Rupture du tendon d'Achille

Rappel anatomique Jumeaux: faces postrieures des condyles du

genou Solaire: face postrieure de la tte de la fibula,

1/3 suprieur de la diaphyse de la fibula, 1/3moyen du bord interne du tibia

Tendon dachille sur le milieu de face postrieuredu calcanum

Se prolonge au niveau du pied par laponvroseplantaire

ActionsFlexion plantaire du pied

lvation sur la pointe des piedsFlexion du genou (jumeaux)

Tenseur de laponvrose plantaire

Laponvrose plantaire Laponvrose plantaire est une lame

fibreuse contribuant la mise en tension delarche plantaire sagittale.

Elle est tendue de la tubrosit ducalcaneum la face infrieure desmtatarso-phalangiennes. Epaisse en arrire,elle samincit progressivement vers lavant.

Son faisceau moyen est plus large, pluspais que les faisceaux externe et interne, ilest le seul concern par la pathologiemicrotraumatique. En effet, il estpuissamment tir lors des mcanismesdamortissement / propulsion rencontrspendant la course et le saut. Laponvroseplantaire sintgre au systme suro-achillo-plantaire et constitue le prolongement dutendon dAchille qui fait poulie la facepostrieure du calcanum

Cette structure fibreuse passive est assistedans sa fonction par un lment actif : lecourt flchisseur plantaire. Ce musclecharnu situ sous laponvrose suit un trajetcomparable. Il contribue lui aussi la miseen tension de larche plantaire, il estsollicit en excentrique et en pliomtriquelors des rceptions et des impulsions. Soninsertion calcanenne peut galementsouffrir de microlsions.

Certains facteurs biomcaniques favorisentles lsions de laponvrose plantaire. Lorsdu droul de la foule, lattaque de talonest responsable de microtraumatismescontribuant la souffrance locale. Lestroubles de la statique et de la dynamiqueplantaire augmentent galement lescontraintes ce niveau.

Le pied creux aggrav dun varus calcanenou dun tendon dAchille court ne parvientpas amortir correctement chaque rceptionde foule. Son aponvrose est fragilise parson manque de souplesse.

Le pied plat associ un valgus calcanenseffondre plus volontiers en pronation.Voil qui malmne son aponvroseplantaire condamne la distension.

Particularits du tendon dachille

Le plus volumineux et le plus rsistant delorganisme (400 kg) ou 4 x notre poids lorsdes sauts

Mythique Tendon du triceps sural: flchisseur

plantaire et inverseur du pied (add. Etsupinateur

Les lames tendineuses, sur lesquelles les fibresmusculaires se fixent, se rejoignent et fusionnent,donnant le Tendon dAchille. Celui-ci mesure unedizaine de centimtres de long et ses fibres nesont pas rectilignes, mais sont enroules en spirale,de telle sorte que les fibres postrieuresdescendent en bas et en dehors, tandis que lesantrieures ont une obliquit inverse (H.ROUVIERE).

le tendon, le calcanum et laponvroseplantaire ne sont en fait quun seul et uniquelment : ils sont parfaitementindissociables.

En ce qui concerne les fibres du tendon lui-mme, elle ne sont pas rectilignes, maissont enroules en spirale, de telle sorte queles fibres postrieures descendent en bas eten dehors, tandis que les antrieures ont uneobliquit inverse (H. ROUVIERE).

Le tendon dAchille est une structure peuvascularise : en effet on remarque que, pour sataille et son paisseur, les rameaux artriels sonttrs fins, mais nombreux au niveau de linsertioncalcanenne du tendon et au niveau du muscle,quand le tendon est encore accol au triceps sural

la vascularisation veineuse du tendon est trspauvre et quelle ne concerne que la partieantrieure du tendon.

Histologie

Le tendon dAchille, linstar des autrestendons, est principalement constitu defibres de collagne orientes, de fibrocytesaplatis (tendinocytes) et de substancefondamentale qui rempli les espacesintercellulaires

entre les faisceaux de fibres de collagne ontrouve des fibres de collagne sinueuses etorientes perpendiculairement aux autresfibres.

On ne sait pas pourquoi des fibres ont cetteorientation diffrente, mais on pensequelles permettraient au tendon de stirerun peu.

pidmiologie

La rupture du Tendon dAchilleintresse

le plus souvent les hommes (84%) gs de plus de 40 ans, principalement des

accidents sportifs (sauf chez les jeunes sportifs dehaut niveau o des dgnrescences prcoces dutendon peuvent apparatre)

gs de plus de 80 ans pour des ruptures sur desefforts moindres. En effet on note que plus le sujetest g, plus la rupture se fait facilement (parfois,un simple faux-pas suffit).

Physiopathologie de la rupture

La rupture sige pratiquement toujours au mmeendroit, cest dire sur la portion rduite dutendon, partie du tendon qui est spare du muscleet qui se situe au-dessus de linsertion calcanenne.

En effet, cette partie du tendon, comme nouslavons montre, est la moins bien vascularise, cequi ex plique que des lsions dgnrativespeuvent apparatre (le tendon dAchille vieillit trsmal).

De plus, cette partie du tendon se trouve coince entre :

Au-dessus un muscle trs puissant : le tricepssural, qui augmente de volume aveclentranement sportif alors que le tendon voluepeu.

En dessous linsertion calcanenne, ancrage ultra-solide car embryologiquement, le tendon et losdrivent des mme cellules.

Le tendon est donc tir, et puisse quil estmal vascularis, apparaissent desmicrolsions qui, si elles sont nombreuses,donnent le tableau de rupture chronique

La rupture ne survient que sur des lsionsdgnratives prexistantes : un tendon sainne se rompt pas !!!

Elle est provoque soit par une mise entension brutale et exagre du tendon (ex :chute ski sans que les fixations ne lchent)

soit lors dune contraction trop forte dutriceps sural avec la cheville en flexiondorsale, lors dun brusque appel parexemple. Cest laccident sportif classique,on lappelle aussi automatisme tromp

De plus, il semblerait que certains facteursde risques soient prendre en compte :

On pense que certaines maladiesautoimmunes, gntiques, inflammatoires,neurologiques, mais aussi linsuffisancernale, les transplantations dorganes (6),les traitements locaux du tendon par descorticodes provoquent ou favorise lasurvenue de rupture.

Enfin on sait, et cest prouv, que lesfluoroquinolones sont pourvoyeuses deruptures (un patient trait par delofloxacine a 30 fois plus de risque davoirune rupture que quelquun dautre)

Clinique

On retrouve linterrogatoire et lexamen

Une talalgie de dbut brutal Une impotence fonctionnelle avec une boiterie Une tumfaction de la cheville, parfois un hmatome A la palpation, on peut retrouver un creux (sige de la rupture), et onprovoque une douleur en regard de la rupture. La manoeuvre de Thompson est pathognomonique : on met le patienten dcubitus ventral, les pieds dpassant de la table dexamen, et onappui sur les masses musculaires du triceps. Normalement, on observeune flexion plantaire du pied, elle est absente en cas de rupture.

Rparation des ruptures

Chirurgie ciel ouvert Elle consiste aborder le tendon par une incision

latrale puis le suturer. Cette suture est suivie dune immobilisation en

quin (cest dire en flexion plantaire) pendant 3semaines puis angle droit pendant 3 semainesaussi.

Mais actuellement, on cherche mobiliserprcocement la cheville, soit en mettant des

orthses qui permettent lappui, soit en mettantune attelle quon enlve lors des sances derducation, ce qui amliore rellement lacicatrisation.

Dans certaines techniques, on raccorde un pan delaponvrose la suture afin dassurer une

vascularisation suffisante de la zone traumatise.(5)

Avantages : une suture directe, une bonnecicatrisation, peu ou pas de ruptures itratives.

Dsavantages : hospitalisation, risque decomplications cutanes.

Mais actuellement, on cherche mobiliserprcocement la cheville, soit en mettant des

orthses qui permettent lappui, soit en mettantune attelle quon enlve lors des sances derducation, ce qui amliore rellement lacicatrisation.

Dans certaines techniques, on raccorde un pan delaponvrose la suture afin dassurer une

vascularisation suffisante de la zone traumatise. Avantages : une suture directe, une bonne

cicatrisation, peu ou pas de ruptures itratives. Dsavantages : hospitalisation, risque de

complications cutanes.

Avantages : une suture directe, une bonnecicatrisation, peu ou pas de rupturesitratives.

Dsavantages : hospitalisation, risque decomplications cutanes.

Chirurgie percutane

On introduit par une petite incision une tresse dansla partie proximale du tendon, sur sa partiepostro-latrale. Elle embroche la partie proximaledu tendon, au-dessus de la rupture, puis on la faitcheminer dans la zone de rupture et on la faitressortir au travers de la partie distale du tendon,par la gouttire rtro mallolaire.

On place une autre tresse de la mme faon surlautre face postro latrale.

On met ensuite le pied en quin, on met en tensionles tresses puis on les bloque.

Pas besoin dimmobilisation, lappui peut trerepris ds 15 jours.

Avantages : pas danesthsie gnrale, unelocale suffit, moins de complicationscutanes que la chirurgie ouverte, peut trefaite en ambulatoire.

Dsavantages : technique en aveugle, doncplus difficile, matriel coteux.

Traitement non chirurgical

Il consiste en limmobilisation du pied envarus quin pendant 4 semaines, ensuite quasi angle droit pendant 4 semaines, puis ilfaut porter une talonnette pendant un mois,enfin la rducation peut commencer,

Ou bien on immobilise le pied en quinpendant deux semaines, puis on met enplace une orthse qui maintien le pied enquin mais qui permet trs tt lappui et larducation. Aprs 10 semaines, on rduitprogressivement lquin. Ensuite unetalonnette doit tre porte pendant un mois.

Avantages : pas dopration donc pasdanesthsie ni dhospitalisation. Pas decomplications

court terme. Dsavantages : risque de rupture itrative,

dlai avant de reprise dactivit sportiveplus long

(6 mois).

IndicationsTraitement Orthopdique - Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse) Traitement Orthopdique ou Fonctionnel - Contre-indications la chirurgie - Volont du patient (refus chirurgie pas d interruption du travail)

Sutures par mini- incision avec systme spcial (en plein dveloppement)

Chirurgie conventionnelle - Ruptures vues tardivement (> 8 jours) - Dsinsertions calcanennes - Sportifs de haut niveau