Eddy Bodart CHU Mont-Godinne-Dinant eddy.bodart@uclouvain · BE/RESP/0001/12 – GSK Slide Kit For Distribution Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Importance

Aérosolthérapie en pédiatrie

Eddy BodartEddy BodartCHU MontCHU Mont--GodinneGodinne--DinantDinanteddy.bodart@[email protected]

Que choisir ??

Facteurs pouvant déterminer l’efficacité d’un médicament “respiratoire”dans la pratique courante

(7) DA Hughes et al., Health Economics, Vol 10, 7:601-615, 2001.

Efficacité dans la pratique courante

Efficacité dansles études cliniques=

Education du patient

Forme galénique

Effets secondaires

Nombre de prises

Techniqued’inhalation

x Observance

Délai d’action

BE/RESP/0001/12 – GSK Slide Kit For Distribution

Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD

Importance of Right Inhalation Technique

Effectiveness of Inhalation Therapy

Depends uponDepends upon

DRUGDRUG: : Molecule and dosageMolecule and dosage

DEVICE: DEVICE: Drug delivery (flow rate, particle size, lung deposition)Drug delivery (flow rate, particle size, lung deposition)

PATIENTPATIENT and diseaseand disease--related factorsrelated factors: :

Appropriate use of the inhaler in real lifeAppropriate use of the inhaler in real life

Adapted from Thorsson L. et al., Resp Med 2005, 99: 836-849

Patient

Drug Treatment

DeliveryDevice



CORRECT INHALATIONCORRECT INHALATIONeven of small doses of drugs

Higher lungdeposition

Lower systemicconcentration

↑ efficacy ↑ safety

↑ patient complianceCapstick T. et al., Expert Rev.Respir.Med. 2012, 6(1): 91-103Laube B.L. et al., Eur Respir J 2011, 37: 1308-1331Cochrane et al., Chest 2000, 117(2): 542-550


Effectiveness of Inhalation Therapy Patient

Drug Treatment

DeliveryDevice



INCORRECT INHALATIONINCORRECT INHALATIONor ever increasing doses of drug

Low lungdeposition

High systemicconcentration

↓ efficacy ↓ safety

(more side effects)

↓ patient complianceCapstick T. et al., Expert Rev.Respir.Med. 2012, 6(1): 91-103Laube B.L. et al., Eur Respir J 2011, 37: 1308-1331Cochrane et al., Chest 2000, 117(2): 542-550


Effectiveness of Inhalation Therapy Patient

Drug Treatment

DeliveryDevice




Effectiveness of Inhalation Therapy

Depends uponDepends upon

DRUG: Molecule and dosageDRUG: Molecule and dosage

DEVICE: Drug delivery (flow rate, DEVICE: Drug delivery (flow rate, particle sizeparticle size, lung deposition), lung deposition)

PATIENT PATIENT and diseaseand disease--related factorsrelated factors: :

Appropriate use of the inhaler in real lifeAppropriate use of the inhaler in real life

Adapted from Thorsson L. et al., Resp Med 2005, 99: 836-849

Patient

Drug Treatment

DeliveryDevice



Device & Drug

Lung Deposition vs Particle Size

Particle size (μm)

Regional deposition

Efficacy Safety

> 6 Mouth/oesophageal region

No clinical effect

Absorption from GI tract if

swallowed

2 – 6 Upper/central airways Clinical effect

Subsequent absorption from lung

< 2 Peripheral airways/alveoli

Low local clinical effect

High systemic absorption

Usmani Annals of Medicine, 2011; Early Online, 1–11Pritchard J.N. Journal of aerosol medicine 2001, 14, Suppl. 1: S19-S26Berger Expert Opin. Drug Deliv. (2005) 2(6):965-980Cripps et al Resp. Med. (2000) 94 (SUPPL. B), S3-S9


Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Inspired by Prof. Dr. W. Vincken, UZ Brussels

Capstick T. et al., Expert Rev.Respir.Med. 2012, 6(1): 91-103

Device resistanceDevice resistance

Airway resistanceAirway resistance

InspiratoryInspiratoryflowflow

InspiratoryInspiratorymuscle forcemuscle force

Patient

Drug Treatment

DeliveryDevice



NEBULISEUR

Avantages IncAvantages InconvonvéénientsnientsPas de coordination nPas de coordination néécessaire Difficilement transportablecessaire Difficilement transportableIndIndéépendant de la frpendant de la frééquence respiratoire Source de gaz (ou dquence respiratoire Source de gaz (ou d’é’électricitlectricitéé) n) néécessairecessairePour toutes les catPour toutes les catéégories dgories d’’âge Entretien strict obligatoireâge Entretien strict obligatoireConvient pour les situations aigConvient pour les situations aigüües Dures Duréée de d’’administration longueadministration longueAdministration dAdministration d’’O2 possible IncompatibilitO2 possible Incompatibilitéé avec certains mavec certains méédicaments dicaments Administration combinAdministration combinéée de plusieurs Pas de dose pre de plusieurs Pas de dose préécise possiblecise possiblemméédications possibles Codications possibles Coûûteux teux



AEROSOL DOSEUR PRESSURISE

Avantages InconvAvantages InconvéénientsnientsCompact CooCompact Coordination mainrdination main--bouche nbouche néécessairecessaireDose et diamDose et diamèètre particulaire tre particulaire (sauf si chambre d’inhalation) indindéépendants manpendants manœœuvre duvre d’’inhalation Pas indiquinhalation Pas indiquéé en dessous 12 ansen dessous 12 ansConvient pour les situations aigConvient pour les situations aigüües es (sauf si chambre d’inhalation)DurDuréée de d’’administration courte Peu de contrôle sur ladministration courte Peu de contrôle sur la quantita quantitééDisponible pour la plupart des de mDisponible pour la plupart des de méédicament restantedicament restantemméédications antiasthmatiques Gaz propulseur ndications antiasthmatiques Gaz propulseur néécessairecessaire

Importante dImportante dééposition oropharyngposition oropharyngéée e (sauf si chambre d’inhalation)



INHALATEUR A POUDRE SECHE

Avantages InconvAvantages InconvéénientsnientsPetit et facile Petit et facile àà emporteremporter DDéébit inspiratoire bit inspiratoire éélevlevéé nnéécessairecessaireDDééclenchclenchéé par la respirationpar la respiration Pas indiquPas indiquéé avant 6 ansavant 6 ansCoordination moins nCoordination moins néécessairecessaire Pas indiquPas indiquéé dans les situations aigdans les situations aigüüesesDurDuréée de d’’administration courteadministration courte Relativement sensible Relativement sensible àà ll’’humidithumiditééDisponible pour la plupart desDisponible pour la plupart des DDééposition oropharyngposition oropharyngéée non ne non néégligeablegligeablemméédications antiasthmatiquesdications antiasthmatiques



pMDI + SPACER: ADVANTAGES

• Aerosol remains 3-5 sec suspended in spacer

• less actuation-inhalation coordination problems

• Requires less active cooperation• usable during normal breathing

• can be used with a mask (younger children)

•The larger (non-respirable) particles deposit in spacer

→ less oropharyngeal deposition

• Lower drug and personel cost as compared to nebulisers

Device5

Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT) – http://www.admit‐online.infoLodewijckx, Schuermans, Inhalothérapie, Guide pratique à l’attention des praticiens 2006,(ACCO)Laube B.L. et al., Eur Respir J 2011, 37: 1308‐1331

the first non-electrostatic

holding chamber with

cyclone-twist principle

Minimized dead space volume

Clear mouthpiece allows a visual check when the MDI is actuated

Very flexible valve requires minimal inspiratory effort to

open and close

VO

RT

EX

®N

on E

lect

rost

atic

Hol

ding

Cha

mbe

r

VORTEX® unique mouthpiece further enhances performance

MDI‘s administered alone show increased oropharyngeal and decreased lung deposition

Oropharyngeal deposition of steroids can lead to candidiasis and hoarseness

Figure from: Inhalationstherapie, CD-ROM, Arcis Verlag GmbH, 2006

Why is there a need for holding chambers like the VORTEX®?

VO

RT

EX

®N

on E

lect

rost

atic

Hol

ding

Cha

mbe

r

without spacer with spacer

Scinitgraphic detection of the regional aerosol concentrationshigh medium low lower

Bronchiolite : définition

USA : dUSA : déésordre saisonnier chez le sordre saisonnier chez le nourrisson, viral avec production de nourrisson, viral avec production de mucus et mucus et bronchospasmebronchospasmeEurope : maladie virale saisonniEurope : maladie virale saisonnièère re avec tempavec tempéérature, rhinorrhrature, rhinorrhéée et toux e et toux ssèèche; che; àà ll’’auscultation, auscultation, crcréépitants pitants inspiratoires et sibilancesinspiratoires et sibilances

Bronchiolite : traitement

Essentiellement Essentiellement «« supportifsupportif »»Ambulatoire Ambulatoire = bonne hydratation (fractionner biberons= bonne hydratation (fractionner biberons……))

= bonne hygi= bonne hygièène nasale ne nasale = essai de n= essai de néébulisations mais rbulisations mais réésultats contradictoires sultats contradictoires

(pour le salbutamol et le bromure d(pour le salbutamol et le bromure d’’ipratropium : petit ipratropium : petit bbéénnééfice de courte durfice de courte duréée sans effet sur le taux e sans effet sur le taux hospitalisationhospitalisation……))

= n= néébulisation(s) de sbulisation(s) de séérum hypertonique ( 3rum hypertonique ( 3 àà 5 %) ? : 5 %) ? : large large éétude en courstude en cours……

Laryngite

• 6 mois - 6 ans• T° ±• prodrome(s) VRS• Toux aboyante - raucité• Evolution quelques heures à quelques jours• Stridor 50-60%• Wheezing possible !• Etiologie - parainfluenza

- influenza- (adénovirus, VRS)

Laryngite

Admission : fonction de l ’évolutionau moins 2-4 h observation (cfr. Score de Westley),

Traitement :

1) calme (+ O2 pour SaO2 TC > 94%)

2) corticoïdes nébulisables = corticoïdes per os >> corticoïdes inhalés + chambre (2000 µg budesonide ou 0.15 à 0.7 mg/Kg dexamethasone)

3) adrénaline nébulisable (2 mg = 2 ml < 2 ans)( 4 mg = 4 ml > 2 ans)

4) intubation

Score de Westley

L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie

(1) C. Karila et al. L’enfant asthmatique en milieu scolaire. Archives de pédiatrie 2004; 11:120S-123S(2) Rabe et al. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-807

28% des enfants asthmatiques ont leur sommeil perturbé≥1X/semaine (2)

30% des enfants asthmatiques ont un retard scolaire de 1 à 3 ans (1)

7 à 10% des enfants scolarisés sont asthmatiques, soit 2 à 3 enfants par classe de 25 à 30 enfants (1)

Moins de 10 % des enfants asthmatiques ont un asthme parfaitement contrôlé

~ 38% des enfants ont des symptômes diurnes 1X/semaine (2)

Enquête (1999) réalisée auprès de 73.880 familles dans 7 pays européens (2) ASTHME

GINA : critères de contrôle de l’asthmeLa classification de l’asthme selon les directives GINA est identique pour l’enfant et pour l’adulte.

(6) Global Initiative for Asthma (GINA) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Published November 2006 (http://www.ginasthma.com)

Age (years) First choice Second Choice Comments

0-2 MDI + spacer and facemask

Nebuliser Ensure optimum spacer useAvoid "open vent" nebulisers

3-6 MDI + spacer Nebuliser Very few children at this age can use dry powder inhalers adequately

6-12 (bronchodilatators)

MDI + spacer, breath actuated or dry powder inhaler

- If using breath actuated or dry powder inhaler, also prescribd MDI + spacer for actute exacerbations

6-12 (steroids)

MDI + spacer Dry powder inhaler

May need to adjust dose if switching between inhalersAdvise mouth rinsing or gargling

12+ (bronchodilatators)

Dry powder inhalter or breath actuated MDI

-

12+ (steroids)

MDI + spacer Dry powder inhaler or breath actuated MDI

May need to adjust dose if switching between inhalersAdvise mouth rinsing or gargling

Acute asthma (all ages)

MDI + spacer Nebuliser Ensure optimum spacer use and appropriate dosing Nebulise for a set period of time Written instructions for what to do in acute asthma

Bronchodilatateurs : mode administration

Cates, Respir Med Cates, Respir Med 20032003

hospitalisationshospitalisations

Bronchodilatateurs : mode administration

Cates, Respir Med Cates, Respir Med 20032003

DurDuréée se sééjour en jour en salle urgencessalle urgences

Bronchodilatateurs : mode administration (< 5ans)

CastroCastro--Rodriguez et al, J of Ped, 2004Rodriguez et al, J of Ped, 2004

hospitalisationshospitalisations

score cliniquescore clinique

Take home messages

ThThéérapie inhalrapie inhaléée = toujours e = toujours «« fer de lancefer de lance »» naturel prise en charge naturel prise en charge pathologie respiratoire ppathologie respiratoire péédiatrique ambulatoire mais avec de moins diatrique ambulatoire mais avec de moins en moins de place pour nen moins de place pour néébulisations classiquesbulisations classiques

En pédiatrie ambulatoire :BronchioliteBronchiolite = soins = soins «« supportifssupportifs »» -- place des nplace des néébulisationsbulisations ????LaryngiteLaryngite = traitement per os efficace= traitement per os efficace-- place des nplace des néébulisations bulisations ????AsthmeAsthme = efficacit= efficacitéé aaéérosolrosol--doseur + chambre ddoseur + chambre d’’inhalation ( ou inhalation ( ou

inhalateur inhalateur àà poudre spoudre sèèche chez le plus grand) au moins che chez le plus grand) au moins similaire similaire àà nnéébulisationbulisation hormis crise++ (O2) et IMChormis crise++ (O2) et IMC

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