Dyslipidémies et diabète

la physiopathologie est-elle utile pour la prise en charge ?

Pr Bruno GUERCIService de Diabétologie & C.I.C.-INSERM

Hôpital Jeanne d ’Arc - CHU de Nancy

Profil lipidique à jeun des patients diabétiques de type 1 et 2 bien équilibrés

Diabète de type 2 Diabète de type 1

Cholestérol N N

Triglycérides N ou N

Chylomicrons 0 0

VLDL N ou N ou

LDL Sub N ou N ou

HDL Sub N ou N ou

Apo A1 Sub N ou N ou

Apo B N N ou

VLDLapoB100

LPL

apoA-I

Tissus périphériques

CL PL

ABCA1

HDL-n

pré-HDL

HDL3

HDL2 HDL2

CL/PL

LCAT

PLTP

SR-BI

Remnantsde VLDL

TG++ VLDLTG / CHSD

LDL CETP+++

LH / LE

CE TG

macrophages

LDLoxLDLglyc macrophages

Rec-B/E

catabolisme

CE

TGLPL

TGLH

Profil lipidique chez le DT2 nouvellement diagnostiquésdonnées de l’UKPDS 23

Population globale

(2693)

Hommes

(1564)

Femmes

(1129)

Glycémie à jeun (g/l) --- 149 166

HbA1c (%) --- 6.9% 7.4%

Cholestérol total --- 201 220

Cholestérol LDL 127 128 147

Triglycérides 133 131 140

Cholestérol HDL 40 40 42

Turner RC, Br Med J, 1998

Profil lipidique conventionnel chez le DT2

Populations D ND D ND D ND

Paramètres lipidiques

HDL bas TG élevés HDL bas

+ TG élevés

Hommes 43.9% 20.3% 22.6% 9.3% 11.7% 4.9%

Femmes 37.7% 9.3% 29.3% 3% 23.4% 1%

HDL bas : < 35 mg/l

TG élevés : > 250 mg/l

Framingham Offspring Study, Siegel RD, Metabolism 1996

Etudes d’intervention statines - fibrates

Diabétiques

Etudes Date Traitement Sujets (n) n %

4S

WOSCOPS

CARE

LIPID

AFCAPS

HPS

PROSPER

ALLHAT

ASCOT

CARDS

TNT

1994

1995

1996

1998

1998

2002

2002

2002

2003

2004

2005

Simva

Prava

Prava

Prava

Lova

Simva

Prava

Prava

Atorva

Atorva

Atorva

4444

6595

4159

9014

6505

20536

5804

10357

10305

2838

10001

483

76

586

782

239

5963

623

3635

2532

2838

1501

10.9

1.2

14.1

8.7

3.7

29

10.7

35.1

24.6

100

15

Helsinki

VA-HIT

BIP

FIELD

1987

1999

2000

2005

Gemfi

Gemfi

Béza

Féno

4081

2531

3090

9795

135

769

309

9795

3.3

30.4

10

100

STATINES

FIBRATES

Essais de prévention IIaire par statines chez DT2% variation Taux CHD

majeurs (%)

Essai n Tt Suivi (ans)

LDL TG HDL Tt PCB RRR (%)

ARR (%)

NTT

4S 202 S 20-40 5.4 -36 -11 +7 22.9 45.4 55 # 22.5 4

4S § 483 S 20-40 5.4 -36 -11 +6 23.5 37.5 42 # 14 7

CARE 586 P 40 5 -27 -13 +4 17.7

28.7*

20.4

36.8*

13

25

2.7

8.1

37

12

LIPID DM 1077

IFG 940

P 40 6 -28 -19 +4 19.6

11.8

23.4

17.8

DM: 19

IFG: 36

3.8

6.0

26

17

HPS 5963 S 40 4.8 -28 -13 +1 9.4

20.2*

12.6

25.1*

27 #

22 #

3.2

4.9

31

20

# p < 0.05-0.001CHD majeurs = décès coronaire et IDM non fatal; * évènements combinés = CHD majeurs, AVC, revascul.

% variation Taux CHD majeurs (%)

Essai n Tt Suivi (ans)

LDL TG HDL Tt PCB RRR (%)

ARR (%)

NTT

ALLHAT

-LLT

3638 P 20-40 4.8 -28 -3 +3 -- -- 11 -- --

ASCOT-LLA

2532 A 10 3.3 -33 -22 0 3.0 3.6 16 0.6 167

CARDS 2838 A 10 3.9 -40 -19 +1 5.8 * 9.0 * 37 # 3.2 31

4D 1255 A 20 3.96 -42 ND ND 38 37 8 -- --

Essais de prévention Iaire par statines chez DT2

# p = 0.001* évènements combinés = CHD majeurs, angor instable, arrêt CV non fatalND = non déterminés

Essais prévention primo-secondaire par fibrates chez les patients DT2

% variation Taux CHD Majeurs (%)

Essais n Tt Suivi (ans)

LDL TG HDL Tt PCB RRR (%)

ARR (%)

NTT

Helsinki 135 Gemfi 1200

5.0 -15 * -45 * +14 * 3.4 10.5 34 --- ---

VA-HIT 627 Gemfi 1200

5.1 0 * -31 * +6 * 28.5 36.4 22 # --- ---

VA-HIT § 769 Gemfi 1200

5.1 0 -20 +5 21.2 29.2 32 # 9.9 10

DAIS 418 Féno

200

3.0 -7 -28 +8 18.3 23.7 23 --- ---

FIELD 9795 Féno

200

5.0 -5.8 -21.9 +1.2 5.2 5.9 11 1.4 70

# p = 0.001 * Population totale (DM et non DM)§ étude réanalysée (Nx critères diagnostiques de DM), DAIS = régression de la plaque

Décès coronaires, hypolipémiants et diabète

Décès coronaires

Essai Diabète n Tt PCB Tt – PCB (%)

NTT

4S Non

Oui

4242

202

99

12

172

17

-42

-35

CARE Non

Oui

3553

586

69

27

89

30

-22

-3

LIPID Non

Oui

8232

782

217

70

302

71

-27

-3

HPS Non

Oui

14573

5963

394

193

468

239

-16

-19 67

VA-HIT Non

Oui

1748

769

58

34

59

58

-1

-39 17

Le patient DM2 reste toujours à plus haut risque même sous traitement !

0

20

40

60

80

100

4S 4S*

CA

RE

LIP

ID

HP

S

VA

-HIT

HP

S

AS

CO

T

Hel

sin

ki

Prévention IIaire Prévention Iaire

DM PCBDM Tno DM PCBno DM T

Colagiuri S, Curr Op lipidol, 2002

UKPDS 23 : marqueurs de risque cardiovasculaire

Régression pas à pas *

Coronaropathie

(n = 280)

IDM fatal et non fatal

(n = 192)

variable p variable p

Pas n°1 LDL-C <0,0001 LDL-C 0,0022

Pas n°2 HDL-C 0,0001 PAD 0,0074

Pas n°3 HbA1c 0,0022 Tabac 0,025

Pas n°4 PAS 0,0065 HDL-C 0,026

Pas n°5 Tabac 0,056 HbA1c 0,053

2693 diabétiques de type 2

Turner RC, Br Med J, 1998* Ajustement sur l’âge et le sexe

NCEP – Adult Treatment Panel ATP IIId’après les leçons d’HPS (Collins R, Lancet 2003)

Catégorie de risque Objectifs LDL Initiation TLC

Traitement médicamenteux

Très haut risque

DM CVD+

< 70 mg/dl

(+ traiter FRCV)

100 mg/dl 100 mg/dl

Haut risque : CHD ou équivalent (risque à 10 ans > 20%)

DM CVD- + 2 FRCV

< 100 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl

Risque modéré

DM < 2 FRCV

DM (risque à 10 ans 10 - 20%)

< 130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl

Faible risque :

0 - 1 FRCV DM ?

< 160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl

Grundy SM, Circulation 2004

NCEP – Adult Treatment Panel ATP IIILes autres recommandations

Statine en première intention chez les patients à haut et très haut risque

Institution d’un traitement hypolipémiant doit permettre d’obtenir une réduction de 30 à 40% du taux de cholestérol LDL

Chez les personnes à haut risque et associant HDL bas ou TG élevés, l’adjonction de fibrates ou d’acide nicotinique (< 3 g/jour) à une statine est une option thérapeutique

Quand les TG 200 mg/dl, le cholestérol non HDL constitue un second objectif = LDL + 30 mg/dl Sujet à très haut risque objectif non-HDL-C < 100 mg/dl Sujet à haut risque objectif non HDL-C < 130 mg/dl

Grundy SM, Circulation 2004

Facteurs de risque

AFSSAPS, 2005

Age homme de 50 ans ou plus femme de 60 ans ou plus ou ménopausée

Antécédents familiaux de la maladie coronaire précoce IDM ou DC avant l’âge de 55 ans chez le père ou un parent

du 1er degré de sexe masculin IDM ou DC avant l’âge de 65 ans chez la mère ou un

parent du 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêt < 3 ans Hypertension artérielle permanente ou traitée Diabète de type 2 traité ou non HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l

Facteur protecteur HDL-Cholestérol > à 0,60 g/l (1,5 mmol/l)

LDL-C : meilleur indicateur d’efficacité de la prévention CV

Patients à haut risque en prévention IIaire ou à risque équivalent

ATCD maladie coronaire avérée maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI stade 2

Diabète type 2 sans ATCD vasculaire mais à haut risque CV : atteinte rénale : protéinurie > 300 mg/j ou Cl.Cr < 60 ml/min ou au moins 2 FdR CV

âge, ATCDts familiaux CHD précoce (< 55 ans (H) 65 ans (F)), HTA, HDL bas (< 40 mg/dl), microalbuminurie (> 30 mg/24 h)

Risque > 20 % de faire un événement CV à 10 ans équations de risque

AFSSAPS, 2005

Les diabétiques sont-ils tous à haut ou très haut risque cardiovasculaire ?

Vermont Diabetes Information System 704 patients évalués 650 retenus (92.3%) sur une valeur de LDL-C et

des TG < 400 mg/dl 29.4% DM à très haut risque CV 70.6% DM à haut risque

Pour les patients à haut risque (obj. < 70 mg/dl) Pas de changement = 15.7% Optimiser le traitement = 39.3% Associer deux traitements ou + = 18.9 à 26.2%

Kennedy AG, Diabetes Care 2005