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En faisons-nous assez pour éviter
les complications chez nos patients recevantdes soins médicaux?
2
Étude de cas
M.T.:• Femme active âgée de 75 ans atteinte d'une
maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
• Hospitalisée pour une pneumonie.
• Elle souffre d'un oedème bilatéral chronique des membres inférieurs causé par une insuffisance cardiaque congestive du ventricule droit (avec augmentation de l'oedème).
• Ordonnance du médecin : antibiotiques, oxygène, diurétiques.
PatientPhoto
3
• La pneumonie a commencé à se résorber au bout de 4 à 5 jours grâce au traitement, mais la patiente prenait du temps à retrouver sa mobilité.
• Une nuit avant la date prévue de sa sortie d'hôpital, la patiente a subi un arrêt cardiaque et, malgré des manoeuvres de réanimation agressives, la patiente est décédée.
Étude de cas PatientPhoto
4
Cause du décès :Embolie pulmonaire massive
Prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients recevant
des soins médicaux :Combler le vide de soins
Dr Éric Oster, internisteLe mardi 28 septembre 2010
6
Objectifs d’apprentissage
– Définir l'ampleur du problème que représente la thromboembolie veineuse (TEV).
– Identifier les patients à risque de développer une TEV
– Choisir la thromboprophylaxie appropriée au niveau de risque.
– Élaborer un plan d'action pour améliorer l'identification et le traitement des patients recevant des soins médicaux qui présentent un risque de TEV.
7
Aperçu
• Le problème de la TEV• Identifier les patients à risque• Les options thérapeutiques• La mise en oeuvre
La TEV est-elle un problème significatif
chez les patients hospitalisés?
9
Le paradoxechez les patients
recevant des soins médicaux
Les patients recevant des soins médicaux représenten t• 60% des patients hospitalisés
• 75 % de toutes les EP et de tous les décès chez les patients hospitalisés
Mais :
• Ces patients ne reçoivent pas systématiquement de thromboprophylaxie.
Les patients recevant des soins médicaux sont plus à risque de subir une TEV, mais sont moins susceptibles de recevoir une prophylaxie.
Référence :
10
Évaluation de l'utilisation de la prophylaxie contr ela thromboembolie veineuse chez les patients attein ts
d’une affection médicale aiguë au Canada.
Kahn SR., Panju A., Geerts W., pour les investigateurs de l‘étude CURVE. Thrombosis Research 2007
• Vérification menée auprès de 1 894 patients atteints d’une affection médicale aiguë dans 29 hôpitaux canadiens au cours d'une période définie de trois semaines.
Thromboprophylaxie :
• Amorcéechez 23 %des patients
• Indiquéechez 90 %des patients
11
Complications de la TEV
• Embolie pulmonaire (EP) et EP mortelle
• Thrombose veineuse profonde récidivante (TVP)
• Syndrome post-thrombotique
• Hypertension pulmonaire
12
Embolie pulmonaire : Une cause de décès importante et évitable
IAM 215 000
Embolie pulmonaire 200 000
Accidents 97 835
Décès routiers 41 800
Cancer du sein 40 200
SIDA 13 426
2002 AHA Heart and Stroke Update
Causes de décès aux É.U. Décès/année
Total< EP
13
Savoir Pratique≠Les cliniciens savent que les patients recevant des soins médicaux présentent un risque élevé de TEV.
La publication de nombreux sondages et vérifications a démontré que la plupart des hôpitaux n'offrent passystématiquement de prophylaxie aux patients recevant des soins médicaux
Pourquoi la thromboprophylaxie est-elle sous-utilisée chez les
patients recevant des soins médicaux?
Le vide de soins
• Prophylaxie chez patients admis pour chirurgies majeures– 90%
• Prophylaxie pour patients médicaux hospitalisés.– 16-33%
14
15
• L'hétérogénéité de la population de patients rend difficile l'évaluation du risque.
• Seulement 10 % des procotoles d'accord s'adressent aux patients qui reçoivent des soins médicaux
• Manque de stratégies
• La TEV : – peut se développer après la sortie de l'hôpital seulement – elle cède la place aux comorbidités concurrentielles
Pourquoi ce vide de soinsexiste-t-il?
16
En faisons-nous assez?
1. La TEV est un problème significatif chez les patients hospitalisés.
2. Les études CURVE et ENDORSE démontrent que nous n'en faisons pas assez pour résoudre ce problème.
3. Quelle est la solution? Que pouvons-nous faire pour résoudre ce problème?
17
Aperçu
• Le problème de la TEV• Identifier les patients à risque• Les options thérapeutiques• La mise en oeuvre
Comment pouvons-nous identifier les patients à risque de TEV?
Stas
e ve
ineu
se
Hypercoagulabilité
Atteinte endothéliale
•Âge avancé•Immobilisation
•AVC•Anesthésie
•Atteinte médullaire•Insuffisance cardiaque
•Insuffisance respiratoire
•Chirurgie•Phlébite antérieure
•Trauma•Sepsis
•Vasculite•Accès veineux
•Cancer•Oestrogène
•Histoire familiale•Sepsis
•Héparine•Thrombophilies
La Triade de Virchow
Hypercoagulabilité
Thromboembolie veineuse
Thrombose veineuse
profonde
Embolie pulmonaire
Facteurs de risque
Apparition de la TEV
Groupes à risque élevé pour la TEV
• chirurgie
• âgé de plus de 40 ans
• obésité
• ACV
• immobilisation
• œstrogènes
• trauma
• thrombose antérieure
• tumeur maligne
• infarctus du myocarde
• ICG
• veines variqueuses• trombophilies
Coagulation Fibrinolyse
Risque relatif de TVP par site tumoralRisque relatif de TVP par site tumoralcomparcompar éé aux patients sans tumeuraux patients sans tumeur
Type de cancer Risque relatif (95% CI)Rectum 1.11 (1.00 - 1.22)Poumon 1.13 (1.07 - 1.19)Côlon 1.36 (1.29 - 1.44)Rénal 1.41 (1.25 - 1.59)Estomac 1.49 (1.33 - 1.68)Lymphome 1.80 (1.65 - 1.96)Pancréas 2.05 (1.87 - 2.40)Ovaires 2.16 (1.93 - 2.41)Leucémie 2.18 (2.01 - 2.37)Cerveau 2.37 (2.04 - 2.74)Utérus 3.4 (2.97 - 3.87)
Thodiyil PA, Kakkar AK. Variation in relative risk of venous thromboembolism in different cancers. Thromb Haemost 87: 1076-1077, 2002.
Thrombophilies
• Facteur V Leiden (5%)• Facteur II G20210a (2%)• Facteurs VIII,IX,XI• Anticorps antiphospholipides• Antithrombine III (.1%)• Protéines C et S (. 2%)• Homocystéine-MTHFR (10%)• Dysfibrinogénémie• Déficience en plasminogène• Déficiences combinées
Épidémiologie thromboembolique
5 millions TVP
>500 000 EP
50-250 000 décès
Complications de la TEV
• Aucun symptôme• Douleur, enflure ou rougeur de la• jambe (mollet)• Syndrome post-phlébite• Extension en amont• Embolie par un thrombus• Décès• Implications socio-économiques• Phobie thrombo-embolique
proximal
distal
Conséquences de la maladie thromboemboliqe veineuse
• Altération fonction membre inférieur
• Drainage veineux altéré
• Oèdeme chronique• Ulcérations cutanées
• Hyperpigmentation cutanée
Incidence de TVP en absence de prophylaxie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Patients (%)
Soins médicaux généraux
Infarctus du myocarde
Chirurgie générale
Soins intensifs médicaux
Prothèses orthopédiques
AVC
Blessure médullaire
Incidence TVP chez patients hospitalisés sans prophylaxie
Groupe patients Incidence de TVP, %
Patients médicaux 10-20
Chirurgie générale 15-40
Chx gynécologique majeure 15-40
Chx urologique majeure 15-40
Neurochirurgie 15-40
AVC 20-50
Chirurgie orthopédique 40-60
Trauma majeur 40-80
Blessure médullaire 60-80
Soins intensifs 10-80
Prévalence facteurs de risque chez 1231 patients avec TVP
et/ou EPFacteur de risque Patients, %
Age ≥ 40 ans 88,5
Obésité 37,8
Histoire de TEV 26,0
Cancer 22,3
Immobilisation ≥ 5 jours 12,0
Chirurgie majeure 11,2
Insuffisance cardiaque 8,2
Varices 5,8
Fractures (membres inférieurs) 3,7
Oestrogènes 2,0
AVC 1,8
Trauma multiples 1,1
Accouchement 1,1
Infarctus du myocarde 0,7
1 facteur de risque ou plus 96,3
2 facteurs de risque ou plus 76,0
3 facteurs de risque ou plus 39,0
30
Importance des facteurs de risque
• Le risque augmente en fonction du nombre de facteurs de risque :– >95 % des patients recevant des soins médicaux
présentent au moins un facteur de risque.
– >75 % présentent deux facteurs de risque et plus.
Samama NEJM 1999
Incidence TVP en fonction du nombre de facteurs de risque
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5
Nombre de facteurs de risque
TV
P (%
)
32
Étude de cas
M.T.:• Femme active âgée de 75 ans atteinte d'une
maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
• Hospitalisée pour une pneumonie• Oedème bilatéral chronique des membres
inférieurs causé par une insuffisance cardiaque congestive du ventricule droit (avec augmentation de l'oedème).
Quels facteurs de risque de TEV M.T. présentait-elle?
PatientPhoto
33
Pouvons-nous faire plus?
Une meilleure évaluation des risques
=Une meilleure prophylaxie
34
Aperçu
• Le problème de la TEV• Identifier les patients à risque• Les options thérapeutiques• La mise en oeuvre
35
Quelles options thérapeutiques s’offrent à nous?
• HNF
• HBPM
• Moyens mécaniques
• Ambulation
36
Les options thérapeutiques
• Prophylaxie à court terme chez les patients recevant des soins médicaux
– HBPM vs HNF
• Prophylaxie d’une durée prolongée –NOUVELLE étude : EXCLAIM
37
Recommandations de l'ACCP (2004)
Patients souffrant d’une affection médicale aiguë qui sont atteints d’insuffisance cardiaque congestive ou de maladie respiratoire sévère ou qui sont alités et qui présentent un facteur de risque supplémentaire et plus : Utiliser une HNF à faible dose ou une HBPM (Niveau 1A).
Patients recevant des soins médicaux qui présentent des facteurs de risque de TEV, mais chez qui la prophylaxie par anticoagulants est contre-indiquée : Utiliser une prophylaxie mécanique avec BCG ou CPI (Niveau 1C).
L'AAS seul ne devrait pas être utilisé en prophylaxie (Niveau 1A).La durée optimale de la prophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux est inconnue.
Geerts W, et al. Chest 2004:126;338-400
38
Contre-indications potentiellesde l'utilisation de
la prophylaxie pharmacologique• Hypersensibilité à l'héparine
• Coagulopathie
• Insuffisance hépatique
• Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
• Patients ayant récemment subi :– un saignement actif important– une anesthésie épidurale– une ponction lombaire
• Patients qui ont subi ou qui subiront :– une intervention chirurgicale ou une intervention effractive dans les
12 heures qui suivent
• Insuffisance rénale grave (HBPM)
39
NOUVELLE analyse :Prophylaxie par anticoagulants visant àprévenir la TEV symptomatique chez les
patients hospitalisés recevant des soins médicaux.
• Méta-analyse de 9 essais contrôlés à répartition aléatoire portant sur des schémas de prophylaxie par HNF ou HBPM en comparaison du placebo ou de l'absence de traitement (N=19 958)
• Résultats pertinents sur le plan clinique : - Embolie pulmonaire symptomatique- Embolie pulmonaire mortelle- TVP symptomatique- Mortalité toutes causes confondues- Saignement majeur
Dentali F, et autres Ann Intern Med 2007;146:278−288
40
9 essais inclus dans la méta-analyse
Auteur Année Schéma posologique N
Belch 1981 HNF 5000 3 f.p.j. 100
Dahan 1986 énoxaparine 60 1 f.p.j. 270
Gardlund 1996 HNF 5000 2 f.p.j. 11693
Samama 1999 énoxaparine 40 1 f.p.j. 1102
Fraisse 2000 nadroparine 1 f.p.j. 223
Leizorovicz 2004 daltéparine 5000 1 f.p.j. 3706
Mahe 2005 nadroparine 7500 1 f.p.j. 2472
Lederle 2006 énoxaparine 40 mg 1 f.p.j. 280
Cohen 2006 fondaparinux 2,5 1 f.p.j. 849
Dentali F, et autres Ann Intern Med 2007;146:278−288
41
Résultats cliniques pertinentsdurant la prophylaxie par anticoagulants:
RR total
Issue clinique RR (fixe)(IC de 95 %)
RR (fixe)(IC de 95 %)
NSTB
EP de tous types 0,43 (0,26 à 0,71) 345
EP mortelle 0,38 (0,21 à 0,69) 400
TVP symptomatique 0,47 (0,22 à 1,00) n.s.
Mortalité toutes causes confondues
0,97 (0,79 à 1,19) n.s.
Saignement majeur 1,32 (0,73 à 2,37) n.s.
Dentali F, et. autres Ann Intern Med 2007;146:278−288
En faveur du traitement En faveur du placebo0,01 1000,1 1 10
42
Chez les patients hospitalisés recevant des soins médicaux qui présentent un risque de TEV, la prophylaxie par anticoagulants réduit
substantiellement le risque d'EP mortelle.
Résumé
Dentali F, et autres Ann Intern Med 2007;146:278−288
RRR64 %
43
Équilibre entre l'efficacité et l'innocuité
de l'anticoagulationchez les patients ayant subi un AVC
TEV Hémorragie intracérébrale
(HIC)
AVC ischAVC isch éémiquemiqueaiguaigu
� Que choisissez-vous?
44
L'étude PREVAIL : Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke with LMWH Enoxaparin
(Prévention de la TEV après un AVC ischémique aigu au moyen de
l'énoxaparine, une HBPM)
Sherman DG, et autres, Lancet 2007
45
Méthodologie● Étude prospective, ouverte, à répartition aléatoire
● Patients ayant subi dans les 48 heures un AVC confi rmé par
tomodensitométrie/IRM
● Stratification selon le score NNIHSS : <14 ou ≥14
0Phlébographie ± échographie obligatoires
−2Sélection Traitement
R
énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j.
HNF 5000 UI s.c. 2 f.p.j.
N=1 762 patients
10 ± 4Jours
Suivi de 3 mois :aux jours 30, 60, 90
Sherman DG, et autres, Lancet 2007
46
18.1%
10.2%
TEV
HNFénoxaparine
p=0,0001
9.6%
4.5%
TVPproximale
p=0,0003
Paramètres d'efficacité
TEVsymptomatique
EP
p=0,096 p = 0,059
1.0% 0.3% 0.9% 0.2%
% d
'inci
denc
e
Sherman DG, et autres Lancet 2007
−−−−43%
RRR :
−−−−53%RRR
47
Paramètres d'innocuité :Saignement durant le traitement
p=0,90 p=0,23 p=0,55 p=0,015
HNFénoxaparine
% d
'inci
denc
e
8.0% 7.9%
0.7% 1.3%0.7%
0.5%0.8%
0.0%
4.8%5.5%
Total HICImportantsur le
plan clinique
HEC* majeure
p=0,5
Sherman DG, et autres, Lancet 2007
HEC*mineure
NSTEB = 13
NSTEI = 173
HEC : hémorragie extracrânienne
NS
TE
B: N
ombre de p
atients àtraiter p
our observer un effet bénéfiqu
eN
ST
EI : nom
bre de patients àtraiter p
our observer un effet indésirable
48
HNF
énoxaparine
Efficacité et innocuitéEn résumé
Épisodes dethromboembolie veineuse
Saignements importantssur le plan clinique
- 43%18.1%
10.2%
0.7% 1.3%
p=0,0001 p=0,23
−43%
RRR
% d
'inci
denc
e
Sherman DG, et autres, Lancet 2007
49
Conclusions
• L'énoxaparine était supérieure à l'HNF :
Sherman DG, et autres, Lancet 2007
TEVRRR43%vs
HNF
TVPproximale
RRR constante
53 % vsHNF
• Aucune différence significative dans les saignements importants sur le plan clinique (énoxaparine vs HNF)
Les HBPMs au Canada
• Daltéparine sodique (Fragmin) - Pfizer
• Énoxaparine sodique (Lovenox) - Sanofi-
Aventis
– Non étudié chez patients atteints d’insuffisance
rénale.
– Une dose accrue de 30mg BID est plus efficace
chez patient très obèse (IMC ≥35) ou subissant
une chirurgie majeure.
• Nadroparine calcique (Fraxiparine) - Glaxo
• Tinzaparine sodique (innohep) - Leo Pharma
– Bien étudié pour une prophylaxie lors de chirurgie
majeure.
– Aucune étude chez les patients médicaux.
51
HBPM : Doses
• Traitement : TVP ou EP
– Tinzaparine : 175 UI/kg, s.c., 1 fois/jour
– Daltéparine : 200 UI/kg, s.c., 1 fois/jour ou 100 UI/kg, s.c., 2 fois/jour
– Énoxaparine : 1,5 mg/kg, s.c., 1 fois/jour ou 1 mg/kg, s.c., 2 fois/jour
HBPM : Doses
• Prophylaxie
– Daltéparine : 5 000 UI s.c, 1 fois/jour (2500 le jour de la chirurgie orthopédique)
– Énoxaparine : 30 mg s.c., 2 fois/jour ou 40 mg s.c., 1 fois/jour
– Tinzaparine : chirurgie ortho 75 u./kg pour 7 à 10 jours
50 u./kg par la suite
< 70 kg – 3500 UI s./c die
71 à 100 kg – 4500 UI s./c die> 100 kg – 50 UI/kg s./c die
Observation des différences –Accumulation rénale
• Lorsque la tinzaparine est administrée en doses de traitement à des patients âgés souffrant d’insuffisance rénale, le pouvoir anti-Xa ne s’accumule pas
TinzaparineÉnoxaparineNadroparineDalteparine
L’anti Xa ne s’accumule pas L’anti Xa s’accumule
Aucun ajustement posologique requis
Ajustement posologique recommandé
Hirsh et al. CHEST suppl. 2004; 126 (3): 188S-203S
Héparine et HBPM
Patients Obèses – Prophylaxie avec doses fixes• Forte corrélation négative entre le poids corporel total et l’activité
anti-Xa chez les patients obèses recevant une dose fixe d’HBPM.
• Corrélation positive entre le risque de TVP post-opératoire et l’IMC chez des patients traités au Lovenox à dose fixe (PTH et PTG)
• Dosage selon poids total serait préférable aux doses fixes en prophylaxie
• Prudent de considérer une augmentation de 25% des doses usuelles utilisées en prophylaxie chez les obèses.
Hirsh et al. CHEST suppl. 2004; 126 (3): 188S-203S
Héparine et HBPM
Patients Obèses• L’activité anti-Xa n’augmente pas de façon significative lorsque
l’HBPM est donnée selon poids total
– Énoxaparine 144 Kg (IMC 48 Kg/m2)
– Daltéparine 190 Kg (IMC 58 Kg/m2)– Tinzaparine 165 Kg (IMC 61 Kg/m2)
Pas d’augmentation des complications (saignements) si donnée selon poids total
57
HNF :Que penser de la posologie 2 f.p.j.
comparativement à la posologie 3 f.p.j.?
• Nouvelle méta-analyse portant sur l'efficacité et l'innocuité de l'HNF 2 f.p.j. comparativement à 3 f.p.j. chez les patients recevant des soins médicaux.
• Revue de 12 études
King, et autres, Chest 2007
58
Issue clinique Héparine 2 f.p.j. Héparine 3 f.p.j. val eur p
Épisodes de TEV
DVT 5,40 (1,65–9,15) 3,01 (0,68–5,35) 0,42
EP 1,50 (1,12–1,88) 0,53 (0,04–1,01) 0,09
Proximale plus EP 2,34 (1,34–3,34) 0,86 (0,30–1,42) 0,05
Comparaison des taux d'événements (taux/1 000 jours-patients [IC à 95 %])
King, et autres, Chest 2007
Saignements
Mineurs 0,18 (–0,16–0,52) 0,14 (0,094–0,184) 0,83
Majeurs 0,35 (0,16–0,54) 0,96 (0,08–1,84) <0,001
59
HNF - posologie 3 f.p.j.• Incidence plus faible de TVP proximale et d'EP• Tendance vers une incidence plus faible d'EP
MAIS,
• Augmentation significative des épisodes de saignements majeurs
• Si l'HNF 3 f.p.j. augmente le taux de TIH, elle peut annuler le petit bénéfice de la réduction de la TEV.
• Dans les grandes études sur la thromboprophylaxie, on retrouve une fréquence plus élevée de TIH avec la posologie 3 f.p.j. (taux de ~1,5 % chez les patients recevant des soins médicaux)
Conclusions
King, et autres, Chest 2007
60
Il est nécessaire d'évaluer le risque de TEV et de saignement du patient
avant de décider entre une posologie 2 f.p.j. ou 3 f.p.j.
Implications de la posologie de l'HNF
Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) : Comment les HNF et les HBPM
se comparent-elles?• Méta-analyse visant à examiner les risques comparatifs
de TIH avec la prophylaxie par HNF et par HBPM : 5 études (N=2 478)
• Risque absolu de TIH :– HNF : 2,6 %
– HBPM : 0,2 %
61Martel N, Lee J, Wells PS, Blood 2005;106(8):2710–5
(RC 0,10; IC de 95 % à 0,03–0,33, p<0,001)
62
HBPM vs HNF :À quoi ressemblent les coûts?
• Le coût du traitement initial par HBPM est plus élevé.
Cependant, • quand on répartit ce coût sur la durée de vie
du patient, l'HBPM s'avère très rentablecomparativement au coût de l'HNF.
Gould MK, Dembitzer AD, et autres Annals of Internal Medicine 1999
63
HBPM vs HNF : Résumé
HBPM HNF
Innocuité et efficacité supérieures
Rentabilité accrue
Dose 1 f.p.j.
Taux plus faibles de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
• Quoi faire si le patient présente une contre-indication à la thromboprophylaxie par anticoagulants.– Antécédent de TI
• Fondaparinux (aucune étude en prophylaxie pour les patients médicaux).
– Saignement ou risque élevé de saignement, maladie hépatique sévère, etc....
64
Bas Bas éélastiques lastiques àà compression graducompression gradu éée e
Bas Bas éélastiques lastiques àà compression graducompression gradu éée e
•• MMéécanismes dcanismes d ’’actionaction-- Augmente de 38% le retour veineux, si utilisation o ptimaleAugmente de 38% le retour veineux, si utilisation o ptimale
•• AvantagesAvantages-- Simple, sSimple, s éécuritaire, peu cocuritaire, peu co ûûteuxteux-- Convient Convient àà 8080--95% des patients95% des patientsRRééduction de 50% de TVP vs placebo dans une mduction de 50% de TVP vs placebo dans une m éétata--analyse (4 analyse (4
éétudes)tudes)-- Combinaison possible avec AC ou CPI Combinaison possible avec AC ou CPI
Compression pneumatique Compression pneumatique intermittente (CPI)intermittente (CPI)
Effet de la compression pneumatique intermittente, Effet de la compression pneumatique intermittente, Selon 4 Selon 4 éétudes de Chirurgie de la hanchetudes de Chirurgie de la hanche
Incidence Incidence de TPP (%)de TPP (%)
ContrôleContrôlen=286n=286
PCIPCIn=280n=280
39.0%39.0% ↓↓↓↓↓↓↓↓ 61%61%p<0.001p<0.001 Appareil de Appareil de
compressioncompressionssééquentiellequentielle
Compression pneumatique Compression pneumatique intermittente (CPI)intermittente (CPI)
15.0%15.0%
Compression pneumatique Compression pneumatique intermittente intermittente
•• MMéécanismes dcanismes d ’’actionaction-- SSééquentiel est meilleur; favorise le retour quentiel est meilleur; favorise le retour veineux, diminue la staseveineux, diminue la stase-- Augmente fibrinolyse endogAugmente fibrinolyse endog èène via ne via diminution du plasminogen activator inhibitordiminution du plasminogen activator inhibitor --1 1 (PAI(PAI--1)1)
•• BBéénnééficefice-- RRééduction de 50% de TVP vs placeboduction de 50% de TVP vs placebo-- Chirurgie gChirurgie g éénnéérale rale àà risque modrisque mod éérréé, neuro, neuro --chirurgie, pontage aortochirurgie, pontage aorto --coronarien.coronarien.
•• InconvInconv éénientnient-- Impossible Impossible àà installer chez 35% des installer chez 35% des polytraumatispolytraumatis éés, s, àà cause fractures, fixateurs cause fractures, fixateurs externes, plaies, ischexternes, plaies, isch éémiemie
Filtres VCI Filtres VCI
Filtres VCI : Filtres VCI : RRééduction efficace des EPduction efficace des EP
•• INDICATIONS CHEZ TRAUMATISINDICATIONS CHEZ TRAUMATIS ÉÉ: : -- HHéémorragie sous anticoagulants (AC)morragie sous anticoagulants (AC)ou contreou contre --indications aux ACindications aux AC-- Compression veineuse intermittenteCompression veineuse intermittente
et anticoagulation impossible (14%)et anticoagulation impossible (14%)-- Risque Risque éélevlevéé de TVP et EPde TVP et EP
•• COMPLICATIONS :COMPLICATIONS :-- relireli éées au cathes au cath éétersters-- migration : 9%migration : 9%-- perforation VCI : 1.5%perforation VCI : 1.5%-- TVP et insuff. vein. MI (long terme)TVP et insuff. vein. MI (long terme)-- ddééccèès : 0.1%s : 0.1%
Filtres VCI Filtres VCI
Filtres VCI : Filtres VCI : ad 20% TVP MI ad 20% TVP MI àà 2 ans2 ans
74
Étude de cas
M.T.:
• Qu'aurions-nous pu faire pour éviter le décès de M.T.?
• Quelle est la durée de traitement appropriée?– Si M.T. était restée hospitalisée?– Si elle avait quitté l'hôpital après 3 jours?
• Y aurait-il eu des avantages à une thérapie prolongée dans le cas de M.T.?
PatientPhoto
75
NOUVELLE étude :EXCLAIM
EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients (Prophylaxie clinique prolongée chez les
patients recevant des soins médicaux qui sont atteints
d’une affection médicale aiguë)
Hull RD, et autres J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
76
Méthodologie
10 + 4
Échographie obligatoire
0
R
énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j.
Placebo
38 ± 4Jours
Suivi
énoxaparine40 mg s.c. 1 f.p.j.
Essai ouvert
Essai à double insu
180 ± 10
Hull RD, et autres J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
• Étude prospective multicentrique à répartition aléatoire et double insu contrôlée par placebo
• Énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j. pendant 28 jours ±4 vs placebo, tous deux après un traitement initial par énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j. pendant 10 jours ±4
77
Paramètres d'efficacité
Hull RD, et autres J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
Paramètres primaires• TVP documentée par échographie à la fin de la période du
traitement à double insu (28 jours ± 4) ou à n'importe quel autre moment si les symptômes cliniques suggéraient une TVP et/ou un soupçon clinique d'EP avec examens de confirmation ou une EP mortelle (documentée par autopsie).
Objectifs secondaires• Mortalité à la fin de la période du traitement à double insu, à 3
mois ou à 6 mois• Incidence de la TEV à 3 mois
78
Paramètres primaires :
• Hémorragie majeure durant la période du traitement à double insu (28 jours ± 4)
Paramètres secondaires :
• Hémorragies majeures et mineures
• Hémorragies mineures
• TIH - thrombocytopénie induite par l'héparine
• Effets indésirables sérieux (EIS)
Hull RD, et autres J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
Paramètres d'innocuité
79
Données de base :Diagnostic d'admission primaire
Diagnostic d'admission primaire (%)
énoxaparine n=2 013
placebon=2 027
Infection aiguë
Insuffisance respiratoire aiguë
Insuffisance cardiaque
AVC ischémique aigu
Cancer actif
Autre
30,5
26,6
21,2
8,3
2,3
11,1
31,0
27,6
21,5
7,8
2,1
9,9
Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
80
Données de base : Niveau de mobilité
Niveau de mobilité (%)énoxaparine
n=2 013
placebo
n=2 027
Niveau 1
(Patient alité/sédentaire) 64,2 63,2
Niveau 2
(Niveau 1 + privilèges - toilette) 35,8 36,8
Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
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Paramètres d'efficacité
4.9
2.8
TEV
3.7
2.5
TVPproximale
TEVsymptomatique
EP
p=0,0044 p=0,2498
1.1
0.30.0
0.2
% d
'inci
denc
e
p=0,0011 p=0,0319
−44%
RRR
−34%
−73%
EP mortelle
p=1,0000
RRR
RRR
0.00.1
Placebo
Énoxaparine
Hull RD, et autres J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
Placebo
82
En faveur du placeboEn faveur de l'énoxaparine RC (IC de 95 %) valeur p de
l'interaction
Insuffisance cardiaque, NYHA classe III/IV
Insuffisance respiratoire chronique
Maladie infectieuse aiguë
Phase suivant un AVC ischémique aigu
Cancer actif
OR = rapport de cotes
– oui
– non
– oui
– non
– oui
– non
– oui
– non
– oui
– non
0,58 (0,05–6,73)
0,55 (0,38–0,79)
0,24 (0,06–0,90)
0,59 (0,40–0,87)
0,66 (0,36–1,21)
0,49 (0,31–0,78)
0,60 (0,27–1,32)
0,53 (0,35–0,80)
0,64 (0,29–1,38)
0,52 (0,35–0,79)
0,66
0,79
0,45
0,20
0,96
Efficacité : Résultats selon les diagnostics primaires à l'admission
0 0.5 1.5 21Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
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Efficacité : Taux de TEV jusqu'à 90 jours
Jour 38 Jour 90
% d
'inci
denc
e
4,94,9
2,82,8
5,25,2
3,03,0
p=0,0011 p=0,0115
−−−−44 %
RRR−−−−42 %
RRR
Placebo
énoxaparine
Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
84
Innocuité : Saignement
p=0,007 p=0,019 p=0,024
% d
'inci
denc
e
3.80
5.70
0.150.60
5.20
3.70
Total des saignements Saignements majeurs Saignements mineurs
Placebo
énoxaparine
Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38
85
Épisodes de TEV
Saignements majeursTVP symptomatique
0
1
2
3
4
5
6
% d
'inci
denc
e
Efficacité et innocuitéEn résumé
p=0,0011 p=0,019
46
NST
p=0,0044
121
NST
224
NNH
Placebo
énoxaparine
4.90
1.10
0.15
2.80
0.300.60
NSTEB
NSTEB
NSTEI
86
Prophylaxie prolongée par é noxaparine Conclusions
• Prophylaxie supérieure vs court-termeTEV
taux de réduction
de 44 %
• Efficacité constante pour tous les diagnostics primaires et les facteurs de risque majeurs
• Taux global de saignements majeurs faible
• Aucune différence significative dans la mortalité toutes causes confondues (énoxaparine vs placebo)
87
• Chez les patients recevant des soins médicaux, la TEV est problématique et sous-traitée.
• Les patients à risque sont identifiables, mais l'évaluation automatique du risque est sous-utilisée.
• Les preuves actuelles démontrent qu'il est possible de prévenir la TEV et ses complications.
• La thromboprophylaxie est efficace sur le plan clinique (avec un risque de saignement acceptable) et elle est rentable.
Que nous apprennent les faits?
88
Aperçu
• Le problème de la TEV• Identifier les patients à risque• Les options thérapeutiques• La mise en oeuvre
Pouvons-nous faire plus?
90
Le vide de soins existe toujours.
Savoir Pratique≠Les cliniciens savent que les patients recevant des soins médicaux présentent un risque élevé de TEV.
La publication de nombreux sondages et vérifications a démontré que la plupart des hôpitaux n'offrent passystématiquement de prophylaxie aux patients recevant des soins médicaux.
91
Comment pouvons-nous combler le vide?
Savoir Pratique=Utilisation systématique de la prophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux.
La thromboprophylaxie est efficace et sûre chez les patients qui reçoivent des soins médicaux.
92
Stratégies pour accroîtrel'utilisation de la thromboprophylaxie
chez les patients recevant des soins médicauxAu niveau du patient :• Établir un algorithme pour l'évaluation et le
traitement des patients.
Au niveau systémique :• Mettre systématiquement en œuvre les
protocoles de thromboprophylaxie.
93
Points à prendre en considération
1. À quels défis votre institution est-elle confrontée en ce qui concerne la TEV et l'administration d'une prophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux?
2. Qu'avez-vous besoin de comprendre relativement à l'administration de médicaments à votre hôpital?• Les étapes comprennent notamment :
la commande, la transcription, la dispense, l'administration au patient.
94
Suggestion d'algorithme pour la mise en place réussie
de la thromboprophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux
Réévaluer le patient quotidiennement pour identifier le développement des facteurs
de risque de TEV.
Envisager des mesures non pharmacologiques
(p. ex. bas de compression graduée, compression
pneumatique intermittente).
ThromboprophylaxieDaltéparine 5000 UI s.c. 1 f.p.j. 1
ouÉnoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j. 2
ou Héparine non fractionnée 5000 UI 2 f.p.j. ou 3 f.p.j. 3
Oui
Oui
Non
Non
1. Leizorovicz A. et autres, 2004
2. Samama MM. et autres,1999
3. Geerts WH. et autres, 2004
Le patient fait-il partie d'un
groupe à risque?
Le patient répond-il àdes critères excluant
la thromboprophylaxie pharmacologique?
95
Stratégies systémiques
• Concevoir et établir un protocole sur le plan systémique. • Utiliser l'alerte électronique des médecins pour les
aider à identifier les patients à risque.
• Assurer l'éducation continue du personnel clinique, y compris le personnel infirmier.
96
Conclusions
• La TVP/EP est un problème de soins de santé significatif.
• Il est possible d'éviter les décès à l'hôpital causés par la TEV.
• Identifier les patients à risque.
• Prophylaxie :– Efficace– Sûre
Stratégies pour accroître l'utilisation de la
thromboprophylaxie chez les patients recevant
des soins médicauxAtelier sur la mise en œuvre
98
Des interruptions de la prophylaxie appropriée peuvent survenir durant la transition des soins
TransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertSortieSortieSortieSortie
d'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpital
SortieSortieSortieSortieSortieSortieSortieSortie
d'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpital
AdmissionAdmissionAdmissionAdmissiondirectedirectedirectedirecte
AdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissiondirectedirectedirectedirectedirectedirectedirectedirecte
UrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgence
Soins mSoins mSoins mSoins médicaux/dicaux/dicaux/dicaux/chirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicaux
Soins mSoins mSoins mSoins mSoins mSoins mSoins mSoins méédicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/chirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicaux
Soins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoires////
SSI*SSI*SSI*SSI*
Soins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoires////////
SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*
Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/
SSI*SSI*SSI*SSI*
Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/
SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*
RRRRéhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationRRRRRRRRééhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitation
SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*
MaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaison
Quels sont vos défis?
SSI: service des soins intensifs; SIS: soins infirmiers spécialisés; SLD: soins de longue durée
99
Problèmes à résoudre
• Taux élevé de TVP/EP dans votre institution• Sous-utilisation du dépistage des facteurs de risque de
TVP/EP• Méthodes de dépistage inadéquates• Sous-utilisation de la prophylaxie contre la TVP/EP• Absence ou inadéquation des protocoles de
thromboprophylaxie en place• Manque de respect des protocoles• Prophylaxie inappropriée :
– Mauvaise posologie administrée
– Durée inadéquate de la prophylaxie
– Utilisation d'une prophylaxie moins efficace