Cas cliniques & biologiques ED Bactériologie O. Oregioni, AHU 2005

Cas cliniques & biologiques

ED Bactériologie

O. Oregioni, AHU

2005

Cas clinique n°1Episode 1

Homme de 30 ans, vu aux urgences pour un doigt rouge et douloureux s’aggravant depuis une semaine

Examen: signes d’inflammation locale avec rougeur péri-unguéale au niveau de l’index droit, douleur pulsatile, léger œdème, pas de collection, absence de fièvre


Caractériser cette infection


Caractériser cette infection:

Infection cutanée aiguë de l’extrémité distale de l’index droit (panaris)


Quel germe suspectez-vous ?


Quel germe suspectez-vous ? S. aureus


Quel examen bactériologique ?


Quel examen bactériologique ? Aucun car absence de collection purulente


Quel traitement ?


Quel traitement ? Traitement local (antiseptique) et surveillance

car l’infection est à un stade très précoce


Après une semaine, retour aux urgences pour absence d’amélioration (mauvaise compliance au traitement local)

Examen: signes d’inflammation locale francs, collection péri-unguéale, traînée de lymphangite et adénopathie, température 38°c


Caractériser cette infection


Caractériser cette infection:

Infection cutanée aiguë de l’extrémité distale de l’index droit (panaris) avec signes d’extension locaux et généraux


Quel germe suspectez-vous ?


Quel germe suspectez-vous ? S. aureus




Quel examen bactériologique ? Incision du panaris, recueil de pus à l’écouvillon

gélosé, renseignements cliniques à préciser sur le bon d’examen


Quel traitement ?


Quel traitement ? Antiseptie locale + antibiothérapie par voie générale


Quel antibiotique ?


Quel antibiotique ? Pénicilline du groupe M Oxacilline Bristopen*


Vous êtes au laboratoire, l’examen direct est pratiqué sur l’échantillon de pus (photo), décrivez ?



Coloration de gram Cocci à gram positif En amas (polynucléaires ?)


Le lendemain, vous observez après culture à 37°c en milieu ordinaire des colonies jaunes, comment s’assurer qu’il ne s’agît pas de streptocoques ?


Le lendemain, vous observez après culture à 37°c en milieu ordinaire des colonies jaunes, comment s’assurer qu’il ne s’agît pas de streptocoques ?

Catalase (positive si staphylocoque)


Le sur-lendemain, vous observez l’antibiogramme suivant, caractériser le germe suivant sa sensibilité aux béta-lactamines ?

PENI

OXA1

OXA

FOX

FT

NOV

OFX

R

S

S

S

S

S

S S S S

S S S S

S S S S

S S S S

S S K TM GM

C TE E L

PT RA VA TEC

FOS FA SXT OFX

Méthi S, Péni R = absence de zone fantôme. INTERPRETATION

IDENTIFICATION



S. aureus sensible à la pénicilline G S. aureus sensible à l’oxacilline


Comment adaptez-vous le traitement antibiotique au vu de ce résultat ?



Pas de changement

Cas clinique n°1

Choix du traitement antibiotique:– Avant antibiogramme: traitement probabiliste

dirigé contre le germe rencontré le plus fréquemment et le phénotype de résistance le plus fréquent

– Après examen bactériologique et antibiogramme: adaptation éventuelle du traitement antibiotique au germe et à son phénotype de résistance


Femme de 25 ans, consultant aux urgences pour brùlures mictionnelles et pollakiurie depuis 3 jours

Examen: absence de fièvre, ébranlement lombaire non douloureux


Quel examen bactériologique ? Quel résultat ? Quel traitement ?



Aucun Quel résultat ? Infection probable à

Escherichia coli Quel traitement ? Traitement minute per os (en

dose unique) par fluoroquinolones (exemple)


Quelques mois plus tard, la même patiente revient aux urgences pour douleurs lombaires fébriles après un 5ème épisode de cystite (traitement par Clamoxyl* , Bactrim*, Ciflox* en auto-médication)

Examen: tableau de pyélonéphrite aiguë




Quel examen bactériologique ? ECBU (2ème jet, conditions strictes), hémocultures

Quel résultat ? Infection probable à Escherichia coli

Quel traitement ? Traitement antibiotique par voie générale probabiliste puis adapté à l’antibiogramme


Résultat bactériologique: – Examen direct: nombreux

polynucléaires, bacilles gram négatifs– Culture: Escherichia coli 106 ufc/mlEnterococcus faecalis 103 ufc/ml

Quel est votre diagnostic ?


Quel est votre diagnostic ?- Pyélonéphrite aiguë à E. coli


Vous débutez un traitement par amoxicilline + acide clavulanique. Après 48h de traitement, la malade est toujours fébrile. A quoi peut-être dû cet échec thérapeutique ?


Le germe est à l’abri de l’antibiotique (abcés rénal)

Le germe est résistant à l’association amoxicilline + acide clavulanique

(pénicillinase de haut niveau, TEM résistant aux inhibiteurs, céphalosporinase déréprimée, bétalactamase à spectre élargi)


L’antibiogramme met en évidence un phénotype de pénicillinase à haut niveau, quelle béta-lactamine pouvez-vous choisir ?


Choix du traitement antibiotique:

Traitement iv par céphalosporines de troisième génération (ex. céfotaxime Claforan*) devant:

- isolement de E. coli (en quantité significative)

- phénotype sensible

- pyélonéphrite aiguë non compliquée


un échec au traitement probabiliste peut être dû à:- un germe inhabituel- Un germe habituel mais de résistance inhabituelle aux

antibiotiques de première intention

D’où nécessité de réaliser un examen bactériologique avec antibiogramme pour adapter

le traitement

Cas clinique n°3

Episode 1

Patient de 60 ans en unité de soins intensifs de cardiologie après chirurgie cardiaque (pose de prothèses valvulaires)

Présente des douleurs au niveau du point d’entrée d’un cathéter veineux au pli du coude droit

Examen: rougeur, exsudat purulent au niveau du point d’entrée, fièvre à 39°c, frissons, tension 120/90.

Cas clinique n°3


Cas clinique n°3

Quel examen bactériologique ? Recueil de pus à l’écouvillon gélosé, hémocultures, renseignements cliniques à préciser sur le bon d’examen

Quel résultat ? Cocci gram plus en amas (S. aureus) ou en chaînette (Streptocoque)

Quel traitement ? Antiseptie locale + antibiothérapie par voie générale + ablation du cathéter veineux si possible

Cas clinique n°3

Résultat bactériologique

(prélèvement local et

hémocultures): – Examen direct: nombreux polynucléaires, cocci gram

positifs en amas– Culture: Staphylococcus aureus – Antibiogramme: voir plus loin

Cas clinique n°3

Quel antibiotique choisissez-vous ?

Cas clinique n°3

Quel antibiotique choisissez-vous ? Pénicilline du groupe M ou Glycopeptide

Cas clinique n°3


S K TM GM

C TE E L

PT RA VA

TEC

FOS FA SXT

OFX

PENI

OXA1 OXA

FOX

FT NOV

S S S

S S S

S S S

S R R

R R

RR

SS

Cas clinique n°3


S. aureus résistant à la pénicilline G S. aureus résistant à l’oxacilline

Cas clinique n°3


Cas clinique n°3


Arrêt de la péni M, changement pour un glycopeptide Pas de changement si glycopeptides en première intention

Cas clinique n°3

Epidémiologie des infections à S. aureus:– En ville: le plus souvent oxacillino-sensible

(traitement probabiliste par pénicilline M)– A l’hôpital: souvent oxacillino-résistant (traitement

probabiliste par pénicilline M à adapter à l’antibiogramme indispensable): aucune béta-lactamine n’est utilisable

– En cas d’oxacillino-résistance, les résistances associées sont souvent multiples


Persistance de la fièvre malgré le traitement par glycopeptides (Vancomycine) et l’ablation du cathéter veineux périphérique incriminé

Augmentation du syndrome inflammatoire

Cas clinique n°3

Quels peuvent être les raisons de cet échec thérapeutique ?

Cas clinique n°3

Quels peuvent être les raisons de cet échec thérapeutique ? Le germe est moins accessible à l’antibiotique (ex.

endocardite) Le germe est résistant à l’antibiotique utilisé

Cas clinique n°3

Quels examens complémentaires bactériologiques peut-on demander pour vérifier ces hypothèses ?

Cas clinique n°3

Quels examens complémentaires bactériologiques peut-on demander pour vérifier ces hypothèses ? – Hémocultures– Détermination de la concentration minimale

inhibitrice du germe aux glycopeptides– Pouvoir bactéricide du sérum vis-à-vis de la

vancomycine– dosage pharmacologique (vancomycinémie)

Cas clinique n°3

Il s’avère que le sujet présente une concentration sérique de la vancomycine inférieure à la CMI. Comment assurer la guérison ? – Hémocultures– Détermination de la concentration minimale

inhibitrice du germe aux glycopeptides– Pouvoir bactéricide du sérum vis-à-vis de la

vancomycine– dosage pharmacologique (vancomycinémie)

Cas clinique n°3

Il s’avère que le sujet présente une concentration sérique résiduelle (minimum) de la vancomycine de 2 mg/l et que la CMI est de 4 mg/l. Comment assurer la guérison ?

Cas clinique n°3

Choix du traitement antibiotique:

Traitement iv par glycopeptide (vancomycine):- posologie et administration adaptées pour que la concentration sérique dépasse la

CMI (4 mg/l)

Association en iv avec:- Gentamicine et- Rifampicine ou fosfomycine ou acide fusidique

Autres cas à développer:

Pneumopathie à pneumocoque chez un sujet à risque de PSDP

Otite à haemophilus Méningite à listeria Alerte BMR sur escarre Bronchite adulte jeune, ECBC classe 1 avec

S. aureus méti-S + H. influenzae

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