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Coqueluche
Argenton-sur-Creuse 17 mars 2010
E. Denes Service de Maladies
Infectieuses CHU Limoges
Histoire
Passage de l'animal à l'homme Bordetella bronchiseptica B. pertussis & B. parapertussis
Description dans l'antiquité Hippocrate
Toux chronique
Apparition en France en 1414 1ère épidémie : 1578 (Guillaume de Baillou)
Histoire
J. Bordet & O. Gengou 1900 :
Identification dans le crachat d'un enfant de 5 mois "Petite bactérie ovoïde gram négative"
1906 : Isolement et culture de la bactérie Milieu de Borbet-Gengou
Bactériologie
Coccobacille Gram négatif Intracellulaire facultatif Famille des Protéobactérie du groupe β Réservoir : Strictement humain
Epidémiologie
1982 - 1999 : 61 décès 85% : enfants de moins de 1 an
Etude en réa pédiatrique 1999 - 2000 1ère cause de décès (inf communautaires)
chez le nourisson entre 10j de vie et 2 mois 3ème cause après méningocoque et
pneumocoque (tout âge)
Epidémiologie
Plus de déclaration obligatoire depuis 1986 Surveillance par RENACOQ
44 hôpitaux métropole Pas d'augmentation du nb de cas depuis 1996 Incidence : 98 / 100.000 nourrissons (< 1an) 1996 - 2001 :
1589 hospitalisations (dont 15% en réa) 23 décès (1,6%)
Epidémiologie
Origine de l'infection 43 % : Parents 32 % : Fratrie
Adultes : Etude en région parisienne Toux > 7 jours
32% : Coqueluche confirmée
Epidémiologie
Couverture vaccinale en France 62% des enfants non vaccinés
Mais 57% des non vaccinés : < 3mois Correctement vaccinés (carnet de santé) :
12% 6 - 23 mois : efficacité vaccinale : 95%
Epidémiologie
Circulation de la bactérie chez les ado et adultes +++
Etude aux USA : 1997 - 2000 < 1an : 29% 1 - 9 ans : 22% 10 - 19 ans : 29% > 20 ans : 20%
Transmission
Aérienne Depuis un sujet malade (toux)
Recherche des sujets contacts Traitements des contaminateurs et des cas
secondaires Réduction de la propagation
Transmission
Contagiosité Maximale en phase catarrhale Diminution avec le temps Nulle après 5 jour de traitement efficace
Clinique
Forme classique Incubation : 10 jours (7 - 21 jours) Invasion (10 jours)
Toux banale puis quinteuse (2 à 4 semaines) Quinte : accès répétitifs et violents de toux sans
inspiration efficace +/- vomissements Congestion du visage / cyanose / reprise inspiratoire
sonore (chant du coq)
Convalescence (plusieurs semaines) Toux non quinteuse (hyperréactivité bronchique)
Clinique
Forme quinteuse sans chant du coq Cyanose, bradycardie, apnée Détresse respiratoire Nourrissons < 3 mois
Adultes et enfants anciennement vaccinés Toux sans cause évidente Recrudescence nocturne, insomniante
Diagnostic clinique
Rhinite, toux légère Aggravation de la toux
Toux caractéristique Pas de fièvre Pas de signes respiratoires autres
Recherche de contaminateurs
Diagnostic biologique
Culture Isolement sur milieu de Bordet-gengou En 5 à 7 jours Aspiration nasotrachéale
Le plus tôt possible dans l'évolution
Analyse des souches circulantes (CNR) Suivi de la sensibilité
Diagnostic biologique
PCR Détection du génome bactérien Aspiration naso-pharyngée / expectoration Technique délicate Pas dans tous les labo
Diagnostic biologique
Sérologie Elisa ou immuno-empreinte Antigènes :
Toxine pertussique : PT Adényl cyclase-méolysine (AC-Hly) Hemagglutinine filamenteuse (FHA) Pertactine ( PRN) Fimbriae (FIM)
Sérologie
Spécifique B. pertussis Anticorps anti PT Le seul à être utilisé
Si vaccination < 1an Non interprétable Pas de différences avec les Ac naturels
Comparaison de 2 sérums (3-4 semaines d'intervalle)
Sérologie
Comparaison de 2 sérums Confirmation positivité
Ac de 100% Ou de 50 %
Si pas de vaccination depuis 1 an Taux Ac élevés sur le 1er sérum
+ en immunoempreinte > 100 UI en ELISA
En pratique
Nouveau né Culture / PCR / Pas de sérologie Si pas possible : sérologie et comparaison
avec sérum de la mère Toux < 20 jours
PCR Toux > 20 jours
Sérologie (si pas de vaccination)
Traitement
Traitement
Hospitalisation chez les nourrissons Antibiothérapie
3 premières semaines d'évolution Erythromycine : référence
14 jours Josamycine : 14 jours Azithromycine & clarithromycine
Bactrim (1 étude) FQ?
Prévention
Vaccination
Vaccins "germes entiers" Bactérie tuée inactivée Plus disponible en France
Vaccins acellulaires Antigènes purifiés
Toxine pertussique FHA Peractine FIM
Vaccination
Vaccins acellulaires Infanrix Tetra ® Tetravac-acellulaire ® Infanrix Quinta ® Pentavac ® Infanrix Hexa ® Hexavac ®
Calendrier
Injections à M2 - M3 - M4 Rappel à
18 mois 11 - 13 ans 26 - 28 ans
Recommandé Grossesse (entourage non à jour)
Mère après accouchement Personnes contact d'un cas si non à jour
Vaccination - Efficacité
Couverture après 3 injections 85 % pour le vaccin acellulaire
Protection immunitaire
Durée Post infection : 12 - 15 ans Post vaccination :
Vaccins entiers : 6 - 8 ans Vaccins acellulaires : 4 ans
Perte progressive => Symptômes variables Peu de circulation du germe
Eviction
Durée : 5 jours après le début des ATB Si cas confirmé Si doute sur le diagnostic
En attendant les résultats biologiques
Marcel Pagnol
Marius Oh, vous savez, la coqueluche, ce n’est pas si terrible !
César Malheureux ! Ça s’attrape rien qu’en regardant ! C’est une espèce de microbe voltigeant, cent millions de fois
plus petit qu’un moustique ! Et c’est un monstre qui a des crochets terribles… Et dès qu’il voit un petit enfant, cette saloperie lui saute dessus, et essaye de lui manger le gosier, et lui fait des misères
à n’en plus finir !
Marcel PAGNOL
Pneumopathies "atypiques"
Germes
Tous sauf Streptococcus pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnettii Legionella pneumophila Moraxella catarrhalis Virus
E. Denes, Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 718–733
Johansson et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202–9
Johansson et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202–9
Répartition des pathogènes
Clinique
En général début moins brutal Signes extra-pulmonaires
Signes digestifs Myalgies arthralgies
Manque de spécificité des signes
Signes évocateurs
Fièvre Q Contact ovins
Mycoplasme Agglutinines froides Anémie hémolytique
Legionelle Signes extra-digestifs
Insuffisance rénale Diarrhée Confusion Rhabdomyolyse Hyponatrémie Cytolyse
Diagnostic
Pas de culture Sérologies Antigénurie (Légionelle) PCR (pas encore en routine)
Traitement
Macrolide / Fluoroquinolone Fièvre Q : Tétracycline Légionelle : Fluoroquinolone
Traitement ?
Méta-analyse 24 études
Pas de différence de mortalité Pas plus d'échecs cliniques Mieux sur la légionelle Pas de meilleure éradication bactérienne
Traitement ?
Méta-analyse 24 études
Pas de différence de mortalité Pas plus d'échecs cliniques Mieux sur la légionelle Pas de meilleure éradication bactérienne
Traitement ?
Méta-analyse 24 études
Pas de différence de mortalité Pas plus d'échecs cliniques Mieux sur la légionelle Pas de meilleure éradication bactérienne
Traitement ?
Méta-analyse 24 études
Pas de différence de mortalité Pas plus d'échecs cliniques Mieux sur la légionelle Pas de meilleure éradication bactérienne
Pneumocystose
Pneumocystis jerovici Encore la 1ère infection opportuniste
Découverte maladie VIH Toux chronique
Plusieurs lignes d'antibiotiques
Diagnostic
LBA Présence de Pneumocystis jerovici Examen direct
Immunofluorescence directe
PCR Attention : germe ubiquitaire
Présent jusqu'à 80% des personnes sans signe clinique
Traitement
Bactrim fortes doses Atovaquone en cas d'allergie 3 semaines en traitement d'attaque Relais prophylaxie secondaire
Jusqu'à la restauration de l'immunité Si < 200 lymphocytes T CD4+
Prophylaxie primaire
Merci de votre attention …