Dysfonction d'un pm urgences 2014

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

URGENCES CHEZ LES PATIENTS AYANT UN DISPOSITIF IMPLANTABLE

Urgences 2014 – Palais des Congrès Paris Porte Maillot -‐ Vendredi 6 juin 2014

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L’orateur ne souhaite pas répondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre : Nicolas PESCHANSKI

Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable – Dysfonction d’un stimulateur cardiaque

Utilisez cette icône de validation pour cocher les cases : Pour ce faire, copiez puis coller celle-ci sur les cases à cocher. N’oubliez pas, si vous cochez « OUI », de préciser la liste des organismes ou firmes pharmaceutiques concernés dans le champ associé. Merci.

Intervenant :

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Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre :

Amal MATTU (Bal%more) – Steven SMITH (Minneapolis) Tom BOUTILLET (EMS) & Ken GRAUER (Fort Lauderdale) « EKG Masters »

Nicolas PESCHANSKI

Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable – Dysfonction d’un stimulateur cardiaque

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Patrice SCANU – Rythmologue (Caen)

Fred LAPOSTOLLE – Pierre TABOULET Louis SOULAT & Fred ADNET « Frères Dalton de l’ECG »

William EINTHOVEN, BRUGADA, De WINTER, SGARBOSSA…

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

ObjecTfs !  Pour l’urgenTste…

!  Comprendre le fonc%onnement normal d’un PM

!  Reconnaître les dysfonc%onnements d’un PM

!  Réagir aux situa%ons cliniques associées

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 5

• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

Pace-‐Maker en quelques chiffres…

!  En France… !  > 40.000 nouveaux s%mulateurs/an

!  ≈ 7000 changements/an

!  S%mula%on ventricule droit +++

!   ≈ 1,5 millions porteurs

!  3 fabriquants ! Medtronic™ !  Guidant™ Boston Scien%fic® !  St Jude Medical™


Pace-‐Maker…

!  IndicaTons… !  Dysfonc%on sinusale +++ !  BAV de hauts grades !  Cardiomyopathies

!  Dilatée ! Hyperthrophique

!  Syncope vaso-‐vagale !  FA lente


RecommandaTons ESC/EHRA

M. Brignole et al. European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329


Comment ça marche ? !   Exemple du PM double-‐chambre

FM Kusumoto et al. JAMA 2002;287:1848-‐1852


TraducTon sur l’ECG… !   Fréquence

!  En général 60 – 100/min

!  Rythme !  Auriculo-‐entrainé : spikes avant onde P normale ! Ventriculo-‐entrainé : spikes avant QRS élargi (aspect BBG)

!  Axe gauche !  RepolarisaTon

!  Discordance


!  Aspect BBG !   rS V1-‐V6 !  Rabotage de l'onde r !  R exclusive en D1-‐VL, parfois V5-‐V6 !  QS en D2, D3, VF !  Onde T discordante !  ST Discordant

•  Sus-‐décalage avec T > 0 si QRS < 0 •  Sous-‐décalage discordant D1 VL

!  Discordance appropriée •  ST-‐T de polarité inversée / QRS

V2

V5

TraducTon sur l’ECG…


TraducTon sur l’ECG…

!  Pourquoi un aspect de BBG ? !  Dépolarisa%on rapide rétrograde du VD (voie intacte) !  Dépolarisa%on lente du VG (by-‐pass de la voie gauche)


Un pa&ent porteur de PM va mal, que faites-‐vous ?

Taboulet ? Lapostolle ? Adnet ?

Mme Soleil ?

Appel à un expert ?

Vous arrêtez le PM

J’sais pas ! Vous appelez le rythmologue

Vous demandez un aimant


Bonnes praTques cliniques…

!   Savoir de quoi on parle = Nomenclature ! !  Classifica%on NBG (NASPE & BPE Group) Pacemaker Code

AD Berstein et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):260-‐4.


Concrètement, ça donne quoi ?

!  Mode VVI (le plus fréquent) !  S%mula%on Ventriculaire !  Écoute Ventriculaire !  Inhibi%on de l’ac%vité du PM si rythme na%f Nal

!  Mode DDD (le plus posé) !  S%mula%on Double-‐chambre !  Écoute Double-‐chambre !  Double réponse = inhibi%on ou déclenchement


Prise en charge… ! Rx de thorax de face PM VVI


Prise en charge… ! Rx de thorax de face PM DDD


Prise en charge… ! Rx de thorax de face DAI-‐CRT


Prise en charge… !   Carte de porteur !!!


DysfoncTons PM = PEC spécifique ?

!  Quelques principes simples… !  Examen clinique !  Le traitement symptoma%que prime ! !  Éliminer les é%ologies non-‐électroniques !  … et les faux dysfonc%onnements

!  ECGs +++ !  Immédiat !  … et renouvelés !  Sans et +/-‐ avec aimant


DysfoncTons PM = PEC spécifique ?

!  Catégoriser la dysfoncTon !  Défauts de s%mula%on / de capture

!  Défauts d’écoute !  Écoute insuffisante

!  Écoute excessive !  Écoute inappropriée du débit cardiaque

!  Arythmies électroniques

!  Syndrome du pacemaker

!  Quand interroger le PM ?


Défauts de sTmulaTon !  DéfiniTon

!  Le PM ne déclenche pas de courant de dépolarisa%on et/ou celui-‐ci est inadapté

!  ÉTologies mulTples !  Électroniques = dysfonc%on PM

!  Écoute exagérée +++, bloc intra-‐ventriculaire !  Déplacement de l'électrode, fracture de sonde

!  Usure de la pile, interférences électromagné%ques

!  Non-‐électroniques = myocardiopathie aiguë !  Troubles métaboliques, intoxica%ons, médicaments !  Syndrome Coronarien Aigu


Défauts de sTmulaTon ? !  Hyperkaliémie et PM


Défauts de sTmulaTon ? !   SCA et PM


Défauts de sTmulaTon !  Ventriculaires

!  Défaut de s%mula%on

!  Défaut de capture ventriculaire

!  Appari%on d’un bloc de conduc%on intra-‐ventriculaire

!


Défauts de sTmulaTon

!  Auriculaire !  Défaut de s%mula%on

!  Défaut de capture auriculaire

!  Appari%on d’un BAV 2 Wenckebach


Pseudo-‐défauts de sTmulaTon !  Capture

!  Complexes d’aspect supraventriculaire

!  Fusion !  Complexes modifiés par le spike


!  Priorités !  Traitement symptoma%que

!  Faire un ECG !  Monitorage cardioscope

!   Stratégie de prise en charge !  Dépend de la sévérité du reten%ssement hémodynamique

!  Du type de dysfonc%onnement

!  Aimant à porté de main ! !  Mode asynchrone !  Arrêt de l’écoute !  Rythme pré-‐défini

Défauts de sTmulaTon… Pas de panique !

TC Chan et al. Emergency Med Clinics North America. 2006: 179-‐194


Défaut de sTmulaTon… Pas de panique !


Défaut de capture… Pas de panique non plus !


Défauts d’écoute !  DéfiniTon

!  Pas de détec%on adaptée de l’ac%vité na%ve !  L’écoute peut être insuffisante ou exagérée

!   ÉTologies mulTples !  Mécaniques +++

!   Déplacement de l'électrode

!   Fracture de sonde

!  Électroniques !   Usure de la pile !   Interférences électromagné%ques

!   Appari%on d’un BAV non détecté

!  Perturba%ons électroly%ques, SCA, intoxica%ons


Écoute ventriculaire insuffisante

!  Pas de détecTon de l’acTvité naTve !  Seuil de détec%on > intensité du rythme na%f

!  Reten%ssement minime clinique et ECG ! Δic = spikes ≠ au sein d’un même complexe QRS

Défaut d’écoute ventriculaire


Écoute auriculaire insuffisante

!  Pas de détecTon de l’acTvité naTve !  Seuil > intensité du rythme na%f

!  Reten%ssement minime clinique et ECG !  Peut être difficile à déterminer / intermi{ent

Défaut d’écoute auriculaire


Écoute exagérée

Excès d’écoute ventriculaire

!  DétecTon d’une acTvité ≠ rythme naTf !  Facteur déclenchant = modifica%ons du rythme de base !   Élargissement des intervalles (onde P, QRS, onde T, QT) !   Appari%on d’un bloc intra-‐ventriculaire

!  Rechercher une s%mula%on externe !   Neuros%mula%on, interférences électromagné%ques !   Ac%vité musculaire intense, Sd Parkinsonien,…


Défaut d’écoute du débit cardiaque

!  Absence de réponse à la modificaTon du DC !  Concerne les PM modernes / DAI-‐CRT

!  Pas d’augmenta%on de fréquence en réponse î DC !   Sur-‐détec%on de la pression télé-‐diastolique du VG !   Fracture ou déplacement de sonde

!   Interférences électromagné%ques

!  Pas visible sur l’ECG de surface !  Symptomatologie variable

!   Souvent SICA !   Asthénie !   Palpita%ons





!  Du type de dysfonc%onnement


Défauts d’écoute… Toujours pas de panique !



Défaut d’écoute… Toujours pas de panique !


Le PM s’emballe, le pa&ent va TRES mal !

Les rythmo ? L’IDG cardio ? Soins Pal ? Mme Irma ?

J’appelle au secours ?

Je débranche le PM

C’est le job des cardiologues J’appose l’aimant

Je choque


Arythmies électroniques

!  DéfiniTon !  Arythmies dues au PM lui-‐même

!  Rares mais graves

!  Nécessitent une PEC spécialisée

!   Typologies !  Tachycardie par réentrée électronique !  Tachycardie induite par le capteur !  « Runaway pacemaker »

!  Arythmies par transposi%on de sonde

!  Syndrome du pacemaker


Tachycardie par ré-‐entrée électronique

!  Tachycardie à « boucles sans fin » !  Ne touche que les PM en mode DDD

!  Mécanisme !   Onde P rétrograde (après QRS) détectée par la sonde atriale !   Entraîne une nouvelle dépolarisa%on QRS (ac%va%on rétrograde) !   PM = voie antérograde / Conduc%on nodale AV = voie rétrograde

!   Tachycardie max < seuil supérieur de s%mula%on (120 à 160/min)


Tachycardie par ré-‐entrée électronique


Tachycardie induite par le capteur

!  Tachycardie à capteur « hypersensible » !  Ne touche que les PM modernes

!  Mécanisme !   Sensibilité des capteurs à des s%muli externes !   « Sur détec%on » entraînant une s%mula%on rapide inappropriée

!   Tachycardie < limite de fréquence supérieure du PM


Tachycardie induite par le capteur

!  ReprogrammaTon de la sensibilité du capteur





!  Ralen%r le rythme : manœuvres vagales / adénosine


Tachycardies électroniques < 160/min



Tachycardies électroniques < 160/min

Tachycardie de “spikes”

Présence d’ondes p “rétrogrades”

Oui Non

TIC

Traitement symptoma%que Dysfonc%on PM

TRE

Non Oui

Reprogramma%on PM S%muli “externe”


Là, le pa&ent va TRES MAL (et le PM aussi !)

OK J’suis tout

seul !

J’engage la RCP

Je demande l’aimant Où est la pince ?

On a|end le rythmologue



« Runaway » Pacemaker

!   Emballement du sTmulateur !  C’est la « panne ul%me » du PM !

!  Ne touche que les PM d’ancienne généra%on !  Défaut électrique = diminu%on cri%que du voltage

!  Paroxysme de s%mula%on è FV ! Spikes microvoltés avec Fc = 600 à 2000/min !  Bradycardie extrême de spikes de s%mula%on ventriculaire


« Runaway » Pacemaker


Quelle a~tude thérapeuTque ? !  Aux urgences…

!  Rythme très peu sensible à l’aimant !  Solu%on = couper le câble !!! !  Traitement symptoma%que = RCP / EES


Autres dysfoncTons de PM

!  Arythmies par déplacement de sondes !  Sonde désolidarisée de l’endocarde !  « Flo{e » dans l’endocarde !  Provoque des s%mula%ons intempes%ves

!  Défaut de s%mula%on alternant avec ESV / TV / FV !  Peut parfois transpercer le septum = aspect BBD


Déplacement trans-‐septal


Autres dysfoncTons de PM

!  ManipulaTons intempesTves du boîTer !  « Twiddler’s » syndrome (« Tripatouilleur »)

!  Symptômes provoqués par les manipula%ons du générateur !  PM tourne sur un axe longitudinal

!  S%mula%on diaphragma%que / plexus brachial

!   Syndrome du pacemaker ! Aynchronisme des contrac%ons auriculaires et ventriculaires !  Perte de l’écoute auriculaire (PM DDD)

!  Asthénie, palpita%ons, lipothymies, î TA > 20 mmHg


Syndrome du pacemaker


①   Prise en charge … … symptomaTque !

•  Suffit en général en urgence

•  Avis du rythmologue = urgence rela%ve

•  Déterminer le type de PM (carte/Rx Thorax) !!!

•  Environnement de surveillance con%nue

•  Bilan : ECGs, Rx Thorax, ionogramme, é%ologique

DysfoncTons de PM…



②   L’usage de l’aimant … … doit s’envisager aux urgences !

•  S%mula%on asynchrone (VOO ou DOO)

•  Devant toute bradycardie sans spike (ou manquant)

•  Devant toute tachycardie électronique < 160/min

•  Permet une hémodynamique stable

! 2 aimants chez l’obèse !!!



③   L’urgenTste doit savoir se me|re au service du paTent… et des cardiologues

•  Connaître les principales dysfonc%ons de PM

•  Faire des choix avec les cardiologues = protocoles de prise en charge

•  Dans le cadre d’une filière mul%disciplinaire


Merci de votre a

|enTon

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