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UE11 : Appareil Locomoteur Chargé de TD : Le 20 / 03 / 2019 à 8h30 David Zeitoun Ronéotypeur : Kevin Chaloeiwutthirot Ronéficheur : Léa Sébag

ED N°8 (RADIO) – Rappels et Cas pratiques

Seuls les cas cliniques traités lors de l’ED seront présents dans cette ronéo. Les parties susceptibles de tomber pour les partiels et cc sont précisées dans la ronéo. (à savoir +++).

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Le Plan

I) Les différentes techniques d’imageries (Rappel)

A) Imagerie à Rayons X 1) La radiographie 2) Le Scanner

B) Imagerie par résonnance magnétique C) Imagerie par ultrasons D) Imagerie isotopique

II) La sémiologie radiologique

III) Radio-anatomie régionale

A) Rachis cervical B) Rachis Dorsal C) Rachis Lombaire D) Épaule E) Bassin et Hanche F) Genou

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I) Techniques d’imageries Il existe 4 types d’imageries en imagerie Radiologique :

Imagerie par Rayon : Radiographie et Scanner Imagerie par Résonnance Magnétique Imagerie par Ultrason : Échographie Imagerie isotopique : médecine nucléaire

A) Imagerie à Rayon X

L’imagerie à Rayons X est une imagerie d’absorption. Elle dépend de la densité des différents tissus traversés par les rayons X.

1) La Radiographie Dans la radiographie, les rayons sont produits à partir d’un Tube à Rayons X. Ces Rayons X

traversent le corps du patient qui est allongé sur un capteur. Les rayons X envoyés à travers la matière vont être plus ou moins absorbés en fonction de la densité des tissus qu’ils traversent. La densité des tissus est donné par le numéro atomique Z des éléments qui composent la matière : Plus le numéro atomique est grand, plus l’absorption est grande et plus l’objet sera blanc. Ainsi le Calcium, qui compose les os, absorbe plus que tout autre tissus les rayons X et apparaissent blanc car son numéro atomique est élevé (Z=20). On peut également utiliser des produits de contrastes comme l’Iode 53 pour les radiographies à Rayons X.

Il existe 4 types de densités radiologiques (à connaître +++) :

- Le Calcium : Blanc - Les tissus mous : Gris/blanc - La graisse : Gris foncé - Air : Noir (pas d’absorption)

La radiographie projette un objet 3D dans un plan 2D, la localisation d’une anomalie est donc impossible. Pour localiser quelque chose en radiographie, il est donc nécessaire d’effectuer 2 radiographies perpendiculaires du même endroit.

2) Le Scanner

Le scanner est également une imagerie d’absorption des rayons couplée à une reconstruction informatique ; il se différencie de la radiographie car il permet d’obtenir l’image d’un volume, en 3D (acquisition dans un plan axial). Un tube à rayon X tourne autour du patient et envoie des rayons X qui sont récupérés par des capteurs en face du tube. Ceci permet de créer des

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coefficients d’absorption de chaque partie du corps qui est décomposé en voxel. L’absorption des rayons X est exprimée en Unité Hounsfield qui permet une meilleure précision que la radiographie. Les Valeurs à retenir sont : Eau = 0 UH Air = -1000 UH Graisse = -40 à 120 UH Os : plusieurs centaines de UH

En fonction des zones, on aura des niveaux de gris différents qui vont nous intéresser. On se centre sur un intervalle de valeurs afin de mieux distinguer les différentes structures car l’œil nu ne peut différencier que 16 niveaux de gris différents. On réalise une fenêtre sur la zone d’intérêt Rq : le fenêtrage correspond à l’ajustement de l’échelle des niveaux de gris aux structures d’intérêts.

B) IRM

C’est une technique d’imagerie de relaxation des protons, non irradiante qui utilise les protons présents dans l’eau du corps humain. Les protons sont orientés dans toutes les directions à l’état basal. Dans un premier temps, on aligne les protons dans une même direction à l’aide d’un champs magnétique constant, puis on envoie une énergie qui va exciter les protons. Chaque tissu, ayant une composition en eau différente, va émettre un signal différent qui correspond au temps de relaxation. L’image est obtenue grâce aux différences de relaxation entre les tissus. Rq : Produit de contraste pour l’IRM est le Gadolinium Cependant, l’IRM possède quelques contre-indications majeurs (à savoir +) :

- Les appareils produisant des ondes de radiofréquences comme le pace maker ++ - Pas de matériel métallique entrant dans la machine car risque de déplacement - Éviter de faire des IRM à des femmes enceintes car risque non connus - Claustrophobie

En IRM, il faut retenir les séquences T1 et T2 +++

Séquence Forces Faiblesses

T1 TR et TE courts

Détails anatomiques Graisses, Hémorragie

aigüe Prise de Gadolinium

Mauvaise détection des œdèmes

Moins sensibles que le STIR ou T2 Fat Sat

T2 TR et TE longs

Détection d’un grand nombre de processus

pathologique Longueur de la séquence

Rq : Après l’injection de Gadolinium, on réalise T1 car permet de mieux voir la fixation du produit de contraste.

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Dans les séquences en T1, les liquides sont noirs (=signal hypo intense), alors qu’en T2 ils sont blancs (=signal hyper intense). La graisse apparaît très blanche en T1 et en T2 classique, or en ostéoarticulaire, on réalise rarement des T2 classiques. À la place on effectue une suppression du signal de la graisse, appelée T2 Fat Sat, qui va apparaître noir. L’eau restante restera blanche et traduit des processus pathologiques impliquant des œdèmes. (infection, fracture). Cette technique permet de sensibiliser les T2 pour les processus pathologiques. Il existe également des T1 Fat Sat lorsque qu’on utilise un produit de contraste comme le gadolinium.

Rq : il faut avoir reconnaître une IRM en T1, T2 ou Fat Sat et connaître les différents contrastes tissulaires.

C) Imagerie par ultrasons = échographie

L’échographie est une imagerie par réflexion. On envoie des ultrasons dans les tissus à l’aide d’une sonde. Ces ultrasons vont se réfléchir au niveau des interfaces ce qui permet de former l’image. En ostéoarticulaire, l’échographie est très utile car les sondes sont très précises et permettent d’observer les tendons, les muscles etc… Rq : Les os et l’air ne laissent pas passer les ultrasons, l’image obtenu sera donc noir.

D) Imagerie isotopique

C’est une technique d’imagerie par émission. C’est une imagerie fonctionnelle car on injecte des produits de contrastes. En ostéoarticulaire, on réalise une scintigraphie osseuse. On injecte du biphosphonate marqué par du Tc99m radioactif. On observera donc à des endroits une fixation normale ou alors une hyperfixation ou hypofixation.

II) La sémiologie radiologique Cette partie constitue un rappel d’anatomie des os long et des vertèbres

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a) Os long

b) Disques intervertébraux

Les disques intervertébraux sont constitués : - Nucléus Pulposus : c’est le noyau du

disque. Il est très hydraté donc le signal sera hyper intense en T2

- L’Annulus fibrosus est formé d’un anneau fibreux externe (fibres de sharpey) et d’un anneau fibreux interne. À savoir ++ : Le disque L4//L5 est le plus épais du

rachis En Sémiologie Radiologique, il faut toujours savoir où est le centre de l’anomalie (correspond au signe dominant en clinique). Il faut savoir si le centre de l’anomalie atteint l’os ou l’articulation.

Ostéopathie Anomalies centrées sur l’os

Arthropathie Anomalies centrées sur l’articulation

Fracture, tassement des vertèbres Destruction osseuse (lacune, érosion, lyse

osseuse, remplacement médullaire) Raréfaction osseuse (par déminéralisation, par

remplacement médullaire) Condensation osseuse

Pincement articulaire (diffus, localisé) Élargissement de l’interligne articulaire

Anomalies de l’os sous chondral (condensation, sclérose, géodes, déminéralisation

Arthrose (maladie de l’interligne articulaire) Arthrite (inflammation de l’interligne articulaire)

Médullaire

Corticale

La ligne de physe = cartilage de croissance soudée chez l’adulte

Diaphyse

Métaphyse

Épiphyse

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Exemple de cas clinique :

1° Ostéoporose Ici nous avons deux radio du rachis de deux patient différent. À gauche, nous avons des vertèbres normales tandis qu’à droite nous avons des vertèbres radio-claires (plus noire), c’est-à-dire qu’il y a moins de tissus osseux. C’est une ostéoporose. (la prof a dit qu’en pratique, on évite de dire ostéoporose avec une radiographie car on est peu sensible avec une radio. Pour confirmer le diagnostic il faut réaliser une absorptiométrie osseuse pour mesurer la densité osseuse). En IRM, on verra des travées blanches dans le corps vertébral.

2° Ostéocondensation sous chondrale (signe secondaire d’une arthrose) C’est une radio du genou gauche d’un patient atteint d’arthrose. en effet, on observe une ostéocondensation à gauche avec un pincement articulaire (interligne articulaire totalement tassé) avec l’absence de cartilage et de ménisque. Il existe également une ostéocondensation vertébrale diffuse appelé « vertèbre ivoire »

3° Ostéolyse

On observe ici la formation d’une lacune (lié au foyer d’ostéolyse) dans le corps vertébral lié à la destruction osseuse causée par un myélome. À gauche une radiographie et à droite un scanner.

Patient Sain Patient atteint d’une ostéoporose

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4° Fracture / Tassement vertébral : Ici on a la radiographie des vertèbre thoracique avec un tassement vertébral. on ne peut plus distinguer la limite supérieure de la vertèbre car celle du dessus s’enfonce sur elle 5° Pincement discal

La réduction de l’épaisseur du disque intervertébral est appelé : pincement discal.

On a ici une radio des vertèbres lombaires d’un patient atteint d’une spondylodiscite infectieuse accompagné d’une condensation miroir et d’une érosion.

Rq : une érosion en sémiologie radiographie décrit un trou de l’extérieur vers l’intérieur formé par un processus inflammatoire

III) Radio-anatomie régionale A) Rachis Cervical

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Le rachis cervical est composé de 7 vertèbres mais de 8 racines nerveuses. Les racines nerveuses au niveau du rachis cervical sortent au-dessus. (à savoir++) (il faut savoir quelle racine sort de chaque vertèbre ; exemple : par le foramen C5-C6 et le foramen C7-T1) Lors d’un examen du rachis cervical radiographique, il faut analyser les 7 lignes de projections systématiquement (à savoir +++) : La ligne (1) pour l’épaisseur des tissus mous Les lignes antérieur (2) et postérieur (3) des corps vertébraux Les lignes antérieur (3) et postérieur (4) des pédicules Les lignes antérieur (4) et postérieur (5) des processus articulaires Les lignes antérieur (5) et postérieur (6) des lames Les lignes antérieur (6) et postérieur des processus épineux (7) La ligne (1) des tissus mous pré-vertébral est normalement à quelques millimètres du corps vertébral, elle est collé au corps vertébral jusqu’en C4. La ligne (1) sera à distance au moindre phénomène pathologique.

Entre C0 et C4 < 7mm Entre C4 et T1 pour l’enfant <14mm et pour l’adulte <21mm

En plus des lignes, il faut regarder les espaces (3) : espaces horizontaux (disques) ; les espaces entre les processus articulaires et les espaces entre les processus épineux. Cas clinique :

Dans cette radio (à gauche), on observe un tassement/fracture des vertèbres. Il y a une destruction de l’espace intervertébral. Les lignes sont anormalement brisées.

B) Rachis Dorsal

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Lors de l’examen du rachis dorsal, il faut bien regarder les pédicules. Ces pédicules correspondent aux « yeux » de la vertèbre. Chaque vertèbre doit compter 2 « yeux ». L’absence d’un ou des deux pédicules correspond à une vertèbre « borgne » qui traduit une lésion.

Cas clinique :

Ici nous avons une femme de 45 ans atteint d’une dorsalgie inflammatoire. On peut voir que le disque intervertébral est grignoté par l’inflammation (en jaune).

Cas clinique 2 : Ici, on peut observer deux vertèbres borgnes. En effet, leur pédicule droit est absent dans cette radio (cercles).

Pédicules = « yeux »

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C) Rachis Lombaire

L’étage rachidien est le plus souvent examiné en pratique quotidienne. Il existe plusieurs moyens d’explorations du rachis lombaire : Les Radiographies, Imagerie en coupe (TDM ou IRM) et la saccoradiculographie.

Cas clinique : Ici on a une femme de 45 atteint d’une lombosciatique S1 droite. On peut observer une saillie du disque intervertébral dans le canal vertébral qui comprime la racine S1.

D) Épaule

L’épaule = énarthrose est une articulations avec une très grande mobilité (3 degré de

mobilité).Cette grande mobilité s’accompagne d’une mauvaise stabilisation de l’épaule ce qui entraîne de fréquentes luxations. Ainsi l’épaule a besoin de stabilisateurs (coiffe des rotateurs, labrum etc..) pour maintenir la tête huméral dans sa gaine.

Une saccoradiculographie

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Cas clinique n°1 :

A gauche, une radio d’un patient normal. A droite, on observe que la tête huméral est plaqué contre l’auvent acromio-claviculaire ce qui veut dire qu’il n’y a plus de coiffe des rotateurs.

Cas clinique n°2 : Ici on a une IRM T2 Fat sat pour observer les tendons de la coiffe des rotateurs (en noir). On observe un hypersignal au niveau de l’insertion du tendon supra-épineux, ce qui signifie qu’il y a un épanchement liquidien dans l’articulation. Il y a donc une rupture de la coiffe des rotateurs. On peut également réaliser un arthroscanner. C’est une technique qui consiste à injecter un produit avant un scanner afin de mieux étudier le cartilage. Cas clinique n°3 :

Ici on a 2 radios (une de face et une de profil) ce qui permet de localiser la luxation. On observe une luxation antéro-inférieur de l’épaule car l’humérus n’est pas en face de la glène et en avant (radio de droite). Lorsque l’on a une luxation comme çà, la glène a été cassée et on forme une encoche à la partie postéro-supérieur de la tête huméral(l’encoche de Malgaigne)

Schéma de la coiffe des rotateurs

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E) Bassin et Hanche

La hanche est également une énarthrose, c’est-à-dire qu’elle à 3 degrés de mobilités. Dans la hanche, la partie articulaire a une forme de croissant. L’arrière fond du cotyle n’est pas articulaire.

Il faut savoir calculer les angles sur une radiographie. Si les valeurs sont anormales, on parle alors de hanche dysplasique. Par exemple, quand il y a une arthrose de hanche, il faut regarder s’il n’y avait pas une dysplasie.

Cas clinique n°1

Ici nous avons une hanche dysplasique car il y a une insuffisance de l’ouverture externe de la hanche.

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Cas clinique n°2 Ici nous avons une petite fissure du cartilage. Cas clinique n°3

Ici, on a une radio d’une fracture du col du fémur associé à une forte déminéralisation osseuse.

F) Genou

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Ici on une IRM du genou avec le Ligament Croisé

Antérieur (LCA) normal. Le LCA s’insère en arrière et se dirige vers l’avant tandis que le LCP va vers l’arrière et est plus épais.

Cas Clinique n°1 : Ici, on une IRM d’un patient ayant une entorse du genou lors d’une descente en ski. Il y a généralement des phénomènes de contusions et une rupture du LCA le plus souvent. Ce qui est entouré correspond à la rupture du LCA. On ne voit plus les insertions. Le Ligament Croisé Postérieur est lieu bien visible (en noir) Ici on a une IRM T2 Fat Sat du même patient. On peut observer des taches blanches qui correspondent à des œdèmes osseux associé à une rupture du LCA. Généralement avec une IRM, ce qui apparaît en blanc est une anomalie.

Il faut savoir que les ménisques sont triangulaires et noir (hyposignal) sur les IRM (diapos en bas).

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Cas Clinique n°2

Ici on a un arthroscanner du genou qui permet de voir les lésions cartilagineuses. Le cartilage (en blanc) est contrasté par l’injection du produit. Dans cet arthroscanner on peut voir qu’il y a une diffusion du liquide blanc traduisant une fissure du cartilage de la facette médiale.

Rq : les arthroscanners sont prescrits en 2ème intention. Généralement les radios, les scanner, les IRM suffisent pour le diagnostic.

Conclusion : Il faut :

- Connaître le principe physique lié à chaque technique radiologique - S’approprier le langage de chaque technique - Connaître le langage de chaque technique - Connaître l’anatomie radiologique - Connaître la sémiologie radiologique propre à chaque affection (étape

ultérieur)