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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 162–165

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ducation thérapeutique et arthrose des membres inférieurs

elf-care programs for lower limb osteoarthritis

mmanuel Coudeyrea,b,∗, Bénédicte Eschaliera,c

Clermont université, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, FranceService de médecine physique et de réadaptation, hôpital Nord Clermont-Ferrand, CHU de Clermont-Ferrand, route de Chateaugay, 63003 Clermont-Ferrand, FranceDépartement de médecine générale, Clermont université, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 29 avril 2013isponible sur Internet le 12 juin 2013

ots clés :ducation thérapeutiquerthroseenouancherthroplastieeurs et croyances

r é s u m é

L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prise en charge de l’arthrose autant à la phase médi-cale que chirurgicale. L’éducation à la phase médicale a pour objectif une véritable modification du modede vie des patients en particulier en ce qui concerne la pratique d’une activité physique ou la réductionpondérale. L’évaluation des peurs et croyances des patients dans le cadre du bilan éducatif est un préa-lable indispensable à cette démarche. L’éducation à la phase chirurgicale a pour objectif de préparer larécupération et d’améliorer l’autonomie après l’intervention afin de faciliter le retour direct à domicile.Elle a également pour but d’adapter les attentes des patients afin de contribuer à améliorer leur satisfac-tion. Il existe un certain nombre de données probantes dans la prise en charge médicale de la gonarthrose.Les études sur l’intérêt de l’ETP dans la préparation à l’intervention en cas d’arthroplastie donnent desrésultats discordants. L’éducation doit également s’adapter au contexte médical et économique.

© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:elf-caresteoarthritis

a b s t r a c t

Therapeutic education is part of the non-pharmacological management of chronic illnesses such asosteoarthritis (OA). The aim of education at an early stage of OA is to change patients’ lifestyle, espe-

neeiprthroplastyear-avoidance and beliefs

cially the regular practice of physical activity and weight reduction. Fears and avoidance assessment isnecessary before patients’ education process. When a surgical option is considered, the aim of educationis to hasten patient recovery, improve autonomy after surgery, facilitate the return home. Patients’ expec-tations about the surgery results must be taken in count to enhance satisfaction with care. Therapeuticeducation is part of optimal OA management. Therapeutic education must be evidence based, accordingto medical and economic data.

nc ais

© 2013 Société fra

L’arthrose est la plus fréquente des pathologies articulaires chro-iques et contribue largement à l’incapacité fonctionnelle et à laerte d’autonomie des sujets âgés [1]. La hanche et le genou sont lesrticulations les plus souvent atteintes par cette arthropathie dégé-érative. Ainsi, près de 40 % des plus de 65 ans sont porteurs d’unerthrose symptomatique [2]. Dans un nombre important de cas,a résistance au traitement médical et le niveau d’incapacité fonc-ionnelle conduisent à proposer un traitement chirurgical [3]. Près

e 70 000 prothèses totales de hanche (PTH) et 45 000 prothèsesotales du genou (PTG) sont actuellement posées par an en France.a prévalence de l’indication chirurgicale prothétique augmente de

∗ Auteur correspondant. Service de médecine physique et réadaptation, CHUôpital Nord, route de Chateaugay, 63118 Cébazat, France.

Adresse e-mail : ecoudeyre@chu-clermontferrand.fr (E. Coudeyre).

878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.04.011

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

fac on exponentielle en raison du vieillissement de la population etde l’élargissement des indications opératoires [4].

Les objectifs de l’ETP s’appliquent tout à fait à l’arthrose quiest une pathologie chronique, potentiellement invalidante, dontla prise en charge associe des thérapeutiques pharmacologiqueset non pharmacologiques. En effet, l’ETP a pour but de rendre lespatients acteurs de leur propre santé [5] et d’améliorer la prise encharge de l’arthrose via une diminution de la morbidité ou uneréduction de la survenue de certaines complications ou incidents.En l’absence de traitement curatif en dehors de la chirurgie prothé-tique, le recours aux thérapeutiques non pharmacologiques doitconduire à des modifications du mode de vie.

De plus, cette prise en charge doit être pluridisciplinaire,mobilisant de multiples intervenants autour du patient, qu’ilssoient médecins (généraliste, médecin physique et de réadap-tation, rhumatologue), chirurgiens orthopédistes, rééducateurs

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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E. Coudeyre, B. Eschalier / Revue du rhu

kinésithérapeute et ergothérapeute), diététiciens, psychologues.e processus éducatif dans l’arthrose débute lors de la prise enharge médicale initiale dès l’annonce du diagnostic et doit se pour-uivre jusqu’à la prise en charge chirurgicale, en particulier au course la période préopératoire propice pour engager une démarcheducative.

. Éducation thérapeutique à la phase médicale

.1. Données probantes

Les démarches d’ETP dans la gonarthrose peuvent faire appel différents moyens comme des packages éducatifs ou deséances collectives [6], des relances téléphoniques régulières ou’apprentissage de stratégies de coping (faire avec) [7,8]. L’analysee la littérature retrouve plusieurs études contrôlées randomi-ées, des revues systématiques ainsi qu’une méta-analyse montrante bénéfice des stratégies éducatives sur la douleur et l’aptitude

gérer sa maladie, l’effet sur l’incapacité fonctionnelle est plusodeste [9]. Un programme spécifique d’ETP, comparé à des soins

suels, a montré un bénéfice sur l’état de santé dont la douleur,’humeur, et la condition physique à deux, six et 12 mois [10]. Uneevue systématique [11] a conclu que les programmes d’ETP iso-és étaient peu efficaces comparés à des programmes d’exercices.n peut considérer que les programmes d’ETP dans la gonar-

hrose devraient systématiquement comporter l’enseignement’exercices. Enfin, l’ETP permet également de réduire le nombree consultations en soins primaires révélant un impact médico-conomique certain [12].

Concernant la coxarthrose, la littérature est plus pauvre, uneéta-analyse n’a pas retrouvé d’effet significatif de l’éducation sur

a douleur et l’incapacité fonctionnelle [13].

.2. Place de l’ETP dans les recommandations internationales

Les différentes recommandations de la littérature sur la prisen charge de l’arthrose soulignent l’intérêt d’associer des moyenson pharmacologiques et pharmacologiques [7,8,14]. Au sein desesures non pharmacologiques, le rôle de l’éducation thérapeu-

ique est bien mis en avant en particulier dans les recommandationses plus récentes comme celles de l’OARSI qui précisent bien les dif-érents domaines sur lesquels doit porter l’ETP [1]. Ces domainesoncernent tout d’abord les objectifs du traitement et l’importancees modifications du mode de vie qui est un préalable indispen-able à une démarche d’ETP. Ils concernent ensuite l’intérêt de laratique de l’exercice physique et de l’adaptation de ses activi-és. Enfin, le bénéfice pouvant être attendu par la perte de poidsssocié aux autres mesures permettant de décharger la ou les arti-ulations endommagées sont recommandés. Le patient doit ainsievenir acteur de sa prise en charge plutôt que d’avoir recours à destratégies passives de traitement. Il faut toutefois dissocier dans cesecommandations ce qui relève d’une simple information d’un réelrocessus éducatif visant à modifier le mode de vie des patients enarticulier pour ce qui concerne la pratique d’activités physiquesu la perte de poids.

L’accent est également mis dans les différentes recommanda-ions sur l’importance de l’adhésion du patient aux traitementson pharmacologiques dont l’intérêt est majeur en particulier pourssurer un bénéfice clinique suite à la pratique d’une activité aéro-ie ou d’un programme d’exercices. Les recommandations établiesar les Sociétés franc aises de médecine physique et de réadaptation

SOFMER) et de rhumatologie (SFR) sur la rééducation de l’arthrosees membres inférieurs ont bien pris en compte l’importance de

’éducation vis-à-vis de la pratique d’un programme d’exercices15] qu’il soit spécifique (centrés sur l’articulation) ou non

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(activité aérobie), réalisé de manière individuelle ou en groupe,avec ou sans supervision. Ainsi, il est recommandé d’expliquerà un patient arthrosique le résultat attendu de ces programmesd’exercices, de proposer une auto-évaluation par journal de bordquotidien ainsi qu’une évaluation au long cours (par téléphone, parcourrier) ou au cours des consultations de suivi [15].

Concernant la perte de poids, il n’y a pas à notre connaissancede recommandations spécifiques pour l’arthrose mais il est toutà fait possible de s’appuyer sur les recommandations établies parle « US National Institutes of Health » pour la prise en charge del’obésité. Ces recommandations proposent une approche pratiquecentrée sur le patient afin d’améliorer l’information concernant lesstratégies de perte de poids. Cet outil tient tout particulièrementcompte de la propension du patient à modifier son comportementalimentaire [16].

1.3. Bilan éducatif

Avant de débuter une démarche d’éducation, qu’elle se limiteà une information de qualité ou fasse appel à un programmestructuré, il est capital de faire un bilan éducatif qui devra por-ter sur les connaissances et croyances du patient. L’analyse dela littérature retrouve différents outils pouvant contribuer à cebilan.

Les connaissances des patients sur l’arthrose peuvent être éva-luées à l’aide du PKQ-OA, questionnaire validé en langue anglaise[17]. Cet outil a retrouvé des niveaux de connaissance très variablesparmi les patients arthrosiques. Ces connaissances étaient corréléesavec le niveau d’éducation mais ne l’étaient pas avec la durée de lapathologie, l’âge ou le sexe du patient.

Les comportements de peurs et d’évitement ont été retrouvésdans diverses pathologies musculo-squelettiques, et en particu-lier la lombalgie commune, situation clinique pour laquelle il aété démontré le caractère prédictif des peurs et croyances éle-vées dans l’évolution de l’incapacité fonctionnelle [18]. La peur estsupposée conduire à l’évitement des activités perc ues par le sujetcomme potentiellement douloureuses ou nocives, contribuant àl’incapacité fonctionnelle à la suite du déconditionnement phy-sique et de la perte des capacités musculaires. Ces peurs liées àla douleur ainsi que la cinésiophobie ont également été rappor-tées chez les patients porteurs de gonarthrose invalidante [19]. Desquestionnaires génériques comme le Tampa Scale for Kinesiophobiaont été utilisés dans la gonarthrose avec des valeurs associées àla vitesse de marche et au retentissement psychologique [20]. Unquestionnaire spécifique comportant onze items, le Knee Osteoar-thritis Beliefs Questionnaire (KOFBeQ) (Annexes 1 et 2) permettantd’évaluer les peurs et croyances des patients gonarthrosiques a étérécemment validé en franc ais. Ce questionnaire est issu d’une étudequalitative basée sur des entretiens [21] de patients arthrosiqueset des professionnels de santé les prenant en charge, associé secon-dairement à une méthode Delphi pour sélectionner les différentsitems.

Évaluer les connaissances et les croyances des patients arthro-siques est un préalable indispensable à toute démarche d’ETP, ce quipermet une prise de conscience par le patient de ses propres limitesen particulier vis-à-vis de la pratique d’un programme d’exerciceet ainsi de mieux cibler les messages délivrés.

2. Éducation thérapeutique à la phase préopératoire

La période préopératoire est propice à un travail éducatif

compte tenu de l’objectif à court ou moyen terme que représentel’intervention. Cette éducation poursuit les mêmes objectifs qu’à laphase médicale : pratique d’une activité physique et perte de poids,mais elle doit surtout servir à préparer l’intervention par la réali-

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64 E. Coudeyre, B. Eschalier / Revue du rhu

ation d’une rééducation préopératoire [22]. Ce type de démarcheermet également d’évaluer les attentes des patients vis-à-vis duésultat de la chirurgie afin de mettre en évidence des attentes peuéalistes pouvant être à l’origine d’une insatisfaction concernant leésultat de la chirurgie.

.1. Données probantes

L’analyse de la littérature retrouve différentes études’intervention éducatives complexes ayant fait l’objet d’uneéta-analyse parue en 2011 [23]. Concernant la gonarthrose,

2 études ont été retenues et deux semblent particulièrementertinentes. L’étude canadienne de Beaupré et al. en 2004 [24]ompare un programme d’éducation à une prise en charge usuelle.ous les patients du groupe intervention rec oivent un livret aveces exercices et la progression à suivre. Dans cette étude il n’estas mis en évidence de différence significative en termes deualité de vie, douleur, fonction, amplitude articulaire et forceusculaire. Les auteurs décrivent uniquement une différence non

ignificative, en faveur du groupe intervention, sur la durée deéjour en service de chirurgie et le taux de transfert en servicee rééducation. De même, l’étude de Nunez et al. [25] comparene démarche éducative à une prise en charge habituelle. Il n’estemis aucun document de référence. Cette étude met en évidence,ans le groupe intervention, une amélioration de la fonction et de

a douleur, une augmentation de la consommation d’antalgiquesntre M0 et M9 et une diminution du nombre de consultationshez le généraliste et de leurs coûts jusqu’à six mois après lahirurgie. Enfin, l’étude récente de Huang et al. parue en 2012 [26]omparait une intervention préopératoire brève à une prise enharge usuelle délivrée par le chirurgien. Un livret d’informationraitant de l’hospitalisation et ses suites a été remis aux patients duroupe intervention. Dans cette étude, les auteurs ont montré uneiminution de la durée de séjour en service de chirurgie et du coûte cette hospitalisation au bénéfice du groupe intervention. Enevanche, il n’a pas été montré de différence en termes de fonctiont de douleur entre les deux groupes. Les résultats de ces étudesont discordants et le contenu précis des informations délivréesst difficile à préciser.

Ainsi, en l’absence de document de référence publié dans la lit-érature et largement disponible, un livret d’information destinéux patients francophones avant arthroplastie totale du genou (leuide du genou) a été récemment validé auprès d’un échantillon deatients et de professionnels de santé [27]. Cette validation s’estppuyée sur une méthodologie rigoureuse et la lecture de ce livret

permis une amélioration des connaissances des patients en pré-pératoire, sans impact sur leurs « croyances ».

.2. Recommandations de la littérature

Les recommandations de la SOFMER et de la Société franc aise dehirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) conseillenta réalisation d’une rééducation préopératoire avant arthroplastieotale de la hanche ou du genou [22] qui doit comporter au mini-

um de la kinésithérapie associée à une éducation ciblée. Pour lesatients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles alté-ées, de comorbidités ou de problèmes sociaux, une prise en chargeluridisciplinaire comportant au minimum de l’ergothérapie et uneducation est souhaitable. Les recommandations de la HAS ont éga-

ement précisé le contenu de l’éducation des patients à réaliser enréopératoire qui concerne l’utilisation des aides techniques, la réa-

isation des transferts, la montée et descente des escaliers ainsi quee déroulement de la phase postopératoire [28].

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2.3. Bilan éducatif

Les attentes des patients avant prothèse totale de la hancheou du genou modifient la satisfaction postopératoire. Ces attentespeuvent être évaluées selon des méthodes standardisées et vali-dées en préopératoire, participant ainsi au diagnostic éducatif [29].Des données de la littérature montrent également que ces attentespeuvent être modifiées par une intervention éducative réalisée enpréopératoire [30] et peuvent contribuer à améliorer la satisfac-tion, qui n’est pas toujours strictement liée au niveau de douleurou d’incapacité.

L’évaluation des connaissances et des croyances des patientsa également un intérêt ; en l’absence d’outils de référencedans la littérature, des questionnaires spécifiques peuvent êtredéveloppés par les équipes mettant en œuvre ce type de pro-gramme.

3. Limites

Prendre en charge une pathologie chronique comme l’arthrosesuppose un changement de comportement des patients. Cesderniers doivent être éduqués sur leur maladie et comprendrel’objectif des traitements proposés [31]. Le recours à l’ensembledes mesures non pharmacologiques et en particulier à l’éducationdes patients est probablement insuffisant. Ainsi, une étudeobservationnelle, multicentrique, menée sur le territoire franc aisauprès de 1030 médecins généralistes a montré que seuls 48,7 %d’entre eux prescrivaient de l’activité physique pour une gonar-throse alors qu’ils étaient 95,8 % à prescrire du paracétamol[32]. Des résultats équivalents sont retrouvés dans la littéra-ture concernant la perte de poids : moins d’un patient sur deuxsouffrant d’arthrose déclare avoir rec u des conseils à ce sujet[33].

Mettre en œuvre ce type de prise en charge est difficile ettrès chronophage et difficilement compatible avec une consulta-tion classique en soins primaires. Le défaut de mise en œuvre desrecommandations de la littérature pour le traitement de l’arthroseest probablement lié aux difficultés à informer les patients sur lesdifférentes thérapeutiques non pharmacologiques au cours d’unesimple consultation. Pour y remédier, certains auteurs ont proposéune approche pragmatique qui consiste à ne délivrer qu’un messageà chaque consultation avec une efficacité significative en termes deréduction pondérale et de pratique d’une activité physique régu-lière [16,34].

Les autres limites potentielles ont trait à la culture médicaleet au financement du système de santé. Ainsi, les relances télé-phoniques sont efficaces mais restent une pratique marginale dansde nombreux pays. La remise de livrets d’informations au contenuscientifiquement validé dont le coût est faible est efficace maisson impact reste limité. Diverses interventions éducatives dansl’arthrose comme l’ergothérapie ou les consultations auprès d’undiététicien ne sont pas prises en charge dans nombre de systèmesde santé.

4. Conclusion

L’ETP doit faire partie intégrante de la prise en charge del’arthrose. Cette éducation a pour objectif une véritable modifica-tion du mode de vie des patients en particulier en ce qui concerne la

pratique d’une activité physique ou la réduction pondérale. Cetteéducation ne doit pas se limiter à la phase initiale de la prise encharge mais concerne également la préparation à l’intervention encas d’arthroplastie.

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[being advised to lose weight? J Clin Rheumatol 2007;13:12–5.

E. Coudeyre, B. Eschalier / Revue du rhu

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

nnexe A. Matériel complémentaire

Les matériels complémentaires (Annexes 1 et 2) accom-agnant la version en ligne de cet article est disponibleur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/.monrhu.2013.04.011.

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