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60 % des femmes commencent le travail sans problème de santé préexistant ou associé à l’obstétrique

Toute intervention doit reposer sur des problèmes ou des risques clairement identifiés

Les interventions inutiles augmentent le taux de césarienne

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Diapo Définition du travail – le travail doit être défini de façon précise afin de pouvoir diagnostiquer la dystocie (travail qui ne progresse pas normalement).

N’oubliez pas : ceci peut n’être que la phase de latence du travail; il est souvent difficile de le savoir avec certitude à la suite d’un seul examen pratiqué pendant la phase de latence, l’orifice cervical d’une femme présentant une grossesse multiple pouvant brouiller l’image

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Chez 60 % des femmes, le travail est spontané, chez 24-25 % d’entre elles, il est déclenché, tandis que, chez 12-15 % d’entre elles, il ne se produit pas

Données de BORN (2006-2010). Les taux ont été stables au cours des 5 années

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Le pourcentage total n’est pas égal à 100 %, étant donné qu’il peut y avoir plus d’une indication pour les femmes

Chez les primigestes, la dystocie est responsable de la plus grande proportion de césariennes intrapartum

En évitant la première césarienne, on évite l’incidence de césariennes itératives

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Le taux de césarienne a augmenté au cours de cette période de 13 ans.

Message important — La dystocie et les césariennes itératives constituent les raisons de la majorité des césariennes. Par conséquent, le soutien optimal d’un travail normal, la prise en charge adéquate de la dystocie et l’encouragement du recours à l’AVAC pourraient réduire les taux de césarienne

Données sur les groupes de Robson, Perinatal Services, févr. 2015

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Diapo Conséquences – Utiliser cette diapo pour indiquer pourquoi nous souhaitons maintenir de faibles taux de césarienne.

Le conférencier doit dire aux participants que de plus amples détails suivront dans la section portant sur l’AVAC.

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La dystocie se définit comme étant une absence de progression adéquate du travail

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La durée moyenne du travail actif varie selon que la femme présente un poids normal ou un surplus de poids, ou qu’elle est obèse; en effet, les données d’une étude montrent une durée moyenne de 6,2, 7,5 et 7,9 heures, respectivement.

En général, les femmes présentant un surplus de poids connaissent un ralentissement du travail autour de 4 à 6 cm, alors que les femmes obèses connaissent un ralentissement à moins de 7 cm.

En cas de contractions fortes pendant deux à trois heures sans autre dilatation du col durant le premier stade ou d’absence de descente après une à deux heures durant le deuxième stade, on voit habituellement une partie importante du sommet et du modelage du crâne. Si les deux sont absents, on devrait envisager le recours à une SPIU pour vérifier la force des contractions, si elle est disponible. Si la puissance des contractions est inadéquate, il y a arrêt de progression du travail.

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Diapo Étiologie - démontre les 4 P qui sont le fondement étiologique de la dystocie

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N’oubliez pas que la puissance des contractions ne peut être mesurée de façon précise qu’à l’aide d’une SPIU

L’insertion d’une SPIU peut être utile en présence de femmes obèses, d’une épreuve de travail après une césarienne (ÉTAC) et d’une grande multiparité lorsqu’il est difficile de déterminer le tonus utérin

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L’oxytocine peut être administrée selon un protocole à faible dose ou à dose élevée. Une méta-analyse de 2010, portant sur des ECR auxquels ont participé 5 400 femmes, a conclu que les protocoles à dose élevée étaient associés à des taux de césarienne plus faibles que les protocoles à faible dose.

La tachysystolie / l’activité utérine excessive était plus courante dans le cadre des protocoles à dose élevée, mais aucune différence n’a été constatée sur le plan de la morbidité maternelle et néonatale. « Faible dose » fait référence à des doses d’appoint de 1–2 mU/min, alors que « dose élevée » fait référence à des doses d’appoint ≥ 4 mU/min. Cette méta-analyse était dominée par des études qui portaient uniquement sur des nullipares. Il existe peu de données portant spécifiquement sur les multipares ou les femmes ayant déjà subi une césarienne. Il semble donc prudent de recourir à un protocole à faible dose chez les femmes en travail qui ont déjà subi une césarienne ou une chirurgie utérine, étant donné une hausse possible du risque de rupture utérine. Il semblerait aussi prudent de recourir à un protocole à faible dose chez les grandes multipares, en raison de leur sensibilité élevée à l’oxytocine. Les nullipares et les femmes soumises à une péridurale pendant le travail sont plus susceptibles d’être soumises à une stimulation par dose élevée d’oxytocine.

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L’échographie peut être utile pour déterminer la position du fœtus si le crâne est visible

La stimulation peut corriger la position anormale, la déflexion du sommet et l’asynclitisme

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Le partogramme est utilisé pendant la phase active du travail afin d’évaluer visuellement la progression de la dilatation du col et la descente de la présentation, de manière à rapidement dépister et à prendre en charge la dystocie. Les données probantes évaluant l’efficacité du partogramme en ce qui concerne la réduction du taux de césarienne sont limitées. Une revue Cochrane (2012) portant sur le recours au partogramme dans différents milieux aux ressources élevées et aux faibles ressources a donné des résultats contradictoires; les auteurs ont donc été incapables d’émettre une recommandation fondée sur les données courantes.

Chez les femmes sans péridurale, la position debout et les changements de position ont réduit la douleur et la durée du premier stade d’une heure

Il n’y a pas de données en faveur d’une restriction de la consommation de liquides ou de nourriture durant le travail par les femmes présentant un faible risque

L’amniotomie systématique est d’une utilité douteuse et est susceptible d’entraîner des décélérations variables plus fréquentes

Le soutien continu durant le travail augmente les taux d’accouchement vaginal et diminue le recours à la péridurale et à la césarienne

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Méta-analyse sur le soutien offert par le fournisseur de soins

Si les résultats se trouvent à la GAUCHE de la valeur « 1 », l’issue risque moins de se produire; donc, en présence d’un soutien continu, on a moins souvent recours aux analgésiques, et on constate une baisse du nombre d’accouchements opératoires avec péridurale, du nombre de césariennes, et du taux d’insatisfaction

Le soutien continu permet de réduire l’incidence de dystocie; il présente aussi les avantages ci-dessous.

Soutien individualisé continu pendant l’accouchement

Les femmes ayant bénéficié de soutien risquaient moins :

de nécessiter une analgésie ou anesthésie intrapartum

de devoir subir une césarienne ou de connaître un accouchement vaginal assisté

d’être insatisfaites

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Il existe différents niveaux de données montrant l’efficacité de ces approches. Une revue Cochrane de 2006 a présenté des données probantes à l’égard de l’acupuncture et de l’autohypnose, et des données moins probantes en ce qui concerne la neurostimulation transcutanée. L’efficacité des autres interventions n’a pas été établie.

Bon nombre d’entre elles sont associées à l’offre de soins individualisés, lesquels peuvent diminuer la douleur ressentie par la femme, que l’intervention soit mise en œuvre ou non.

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Lignes directrices quant à l’hygiène et à la sécurité du travail en ce qui a trait à la ventilation, même en présence d’un système de balayage – en l’absence d’une ventilation appropriée, il est possible que le personnel soit atteint de nausées et de céphalées

Les exigences en matière de circulation d’air sont semblables à celles mises en œuvre dans une salle d’opération

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•Péthidine – bon nombre d’hôpitaux prennent un virage « ANTI-DÉMÉROL »; n’est pas aussi efficace pour le soulagement de la douleur et a un effet sédatif. Les métabolites actives prolongent la demi-vie (surtout chez les nouveau-nés), ce qui a une influence sur le comportement du nouveau-né et l’allaitement maternel (une dose de moins de 50 mg a une demi-vie pouvant atteindre 90 heures chez le nouveau-né). Utiliser plutôt de la morphine ou du fentanyl.

•Si la morphine ou le fentanyl est administré au début du travail, il faut poursuivre l’observation afin d’évaluer les effets secondaires

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• Les blocs du nerf honteux interne font l’objet de démonstrations en association avec l’AVA

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Très courante : 71 % des nullipares de la région du grand Toronto se sont soumises à une péridurale.

Données de la revue Cochrane de 2012. Elle n’a montré aucune différence sur le plan des indices d’Apgar de moins de 7 à 5 minutes en présence d’une péridurale.

Une autre méta-analyse de 2012, portant sur 4 667 patientes, a montré que les femmes soumises à une péridurale risquaient davantage d’avoir un bébé devant subir un test diagnostique pour la septicémie (RR 2,58) et être soumis à un traitement antibiotique (RR 2,76).

En règle générale, l’expression « détresse fœtale » n’est pas utilisée; elle a été retenue dans le présent cas en raison du fait qu’elle apparaît dans l’étude susmentionnée.

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« Faible dose » fait référence à la concentration, pas au volume

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Deux revues Cochrane (2012 et 2013) ont comparé la position debout à la position couchée pendant le deuxième stade du travail chez des femmes soumises à une péridurale (n = 879) et des femmes non soumises à une péridurale (n = 7 280). Aucune différence n’a été constatée sur le plan des issues chez les femmes soumises à une péridurale; toutefois, le nombre de participantes était limité. Dans le cas des femmes non soumises à une péridurale, la position debout a réduit la probabilité d’un accouchement vaginal opératoire, l’incidence de tracés de FCF anormaux et le recours à l’épisiotomie, mais a augmenté la probabilité de lacérations périnéales de deuxième degré et de pertes sanguines > 500 ml.

une puissance adéquate peut corriger la position anormale, la flexion inadéquate du sommet ou l’asynclitisme

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Ne s’est pas montrée être une partie essentielle de l’accouchement vaginal assisté, mais elle est recommandée pour l’accouchement du siège.

Recommandations fondées sur une revue Cochrane de 2009 portant sur l’épisiotomie restrictive

LOES = Lésions obstétricales et sphinctériennes

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L’angle d’incision d’une épisiotomie effectuée à partir de la ligne médiane (au moment de l’apparition du sommet) diminue de vingt degrés en moyenne après l’accouchement. Donc, une épisiotomie pratiquée à 45 degrés laisse une incision, après l’accouchement, à 25 degrés par rapport à la ligne médiane). De manière à éviter une lésion obstétricale du sphincter anal, l’épisiotomie devrait être pratiquée à plus de 60 degrés à partir de la ligne médiane, au moment où le sommet apparaît.

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La stimulation à l’oxytocine (puissance adéquate) peut corriger la position anormale, la déflexion du sommet et l’asynclitisme

La prise en charge du second stade s’inscrit dans l’art de l’obstétrique. Facteurs à prendre en considération :

• Station

• Position

• Envie de pousser

• Parité

• Bien-être maternel et fœtal

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Sera abordée dans la présentation sur l’HPP

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