, elle peut se terminer par de la thermothérapie avec la pose d’un « hot pack » au
niveau lombaire d’une durée de 10 à 20 minutes. Cela aura un effet antalgique et de
détente.
22
VII. DISCUSSION
Lors de mon stage, au cours de la rééducation, Monsieur P portait énormément
d’importance à l’apparence de son handicap. Il ne souhaitait pas que sa manière de se
déplacer révèle qu’il avait eu un accident, notamment dans le cadre de son milieu
professionnel. Pour cela, il a pris la décision d’arrêter d’utiliser sa canne en T. En se
déplaçant sans cette canne, il pensait rendre son handicap moins visible. Néanmoins elle
lui est nécessaire puisqu’en son absence les boiteries et son risque de chute étaient
augmentés lorsqu’il ne l’utilise pas.
Je me suis alors demandée de quelles manières je pouvais agir pour répondre à la
demande de Monsieur P. Est-il possible de rendre ce handicap moins « visible » ?
Dans une première partie, je vais aborder la notion de handicap, ce qu’elle désigne et
comment elle est représentée chez ce patient.
Ensuite, j’évoquerai de quelle manière je peux agir. Ce qui permettrait une éventuelle
diminution des séquelles et un amoindrissement du handicap.
Dans une dernière partie, j’exposerai certaines limites auxquelles j’ai été confrontée au
cours de la rééducation du patient.
VII.1. La notion de handicap
Il existe plusieurs définitions sur le handicap, il est donc difficile d’en donner une
précise. Nous allons présenter celle décrite dans la loi française, dans la Classification
Internationale du Fonctionnement du handicap (CIF) et de la santé et enfin celle du
Système d’Identification et de Mesure du Handicap (SIMH). La mise en parallèle de ces
définitions permettra d’extraire une vision plus globale du handicap et de ses composantes.
Quelques définitions
Tout d’abord, dans la loi française nous retrouvons la définition suivante : « constitue
un handicap, […] toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en
société subie dans son environnement d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles,
23
mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé
invalidant » [16].
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie en 2001 la Classification
Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé [17]. Celle-ci est composée de
cinq niveaux :
- Les Fonctions organiques : elles « désignent les fonctions physiologiques des
systèmes organiques ».
- Les Structures anatomiques : elles « désignent les parties du corps humain telles
que les organes, les membres et leurs composantes ».
- Les Activités : cela « signifie l’exécution d’une tâche ou le fait pour une personne
de faire quelque chose ».
- La Participation : elle « signifie l’implication dans une situation de la vie réelle ».
- Les Facteurs environnementaux : ils « constituent l’environnement physique,
social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie ».
- Les Facteurs personnels : « ils représentent le cadre de vie d’une personne,
composés de caractéristiques de la personne qui ne font pas partie d’un problème
de santé ou d’un des états de santé. » [17]
Le Système d’Identification et de Mesure du Handicap (SIMH) quant à lui définit le
handicap sous quatre niveaux dont il donne les définitions suivantes :
- « Le corps : ce niveau comporte tous les aspects biologiques du corps humain, avec
ces particularités morphologiques, anatomiques, histologiques, physiologiques, et
génétiques. Certaines modifications […] peuvent entraîner des limitations des
capacités. […]
- Les capacités : ce niveau comporte les fonctions physiques et mentales (actuelles
ou potentielles) de l’être humain, compte tenu de son âge et de son sexe,
indépendamment de l’environnement où il se trouve. Les limitations des capacités
[…] peuvent survenir à la suite de modifications du corps mais, aussi, du fait
d’altération de sa subjectivité.
- La situation de vie : ce niveau comporte la confrontation (concrète ou non) entre
une personne et la réalité d’un environnement physique, social et culturel. […]
- La subjectivité : ce niveau comporte le point de vue de la personne, incluant son
histoire personnelle, sur son état de santé et son statut social. Il concerne tous les
24
éléments subjectifs qui viennent compromettre ou supprimer l’équilibre de vie de la
personne. Il représente le vécu émotionnel des évènements traumatisants :
circonstance d’apparition et d’évolution, annonce et prise de conscience de la
réalité des faits et acceptation de vivre avec sa nouvelle condition. » [18].
Le handicap repose sur plusieurs notions. Chacune de ces définitions aborde la notion
d’altération d’une fonction ou d’une structure. Elles évoquent la restriction de participation
et la limitation dans les activités que cela engendre. Les facteurs environnementaux vont
influencer de manière positive ou négative la réalisation des activités et dans la
participation de la vie sociale [19]. Les notions d’environnement et de situation de vie sont
importantes, des adaptations peuvent être mises en place pour limiter certaines restrictions.
Enfin, la SIMH aborde le terme de subjectivité. Cela correspond au point de vue du patient
[20], comment il vit les évènements faisant suite à son accident et à son handicap.
Le handicap de monsieur P
Monsieur P est un jeune patient de 27 ans. Suite au traumatisme, il ne pouvait plus
marcher et se déplaçait en fauteuil roulant manuel. De plus, après à son accident, le patient
présentait d’importants troubles moteurs et sensitifs engendrés par la compression
bilatérale du nerf sciatique. Ces évènements sont traumatisants et difficiles à accepter.
Finalement, quelques semaines plus tard, des signes de récupération nerveuse sont
apparus. La récupération du nerf sciatique droit a évolué favorablement et Monsieur P a
retrouvé la marche. Il s’est alors déplacé en déambulateur puis à l’aide de deux cannes
anglaises. Ainsi, à mon arrivée, la récupération nerveuse était complète à droite et débutait
à gauche. Le patient se déplaçait avec une canne en T.
Monsieur P fonde beaucoup d’espoir à retrouver une vie « normale », comme celle qui
précédait son accident. C’est-à-dire en exerçant les activités qu’il pratiquait auparavant et
en se déplaçant sans aide technique. Il souhaite que cet épisode soit derrière lui et porte une
importance à que cela ne se voit plus.
C’est pourquoi, au début de cette période de stage, il n’utilisait plus sa canne en T bien que
cela augmentait les boiteries. De plus, à ce moment-là, le patient ne possédait pas encore
d’orthèse pour les releveurs du pied mais seulement d’un releveur élastique (Figures 6 et
25
7). Le pied ne bénéficiait pas de la stabilité latérale qu’apporte l’attelle. La cheville était
alors instable, ce qui augmentait de manière importante le risque de chute.
Les différentes notions du handicap sont retrouvées. Les altérations des nerfs tibial et
fibulaire commun ont entraîné des troubles moteurs et sensitifs. Cela a un impact sur
certaines des activités sportives de Monsieur P, ainsi que pour se déplacer. La notion de
subjectivité est importante. Le traumatisme suivi du syndrome des loges entraîne des
séquelles visibles auquel le patient porte une attention particulière. Rappelons que
Monsieur P présente des antécédents de dépression et qu’il était sous traitement lors de la
prise en charge.
Puis-je agir sur cette apparence auquel le patient porte tant d’importante lors de ma
prise en charge ?
VII.2. Actions sur la clinique
Il a été vu dans une partie précédente la rééducation traitant de la récupération nerveuse,
du travail articulaire et du travail musculaire. Ces parties de la rééducation sont
indispensables pour s’intéresser par la suite à la dominante fonctionnelle de la séance.
Cette dominante correspond à la partie « visible » du handicap pour le patient, qui se
manifeste par des boiteries au moment de la marche.
Je vais donc m’intéresser au membre inférieur de Monsieur P et plus particulièrement
au mouvement du pied et de la cheville lors de la marche dans le but de limiter au
maximum ses boiteries.
La marche « normale »
La marche est une activité automatisée. Elle est constituée d’une activité alternée des
deux membres inférieurs. On retrouve une succession de doubles appuis et d’appuis
unilatéraux [14]. Le cycle de marche est divisé en deux phases : une phase d’appui et une
phase oscillante. Ce cycle commence par l’attaque du talon au sol et se termine lorsque
celui-ci l’attaque de nouveau.
26
Voici l’étude du pied et de la cheville lors du cycle de la marche avec les pourcentages
des différentes phases [21]:
Phase d’appui (de 0% à 60% du cycle) :
- Phase taligrade (de 0% à 3% du cycle) : il y d’abord l’attaque du talon (3%) où la
cheville est retrouvé en position neutre et le pied en légère supination par l’action
du tibial antérieur. Celle-ci se fait au niveau de la partie postéro-externe du talon.
- Phase de mise en charge (de 3% à 10% du cycle) : passage de la phase taligrade à
la phase plantigrade. Dans cette phase, les muscles releveurs de la talo-crurale ont
une contraction excentrique. En effet, les muscles tibial antérieur, long extenseur de
l’hallux et long extenseur des orteils freinent le rabattement du pied au sol [21].
D’une position neutre, la cheville se retrouve ainsi en flexion plantaire de 10
degrés. On a une mise en charge sur ce membre avec décollement du pied opposé.
- Phase Plantigrade (de 10% à 50% du cycle) : L’appui est unipodal, le membre
opposé est phase oscillante. Par une inversion de point fixe, la cheville passe de la
flexion plantaire à une flexion dorsale de 10 degrés. Les muscles long et court
fibulaires interviennent pour stabiliser la cheville lors du déplacement du centre de
gravité sur le membre inférieur portant. Ils ont une contraction excentrique pour
s’opposer à l’action du tibial postérieur [22]. Cette phase se termine par l’attaque
du talon du pied opposé et donc au retour à un appui bipodal. (limitation avec
déficit d’amplitude articulaire).
- Phase digitigrade (de 50 à 60 % du cycle) : le poids du corps se situe au niveau de
l’avant pied. Il y a décollement du talon par une flexion plantaire de la cheville (de
10-15 degrés) et des orteils. Les muscles court et long fibulaires ont un rôle
important lors de cette phase. Par leur contraction, ils s’opposent à la composante
d’inversion du muscle triceps sural.
27
Phase oscillante (de 60% à 100% du cycle) :
- Phase d’avancée du membre ou du pas postérieur (de 60% à 75% du cycle) : Elle
débute lorsque le pied quitte le sol, permettant l’appui unipodal sur le membre
opposé. La contraction concentrique des muscles tibial antérieur (associée à celle
des muscles long extenseur de l’hallux et long extenseur des orteils) amène la
cheville en Flexion dorsale (10-15 degrés).
- Phase d’allongement du membre (de 75% à 100% du cycle) : la cheville est en
position neutre pour débuter le cycle suivant avec l’attaque du talon. Les muscles
releveurs de la talo-crurale ont une contraction excentrique. Il y aura de nouveau un
double appui.
Pour que la marche soit fonctionnelle et afin d’éviter la chute, une bonne stabilité est
primordiale. Il faut donc que les muscles travaillent en synergie dans les différents plans de
la cheville. Un déséquilibre musculaire entraînerait une instabilité. Ainsi, la stabilisation
transversale est assurée par le tibial postérieur, le court et long fibulaires ; la stabilisation
sagittale par le triceps sural, les fléchisseurs plantaires et des orteils, le tibial antérieur, le
long extenseur de l’hallux et le long extenseur des orteils. La stabilité rotatoire est, quant à
elle, assurée par tous les muscles péri articulaires [23].
La marche de Monsieur P
Le déroulement de la marche « normale » ne peut se faire qu’avec une certaine force
musculaire et des amplitudes articulaires fonctionnelles permettant le mouvement, ainsi
qu’un contrôle musculaire efficace pour la stabilité du pied et de la cheville [21].
Monsieur P présente un déficit important des muscles releveurs de la talo-crurale. Cette
insuffisance musculaire se traduit par un steppage : flexion de genou et de la hanche plus
importante lors de la phase oscillante, il s’agit d’une compensation à la chute du pied en
équin [24]. Elle permet d’éviter le frottement de la pointe du pied au sol. Cela a une
incidence sur le cycle de marche. Il n’y a plus d’attaque du pied par le talon, la cheville ne
pouvant être maintenue en position neutre. Le pied frappe donc le sol par la plante. Il n’y a
plus de phase taligrade, cela raccourcit le cycle de marche. Le patient accentuait son
steppage par l’élévation de l’hémi bassin gauche. De plus, ce déficit musculaire entraîne
28
une instabilité latérale lors de l’appui unipodal (phase plantigrade). Le patient esquive
l’appui.
Lors des bilans, des déficits articulaires ont été relevés. L’amplitude de la cheville en
flexion dorsale (0 degré) n’est pas suffisante pour permettre la marche fonctionnelle qui
nécessite 10-15 degrés. Le pied prend une position en équin. Celle-ci est entretenue par
l’hypoextensibilité du triceps sural.
La rééducation va permettre de palier à ces déficits. Il est nécessaire de retrouver des
amplitudes articulaires fonctionnelles et de stimuler les muscles faibles afin de récupérer
une certaine force musculaire. Lorsque cette force sera suffisante, la reprogrammation
neuromotrice de la cheville deviendra primordiale afin d’améliorer la stabilité lors de la
marche ou de toutes autres activités.
Le schéma de marche de Monsieur P s’est amélioré au cours des séances de
rééducation. La récupération de la marche n’est pas complète et nécessite des adaptations.
En effet, le port de l’orthèse (reçue au cours du stage) apporte une stabilité de l’arrière pied
que la bande élastique ne permettait pas. Ainsi, elle permet de diminuer les boiteries et le
polygone de sustentation, et d’augmenter le périmètre de marche et le temps d’appui
unipodal. L’attaque du pied se fait de nouveau par le talon et la cheville présente une
certaine stabilité grâce à l’attelle. De plus, l’élévation de l’hémi bassin gauche n’est plus
observée.
VII.3. Les obstacles rencontrés
Je me retrouve alors limitée dans la progression de ma rééducation. En effet, plusieurs
facteurs freinent l’évolution et la récupération de la marche « normale » de Monsieur P.
Les principaux facteurs sont les séquelles de la compression nerveuse et la différence de
longueur entre les membres inférieurs.
29
Compression du nerf sciatique
Lors de la compression, le nerf Sciatique a subi une altération de sa vascularité
intraneuronale. D’importantes anomalies de la sensibilité et de la motricité ont été relevées,
ce qui traduit l’altération d’un certain nombre d’axones. Les fibres nerveuses atteintes de
ce nerf n’ont pas le même stade lésionnel [6]. Ainsi, la récupération peut prendre 1 à 2 ans.
De plus, il n’y a pas d’échanges entre les fibres nerveuses du nerf tibial et celle du nerf
fibulaire commun au sein du nerf sciatique [25]. C’est pour cela que les déficits retrouvés
au niveau de ces deux nerfs sont différents chez Monsieur P au cours des bilans. Il y a eu
une atteinte plus importante des fibres du nerf fibulaire commun.
Une bonne récupération nerveuse, en particulier au niveau des fibres motrices du nerf
fibulaire commun permettrait à Monsieur P de retrouver des muscles releveurs de la talo-
crurale fonctionnels. L’orthèse ne serait donc plus utile et pourrait être retirée. Ainsi le
déroulement du pied, de l’attaque au décollement du talon serait de nouveau possible au
cours de la phase d’appui.
De plus, le patient retrouverait une stabilité lors des phases d’appui unipodal et la canne
serait retirée.
La période de ma prise en charge est trop courte par rapport au temps de récupération
nerveuse et ne me permet pas d’en observer l’évolution, la possibilité d’une récupération
complète ou non. Le schéma de marche est bien meilleur que celui du premier jour de la
prise en charge. Néanmoins, les déficits musculaires imposent le port d’une attelle pour les
muscles releveurs du pied. L’utilisation de la canne sera toujours vivement conseillée,
l’instabilité latérale de la cheville lors de l’appui pourrait entraîner un déséquilibre et un
risque de chute. Ainsi, à ce niveau-là, le handicap de Monsieur P ne peut pas être rendu
moins « visible », pour le moment.
La différence de longueur des membres inférieurs
La différence de longueur des membres inférieurs engendre une boiterie systématique
lorsque le patient se déplace sans ses chaussures orthopédiques. Le kinésithérapeute n’a
aucun mode d’action sur cette différence. Il peut diminuer les boiteries par la rééducation
mais ne peut pas les supprimer. Son rôle sera donc d’orienter le patient, si celui-ci le
demande, vers un professionnel de santé adapté (chirurgien, podologue).
30
VIII. CONCLUSION
La notion de handicap comprend plusieurs éléments. Il y a une interaction entre les
différentes fonctions ou structures du corps, l’environnement, la situation de vie et la
subjectivité.
L’environnement était décrit comme un facteur important dans la notion du handicap. Il
influence de manière positive ou négative la réalisation des activités et la participation de
la vie sociale. Les adaptations à l’environnement sont primordiales pour limiter le handicap
d’une personne. Il peut engendrer ou majorer ce handicap. Prenons un exemple, une
personne ne présentant aucun problème de vue serait en situation de handicap si elle devait
se déplacer dans le noir. Le handicap ne se définit pas que par un déficit ou une altération,
mais aussi par une situation de l’environnement dans laquelle une personne est placée,
ainsi que son point de vue par rapport à cette situation.
Ainsi, la rééducation et l’adaptation dans l’environnement permettent de palier à certaines
limitations et atténuer l’apparence du handicap de Monsieur P. Tout est mis en place pour
adapter et limiter au mieux les déficits présents et permettre la fonction des membres
inférieurs : chaussures orthopédiques, attelle de releveurs du pied, canne en T. Le
kinésithérapeute, à l’aide d’autres professionnels de santé permet de palier à certains
déficits et d’améliorer la fonction d’un ou plusieurs membres.
La rééducation de Monsieur P a néanmoins rencontrée quelques obstacles : une prise en
charge longue, présentant une incertitude au niveau d’une récupération nerveuse complète
et une différence de longueur des membres inférieurs. Cela implique chez le patient une
certaine manière de vivre ce handicap. La notion de subjectivité est retrouvée. La
« visibilité » du handicap peut être amoindri mais reste à l’heure actuelle toujours présente.
L’ensemble des éléments du handicap doivent donc être pris en compte pour mener et
adapter au mieux la rééducation. Cela permettra l’implication du patient dans sa
rééducation et le masseur-kinésithérapeute pourra répondre au mieux à ses attentes.
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[16] Code de l’action sociale et des familles. Chapitre IV, Article L.114. Loi n°2005-102
du 11 Février 2005.
[17] CIF. Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé.
Organisation Mondiale de la santé, Genève 2001.
[18] Hamonet C, Magalhaes T. Système d’identification et de la mesure du handicap
(SIMH). Eska, Paris, 2000.
[19] Allet L. La CIF : un enjeu pour la physiothérapie et l’enseignement. Kinésithérapie, la
revue. 2009 ; (85-86):19-92.
[20] Hamonet C, Magalhaes T. Notion de handicap. Annales de réadaptation et de
médecine physique. 2003 ; Volume 46, p. 521-4.
[21] Dedieu P, Barthés C. Marche. Encycl Méd Chir (Elsevier Masson, Paris), Podologie,
27-020-A-15, 2011, 17p.
[22] Lacôte M, Chevalier AM., Miranda A, Bleton JP. Evaluation clinique de la force
musculaire ; 2008, p.354-66. Edition MALOINE.
[23] Barrois B, Ribinik P, Davenne B. Entorse de cheville. Encycl Méd Chir (Elsevier
Masson, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-250-10, 2002, 8p.
[24] Libotte M. Boiteries. Encycl Méd Chir (Elsevier Masson, Paris), Podologie, 27-030-
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[25] Bleton R. Lésions traumatiques du nerf sciatique. Lésions traumatiques des nerfs
périphériques ; 2007, p. 127-36. Elsevier Masson SAS.
ANNEXES
ANNEXE I : Imagerie du traumatisme au niveau du fémur gauche
ANNEXE II : Comptes rendus opératoires
ANNEXE III : Tableau comparatif des mesures du périmètre à différentes localisations des
membres inférieurs
ANNEXE IV : Tableau comparatif des principales amplitudes articulaires des membres
inférieurs
ANNEXE V : Tableau récapitulatif du test de la sensibilité « pique-touche»
ANNEXE VI : Tableau comparatif des valeurs retrouvées au Testing musculaire selon
Lacôte
ANNEXE I
Imagerie du traumatisme au niveau du fémur gauche :
ANNEXE II
Comptes rendus opératoires :
ANNEXE III
Tableau comparatif des mesures du périmètre à différentes localisations des membres
inférieurs :
Localisation Membre droit Membre gauche Différence
Pointe de la patella 42 cm 42 cm
Base de la patella 47 cm 47cm
+ 5 cm 51 cm 49 cm 2 cm
+ 10 cm 56 cm 55 cm 1 cm
+ 15 cm 61 cm 60 cm 1 cm
+ 20 cm 65 cm 65 cm
-10 cm 44 cm 44 cm
Le périmètre de la cuisse ou de la jambe a été mesuré à l’aide d’un mètre ruban. Les
valeurs trouvées en centimètres (cm) sont retranscrites dans ce tableau comparatif.
Légende :
+ : Mesures prises au-dessus de la base de la patella.
- : Mesures prises en dessous de la pointe de la patella.
ANNEXE IV
Tableau comparatif des principales amplitudes articulaires des membres inférieurs :
Articulation Mouvement À droite À gauche
Hanche Flexion (GT) 80° 50°
Flexion (GF) 110° 100°
Extension (GT) 10° 20°
Extension (GF) 0-5° 10°
Rotation Latérale 30° 40°
Rotation médiale 40° 30°
Abduction 45° 45°
Adduction 30° 30°
Genou Flexion (HF) 130° 130°
Flexion (HT) 130° 125°
Extension 0° -5°
Cheville Flexion dorsale (GT) -10° -10°
Flexion dorsale (GF) 0 0
Flexion plantaire 50° 50°
Les amplitudes articulaires ont été mesurées à l’aide d’un goniomètre en degrés (°).
Légende :
GT : Genou en rectitude
GF : Genou fléchi
HT : Hanche en rectitude
HF : Hanche fléchie
ANNEXE V
Tableau récapitulatif du test de la sensibilité « pique-touche» :
Territoire Membre
inférieur droit
Douleur des
paresthésies du
membre droit
Membre
inférieur gauche
Nerf saphène Oui
Oui
Nerf fibulaire
superficiel et profond Oui 1/10 Non
Nerf cutané sural latéral Oui
Non
Nerf cutané sural médial Oui
Oui
Nerf sural caudal Oui 02/10 Non
Nerf tibial (talon) Oui
Non
Nerf plantaire médial Oui 04/10 Oui
Nerf plantaire latéral Oui
Non
Les douleurs ressenties des paresthésies ont été évaluées par l’échelle visuelle
analogique (EVA).
Légende :
Oui : le patient sent
Non : la patient ne sent pas
ANNEXE VI
Tableau comparatif des valeurs retrouvées au Testing musculaire selon Lacôte :
Muscle Membre inférieur droit Membre inférieur gauche
Moyen fessier 4+ 4
Grand fessier 4- 5
Ischio-jambiers 4+ 5
Quadriceps 4 5
Tibial antérieur 4- 1
Long extenseur des orteils 3+ 2-
Long extenseur de l’hallux 4- 1
Long et court fibulaires 4 3+
Tibial postérieur 4+ 4
Triceps sural 3 3
Fléchisseur des orteils 4+ 5
Fléchisseur de l’hallux 4+ 2+
Testing musculaire : Technique manuelle analytique d’évaluation de la force d’un
muscle, en vue de lui attribuer une cotation de 0 à 5.
- Cotation 0 : aucune contraction visible ou palpable ;
- Cotation 1 : contraction visible et palpable déplacement du segment ;
- Cotation 2 : mouvement effectué dans l’amplitude complète sans pesanteur ;
- Cotation 3 : mouvement effectué dans l’amplitude complète contre pesanteur ;
- Cotation 4 : mouvement effectué dans l’amplitude complète contre pesanteur et
contre une résistance modérée ;
- Cotation 5 : mouvement effectué dans l’amplitude complète contre pesanteur et
contre une résistance importante et pouvant être répété au moins 5 fois.
