25/11/2013ELIAS Jessy L3Appareil LocomoteurRelecteur 11Professeur Thao PHAM20 pages

Exemples didactiques de dysfonctions : Arthrite( classifications et exemples )

La première partie traite de l'arthrite , la 2ème heure de cours traitera l'arthrose. Je vous conseille de consulter le diapo de la prof sur l'ent pour une meilleure qualité des images! Ca paraît long comme ça mais tékass ma caille c'est pas compliqué et il y a pas mal d'illustrations:)

A.Rappel sur l'articulation et l'inflammation

I. Définition d'une articulation , composition et fonctions

Une articulation c’est 2 os face à face , donc deux surfaces articulaires recouvertes de cartilage hyalin . Il y a une cavité articulaire pleine de liquide synovial (en réalité quelques gouttes pour lubrifier l’articulation) et autour une membrane synoviale (c’est elle qui produit le liquide synovial et permet sa résorption). Le tout est recouvert par la capsule articulaire.

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Plan

A. Rappel sur l'articulation et l'inflammation I. Définition d'une articulation , composition et fonctions II. Définition de l'Inflammation

B. La classification des Arthrites I. Les différentes catégories d'arthrites II. Les signes d'une arthrite

C. Exemple de la goutte I. Définition et caractéristiques générales II. Les différentes formes cliniques de la goutte III. L'accès aigue goutteux IV. La goutte chronique

D .La polyarthrite Rhumatoïde I. Définitions et caractéristiques généralesII .Les signes cliniquesIII.Les signes biologiquesIV .Espérance de vie et fenêtre V. Evolution de la prise en charge thérapeutique

Il y a plein de cellules dans une articulation :➢ Les cellules du tissu synovial

-les synoviocytes de type A (macrophages-like)-les synoviocytes de type B(fibroblates-like)-les cellules endothéliales -les mastocytes

➢ les cellules du cartilage- les chondrocytes

➢ les cellules de l’os sous-chondral-ostéoblastes-ostéoclastes-cellules hématopoïétiques-cellules endothéliales

II. Définition de l'inflammation

Définition de l’ inflammation : la réaction inflammatoire est un processus non spécifique de l’ organisme contre une agression tissulaire. Sa finalité est de rétablir l’homéostasie et la réparation tissulaire. Elle se produit face à n’ importe quelle situation mais pour le cartilage qui n’est pas vascularisé c’est plus difficile.C’ est donc une réaction normale, indispensable à la vie . Elle permet l'élimination les corps étrangers tels que les germes ++, mais aussi la prévention de leur dissémination. Elle répare les tissus altérés par les traumatismes ou les réactions de l’hôte.L’agression peut-être d’origine :

➢ exogène - infectieuse (bactéries ,virus, parasites, champignons)- chimique- physique (traumatisme, micro-cristaux , thermique)

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➢ endogène - immunologique (auto-antigènes dans les maladies auto-immunes) +++- hypersensibilité- tumorale- secondaire à une nécrose tissulaire- microcristaux ++++

La prof est passée vite sur les 2 paragraphes qui suivent ( cellules et facteurs solubles)Les cellules impliquées dans l’inflammation sont les suivantes :

- les polynucléaires qui permettent la phagocytose- les monocytes, les cellules dendritiques qui jouent le rôle de phagocytose, de présentation d’AG et

de sécrétion de cytokines (protéines pro-inflammatoires)- les lymphocytes T et B qui amplifient la réponse immune grâce aux anticorps produits par les

Lymphocytes B et la cytotoxicité des lymphocytes TCD8- les cellules résidentes fibroblastiques qui sécrètent des cytokines - les cellules endothéliales, siège de l’afflux des cellules inflammatoires

Les facteurs solubles impliqués dans l’inflammation sont :- cytokines - complément- autres protéines de l’inflammation (CRP) - anticorps

Toutes les cellules de l’articulation ont un rôle de défense pour éviter qu’elles ne se détruisent. Il y a des destructions physiologiques et pathologiques .

La réaction inflammatoire est composée de 4 ÉTAPES classiques complexes et intriquées :1. Phase d’initiation 2. Phase d’amplification 3. Phase de stabilisation 4. Phase de résolution (pas toujours présente. Si elle est absente on parlera d'inflammation chronique)

B. La classification des Arthrites

I. Les différentes catégories d'arthrites

On peut classer les arthrites en différentes catégories.

On a les pathologies inflammatoires et les pathologies infectieuses.Si dans une maladie infectieuse , l’agent agresseur est un facteurs exogène infectieux c’ est une arthrite septique qui est la seule vraie urgence +++

Les pathologies inflammatoires sont classées en 2 familles : les maladies auto-immunes (MAI) et les maladies microcristallines. Dans les maladies microcristallines comme la goutte , il y a une accumulation d’acide urique (facteurs exogène) alors que sont des cristaux de calcium qui s’accumulent dans la chondrocalcinose.NB : La polyarthrite rhumathoïde = maladie auto-immune alors que la spondylarthrite ankylosante =maladie inflammatoire

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II. Les signes d'une arthrite

Les signes cliniques cardinaux d’une arthrite :1. Douleur de rythme inflammatoire

-Horaire nocturne ou matinal-réveils nocturnes -raideur matinale de plus de 30 minutes

2. Gonflement articulaire (épanchement ou synovite) ++3. Chaleur ++4. Rougeur ++5. Perte de fonction de la zone atteinte ++6. Signes généraux : fièvre, tachycardie

NB : La douleur inflammatoire est particulière. Elle fait mal au patient quand il est au repos et surtout la nuit ++++ car c’est pendant la nuit que l’on fabrique le plus de cytokines pro inflammatoires (cf. cycles de la cortisol, de la mélanocortine dont les pics de sécrétion se font vers 2-3 h du matin) mais elle est améliorée par l’effort. Les patients sont rouillés le matin, il leur faut du temps.La douleur mécanique est plutôt calmée au repos mais aggravée à l’effort (c'est le contraire)Attention : dans une arthrite il y a gonflement alors que dans une arthralgie inflammatoire il n’y en a pas.

Les signes biologiques de l’arthrite sont :1. Présence de syndrome inflammatoire donc augmentation de CRP, VS, Fibrinogène2. Liquide articulaire inflammatoire à la ponction

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Exemple : gonflement articulaire au genou gauche

Exemple : synovite à la 3ème IPP (articulation Inter Phalangienne Proximale) ,c’est une polyarthrite rhumatoïde débutante (important à diagnostiquer le plus tôt)

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Dans l’arthrite lors de la ponction les caractéristiques du liquide articulaire sont :– Il est inflammatoire avec + de 1500 GB/mm3– En anatomopathologie, il contient des cristaux d’acide urique dans le cas de la goutte ou des

cristaux de pyrophosphate calcium dans la chondrocalcinose – Bactériologie : directe et culture +++– Biochimie :inutile

Systématiquement en anatomopathologie, on recherche si présence de cristaux et de germes car la seule vraie urgence est l’arthrite septique +++ Le signe typique pour ARTHRITE SEPTIQUE = PNN ALTÉRÉS (même si on n'est pas arrivé à trouver le germe en analysant la ponction) alors que dans l’ arthrite inflammatoire = Pas de PNN altérés

Lors d’un épanchement articulaire , si on analyse le liquide articulaire on a 3 possibilités :

On va étudier deux exemples d’arthrites, la première déclenchée par un agent physique = la Goutte ( maladie inflammatoire micro-cristalline) et une arthrite auto-immune = la Polyarthrite Rhumatoïde

C. Exemple de la goutte

I. Définition et caractéristiques générales

L’arthrite déclenchée par les cristaux d’acide urique est la goutte. Elle correspond à l’ensemble des manifestations cliniques consécutives à l’augmentation de la quantité d’acide urique dans l’organisme.C'est une vieille maladie nommée « la maladie des rois », car à l’époque les rois mangeaient gras, elle est due en partie à une alimentation riche en gras (consommation purines et fructose ++).Elle est de plus en plus fréquente (fréquence de 0,5 à 0,8% est passée à 1,5% de la population). Elle débute entre 30 et 60 ans ++. Avant c’était surtout une pathologie de l’ homme alcoolique buveur de bière mais maintenant elle touche aussi les femmes (20%). Retenir qu’elle est à prédominance masculine++ .Elle est causée par un trouble du métabolisme des purines . Une crise de goutte est très très douloureuse même le contact du drap fait mal au patientIl y a aussi des facteurs de risques génétiques.

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Les valeurs normales de la concentration d’acide urique dans le sang sont :- Homme = 149-416 micromol/L- Femmes = 89-360 micromol/L

Retenir que l’on est en hyperuricémie si l'uricémie est supérieure à 360 umol/L chez la femme et à 420micromol/L chez l'homme.

L’hyperuricémie constitue un facteur de risque/facteur déclenchant de la goutte ++. Sa valeur plasmatique élevée augmente l’incidence de la goutte. Elle concerne 5% de la population générale mais seul 10% des hyper-uricémiques font une crise de goutte. L’hyperuricémie est nécessaire mais NON SUFFISANTE à l’apparition d’une crise de goutte, il y a donc d’autre facteurs déclenchants surajoutés.

Pathogénie des dépôts d’urate : Au pH physiologique, l’acide urique est présent sous forme ionisée, le monourate de sodium (MSU), dans tous les liquides biologiques. Il se produit une cristallisation de l’acide urique selon certaines conditions :

- Concentration d’acide urique élevée- Hydratation des tissus (survenue nocturne)- De la température plus faible (membre inférieur)- pH acide

Cette cristallisation se fait surtout dans l’articulation métacarpo-phalengienne ++NB : l’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant Les causes des hyperuricémies

Dans les causes idiopathiques , retenir que cela arrive chez les sujets pléthoriques et suralimentés (en alcool) ++Dans les anomalies enzymatiques (facteurs génétiques) on retrouve cette maladie génétique dans le pacifique sudLes causes secondaires d’hyperuricémie sont surtout les IRC ++ (insuffisances rénales chroniques) et dans les causes iatrogènes, les Diurétiques ++( certains médicaments font que l’ on garde l’ acide urique alors qu’ on devrait l'éliminer ex : lasilix ).

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II. Les différentes formes cliniques de la goutte

On trouve 2 formes cliniques dans la goutte :1. L'accès aigu goutteux c'est la « crise de goutte »2. La goutte chronique

Il faut retenir que l’ inflammasome est un système enzymatique qui permet de réagir très rapidement, il fait partie de l’ immunité innée. Le déclenchement de la réaction inflammatoire se fait via la cytokine 1 mais l’inflammasome peut aussi être stimulé par l’acide urique d'où la réaction très explosive de la 1ère articulation métatarso–phalangienne. Le pied droit fait le double de l'autre (cf photo).

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III. L'accès aigue goutteux

L’accès aigue goutteux (1ère forme clinique) :

C'est une monoarthrite aiguë- Douleur qui débute de manière nocturne (cytokines relâchées la nuit), brutale et explosive- épanchement articulaire (pas facile à palper)- tuméfaction et œdème (dur et volumineux) qui débordent de l’articulation- Perte fonctionnelle (Obligatoirement)- Localisation typique : 1ère MTP (Métatarsophalangienne) +++

La crise de goutte se manifeste surtout au genou, à la cheville = articulations distales c’est-à-dire les membres inférieurs.Il y a aussi des signes généraux : AEG (Altérations de l'Etat Général) , fièvre

Les signes biologiques :1. Syndrome inflammatoire classique (VS,CRP)2. Hypéruricémie (supérieure à 420micromol/L chez l’homme et supérieure à 316micromol/L chez la

femme)Elle est INCONSTANTE pendant la crise +++ (l’ uricémie au moment de la crise peut être normale car elle s'est dissoute)

Le liquide synovial (rare de le ponctionner dans l'articulation métatarsophalangienne) est :– riche en PNN ( supérieur à 2000 GB/mm3) , aseptique– présence de cristaux ++++, mais non systématique. Leur aspect est différent selon les pathologies. Dans

l’accès aigu goutteux ils sont longs, éfillés, pointus, biréfringents à la lumière polarisée.Ils sont intra et extra cellulaires.

– Ils sont dissous par l’uricase (c'est une enzyme mammifère qui intervient dans l'oxydation de l'acide urique que l’Homme a perdu au cours de l'évolution. L'Homme a donc un taux d'acide urique supérieur à celui des mammifères inférieurs ce qui a constitué à une époque un « avantage » lui permettant d'augmenter sa tension artérielle et de stocker la graisse)

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Photo histologique des cristaux longs, fins , à bout pointus , biréfringents

Ici les PNN mange le cristal

Dans l’inflammation micro cristalline il y a plusieurs étapes :

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Dans l’inflammation micro cristalline il y a plusieurs étapes :

il y a tout d’abord l’initiation, l’amplification (augmentation de l’intensité des symptômes), l’auto- limitation (diminution des symptômes) , le fond (inflammation) inter-critique puis les rechutes (augmentation des symptômes à nouveau) et enfin la dégradation qui commence à faire des débris.L’ensemble de la poussée dure environ 1 semaine (4 à 10jours). Sans traitement, les crises se répètent avec des intervalles libres de plus en plus court.L’accès est d’abord douloureux et nocturne (phase d’amplification) puis il y a résolution.On observe une résolution ad integrum = guérison de l’accès et articulation redevient normale.(si on fait rien ça va guérir tout seul)Le traitement typique pour réduire la durée de l'inflammation est la colchicine (la crise dure alors moins de 48h) Cependant la colchicine est néphrotoxique et pose donc un problème avec les Insuffisants Rénaux qui sont une part importante des patients goutteux.

Rappel : c'est le mono-urate de sodium qui va former les cristaux en précipitant dans l'articulation.

IV. La goutte chronique

La 2ème forme clinique est la goutte chronique associant : - Une infiltration uratique intra-articulaire (arthropathies goutteuses)- Une infiltration uratique péri articulaire (tendinopathies et bursites)- Une infiltration uratique cutanée (tophus)- Une infiltration uratique rénale (lithiase , IRC)

C’est une forme clinique rare actuellement. Il existe des traitements efficaces. Elle est observée chez les patients non observants ou non diagnostiqués (patients non ou mal traités). Elle est aussi observée dans des situations particulières comme les IRC (Insuffisants Rénaux Chroniques) , les greffes, les formes génétiques.

Exemple d’un tophus boule blanche sous la peau forme bénigne.

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Exemple d’une goutte tophacée avec arthropathie destructrice .C’est une forme sévère où l’articulation est totalement détruite. Sur la radio on voit des dépôts de cristaux qui mangent les articulations.

Résumé de la goutte (à savoir) +++ :Il y a des facteurs de risque iatrogènes qui sont impliqués : les aliments riches en purines (le gibier, la viande , les légumes que personne ne mange mais dont se nourrissaient les personnes dans le passé , cf « maladie des rois »), l’alcool surtout la bière++ (vraies ou fausses sans alcool car contient de la purine), les sodas sucrés (d’où l’augmentation de la prévalence de la maladie chez les femmes . Ici le fructose augmente la production de l’ acide urique), les fruits de mer au-delà d'un plateau consommé par semaine ce qui est donc un facteur de risque assez rare. Les formes génétiques sévères dans le pacifique sud qui atteignent alors les membres supérieurs !! De plus quand il y a chronicisation de la goutte , cela finit par atteindre toutes les articulations.

D . La polyarthrite Rhumatoïde

I. Définitions et caractéristiques générales

On va maintenant étudier le 2ème exemple d’arthrite déclenchée par un agent physique, la polyarthrite rhumatoïde (PR) qui est une MAI.C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent. Il s’agit d’une maladie systémique qui touche surtout les articulations (la synoviale++). Il peut aussi y avoir des atteintes extra-articulaires puisque la PR peut

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toucher tous les organes.On parle de MAI car il y a présence d’auto-anticorps contrairement à la spondylarthrite ankylosante qui est auto-inflammatoire et non pas auto-immune.

ATTENTION ++++auto inflammatoire= pas d’auto- AC auto immune = auto- AC Sa fréquence est de 0.3% dans la population française. Elle survient surtout chez les femmes de la trentaine. C’est une maladie des gens jeunes (30-40ans). Il y a une morbi-mortalité importante (10 ans d'espérance de vie en moins).

Photo : C’est une forme de PR qui touche surtout les MCP (articulations méta-carpo-phalangiennes) et IPP (articulations Inter Phalangienes Proximales) des mains et pas les IPD (articulations Inter Phalangiennes Distales). Mais la PR peut toucher toutes les articulations y compris le rachis dans des zones particulières.

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Photo à titre purement illustratif : au cours de son évolution , la PR fait une déviation en coup de vent cubital qui déforme petit à petit les articulations. Classification de la PR en score de SHARP selon son degrè d’évolution.

Pathogénie de la maladie : c’est une pathologie que l’on comprend beaucoup mieux.

On sait qu’il y a une interaction entre un agent extérieur (exogène) comme les bactéries, le tabac ++ et un terrain favorisant. Etre une femme est un facteur de risque tout comme le typage HLA DR1 DR4 qui est un facteur de risque génétique. Les FACTEURS DÉCLENCHANTS: le tabac , les bactéries comme le porphyromonas (présentes dans les

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dents pourries), ils « citrullinent » c’est-à-dire qu’ils provoquent le changement des acides aminés (deviennent citrullinés) ce qui induit une production d’ auto- AC surtout dans les poumons . On retrouve donc des AC anti –citrulline.Cela conduit à une inflammation de la synoviale +++ et une destruction de l’articulation.

II .Les signes cliniques : périodes de début

On parle de polyarthrite quand cela touche plus de 4 articulations. Ce sont des arthrites FIXES et ADDITIVES, BILLATERALES et SYMETRIQUES (apparaissent en même temps)Elle se caractérise par une inflammation persistante dans plusieurs articulations avec atteintes préférentielles des mains, des pieds et des poignets (arthrite métatarso-phalangienne). Dans 80% des cas elle débute au niveau des mains puis atteint les grosses articulations (épaules , hanches, coudes, genoux ,chevilles). Donc la plupart du temps, c'est une atteinte distale +++.L'évolution de la PR est mauvaise et peut détruire complètement les articulations qui se subluxent.

Photo : radio de PR débutante en MCP (articulation Méta-carpo-phalangienne) sur le deuxième doigt en partant de la gauche, pincement GLOBAL de l’ interligne articulaire et perte de cartilage

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atteinte du 5ème métatarsien( à gauche)

Photo : la PR évolue mal, elle détruit l’articulation. C'est une carpite fusionnante elle « suce » le bout du cubitus. Le radius se colle sur le carpe, on parle de « coup de vent cubital »

III.Les signes biologiques

➢ Syndrome inflammatoire (augmentation VS , CRP)➢ Immunologie :

- Présence d’AC anti-peptides cycliques citrullinés ++ = anticorps ACPA = anti-CPP (peptides cycliques citrullinés)

- Présence de facteur rhumatoïdes (AC anti-IgG)- Peuvent parfois être négatifs au début

La prise d'un traitement adapté contre la polyarthrite rhumatoïde permet de diminuer la surmortalité liée à cette PR.

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IV .Espérance de vie et fenêtre

Il y a une diminution de l’espérance de vie (environ 10 ans) dans la PR.

La fenêtre d'opportunité : On dit qu’il y a une corrélation entre un traitement précoce et une amélioration des symptômes & une augmentation de l’espérance de vie des patients souffrant de PR.

Les poussées à répétition se résolvent avec une aide (prise de traitement ce qui est différent de la goutte). Il y a une perte de fonction pendant la poussée qui se normalise(réversible) quand la main redevient normale avec le traitement. Si le traitement est trop tardif, l'handicap est important et les dégâts sont IRREVERSIBLES .

NB : On espère d'ici quelques années viser la rémission sans traitement, bloquer la maladie avec un traitement fort et de manière plus rapide, précoce

V. Evolution de la prise en charge thérapeutique

Il y a eu un changement dans la prise en charge de la maladie. On est passé d’un traitement symptomatique à un traitement de fond.-Avant on donnait comme traitement symptomatique des corticoïdes, des AINS pour réduire l’inflammation-Ensuite on est passé à un traitement de fond qui bloquait seulement les poussées inflammatoires (par exemple les sels d'or) mais qui ne bloquait pas la destruction articulaire.-Maintenant, on administre un traitement de fond / un traitement d’ancrage qui bloque à la fois les poussées et les destructions articulaires. Par exemple le méthotrexate +++ a une fonction immunologique suppressive ou immuno-régulatrice. On utilise également les biomédicaments c’est-à-dire qu’on on vise de façon ciblée des cytokines de l’ inflammation on est donc plus spécifique dans le blocage de l'inflammation contrairement aux corticoïdes qui agissent sur de nombreuses molécules de l’inflammation en même temps.

Les coûts des traitements diffèrent +++, en effet un traitement anti-TNF coûtera autour de 10 à 15 000 euros par an alors que la colchicine coutera autour de 0,20 centimes par comprimé.

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Dans le futur , on bloquera les IL 1 , IL12 , IL23, la molécule RANKL , les lymphocytes B et T ,les tyrosines kinases …

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Conclusion : Les mécanismes inflammatoires sont des mécanismes complexes qui font intervenir de nombreux acteurs cellulaires et des médiateurs. L’origine de ces mécanismes sont des stimuli exogènes (microcristaux, bactéries) ou endogènes avec réponses auto immunes (rhumatismes inflammatoires)Il faut savoir reconnaître une inflammation articulaire cliniquement et la gamme de diagnostic étiologique,surtout savoir reconnaître l’arthrite septique ++ dans une monoarthrite L’inflammation articulaire conduit à une dégradation articulaire, il faut donc des perspectives thérapeutiques ciblées en fonction de la physiopathologie de la maladie inflammatoire. Par exemple dans la PR la cytokine TNF est la plus visée, traitement = anti TNF On cible aussi IL1 via les anti IL1

Dédicace : Un énorme merci à Marjo pour l'ordi et à ma lilly d'être venue m'aider , sans vous ce ronéo n'existerait pas !! Une grosse pensée à mes co-stagiaires de follie Aûde , Sophie, Mathilde et Alice ( la chinoise cette fois-ci) !! BIG UP AU CARLIE et à tous mes petits carly p2:) Big up au PCT !! dédicace au Fortune Tellers( Nils je pense que tu seras le seul à la voir ^^) !!! Courage à toute la promo pour ces ronéos impinables mais heureusement on est une promo de fou:) Bisous rayés !

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