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Revue du rhumatisme 79 (2012) 452–455

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

ffet antalgique de la sacroplastie dans les fractures sacrées ostéoporotiques,tude de six cas�

nne-Priscille Trouvina,∗, Didier Alcaixa, Thierry Somonb, Charles Zarnitskya

Service de rhumatologie, hôpital Jacques-Monod, groupe hospitalier du Havre, 29, avenue Pierre-Mendès, 76290 Montivilliers, FranceService de radiologie, hôpital Jacques-Monod, groupe hospitalier du Havre, 29, avenue Pierre-Mendès, 76290 Montivilliers, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 21 novembre 2011isponible sur Internet le 27 mars 2012

ots clés :acroplastiestéoporosentalgieacrum

r é s u m é

Objectifs. – Évaluer l’efficacité antalgique à court terme de la sacroplastie dans la prise en charge despatients souffrant d’une fracture sacrée ostéoporotique.Méthodes. – Étude observationnelle monocentrique rétrospective de tous les patients traités par cimen-toplastie effectuée pour une fracture ostéoporotique du sacrum d’octobre 2008 à novembre 2009. Pourchaque malade, la durée des symptômes, l’intensité des douleurs et l’utilisation d’antalgiques ont étéanalysés. La cimentoplastie a été effectuée sous anesthésie locale en procubitus sous contrôle scano-graphique, l’aiguille et le polyméthylméthacrylate sont introduits dans l’axe du sacrum, le long du traitfracturaire. La douleur a été évaluée par échelle visuelle analogique (EVA cotée sur 10) 24 heures avantet après la procédure, au décours de la reverticalisation. Les durées d’hospitalisation avant et aprèsprocédure ont été notées.Résultats. – Six patients (cinq femmes et un homme) âgés de 83,2 ans ont été traités. Tous les patientsprésentaient des douleurs du rachis lombaire bas associées, chez quatre patients, à des pygalgies.L’ancienneté de la symptomatologie douloureuse était variable d’un an à un mois selon les patients avantque le diagnostic de fracture sacré soit établi. Chez tous les patients, il a été retrouvé une chute préalableaux douleurs. L’intensité moyenne des douleurs avant la sacroplastie était à 8,2. Vingt-quatre heuresaprès la procédure, la diminution de l’EVA est de 7,6 points (deux tiers des malades ont une EVA à 0). Ladurée d’hospitalisation était de 12 jours avant la procédure, les patients quittant l’hôpital, en moyennequatre jours après cette dernière. Avant sacroplastie, tous les patients étaient sous opioïdes, une patientea quitté le service sous antalgique de palier II, une patiente sous paracétamol et quatre patients ont quitté

le service en ne consommant plus d’antalgique. Aucun effet indésirable n’a été observé chez les patients.Discussion. – Notre courte série rejoint une revue récente de la littérature montrant, sur 15 séries, uneamélioration significative de la douleur. L’injection de ciment dans les fractures du sacrum permet unrésultat rapide, permettant la reverticalisation et leur évitant des complications de décubitus.Conclusion. – La sacroplastie est une procédure efficace dans la prise en charge antalgique des fractures

ce ossançai

du sacrum par insuffisan© 2011 Société Fr

. Introduction

Les fractures sacrées ostéoporotiques concerneraient 1 % desemmes âgées de plus de 65 ans [1]. Elles sont la cause de dou-eurs invalidantes qui confinent les patients au lit. Le diagnosticepose sur l’imagerie telle que l’IRM, la scintigraphie ou le scan-

er. Le traitement actuel repose sur un alitement sous antalgiquesvec une autonomisation la plus rapide possible du fait de la fragi-ité habituelle de ces malades. Cette évolution peut être accélérée

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2011.12.005).∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : aptrouvin@gmail.com (A.-P. Trouvin).

169-8330/$ – see front matter © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2011.11.007

euse.se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

par l’injection dans la fracture de ciment orthopédique (sacroplas-tie). La sacroplastie est une technique dérivée de la vertébroplastiedont l’utilisation dans l’indication des fractures sacrées ostéoporo-tiques remonte à 2002 [2], mais le rapport bénéfice/risque de cettetechnique est mal évalué.

L’objectif primaire de cette étude est l’évaluation de l’effet antal-gique de la sacroplastie à partir de l’évolution du score EVA douleur,de la mesure de la consommation d’antalgique et de la mesure dela durée d’hospitalisation avant et après le geste.

2. Méthodes

Il s’agit d’une cohorte rétrospective monocentrique menée aucentre hospitalier du Havre sur l’ensemble des sacroplasties effec-tuées consécutivement entre octobre 2008 et novembre 2009.

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Douleur avant Douleur après

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Série1Série2Série3Série4Série5Série6

Fig. 1. Sacroplastie sous contrôle scopique en vue sagittale.

Les critères d’inclusion étaient la présence d’une fracture sacrée’origine ostéoporotique sans autre tassement vertébral récentssocié, confirmée par scintigraphie, TDM ou IRM du bassin, uneouleur non soulagée par les antalgiques de palier III (ou II en case contre-indication aux paliers III), une perte d’autonomie (confi-ement au lit ou périmètre de marche inférieur à 10 m), un âgeupérieur à 60 ans.

Les critères de non-inclusion étaient une origine non ostéoporo-ique de la fracture (métastase osseuse, tumeur osseuse primitive).

Les données démographiques des patients, l’ancienneté desouleurs, le contexte de la fracture et le type d’imagerie ayantermis le diagnostic ont été colligés. Les paramètres d’évaluationtilisés sont les suivants : douleur mesurée par échelle visuellenalogique (EVA, échelle de 0 à 10), le palier du traitement antal-ique consommé par les patients et la durée totale d’hospitalisationtemps d’hospitalisation avant la procédure nécessaire à établir leiagnostic et/ou à poser l’indication de la sacroplastie, et le temps’hospitalisation après l’intervention).

Le recueil de l’EVA a été effectué 24 heures avant la sacroplas-ie, puis 24 heures après le geste par les infirmières du servicee rhumatologie, selon une procédure standardisée (une mesure’EVA par recueil). L’EVA avant procédure étant relevée au repos,

’EVA après procédure étant relevée dix minutes après reverticali-ation du patient. Le recueil de la consommation d’antalgique étaitesurée à partir du recueil des feuilles de prescription et de la dis-

ensation ou non du médicament aux patients selon la douleuressentie. Le temps d’hospitalisation avant la procédure est comptéla date d’entrée du patient au sein du service de rhumatologie,

ette durée ne correspondant pas à l’ancienneté des douleurs. Leemps d’hospitalisation correspond, en revanche, au temps sépa-ant la sacroplastie de la sortie effective du patient motivée par’amélioration clinique suffisante pour un retour à domicile ou uneonvalescence.

La sacroplastie a été effectuée par un radiologue intervention-el (TS) expérimenté dans la cimentoplastie. La procédure a étééalisée sous contrôle scanographique en décubitus ventral avecnjection de polyméthylméthacrylate (PMMA) dans le trait de frac-ure (Fig. 1). L’abord est paramédian, selon le trait de fracture.près anesthésie locale et sous le contrôle scanner, les trocarts

ont mis en place parallèlement aux tablettes sacrées. Les trocartsont identiques à ceux utilisés pour les procédures de vertébroplas-ie (diamètre 3 mm, 11 Gauge, longueur 125 mm). Trois à 5 mL de

Fig. 2. Évaluation de la douleur sur EVA (cotée sur dix points) avant la sacroplastie,puis 24 heures après le geste (après dix minutes de verticalisation).

ciment de type polymère de méthylméthacrylate (ciment Biomet)sont injectés par aileron sacré.

Le lendemain du geste, les patients ont été reverticalisés et leurseuil de douleur évalué par EVA.

3. Résultats

Six patients ont été inclus, un homme et cinq femmes. L’âgemoyen était de 83,2 ans (76–93 ans). Chez tous les patients, il aété retrouvé une notion de chute préalablement aux douleurs ;les douleurs siégeant au niveau du rachis lombaire bas avec pourquatre d’entre eux des pygalgies associées sans irradiation radi-culaire. L’ancienneté des douleurs était très variable, d’un an à unmois. Les douleurs ont constitué le motif d’hospitalisation pour tousles patients. Le diagnostic de fracture du sacrum a été confirméaprès scanner (trois patients), IRM (deux patients) et scintigraphieosseuse (une patiente). Quatre patients présentaient des fracturesen H, une patiente avait une fracture unilatérale et une autreune fracture impactée du sacrum. L’ostéoporose des patients étaitconnue avant la fracture sacrée, tous avaient un traitement anti-ostéoporotique, cinq patients recevaient déjà des bisphosphonateset une patiente du ranélate de strontium. Le seuil de douleuravant la procédure était en moyenne de 8,2 (10, 9, 8,5, 8, 8 et 6).Vingt-quatre heures après le geste, tous les patients ont pu êtrereverticaliés. L’EVA mesurée 24 heures après le geste et après dixminutes de verticalisation est diminuée en moyenne de 7,6 pointsavec une disparition de la douleur (EVA = 0) pour quatre des sixpatients. Les deux autres patientes ayant une EVA respectivementà 3 sur 10 et 1 sur 10 à 24 heures de la sacroplastie (Tableau 1 etFig. 2).

La durée moyenne d’hospitalisation avant décision de réaliserle geste est de 12 jours (1–20 jours). Une patiente souffrait depuisenviron un an et était à domicile sous antalgiques de palier III.

Après réalisation de la sacroplastie, tous les patients ont pu êtreverticalisés à 24 heures et ont repris la marche. La durée moyenned’hospitalisation après le geste était de quatre jours (un à sept jours,médiane 2,5 jours). Toutefois, cette durée moyenne a été majoréepar le fait que deux patients ont dû être maintenus sept jours enhospitalisation en attente d’un placement en centre de soins desuite.

Sur le plan des antalgiques, avant la procédure, trois patientsétaient sous morphiniques, les trois autres sous antalgiques depalier II en raison de contre-indication à l’utilisation des mor-phiniques. Quatre patients ont quitté le service sans consommer

d’antalgique soit 67 % de l’effectif, une patiente a quitté le servicesous paracétamol et la sixième patiente sous antalgique de palierII (Tableau 1).

454 A.-P. Trouvin et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 452–455

Tableau 1Principale données démographiques et cliniques.

Sexe F F F H F FÂge (ans) 82 76 93 81 90 77Imagerie diagnostique TDM IRM TDM TDM IRM ScintigraphieType de fracture Fracture impactée Fracture unilatérale Fracture en H Fracture en H Fracture en H Fracture en HOrigine Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose OstéoporoseTraitement anti-ostéoporotiqueBisphosphonate Bisphosphonate Ranélate de strontium Bisphosphonate Bisphosphonate BisphosphonateDouleur avanta 8,5 8 6 8 9 10Douleur aprèsa 3 1 0 0 0 0Hospitalisation avant (j)b 16 13 20 10 12 1Hospitalisation après (j)b 3 1 7 2 7 2Antalgiques avantc Morphine

40 mg/jTramadol300 mg/j

Morphine20 mg/j

Tramadol300 mg/j

Tramadol300 mg/j

Morphine60 mg/j

Antalgiques aprèsc Paracétamol3 g/j

Tramadol300 mg/j

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Orientation Domicile Convalescence Moyen séjour Domicile Moyen séjour Domicile

a Douleur évaluée sur une échelle numérique de dix points avant la sacroplastie et 24 heures après.b ter, po

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Durée d’hospitalisation (exprimée en jours) avant le geste et après le geste. À noc Pour le traitement antalgique, il s’agit de la posologie journalière consommée p

Le geste a été réalisé en moyenne en 45 minutes et l’ensemble dea procédure a été bien tolérée par les patients. Aucun effet indési-able lié à la sacroplastie n’a été observé chez les patients durant laériode d’hospitalisation et lors des consultations de suivi un moisprès le geste pour les six malades (avec réalisation d’un scanner deontrôle qui a confirmé l’absence de migration du ciment ou d’autreésion).

. Discussion

Les fractures du sacrum par insuffisance osseuse ont été décritesn 1982 par Lourie [3]. Le diagnostic n’est pas toujours aisé : unetude rétrospective de patients ayant une fracture du sacrum aévélé un retard diagnostique de cinq semaines [4]. L’identificationes fractures sacrées par radiographie standard est difficile et n’estossible que pour 20 % à 38 % des cas [5]. Les techniques d’imageries

es plus performantes sont la scintigraphie osseuse et l’IRM pouresquelles la sensibilité est proche de 100 % [5,6]. La scintigraphieetrouve généralement un aspect en H décrit pour la première foisar Ries en 1983 [7], l’IRM montre un œdème de la moelle en hypo-ignal T1 et hypersignal T2, le trait de fracture apparaissant lui enyposignal [8]. Le scanner enfin n’a qu’une sensibilité diagnostique’environ 70 %, cependant il permet de préciser la topographie frac-uraire en vue de la sacroplastie [5].

Actuellement, le traitement non interventionnel est basé sur leepos au lit avec remobilisation la plus précoce possible et déchargeartielle si elle contribue à l’antalgie. Les traitements antalgiquese palier I à III sont à introduire rapidement [9]. Un consensus seégage pour favoriser la ré-autonomisation rapide des patients [10]fin d’éviter les complications de décubitus (la thrombose veineuserofonde [TVP], l’embolie pulmonaire [EP], les escarres). Une étudeétrospective menée sur 60 dossiers de fractures du bassin (dont6 fractures sacrées) retrouve une mortalité de 14,3 % à un an et uneerte d’autonomie chez 63 % des patients [11]. Le temps de réadap-ation moyen lors des prises en charge non interventionnelles estompris entre six et 15 mois [5]. La sacroplastie est une alternativeotentielle à la prise en charge non interventionnelle dont l’objectifst de diminuer le temps d’alitement et accélérer l’acquisition de’autonomie [12].

La sacroplastie est dérivée de la vertébroplastie. Son extensionu traitement des fractures du sacrum par insuffisance osseuse datee 2002 par l’équipe de Garant [2]. En 2007, son efficacité a été

onfirmée à court et moyen terme (durée du suivi jusqu’à un an etemi) [13]. Il n’existe pas de consensus sur le choix de l’imageriee contrôle ou le positionnement des trocarts [14,15]. Le choixst souvent guidé par les habitudes de chaque opérateur [16]. La

ur la dernière patiente, cas particulier d’une hospitalisation en hôpital de semaine.atient.

diminution des douleurs ne serait pas liée au volume de PMMAinjecté selon Ortiz [16].

Les bénéfices cliniques apportés par la sacroplastie sont insuf-fisamment documentés : les études publiées concernent deseffectifs relativement petits. Une revue de la littérature de2002 à 2008 reprenant 15 études a recensé 108 patients traités parcette méthode [15]. Les effectifs des études sont faibles (d’un à52 patients par étude) avec seulement trois publications portant surplus de dix patients [15]. La cohorte la plus importante [9] comporte52 patients avec un suivi prospectif de 52 semaines : l’EVA moyenneinitiale était de 8,1 pour diminuer au termes du suivi à 0,8, commedans notre travail. Dans cette étude, comme dans les autres, il n’ya pas de groupe contrôle [9,15,17,18].

Les complications rapportées dans les différentes cohortes ontété colligées dans la revue de la littérature de Bayley et al. [15].Les incidents rapportés sur un total de 108 patients traités sontl’extrusion de PMMA par le foramen S1 dans un cas, par voie pos-térieure dans un cas, dans l’articulation sacro-iliaque, vers la faceantérieure du sacrum dans quatre cas et intraveineuse dans un cas.Une équipe a décrit une sciatique S1 apparue lors de l’injection dePMMA [9]. Par ailleurs, bien que non relevées dans la revue deBayley et al., les complications observées pour les vertébroplastiespeuvent survenir au décours des sacroplasties et notamment lesinfections, qui surviennent dans moins de 1 % des cas de vertébro-plastie [19], l’embolie pulmonaire au ciment pouvant survenir dans4 à 6,8 % des vertébroplasties [20]. Nous n’avons observé aucune deces complications dans notre cohorte.

Les études publiées, comme notre cohorte, montre que la sacro-plastie, contrairement à l’approche non interventionnelle, permetde reverticaliser rapidement les patients. Ce lever précoce dimi-nue la fréquence des complications liées au décubitus et l’efficacitéantalgique de l’injection de ciment permet d’abandonner rapide-ment les antalgiques, souvent cause d’une iatrogénie importantechez les patients âgés [12].

En conclusion, notre étude, malgré son faible effectif, confirmeles résultats de travaux antérieurs. Cependant, jusqu’à ce jouraucune étude avec un haut niveau de preuve scientifique n’a étéentreprise. Il est nécessaire de réaliser une étude de plus grandeampleur, multicentrique, comparant de facon randomisée la priseen charge médicale optimale et la sacroplastie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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A.-P. Trouvin et al. / Revue d

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