Fracture et disjonction du malaire

PlanDéfinitionRappels anatomiqueEtiologieAnatomopathologieCliniqueFormes cliniquesDiagnostique positifTraitement Bibliographie

Définition

Ce sont des solutions de continuité du pare-choc latéral de la face

Ce sont les plus fréquentes des fractures du massif facial supérieur

Elles sont considérées par certains comme des fractures orbitaires

Rappels anatomiques L’os malaire est fait d’un corps quadrilatère d’où partent 3

expansions :• L’apophyse orbitaire externe en haut• L’angle antérieur formant avec le maxillaire supérieur « la

margelle orbitaire »• L’angle postérieur qui forme avec l’apophyse zygomatique

du temporal « l’arcade zygomatique » Le malaire est un os dur compacte situé au confins de 3

cavités : le sinus maxillaire, l’orbite et le canal zygomatique La notion essentielle sur la quelle repose la traumatologie

de cet os est la contraste entre la solidité du malaire et la faiblesse de ses appuis

Etiologie et classification

Il existe plusieurs mécanismesCertains auteurs se base sur l’analyse de ces

mécanismes pour classé les fractures du malaire

D’autres comme Rowe prennent en considération les différentes variétés de déplacement

1. Classification selon le mécanismes : Les fractures du malaires sont presque toujours dus à

traumatismes directe , la situation latéral de l’os, en saillie, l’expose au impacte de toutes les directions.

• traumatisme tangentiel : o D’avant en arrière et inversement o De haut en bas et inversemento Ces traumatismes engendrent des fractures déplacées

avec rupture de toutes les attaches de l’os ( fracture-luxation)

o Ils résultent de traumatismes violants et sont beaucoup moins fréquentes que les suivantes

• Les traumatismes centripètes : o Ils représentent l’immense majorité des fractures

malaireso c’est une fracture-luxation ( en bas, en dehors et

en arrière) le malaire est impacté dans le sinus maxillaire.

o Les attaches du malaire ne sont pas toutes obligatoirement rompues, mais il existe souvent un diastasis ou une fracture à très faible déplacement.

• Ces deux types de traumatismes directs peuvent se subdiviser chacun en 2 catégories, selon la surface de contact entre la face et l’agent traumatisant.

• Dans le cas de traumatismes largement appliqués l’os subira un déplacement en masse après destruction de ses attaches, ce sont des disjonctions ou fractures luxations

• Les traumatismes violents et limités sont à l’origine des fractures partielles du malaires, parfois il s’agit de fracture comminutives.

2. Classification selon les déplacement : elle se repère à 2 axes perpendiculaires.

o Axe vertical : joignant la suture fronto-malaire à la console

o Axe horizontal : tracé du milieu de l’arcade zygomatique au trou sous orbitaire

• On peut ainsi imaginer plusieurs types d’impact en fonction de leur siège

• Les impacts déterminent 3 types de fractures :o celles qui tournent autour d’un axe verticalo celles qui tournent autour d’un axe horizontal(en rotation)o Fractures sans rotation

Anatomopathologie o Quelque soit le mécanisme, il faut opposer au point de vu

pratique, les fractures partielles et les fractures disjonction1. Fractures partielles : Fractures du corps : • Rares • Impact doit être violent et de faible surface• Le trait est oblique en bas en dedans et en arrière partant

de l’orbite pour rejoindre l’un des bras postérieur• La violence du traumatisme fait qu’il s’agit parfois de

fracture ouverte

Fractures des attaches :Fracture isolée de l’apophyse orbitaire externe• Rare • Due à un impact violent et localisé• Peut se luxer en position intra ou extra-

orbitaire• Met en jeu la statique oculaire car elle porte

l’insertion du ligament palpébral externe

Fractures isolée du rebord orbitaire inférieur• Peu fréquente, répond à un impact localisé de

haut en bas, s’accompagne d’hémosinus et peut léser le plancher et le canal sous orbitaire

Fractures de l’arcade zygomatique:• Elles vont de un à trois traits• Parfois formes un V enfoncé dans le canal

zygomatique

2. Les fractures disjonctions :• L’immense majorité de ces fractures

répondent à un déplacement complexe en fonction de la direction du traumatisme

• Les déplacement sont fait de translation et de rotation externe.

Clinique TDD: fracture disjonction en bas en dedans

engrenée :Inspection : • Excoriations cutanées• Œdème ecchymotique masquant les

déformations après quelques heures• Aplatissement de la pommette • Abaissement de l’œil dans son ensemble ou

seulement au niveau du cantus externe

Palpation :• Enfoncement de la pommette • Découvre les points douloureux aux attaches du

malaire• Décrochage du contours osseux :- En haut sur le jonction fronto-malaire- En arrière sur le zygoma- An avant sur la margelle infra-orbitaire où on retrouve

une marche d’escalier signant l’abaissement du malaire

- Recherche d’une anesthésie dans le territoire du sous orbitaire et du temporo-malaire

fracture de l’os zygomatique (ou malaire) droit

enfoncement de la pommette

Examen endo-buccal :• Trismus léger et une latéro-déviation du coté

blessé• L’articulé dentaire est normal• Pas de mobilité du maxillaire supérieure• Parfois ecchymose dans le vestibule latéral• La palpation intra-buccale découvre un

empâtement douloureux avec souvent une irrégularité signant l’abaissement de l’attache maxillaire du malaire.

Examen ophtalmologique : systématique• Hématome de l’orbite nécessitant un geste en

urgence• Une diplopie par abaissement important de

l’œil ou lésions neuromusculaires• Une lésion de l’appareil lacrymal• Une plaie du globe oculaire• Énophtalmie (lésion du plancher)

Bilan radiographique:Radiographie standardo Dans le plan frontal : • incidence Blandeau• incidence Waterso Dans le plan vertical :• Incidence de Hirtz• Incidence de PaoliTDM est souvent nécessaire, notamment pour

préciser les lésions du plancher de l’orbite

Incidence de Waters : fracture de l’os zygomatique (ou malaire) droit

Fracture de l’arcade zygomatique.A. Reconstruction 3 D.

Formes cliniquesVariantes des fractures disjonction : Disjonction simple sans déplacement :• Attaches du malaire douloureuses• Pas d’effacement de la pommette Luxation en dehors du malaire :• Consécutive à un traumatisme tangentiel• Malaire libre sous la peau et présente une mobilité en

touche de piano• Pommette élargie Luxation en bas : l’abaissement du malaire prédomine

sur l’enfoncement

Variantes des fractures partielles :Fracture isolée du corps : rare• Trait oblique en bas en arrière en Y• ComminutiveFractures isolées des attaches :Fracture isolée de l’apophyse orbitaire :• Un ou deux trait • Le fragment intermédiaire peut se luxer alors

dans l’orbite ou en dehors • à la palpation : décrochage osseux douloureux

Fracture isolée de l’arcade zygomatique :• Succède toujours à un traumatisme latéral• comporte de un à trois traits• Œdème / trismus / latéro-déviation• Palpation : coup de hache Fracture isolée de la racine transverse du zygoma• Souvent méconnue que par des tomographies de

l’articulation demandées devant un blocage évoluant vers la constriction permanente

Fractures dépassées du malaire :• Ce sont des fractures disjonction avec

extension des traits : Vers le bas : F malaire, sinus et voute palatine Vers la haut : atteinte du sinus frontal, de

l’arcade orbitaire, du plafond orbitaire et la voute

Diagnostique positif

Interrogatoire :• Circonstances, mécanisme, nature de l’agent

causalExamen clinique : • Inspection, complications oculaires et

déplacementExamen radiologique : radiographie standard,

Tomodensitométrie

Traitement

Buts :Restauration anatomique ad integrum,

esthétique et fonctionnelleÉviter les complications

Moyens et méthodes :Réduction :Méthodes faisant appel à un élévateur :• Par voie buccale : avec ou sans incision , un

élévateur glissé derrière le malaire permet la réduction.

• La force est dirigée en haut en dehors et en avant

Réduction indirecte : elle empreinte le sinus maxillaire dont la paroi antérieure est fracturé

Réduction par voie haute de Giller :par une incision temporale un levier est glissé à la face postéro-interne du malaire où l’on exerce une force dirigé en haut en dehors et en avant

Réduction par voie externe : à l’aide d’une rugine ou des ciseaux de Mayo

Réduction au crochet de Ginestet : par voie percutanée le crochet est engagé à la face postéro-interne du malaire une traction en haut en dehors et en avant.

Réduction d’une fracture de l’os zygomatique (malaire).A. Utilisation du crochet de Ginestet percutané ou parune voie d’abord chirurgicale.B. Utilisation d’un élévateur par voie vestibulaire.C. Contention. a. par plaque d’ostéosynthèse ; b. par fild’acier.

Moyens de contention : si la fracture est instable ou on craint un déplacement secondaire

Ballonnet intra-sinusien gonflable : mis en place par voie de Caldwell Luc.

Cale au pied du malaire : s’adresse aux fractures ayant provoquées une communication osseuse de la paroi antéro-externe du sinus, elle est en règle associée à une ostéosynthèse frontomalaire au fil d’acier par voie d’abord externe

Embrochage transfacial : une broche de Krichner est introduite au niveau de la partie basse du corps du malaire controlatéral et ressort après avoir transfixié le corps du malaire fracturé

Indication : fractures très comminutives Fixation externe à 2 broches convergentes

Fracture de l’arcade zygomatique : contention par broche.

Ostéosynthèse : voies d’abords :Pour la margelle infraorbitaire : voie sous

ciliaire; incision palpébrale haute; voie palpébrale inférieure

Pour l’apophyse frontale : incision de la queue du sourcil

Pour le pied du malaire : abord vestibulaire supérieur

Ostéosynthèse des margelles infra-orbitaires par microplaques.

Indications :Fracture du zygoma : • Réduction par voie cutanée avec crochet de

Ginestet• Contention rarement nécessaire Fracture disjonction du malaire : • Réduction par méthode de Ginestet• Parfois contention par ostéosynthèse ( fil et

plaque)

Fracture du corps du malaire : si déplacement ostéosynthèse

Fracture de l’apophyse frontale du malaire : abord du foyer par incision sourcilière puis ostéosynthèse fronto-malaire

Effacement du plancher de l’orbite : • Réduction par voie sinusienne • Contention par ballonnet ou méchage

intrasinusien, parfois greffes osseuses.

Bibliographie

O. Giraud , P. Duhamel, JB. Seigneuric et D. Cantaloube. Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques. Encycl Méd Chir, Stomatologie, 2002.

O. Giraud, F. de Soultrait, O. Goasguen, G. Thiery, D. Cantaloube. Traumatismes craniofaciaux : Encycl Méd Chir, Stomatologie, 2004.

Conclusion

Les fractures de l’os malaire présentent un préjudice fonctionnels et esthétique et nécessitent une prise en charge précoce dans