Epistémologie en psychologie clinique et de la santé

Epistémologie en Neurosciences et en Neuropsychologie

Ex : Phineas Gage. Est-ce que dès l’observation vérifiée au niveau clinique. Dans quelles mesures peut-on étendre la neuro-imagerie ? Si une lésion interrompt ce réseau il est difficile d’attribuer une fonction à une zone précise car elle est associée à tout un réseau. On ne peut pas automatiquement appliquer un lien entre une lésion et une fonction.

1.1. Historique des relations entre cerveau et fonctions mentales

a. Les humeurs du cerveau   : Hippocrate

« C’est par là que nous pensons, comprenons, voyons, entendons, que nous connaissons le laid et le beau, le mal et le bien…, que nous sommes fous, que nous délirons.. » Situe les fonctions mentales normales et patho du cerveau

1ère évocation du rôle du cerveau dans les fonctions cognitives.

b. Pline l’ancien   :

« Rien n’est plus fragile en l’homme : les maladies, une chute, même une simple frayeur peuvent lui porter atteinte, soit partiellement, soit totalement.

Frappé par une pierre, un homme perdit la mémoire des lettres ; tombé du haut d’un toit très élevé, un autre ne reconnut plus, ni sa mère, ni ses alliés, ni ses proches ; un autre ne reconnut plus ses esclaves pendant une maladie.

1 ère évocation d’un syndrome patho de la mémoire qui s’apparente à un trouble neuropsychologique.

c. Galien   : Le cerveau , siège du «   pneuma psychique   »

« Le cerveau «  âme raisonnante », perçoit les sensations et commande les mouvements par l’intermédiaire d’un souffle qui passe des poumons au cœur puis au cerveau par l’intermédiaire du sang (appelé  « pneuma psychique) »

Moyen âge : La « doctrine cellulaire » de l’Eglise

A la suite de la décadence de l’empire Occident, l’Eglise domine toute vie intellectuelle.

Sa doctrine cellulaire dogmatique situe de manière purement spéculative :

L’âme au niveau du cœur  Les facultés psychiques dans les ventricules du cerveau

Schéma des 4 cavités reliées par des canaux dans lesquelles circule le liquide céphalo rachidien

La Renaissance

Malgré les soucis d’exactitude anatomique de Vinci ou Vesale : la théorie cellulaire résista un certain temps.

17è siècle : Descartes : Théorie des «  esprits animaux »

Le corps relève de la mécanique (théorie des animaux machines)

Il est séparé de l’âme (la pensée) qui se trouve dans l’épiphyse (glande dans le cerveau) qui distribue les esprits animaux dans la mécanique.

Réactions au dualisme : - Le monisme spiritualiste

Spinoza ( 17è s) : le mental et le physique ne sont que des aspects d’une même réalité, d’une même substance : Dieu.

Leibnitz : ( 17/18è s) : esprit et corps fonctionnent en parallèle, comme deux horloges synchronisées ; harmonie préétablie au moment de la création par Dieu.

- Empirisme Hobbes ( 16/17è s) : toute connaissance vient de l’extérieur, il n’existe pas d’idée

innées ( autre ex la tabula rasa) Locke : (17/18è s) : Les idées résultent des sensations que nous éprouvons, se

combinent entre elles par un mécanisme d’association. Hume ( 18è s) explicite les lois de l’association : contiguïté ( spatiale/ temporelle),

ressemblance, relation de cause à effet.

- Le Monisme matérialiste

Il n’existe qu’une seule substance, la matière.

Diderot, l’homme machine : l’âme à une étendue, elle est matérielle. Gall (1758/1828) et la phrénologie Changeux l’homme neuronal (1987)

1.2. La phrénologie ou cranioscopie de Gall (1800)

Vise à déterminer les fonctions du cerveau en général et de ses diverses parties en particulier.

La morphologie du crâne refléterait nos « dispositions » (instincts et facultés intellectuelles)

Au départ, Gall aurait été frappé par la proéminence des yeux des étudiants qui avaient une excellente mémoire.

→ Organe de la mémoire situé en arrière des yeux→ Il découvre 27 organes (autant que de dispositions)

La doctrine (le Traité de phrénologie, 1837)

Les dispositions sont innées (1er principe), distinctes (3ème principe), ont leur siège dans des parties distinctes du cerveau (4ème principe) et peuvent être repérées par palpation du crâne (protubérances et dépressions)

Carte des protubérances : bosse des maths

Disposition de l’amour physique, de l’amitié, de la ruse, de la finesse, de la prévoyance, de l’esprit métaphysique..

Cette théorie à eu un impact très important dans le domaine médical.

1.3 Les premiers travaux sur les troubles du langage   : approche anatomo-fonctionnelle.

1861 : Paul Broca présente à l’académie des Sciences le 1er cas d’aphasie motrice : le patient LeBorgne, atteint d’une lésion dans le cortex frontal inférieur gauche, ne pouvait prononcer qu’une seule syllabe tout en comprenant tout ce qu’on lui disait.

La plupart des chercheurs de l’époque pensait que le cerveau était un tout ans lequel il n’y avait qu’une seule fonction donc sa théorie n’a pas été très bien accueilli à l’époque.

Après étude d’autres cas semblables il déclare : «  Nous parlons avec l’hémisphère gauche »

1er fois qu’une région cérébrale est reliée à une fonction précise.

1874 : Carl Wernicke révèle que le lobe temporal gauche est impliqué dans la compréhension du langage.

Ces observations, maintes fois confirmées, démontrent l’existence dans l’hémisphère gauche, d’une boucle neurale impliquée dans le langage.

Grâce à cette approche et les études de cas> établissement de la 1ère carte corticale. Korbinian Brodman (1909) établit une cartographie corticale de 52 aires pour lesquelles on trouve une assez bonne concordance fonctionnelle (toujours utilisée). Description anatomique fine non une description fonctionnelle. L’approche anatomo-fonctionnelle est à l’origine de la neuropsychologie cognitive. Nombreux savants ont contribué à réfléchir sur les différents rôles du cerveau.

2.1 Définition, objectifs, démarche

DEF : Hécaen et al 1983)

« La discipline qui traite des fonctions mentales supérieures dans leur rapport avec les autres structures cérébrales. »

Obj :

→ localiser des modules fonctionnels et des opérations de traitements (et non plus des fonctions).

→ Comprendre le fonctionnement cognitif normal à partir des dysfonctionnements cognitifs consécutifs à une lésion cérébrale.

Démarche :

Appliquer les modèles cognitivistes (computationnel) aux perturbations de patients cérébro-lésés afin de les éprouver affiner ou complexifier.

En se basant sur l’approche anatomo-fonctionnelle initiée par Broca ( données cliniques, techniques, chirurgicales, neuro-images)

2.2. Principaux postulats de la neuropsychologie

Principe de la modularité : (modularité de l’esprit, Fodor, 1933)

Le cerveau humain ne fonctionne pas comme un tout, mais est composé de petits programmes spécialisés réalisée par des aires spécifiques et différentes.

Chaque programme ou module est décomposable en sous-modules inconscients qui traitent séparément :

- Formes couleur, mouvements… dans la perception visuelle- Grammaire, sémantique, syntaxe, phonétique… dans le langage.- … Un «  système central », non spécialisé et conscient, coordonne les modules entre eux,

intègre les opérations entre elles. En résumé : chaque module est spécifique à une fonction ; son fonctionnement est

autonome, rapide et inconscient ; il possède une localisation neuronale propre. Les fonctions sont intégrées par un système central inconscient.

La modularité n’est pas massive, seule une partie de nos aptitudes cognitives fonctionnent selon ce principe. Certains processus supérieurs pourraient ne pas fonctionner ainsi (notamment le raisonnement)

Réhabilite la théorie de GALL.

Principe de fractionnement : Une lésion cérébrale peut entrainer la perturbation d’un seul module.

Principe de transparence : les performances d’un patient cérébro-lésé peuvent être interprétées comme la résultante d’un système de traitement normal amputé d’un ou plusieurs modules.

Cela nécessite une connaissance approfondie en neurobiologie : relation d’une structure avec d’autres structures cérébrales et de ses caractéristiques fonctionnelles :

o Neurophysiologie et électrophysiologie animale. (caractéristiques fonctionnelles des caractéristiques des neurones de cette région).

o Imagerie cérébrale fonctionnelle chez le sujet sain.o Neuropsychologie lésionnelle (humaine ou animale)

Illustration du concept de modularité ( sur iris)

Modularité est l’idée de base en psycho. + Postulat de fractionnement+ principe de transparence.

Illustration : les troubles spécifiques d’apprentissage de la lecture (Habib, service de neurologie, CHU, Marseille)

La conception des troubles spécifiques d’apprentissage (TSA spécific learning disorder ») repose sur une organisation modulaire de la cognition (Fodor, 1983)

Remarque : Les modules sont globalement moins bien différenciés et moins précis dans leur relation réciproques sur le cerveau en voir de maturation et ce d’autant plus que l’enfant est jeune.

Malgré cette restriction, le caractère inné

Schéma explicatif autour de la dyslexie

Le terme «  spécifique renvoie à l’absence de déficit intellectuel t.q mesurable par les méthodes classiques d’évaluation du QI.

2.3 La neuropsychologie utilise une méthodologie précise

Recherche d’associations de symptômes pour définir les modules Recherche de dissociations (Teuber, 1955) : attribuer des rôles fonctionnels à

différents modules ( c.f postulat de fractionnement)o Un patient ayant une lésion cérébrale de l’aire X réussit bien une tache A mais

non pas une tache B Dissociation entre modules A et B (aires cérébrales différentes)

Cela ne suffit pas pour montrer que par ex la tache de lecture A et l’écriture B font partie de 2 zones du cerveau (modules) différentes.

o Si un autre patient ayant une lésion de la structure Y, réussit la tache B mais non la tache A.

Double dissociation démontre que les modules A et B sont distincts. ( Shallice, 1995 : Dissociation forte ..

3/La neuro-imagerie fonctionnelle.

Le projet » d’une cadre fonctionnelle du cortex cérébral établie par un système de mesure appliquée de l’extérieur était une idée très moderne… cela reste une partie importante du projet actuel de l’imagerie cérébrale fonctionnelle. On doit à Gall d’avoir donné le coup d’envoi du débat sur les localisations cérébrales » (Houdé, 2002)

Les techniques reposent sur la mise en relation d’un comportement (activité cognitive) avec une activité cérébrale.

La référence au cerveau se fait par une activité cérébrale et non pas par une structure, une anatomie.

Approche étroitement liée à l’évolution des techniques de neuro-imagerie.

3.1. Technique de neuro-imagerie, invasive et non invasives

Ces techniques diffèrent par leurs caractéristiques spatiales et temporelles : ordre de grandeur et précision des mesures.

Chacune de ces techniques décrit avec précision spatiale l’activité cérébrale : résolution spatiale.

EEG et MEG sont les moins invasifs. IRM et TEP sont un peu plus invasives car elles nécessitent l’injection de substance. Lésions, microlésions et microscopie sont utilisées sur l’animal car elles sont invasives.

Microscopie invasive chez l’animal.

Illustration :

Injection d’un produit radioactif pour observer les zones cérébrales. Aires visuelles activées lors d’une stimulation visuelle chez le rat (marquage au dsoxyglucose). A la fin l’animal est sacrifié pour pouvoir faire des coupes de son cerveau.

Electrophysiologie intracellulaire invasive

Illustration : plasticité cérébrale (PLT) dans l’hippocampe de rat.

Illustration : Stéréo-electro-encéphalographie chez l’homme.

En vue d’une intervention chirurgicale lors d’une épilepsie pharmaco-résistante, implant d’électrodes pour localiser le foyer épileptique. Aussi utilisé dans la maladie de Parkinson.

On fait descendre des électrodes dans une région précise. Utilisée dans la découverte de la stratégie chirurgicale de l’épilepsie.

Techniques électrophysiologiques et métaboliques non invasives

Electroencéphalographie ( EEG) à la surface du crâne. Enregistre l’activité électrique du cortex. La méthode de pose d’électrode est la même pour tous les chercheurs du monde. (Peut y avoir jusqu’à 125 électrodes). Du coup très grosse banque de données.

Magnéto-encéphalographie (MEG). A la surface du crâne.

Les capteurs sont immergés dans l’hélium liquide à l’intérieur du récipient en forme de casque et placés sur la tête du sujet pour capter les champs magnétiques qui accompagnent les champs électriques. Se fait dans une pièce isolée des champs magnétiques terrestres.

Illustration MEG : Potentiels évoqués magnétiques du cerveau d’un sujet qui :

- Observe des mouvements des lèvres sur des images (ligne pointillée)- Imite ces mouvements des lèvres (ligne continue)

Imagerie par résonnance magnétique ( IRMf, Cage à Faraday car émission d’un champs magnétique) et tomographie par émission de positons ( TEP, injection/inhalation d’un radio-traceur).

IRMf : Détection des variations locales et transitoire de la quantité d’O2 en fonction de l’activité neuronale (à partir de l’hémoglobine oxygénée repérée par ses propriétés magnétiques.) Détecte les variations de la quantité d’oxygène de manière transitoire. Détecte l’hémoglobine oxygénée plutôt que celle non oxygénée. Hémoglobine est le transporteur d’O2. Cette technique est plus utilisée en recherche. Toute personne porteuse d’un implant métallique, piercing. Ne peut faire appel à cette méthode.

En IRM : mesure de l’effet Bold= Blood Oxygen Level Dependent= dépendant du niveau d’oxygène sanguin. Vasodilation des petits capillaires sanguins.

Le sang apportant plus d’oxygène que le neurone n’en consomme, il en résulte un déséquilibre entre les concentrations d’oxyhémoglobine..

Illustration IRM f : 3 vastes réseaux assurent différents aspects du langage : sémantique, phonologique, syntaxe.

Illustration TEP : activation cérébrale comparée pour 5 taches cognitives. ( paradigme de soustraction) On ne repère pas un produit présent spontanément dans le corps humain mais un produit radioactif.

Que mesurent les techniques electro-physiologiques et métaboliques   ?

- EEG, MEG (t. electro physiologiques) : mesure de phénomènes électriques en temps réel au niveau des neurones.

- TEP, IRMf (t. métaboliques) : mesure de la distribution d’éléments chimiques au niveau du sang.

Les techniques métaboliques s’appuient sur des modèles physiques/mathématiques : on « fabrique » des images de l’activité fonctionnelle cérébrale.

=> Données indirectes du fonctionnement cérébral.

3.2 Paradigmes d’étude en neuropsychologie.

Paradigme «   au repos   »  : cartographie de base de l’activité cérébrale. Repose sur des corrélations anatomo-fonctionnelle : apparier point à point une image (

IRMf) avec une image anatomique (IRM m) du même sujet.

Localiser les informations fonctionnelles par rapport à l’anatomie macroscopie individuelle : application cliniques :

Localisation des régions corticales

4/Limites de la neuro-imagerie

Les neuro-images sont construites avec des outils informatiques et en utilisant des paramètres que l’expérimentateur peut modifier. Des conventions vont aussi influer le contenu de l’image et son apparence.

La complexité de ses calculs requiert une compétence de la part de l’expérimentateur. (avoir limites des bases poussées en physiques)

L’analyse des images ne prend toute sa valeur que fondée sur une hypothèse scientifique.

L’interprétation des images doit tenir compte de l’importante activité cérébrale spontanée (dite activité de base) des sujets étudiés augmentant ou diminuant l’activité mesurée. Par ex, fonction des émotions.

Act visuelle vs repos = association des aires visuelles impliquée dans la vigilance= on doit tenir compte de l’act de base.

4.1. Limites techniques de l’imagerie fonctionnelle.

«   Bruit   » que constitue l’activité cérébrale non liée à la tâche d’intérêt. Interférence par les mouvements

o Mouvement périodiques liés à l’activité biologique (liquide céphalo-rachidien, activité cardiaque et respiratoire)

o Mouvements aléatoires du participant Apparition de faux contrastes ou de transition

Ex : faux contrastes entre ventricule (sombre) et substance blanche (clair) schéma Mauvaise visibilité des petites structures qui peuvent apparaitre comme un bruit, ou 2

structures voisines apparaissent comme contiguïté. Nécessité de nombreux filtres Or existe des filtres différents pour l’analyse d’images, lequel choisir ? Illustration : Utilisation de 6 filtres différents dans une tache de mémoire de travail

visuelle (détection de répétition d’une image d’objet appartenant à 4 catégorie- visage maison voitures chats) Ici filtre jaune.

Normalisation spatiale des images Référentiel de Talairach et Tournoux (système à grille proportionnelle en 3D) est

associé à des facteurs de proportionnalisation des images : Une déformation linéaire par morceau permet de replacer chaque cerveau dans la boite englobante du repère.

Postulat (on admet sans avoir démontré) de proportionalité s’affranchit de la variable des dimensions globales du cerveau.

- Inclut un atlas anatomique de localisation de différentes structures cérébrales dans ce repère, d’après l’étude..

Or variabilité individuelle parfois importanteo Notamment dans la localisation des plis cérébraux.o Mauvaise visibilité des aires corticales : en raison des plis, 2/3 de la surface

sont enfouis dans les sillons. Illustration IRMf , Visualisation de surface des aires visuelles de

l’homme. On gonfle le cerveau en imagerie pour pouvoir discerner ces reliefs et l’aplanir.

4.2. Limites méthodologiques des paradigmes d’étude

Le signal BOLD (grossissement du vaisseau sanguin pour faire passer plus d’O2)o C’est un reflet indirect de l’activité des neurones qui n’indique pas si :

Les neurones activés sont des neurones activateurs ou inhibiteurs S’il s’agit de l’activité importante de peu de neurones ou de l’activité

faible de nombreux neurones. Il est décalé dans le temps ( de qq secondes) par rapport à l’activité neuronale ( qui

dure de la msec à qq centaines de secondes) Les régions cérébrales activées font partie d’un circuit de neurones distribués : la

région qui met en activité le plus de neurones n’est pas nécessairement celle qui est la plus importante sur le plan de la fonction.

- La mesure comporte essentiellement du bruit de fond de l’activité cérébrale : Le signal d’intérêt est souvent faible (souvent moins de 1%) ex bruit de fond entre repos et act.

Répeter les mesures chez les mêmes sujets. Ou Multiplier les sujets..

Or, pour des raisons d’éthique, le sujet doit rester le moins possible dans le dispositif , (passage dans l’IRM n’est pas une partie de plaisir : contention, bruit 90db)

Mais aussi en raison des artéfacts dus à la modification de la vigilance.

Leger assoupissement…. ;)

4.3 Limites théoriques et conceptuelles

Certaines théories sont dites fonctionnelles et considèrent la mémoire comme un système unique. Pour certains de ses auteurs d’ailleurs, Tout est mémoire ! Toute activité cérébrale relève de la mémoire.

Elles s’opposent aux théories structurales de la mémoire. Elles distinguent des sous-systèmes de la mémoire. Le non verbal est différent.

Structures neuronales distinctes pour mémoire déclarative et procédurale.- Squire et Cohen : Mémoire épisodique (ME) et mémoire sémantique (MS) sont 2

sous-systèmes indépendants de la mémoire déclarative (hypothèse parallèle) Double dissociation entre ME et MS

Limites du modularisme - La relative spécificité cognitive des aires cérébrales.

Ex : serait spécifique à la reconnaissance des visages ( Haxby et al, 2000) alors qu’elle est aussi activée lors de reconnaissance experte d’objets ( voitures, batiments, animaux)

Rôle dans le processus cognitif de haut niveau – expertise visuelle- et processus sub ordonnée- reconnaissance faciale.Ex : Aire de Broca (articulation du langage)

o Dans 55% des études cette aire est activée par des activités non langagières : reconnaissance d’actions, recherche de cibles dans un pattern, préparation au mouvement…

o Dans 25% des études, elle n’est pas activée alors qu’une variable du langage était manipulée ( Poldrack, 2006).

Alors, peut-on dire que l’aire de Broca est activée pendant la lecture ?

NON

On peut seulement dire que l’aire de Broca est plus active lorsqu’on lit que pendant que :

- On est au repos- On regarde des dessins- On regarde des signes qui ne sont pas des lettres,- …. La base de tout ce que l’on peut dire repose sur la différence entre deux conditions.

- Tout changement dans un processus cognitif entraine aussi un changement lisible sur une neuro-image (paradigme soustraction) ?

o Le résultat d’une soustraction entre 2 conditions est attribué à un processus cognitif hypothétique ne pouvant être fragmenté.

Cela suppose d’accepter un modèle sous-jacent de type linéaire (additif)Ex   : reconnaissance (familiarité) vs recollection en mémoire.

Etude TEP : dissociation des aires cérébrales impliquées.IRM f, plus précises : même régions activées dans les 2 taches

- Le résultat de soustraction dépend aussi du seuil d’erreur accepté et des conditions d’études elles-mêmes (type tâche contrôle/ expé.., nature informations à traiter, matériel utilisé… (Montaldi)

Ex : rôle du seuil d’erreur lors recollection> reconnaissance (Yonelinas, 2005)

Seuil d’erreur de 1/100000 => 6 régions impliquées

1/10000=> 16 régions : 1/1000 => 32 régions

Avec un seuil d’erreur suffisamment bas, il est toujours possible de localiser un processus cognitif dans une région limitée (1 région)

- Certains chercheurs distinguent différents sous-processus, mais jusqu’à quel point un tel fractionnement est possible ?Ex : Dans une tache en mémoire, l’orientation de la recherche en mémoire, l’effort fourni, le succès etc…, sont d’autant de sous-processus associés à des substrats anatomiques..

4.4. Interprétation des neuro-images

Qu’est-ce qu’une neuro image ?- Un état cérébral objectivé par une image- Une mesure : avant d’être une image, c’est une mesure, cad l’enregistrement et la

transformation d’un signal Suppose des postulats relatifs à la mesure, des règles de définition, de

construction et d’enregistrement.- Un indicateur : la neuro-image devrait présenter une relation simple et stable avec un

comportement ou une caractéristique de celui-ci. Possible en situation expérimentale avec un contrôle maximal et une variable

nulle.- Une variable dépendante : dans les études d’imagerie fonctionnelle, la neuro-image

est considérée comme une VD mesurées lors de la présentation.. ( un score dans un test..)

- Une variable indépendante : puisqu’on lui attribue un rôle causal dans l’activité cognitive réalisée.

Comment être certain qu’une image cérébrale reflète bien l’état cognitif que suppose le chercheur ( ex : reconnaissance d’une image ?)

Plutôt qu’un processus cognitif plus général nécessaire pour effectuer une tache en mémoire ou encore.. ?

En neuro-imagerie on applique les théories qui s’appliquent le mieux. Dans une tache de mémorisation toute la difficulté est dans le fait que tout un ensemble de structures différentes sont impliquées et on ne peut par ex par distinguer dans quel ordre s’activent les régions. Et l’activation de ce réseau de régions ne nous indique pas précisément les fonctions utilisés. Aujourd’hui la science n’est pas assez évoluée pour le déterminer. On n’a pas la correspondance, la traduction de l’activité cérébrale et/par de la pensée mentale.

5. Questions d’ordre éthique

«  De même que des questions éthique sont posé à partir des années 75 lors de l’essor de la génétique moléculaire, de même aujourd’hui, la société dans son ensemble est de plus en plus confrontée aux problèmes éthiques posés par le développement des neurosciences (neuroéthique) » CCNE

Où sont les limites ? ex : En France politique restrictive sur le recours à autrui pour une grossesse

5.1. Considération éthiques dans la recherche biomédicale

La démarcheo La loi Huriet qui encadre la recherche biomédicale, prévoit avis favorable d’un

comité de protection des personnes, notice d’information, consentement éclairé, participation libre, droit de retrait, traitement anonyme des données.

o Lors de découverte anomalies imprévues dans une recherche ( 8.8% de 525 volontaires), faut-il en parler avec les volontaires ne souhaitant connaitre leur résultats ? Que dire d’anomalies de signification mal ou inconnue ?

o Thème de recherche :- Développement récent de la neuro-économie, neuro-marketing, où l’on identifie les

zones cérébrales «  de préférence du coca-cola » ( Amalou, 2001 ; Mc Clure et al, 2004)

Utiliser le prestige technologique pour manipuler l’esprit ? Mécanismes cérébraux sous-tendant la « prise de décision » d’un consommateur ou

d’une attitude complexe (mensonge, comportement antisocial, sagesse, expérience mystique…Ex : «  le Cerveau humain est génétiquement conçu pour encourager les croyances religieuses » Newberg et al, 2001

Quelle en est la pertinence scientifique ? Utiliser le prestige technologique pour justifier des idées reçues ? Atteinte à l’intimité Risque d’utilisation abusive par certains cabinets d’assurance ou de recrutement

aux USA.

Le tracage des données :

- Les données de neuro-imagerie font partie du dossier médical qui doit être conservé selon l’article 45 du code de déontologie médicale.

- La CNIL prévoit : chaque visite sur un fichier informatique concernant un patient …

5.2. Considération éthiques dans le domaine juridique

La loi bioéthique (7 juillet 2011) élargit le domaine d’usage des méthodes d’imagerie à l’expertise judiciaire.

«  Que faire si l’imagerie révèle une faible capacité de l’individu à maitriser des pulsions violentes ? » Quelle est la « valeur prédictive réelle… » ( Hervé Chneiweiss, Université PV)

L’utilisation de l’imagerie cérébrale se fera à titre dérogatoire «  uniquement afin d’objectiver l’existence d’un préjudice ou d’un trouble psychique ». «  On ne peut en faire un détecteur de mensonge » (rapporteur de l’Assemblée Nationale)

http://www.lexpress.fr the truth machin

6/ Conclusion: Limites épistémologiques et éthiques de la neuro-imagerie.

«  La neuro-imagerie n’est pas une science mais un ensemble de technique mises en œuvre pour matérialiser l’activité cérébrale (non mentale !) Associée à des comportements définis le plus objectivement possible. » ( Tiberghien et al, 2007)

Approche descriptive et non pas explicative :

- On voit les manifestations matérielle des activités mentales, non pas les activités mentales elles- mêmes, la sémantique de l’activation.

- Ce n’est pas parce qu’un comportement se traduit par une image que l’image traduit un comportement.

Risque d’attribuer une «  vérité scientifique » basé sur une tendance à préter une interprétation intrinsèque aux images.

Le concept « chien » n’aboie pas, le concept « Bleu » n’est pas bleu. L’interprétation des images nécessite connaissance des rêgles d’interprétation..

Forte présence de la modularité s’explique par la commodité du concept : simple pour concevoir des expérience et de considérer un système de modules quasi indépendants.

Associer des fonctions mal définies à des localisation cérébrales précises : de simples constructions hypothétiques

Pas de corrélation anatomo-clinique stricte : grande variabilité de régions ( sujets sains et syndrome neuropsychologiques) faible reproductibilité des résultats…

Importance de la notion de réseaux fonctionnels +/- activés selon les tâches Faible utilité scientifique avec extrême précision un processus cognitif dont définition

théorique, description opérationnelle et indicateur comportementaux problématiques. En l’absence de prudence épistémologique et méthodologique, une nouvelle

phrénologique pourrait se développer. ( ex de Gall et sa bosse des math) « La signification des observations est toujours dépendante d’incertitudes conceptuelle

et définitionnelle… ( Uttal, 2002)

Plus un processus cognitif est complexe plus il met en œuvre dans le temps et dans l’espace cérébral, une interaction complexe entre de nombreux systèmes, selon une dynamique de toute évidence non linéaire.

C’est un vrai dialogue entre les différentes unités !

Des modèles d’intégration fonctionnelle non linéaire à la place de modèle statistiques de localisation des processus cérébraux.

…mais est ce que cela nous apprendrait réellement comment le mental est généré ?

Tentative de synthèse/ ouverture :

1/ Les approches( patho, neuro, santé) en épistémologie développé dans ce cours ont des origines communes dans l’évolution des connaissances à travers l’histoire. :

- Dérivent toutes trois du courant médical qui se développe fortement durant l’Antiquité grâce à de célèbres penseurs, en particuliers Hippocrate, Galien.. Croyance très forte de la séparation corps et esprit : L’esprit n’a que peu de chose à voir avec le processus par lequel s’installe la maladie. Le cerveau nous permet d’acquérir des savoirs et il est le siège de la folie.

- Après l’obscurantisme de Moyen âge, la dialectique corps/esprit reprend de l’ampleur de la rennaissance à nos jours, avec des positionnements extrèmes :

o « divine »o ..

2/ parallèlement à l’évolution des idées et en fonction de celles-ci, se développent les méthodes s’opposent au cours de l’histoire les méthodes quantitatives et qualitatives, études de groupe et étude de cas…

Les apports théoriques et méthodologiques plus particulièrement des approches quantitatives soulèvent des questions centrales, notamment :

Question de la norme et de la déviance par rapport à celle-ci : question principalement illustrée dans la partie consacrée à la psychopatho, mais voire aussi notion de bien être en psycho santé.

Interrogent sur le lien entre le biologique et le psychologique : entre l’activité cérébrale et l’activité mentale abordée en neuro.

- Les approches globales, multidimensionnelles, illustrées surtout en psychosanté (stress) intègrent les aspects physiologiques et perceptifs, le vécu subjectif et le

contexte : les méthodes qualitatives paraissent adaptées pour rendre compte du vécu et de ses…

3/ Les implications de ces considération épistémologiques dans les domaines autres que la psycho.

Les aspects économiques de la santé :

- Prise en charge de certains examens (neuro-imagerie) et non pas d’interventions auprè des malades.

- Relations avec l’industrie pharmaceutiques : implication dans financement de la recherche, peu de recherche sur les maladies « rares » pas assez rentable pour l’industrie pharmaceutiques.

- Prise en charge économique ou non de « troubles » psychique, troubles si ils sont reconnus dans les classifications ( DSM ex : trouble dysphorique prémenstruel).

Les questions éthiques :

- Utilisation des neuro-image en neuromarketing- Information aux patients des différentes épistéologiques.- L’intérêt juridique des neuro-images et les dérives potentielles.- L’effet des grands médias : stigmatisation, culpabilisation, sentiment de partage…

affectent l’expérience des patients. Faire un choix éclairé dans l’utilisation des méthodes de la psychologie suppose

d’être formés aux différentes méthodes et de se tenir informé au long court…

Epistémologie et psychopathologie

L’épistémologie (grec ancien epistémé « connaissance » et « logos » « discours ») fonde une théorie de la connaissance.

Lemoigne ( 2007) 3 questions liées à l’épistémologie :

Qu’est ce que la connaissance ?

Comment s’est elle constituée ?

Comment apprécier sa valeur ou sa validité ?

Si on s’intéresse à la psychopathologie, plusieurs questions se posent…

Qu’est-ce que la psychopatho ?

Comment s’est elle développée ?

D’où viennent les connaissances en psychopathologie ?

Quels sont les modèles utilisés pour expliquer, étudier la pathologie mentale ?

Existe-t-il un modèle unique de la psychopatho ?

….

1. Histoire et modèles de la psychopathologie

Avoir un autre regard sur l’histoire et les modèles de la psychopatho.

1.1 Définition de la psychopathologie   :

La psychopathologie est l’étude des souffrances de l’âme Pewzner 2010 C’est la science des souffrances de l’âme Ménéchal 2007 Elle a pour objet les déviances de la personnalité les désordres pathologiques de la

personnalité et du comportement.

Discipline transversale à la psychologie clinique et à la psychiatrie. Pour Ménéchal (1997) :- C’est l’épistémologie de la psychologie clinique et de la psychiatrie.- Théories de la connaissance de ces deux professions. Sciences fondamentale dont la psychologie clinique et la médecine psychiatrique

seraient les principaux champs d’applications

Ionescu (2010) « La psychopathologie peut être considère comme une discipline autonome consacrés aux souffrances de l’âme (…) ayant des relations étroites avec la psychologie, la médecine notamment la psychiatrie, les neurosciences, la psychanalyse, mais aussi avec l’étiologie, la sociologie, l’ethnologie et même la philosophie.

De Bouceau : « la psychologie est une discipline des sciences humaines. Elle est une discipline étudiant les troubles mentaux dans leurs classifications et leurs evolutions.

Elle apparait dans un regroupement synthétique de nombreuses données apportées par des disciplines diverses s’intéressant aux troubles mentaux et psychiques… »

La psychopathologie ne peut être unitaire.

« Elle correspond ainsi à l’ensemble des constructions théoriques concernant les mécanismes et éventuellement les causes du trouble mental ». Pewzner 2010.

Courants opposés qui voudraient représenter la totalité de la psychopathologie( Beauchesne 1994)

Ne pas se fonder sur une seule interprétation

Histoire de la psychopathologie :

La folie est infligée aux humains par les Dieux dans la mythologie grecque. La nature est expliquée par les actions des dieux.

Puis Hippocrate   : ( 460-356 av JC)   :

Les maladies du corps et de l’âme sont le résultat de causes naturelles.

Equilibre des humeurs dans le corps.

La folie est dorénavant liée aux maladies du corps.

Bases de l’explication naturaliste du comportement pathologique.

Du moyen-âge à la renaissance   : la déontologie.

Moyen âge : suprématie de l’église catho et de la déontologie.

Renaissance : la peur des sorcières

Discours théologiques et médical ont été inséparables pendant plus de 10 siècles.

L’asile ou le grand enfermement

Fin du 15ième siècle et début du 16 ème. C’est le grand enfermement.

En France, l’édit royal de 1656 établit officiellement l’Hôpital général de Paris. Pinel et la thérapie morale. Plus jean baptiste Bussin

Modification de la politique d’enfermement sous l’impulsion de Philippe Pinel (1745/1826)

2 éléments fondateurs de la psychiatrie moderne   :

Traitement moral de la folie Distinction entre les maladies neurologiques organiques et celles liées à des causes

morales

La médecine du 19 ème siècle.

Deuxième partie du 19 ème, la psychiatrie est reconnue comme spécialité médicale : Loi de 1838.

Recherche des causes organiques de la maladie.

Classification des psychopathologies par Emil Kraepelin (1856/1926)

Démence précoce> schizophrénie. Psychose maniaco-dépressive> trouble bipolaire

Freud et la psychanalyse

Charcot : suggestion hypnotique Breuer : traitement par l’hypnose de Anna. O. Freud : Certains troubles mentaux expriment des conflits psychiques inconscients.

o Premier modèle psychologique du comportement pathologique.

L’apport de la philosophie   : la phénoménologie  :

Husserl (1859/1938) : phénoménologie contemporaine elle étudie les phénomènes tels qu’ils apparaissent sans a priori. Connaissance descriptive sans a priori des faits.

Karl Jaspers (1883/1969) : favorise l’application en psychopathologie (ce terme vient d’ailleurs de lui) 1913 description minutieuse de l’expérience et de la signification de la psychopathologie générale.

Les différents modèles théoriques actuels   :

L’étiologie des troubles mentaux est abordée selon trois principes :

1/Le modèle biologique   :

Les troubles psychopathologiques ont une cause organique :

Lésions ou anomalies du cerveau

Anomalies au niveau des neurotransmetteurs

Anomalies génétiques

19ème siècle : travaux sur la paralysie générale reliée à la Syphilis.

1959 : Syndrome de Down

1952 : Découverte des neuroleptiques.

Progrès de l’imagerie cérébrale, de la pharmacologie et de la génétique. La génétique :

o Etude de parentéo Etude de jumeauxo Etude d’enfants adoptés.

Le fonctionnement du système nerveux :o Système de neurotransmission

Trouble mental pas forcément lié à un déficit biologique.

Mais il est utile de classer les types de comportements pathologiques sur la base de leurs caractéristiques observables (symptômes).

2. Le modèle psychologique   :

Les mécanismes mis en jeu pour aboutir aux manifestations psychopathologiques sont d’ordre psychologique et fonctionnel. (Ionescu, 2010)

o Absence de lésions ou d’anomalies du cerveau.o Implication d’une perturbation du fonctionnement psychologique.

3. Le modèle psychodynamique

Théorie psychanalytique. Contributions de Freud et de ces successeurs. Les troubles mentaux portent au jour les symptômes d’une dynamique inconsciente.

Le courant humaniste : Années 1960 aux Etats unis. Approche centrée sur la personne. Carls Rogers ( 1902/1987) envisage la personne comme un être à la recherche de la

réalisation de soi.o Chacun possède ces particularités, talents, sentiments, besoins et but dans la

vie.o Le fait de les reconnaitre permet à l’indiivisu de vivre de facon authentique

( d’être vrai avec lui-même) Comprendre la psychopathologie c’est comprendre les obstacle que les individus

rencontrent en cherchant à se réaliser. Le comportement pathologique vient d’une conception de soi erronée pour Rogers.

Le courant comportemental :

Début du 20 ème siècle. Limite l’analyse des comportements au domaine de l’observable. Le béhaviorisme envisage les comportements humains comme le produit de

conditionnements. J.B Watson (1878/1958) expé avec le petit Albert Skinner (1904/1990) conditionnement opérant Conditionnement : provoquer l’association entre un stimulus et un comportement.

o Qui peut être une réponse réflexe (conditionnement classique)o Ou une action (conditionnement opérant).

Comportement pathologique = acquisition ou apprentissage d’un comportement mal adapté ou inapproprié.

Cottraux (2004) : « Le comportement, au sens de «  séquence comportementale », n’est pas conçu comme le signe ou le symptôme d’un état sous-jacent, mais comme le trouble à part entière ».

Si on veut modifier un comportement, il faut modifier les conséquences.

Tableau de conditionnement classique en psychopathologie (Pavlov, Cas de la claustrophobie, cas de la toxicomanie, cas de dépression).

Le cognitivisme envisage la pensée comme un processus de traitement de l’information.

Permet de prendre en compte l’opinion que ‘individu se fait de lui-même et de son environnement.

Avant d’aboutir aux réactions affectives et comportementales, les informations d’une situation passeraient par le traitement cognitif.

La psychopathologie proviendrait d’un traitement de l’information inappropriée ou biaisée du monde, d’une perturbation du traitement de l’information.

Albert Ellis : Thérapie comportementale rationnelle émotive.o Les croyances irrationnelles favorisent les émotions négatives et les

comportements inadaptés. Aaron Beck : Dépression résulte de «  distorsions » cognitives.

o Les distorsions cognitives proviennent des schémas dysfonctionnels qui jouent le rôle de filtre interprétatif de la réalité.

Modification du style de pensée.

Le modèle socioculturel :

Fin du 19ème siècle au début du 20ème siècle aux Etats-Unis. Causes des comportements pathologiques doivent être trouvées dans les failles de la

société plutôt que chez la personne. Recherche centrées sur la famille (thérapies familiales) Approche systémique autour du groupe de Palo Alto. Années 1960 : Mouvement de l’antipsychiatrie.

Vers une approche multifactorielle :

Les profils de comportements pathologiques sont trop complexes pour être abordés d’un seul point de vue théorique.

L’approche biopsychosociale propose une compréhension du comportement pathologique fondé sur l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques et socioculturels.

Conclusion   :

Différentes perspectives sur le comportement pathologique.( tableau sur iris)

Différents cadres épistémologiques…

Pourquoi ?→ Perspective historique :

Développement des différentes approches Evolution de la société Progrès de la science Emergence de nouvelles approches ?

Quelles implications ?→ Conceptions des troubles psychopathologiques.→ Outils/ méthodes utilisées.→ Modalités de traitements→ Evaluation des différentes psychothérapies.

La psychopathologie est une discipline qui évolue constamment. De Boucaud ( 2009) : 3 tendances actuelles :

→ La tendance à l’éclatement : diversité des approches, dispersions des courants.→ La tendance à l’extension : mouvement d’approfondissement des troubles

psychiques.→ La tendance à la réduction : D’un point de vue des méthodes et de la clinique.

Difficile de proposer une vue d’ensemble, un modèle unique…

Ménéchal (1997) : Cela nécessite une « théorie des compatibilités/ incompatibilité des approches, c'est-à-dire une réflexion prioritairement d’ordre épistémologique, qui fait de la psychopathologie une discipline vivante, confrontée à l’avancée permanente de la science ».

Ionescu (2010) : Deux réponses : Les phénomènes psychopathologiques sont si complexes que pour les appréhender les

chercheurs doivent avoir plusieurs angles d’attaques. Manière de procéder : pour chaque objet d’étude il faut choisir le dispositif

méthodologique pertinent. Ne pas tout mélanger ! Décomposer les phénomènes psychopathologiques en fonction des niveaux d’analyse possibles et procéder à une

intégration des données obtenues. = Phrase de réflexion.

Notion de normal et de pathologique

La psychopathologie renvoit à la question du normal et du pathologique Deux catégories distinctes et opposées ou notion de continuum ( Zarifian, 1994) Pas de définition univoque de la normalité (Besche-Richard, Bungener, 2002). Question subjective Notion de comparaison, renvoi aux normes :

o Comportement majoritaireo A une époque donnée,

o Elles sont sujettes à des fluctuations

S’interroger sur le normal :

Weckowicz (1984) Postule que l’individu normal est moyen. La normalité peut être conçue de 4 manières différentes :

o Concept statistique (notion de moyenne)o Norme sociale (idem mais avec les participants du social)o Idéal (bonne santé mentale)o Absence de maladie

Concept de normalité fonctionnel (étape qui parait le plus appropriée à un individu en fonction de ses caractéristiques psychologiques propres) se voit à travers l’épanouissement psychologique.

Canguilhem(1966) : le terme de « normativité » renvoit à l’individu sain qui peut tomber malade et qui peut se rétablir. Renvoit à l’adaptation à des situations nouvelles et non pas à l’absence de maladie.

Santé mentale : capacités de changement et d’adaptation à des situations nouvelles.

S’interroger sur le pathologique :

Prendre position sur la place laissée à la déviance et à la marginalité dans les conduites humaines.

Les anomalies du comportement nous affectent tous... (être un peu déprimé..) Les professionnels de santé utilisent généralement différents critères ( Nevid, Rathus

et Greene, 2009) Le caractère inhabituel La déviance sociale Fausses perceptions et interprétations de la réalité Une souffrance significative Les comportements inadaptés ou d’échec La dangerosité

II. Le diagnostic et les classifications

Deux orientations   :

Une nomenclature syndromique Une nosologie étiologique

o Qui repose sur les mécanismes internes (intrapsychique= théorie freudienne) Utilisées de manière concurrente mais aussi complémentaire.

Intérêt du diagnostic

Organiser, classer, regrouper, font partie des actes de base de toute approche scientifique.

Important de savoir reconnaitre et différencier les tableaux pathologiques :o Echange et confrontation interdisciplinaireso Perspectives thérapeutiques

o Recherche

Les classifications nosographiques

La nosographie française «  classique » (Kraepelin) Classification nord-américaine du DSM Classification Difficultés du diagnostic en psychopathologie.

→ Approche descriptive standardisée des maladies mentales→ Fournir une définition consensuelle des troubles psychiques.→ Deux systèmes de classification internationale :→ L’ICD→ Le DSM→ Mais il existe encore d’autres classifications…

Projet anglo-américain de diagnostic :

Années 70 Diagnostic différents selon les pays

→ + de schizo au USA qu’en Amérique ;→ Concept de psycho plus large aux USA !;→ Utilisation de la méthode d’entretien normalisée diagnostic à peu près.

Fiabilité des diagnostics psychiatriques 

Aboraya et al (2006)

Première génération (début 20 ème siècle)o Ouvrage et article (rapport de cas) comme guide.o seconde génération (1945-1980)o ICD, DSM I et IIo 3ème génération :o ICD, DSM III ET IV

Ecart dus à des facteurs  :-Liés au patient-Etat psycho.

Amélioration  : -Critères diagnostiques, -Définition de références-Entretien struturé-Expérience, données complètès.

III. le DSM

Contexte d’apparition du DSM

Années 50 : diagnostic psychopathologique très dépendant du référentiel théorique du clinicien.

Problème de communication entre cliniciens Intérêt pour le diagnostic

Caractéristiques principales de l’approche du DSM  IV:

Théorique Multiaxial Catégoriel

Cinq axes du DSM :

DSM IV en cours de révision Régulièrement revu et révisé depuis la publication du DSM -1 en 1952.

Mise à jour du DSM :

Manuel actuel, basé sur l’empirisme.

Nouvelles informations, en neurologie, génétique et sciences comportementales.

Quatre principes guident le processus de révisions :

Utilité clinique Preuve scientifique Continuité avec les éditions précédentes, Pas d’a priori sur les contraintes concernant

le niveau de changement.

L’homosexualité

Fin du 19 ème siècle : vice=> maladie. Statut de maladie mentale remis en cause au cours de la seconde moitié du 20 ème

siècle. 1973 : Débat est organisé au sein de l’APA.

o Modification dans la 7 ème édition du DSM.

Homosexualité : égo-dystonique jusqu’en 1987 (DSM-III-R)

CIM : homosexualité comme diagnostic jusqu’en 1992 ;

Le trouble dysphorique prémenstruel :

Catégorie extrêmement controverséeo Connaissance insuffisanteso Stigmatisation des femmes

Trouble placé en annexes du DSM

IV. Application et limites des classifications

Critiques du DSM :

Caractère A théorique ? certains auteurs pensent que cela pouvait mettre a psychopatho en péril car le fait d’être a théorique donne accès à l’universalité et ce supprimerait le pluralisme et ses débats d’idées. D’autre ont montré que le DSM avait ouvert une approche pluri diagnostic.

Objectif et descriptif ? est-ce si objectif que cela ? Pertinence des catégories diagnostiques ? Aspect « catalogue » Rigidité Exclusion de l’étiologie, des processus

Ionescu (2010)

Recours fréquent à la comorbidité et au trouble non spécifié Approche transnosographique

Demazeux (2007-2008)

Stigmatisation des patients Rigueur abusive et inadaptée des étiquettes diagnostiques Impuissance à cerner la réalité clinique Catégories des «  troubles non spécifiques » Fiabilité diagnostique au détriment de la validité des étiquettes diagnostiques Relation entre axe I et axe II

Conflits d’intérêts financiers   :

Polémiques Cosgrovea et al ( 2006) dénoncent des conflits d’intérêts ( fait d’abaisser le seuil dans

certaines patho pour créer une demande, lien avec certaines entreprise pharmaceutiques…)

Divulgation de conflits d’intérêts financiers dans les publications biomédicales.

Applications et limites des classifications   : Caractère imparfait et provisoire, parfois réducteur de toute classification

( Pewner, 2011)o Evolution considérable de la nosographie depuis le début du 19ème

siècleo Succession de plusieurs versions du DSM

Importance du contexte socioculturel Nouveau facteurs :

o Environnementauxo Développementauxo Psychopathologiques

Système mixte-dimensionnel ?

DSM V (le nouveau DSM arrivant) : une nouvelle méta structure (regroupement des troubles) et notamment certains troubles qui vont être regroupés dans une étiopathogénie. Prise en compte de l’âge des individus, approche dimensionnelle avec échelle de sévérité commune.

Conclusion: Derrière un même classement les personnes reste unique dans leur individualité (aspect psychique..). Ne pas oublié le caractère unique de chacun même dans une catégorisation.

Le modèle de conditionnement de Mowrer de la victime:

Conditionnement opérant Comportement d’évitement afin de ne pas être exposé aux stimuli

conditionnels perçus comme aversifs Renforcement aversif Explique :

o Les réactions anxieuseso Le développement de comportement d’évitement

Explique peu :o La présence de symptômes importants

Le modèle de traitement émotionnel de Foa, Steketee, et Rothbaum (1989)

L’ESPT résulte de la façon dont l’information sur l’évènement est encodée, stockée en mémoire et remémorée

o Traitement de l’infoo Attribution d’une signification de danger à un lien stimulus- réponse autrefois

considérée comme sécuritaire. Structure de peur. Réseaux de peur cognitive agissent comme des programmes déclencheurs d’anxiété et

d’évitement. Symptôme de reviviscence : la structure est réactivée dès qu’une information rejoint

un élément enregistré dans la structure de peur. Symptôme d’évitement : soulager la détresse propre aux reviviscences. Symptômes d’hyper activation : résultat de cette oscillation entre reviviscence et

évitement. La personne va chercher a intégrer cet évènement traumatique, lui donner du sens, le reconsidérer.

Explique : o Généralisation de la peur : concept « intériorisation du danger »o Symptôme de reviviscence et d’hyperactivation grâce aux conceptions

cognitives.

Le modèle de Traitement de l’information d’Horowitz (1986)

ESPT car incapacité d’intégrer le nombre excessif de données liées à l’ET au sein des schémas cognitifs antérieurs.

// Processus de deuil

Le modèle de Joseph, Williams et Yule (1995)

Interprétation des causes, des enjeux et des conséquences de l’ET qui est responsable des SPT.

Evènement traumatique

Représentation de l’évènement sont interprétées, décodées par la victime pour trouver une explication :

Attribution causale de l’évènement. Cette explication influence :

La perception de contrôle Les symptômes d’impuissance acquise et de dépression.

Facteurs internes, stables et globaux, Augmentations des Symptômes dépressifs.

Synthèse :

Expliqueo Les symptômes à teneur dépressive de l’ESPT

Explique peu :o Les autres symptômes.

Le modèle des conceptions fondamentales ébranlées de Janoff-Bullman ( 1985)

Impact bouleversant de l’expérience traumatique sur les conceptions de la réalité de la victime.

Invalidation de ces conceptions Difficultés d’assimiler l’écart entre ces conceptions et l’expérience

Perception de sa relation avec le mondeo Détresse, vulnérabilité, peur de revivre l’évènement traumatisant.

Perception du monde comme étant logiqueo Traumatisme : aspect injuste, méchant et néfaste.

Perception de soi-même comme une personne de valeur :o Changement important dans l’image de soi de la victime.

Explique :

Le vécu phénoménologique des victimes ( leur expérience) Développement différentiel de l’ESPT.

Explique peu :

Symptômes d’hyperactivité neurovégétative et d’évitement.

Le modèle biopsychosocial de Jones et Barlow (1990 ; 1992)

4/ Anxiété d’appréhension des alarmes apprises = évènements aversifs anxiogènes.

Comportement d’évitement Hypervigilance et hyperactivité

Explique

Symptômes d’intrusion, d’évitement et d’hyperactivité neurovégétative grâce au concept d’anxiété d’appréhension.

Développement différentiel de l’ESPT.

Synthèse sur les différents modèles :

Aucun modèle ne rend compte de l’apparition de tous les symptômes de l’ESPT. Différentes pistes thérapeutiques :

o Modèles comportementaux (Mowrer et Foa)

Implications thérapeuiques

Identifier les facteurs et les mécanismes sous-jacents au développement du TSPT Développement d’interventions cognitivo-comportementales.

Thérapies impliquant une procédure.. Débriefing psycho :

Intervention brève Dans 2/3 jours Favoriser l’expression des sentiments et des émotions

Deux méta-analyses : SPT chronique plus fréquent chez les perso qui ont été « débriefées » chez celles qui ne l’avaient pas été.

Evaluation des symptômes et des facteurs associés :

Facteurs déclenchants Facteurs prédisposant Facteurs de maintien Niveau d’adaptation avant/ depuis le trauma Attente du patient.

Psychoéducation :

Comprendreo Les SPTo Les facteurs personnels associéso Les réactions de l’entourage

Préparer la démarche thérapeutique.

Gestion du stress :

Méthodes pour réguler le stress

o Techniques de respirationo Relaxationo Résolution de problème

Restructuration cognitive :

Favoriser de la signifiaction de l’expérience traumatique. Confronter les attributions de responsabilité, de honte, de culpabilité… Objectif : diminuer les émotions dysfonctionnelles.

Exposition graduelle en imagination / in vivo :

Activation de la structure de peur pathologique. Habituation aux souvenirs du trauma Reconditionnement des stimuli anxiogènes Importance des exercices entre les séances. Règles à suivre Précautions à prendre (pour le patient et le thérapeute).

Dernières considérations :

Avancées médicales et scientifiques Différentes anomalies biologiques concernant des molécules impliquées dans

le stress pourraient aussi avoir un rôle.o Cortisol, noradrénaline.

Système hypothalamo-hypophyso-surrénalien dont les réponses sont exagérées.

Trois ensembles de symptômes ne sont pas pris en compte dans le DSM ( Nevid, Rathus et Greene, 2009) :

o Le sentiment de changement du monde, d’autrui ou de soi.o Les symptômes pseudo-psychotiqueso Les autres émotions négatives que la peur ( dégout, tristesse..)

Le PTSD existe il ?

Summerfield (1997) : Remise en cause de l’utilisation excessive du diagnostic de stress post traumatique consécutif à la guerre. Ex du bosniaque qui a perdu tout ses repères et qui retrouve des serbes dans sa maison.

Pose la question du normal et du pathologique.

Le PTSD a légitimé leur «  victimisation » leur a donné une disculpation morale et leur a garanti une pension d’invalidité car le diagnostic pouvait être attesté par un médecin.

Diagnostic de PTSD= moyen de rechercher le statut de victime dans un objectif de reconnaissance et de compensation.

PTSD a été associé à une liste croissante d’évènements relativement communs.

Critique 1 : Le PTSD « pathologise » la détresse normale Le PTSD serait résolu de lui-même dans le temps : mais les études épidémiologiques

montrent que le PTSD peut causer une psychopathologie durable. Les symptômes de PTSD sont des réactions omniprésentes à des évènements stressant

chez des personnes souffrant de détresse normale : mais ce n’est pas la nature des réactions qui est pathologiques mais leur persistance…

Critique 2 : Inadéquation du critère A :

Evènement traumatique sont associé à d’autres troubles mais ne les augmentent pas indépendamment de l’augmentation du risque de PTSD.

Critère A pas assez pécifique :PTSD sans avoir été exposé directement mais la littèrature montre très peu de cas qui rencontrent les critères comploets dans ces circonstances.

o McNally et Breslau ( 2008) parlent de PTSD virtuel et suggèrent que ce sont des réponses normales mais il peut y avoir des conséquences sur la santé à plus long termes ( Marshall, et al 2008)

Critère A trop spécifique : critère A2 indique que la personne doit avoir réagit à la situation avec une peur intense ou une horreur.

Critique 3 : Les Symptômes recoupent d’autres troubles

Le fait que les symptômes recoupent ceux des troubles dépressifs ou anxieux a été souvent pointé du doigt comme un problème.

Les flashback et les cauchemars traumatiques apparaissent comme plus spécifiques. Quels domaines ? Le DSM a étendu les critères..

Psychologie de la santé

1- Un point de vue historique:

Physiologie, maladie, esprit

Est-ce que la maladie est un phénomène purement physique?

Est-ce que l’esprit de la personne joue un rôle dans le fait de tomber malade ou de récupérer sa santé?

Ces questions ont été abordées depuis des millénaires et les réponses qui y ont été apportées ont varié notablement au cours du temps.

La maladie du cancer va nous accompagner dans notre démonstration !!

Le cancer n’est pas une maladie nouvelle… si beaucoup de personnes pensent qu’il est un mal récent dont les causes sont liées à la vie moderne, elles se trompent car déjà au 4° siècle avant JC….

Nous pouvons comparer le cancer à ce que fut la lèpre au 15° siècle, la folie au 16° siècle, la tuberculose et la syphilis au 19° siècle.

1.1 Temps Préhistoriques Les personnes « les plus éduquées » pensaient que les maladies physiques ou mentales étaient causées par des forces démoniaques. Les chercheurs ont trouvé des crânes dont la partie supérieure a été percée de trous circulaires à l’aide d’outils en pierre très aiguisés: ces trous proviennent de trépanation. Les trépanations étaient probablement réalisées pour permettre à l’esprit malsain de quitter le crane du malade.

Attention: pas de trace écrite!!

Specimen de Nogent-les-Vierges qui montre une large et très rare trépanation temporo-pariétale. A priori, une maladie de l’os vraisemblablement cancéreuse a été retrouvée dans des os de dinosaures vieux d’environ 80 millions d’années.

Dans les papyrus égyptiens (-3500 avant JC), plusieurs cas de cette maladie sont exposés.

1.2 Grèce et Rome

Hippocrate et la théorie des humeurs : l’état de santé est préservé aussi longtemps que les quatre humeurs sont en proportion harmonieuse.

Si proportions changées: organisme malade.

Conception dichotomique: l’esprit est considéré comme n’ayant que peu de choses à voir avec le processus par lequel la maladie s’installe.

Croyance très forte de la séparation corps/esprit

Galien: progrès de la médecine par ses nombreuses découvertes (cerveau, système circulatoire, reins).

La maladie peut être localisée, avec des pathologies affectant certaines parties du corps.

Les différentes pathologies peuvent avoir des effets différents.

Cancer …

Hipoccrate définit trois phases: le carcinos, stade bénin; le squirrhos, stade curable; le carcinoma, lié à l’image du crabe qui étire ses pattes dans toutes les directions et entraine le patient vers une mort inexorable.

Galien: étiologie du cancer = déséquilibre de la bile noire. Pour qu’une tumeur s’installe, il faut au moins qu’une humeur s’amasse et forme un volume contre nature dans un espace limité.

Ainsi, l’idée dure pendant des années selon laquelle le cancer est une maladie générale dont seules les manifestations sont locales.

Ex: « le lait coagulé dans les mamelles fera naître différentes tumeurs à ces parties »

Pour supprimer ce mal, un régime alimentaire adéquat, des médicaments, des saignées semblent plus appropriés qu’une intervention chirurgicale.

1.3 Moyen Age

L’Eglise a influencé fortement.L’être humain « était considéré comme une créature possédant un âme, une volonté libre, ce qui le mettait à l’écart des lois naturelles.

Il était le sujet de sa propre volonté et peut être aussi de celle de Dieu. Une telle créature, douée de volonté propre, ne pouvait être objet d’investigation scientifique. Même le corps de l’homme était considéré comme sacro-saint et la dissection était dangereuse pour le dissecteur. Ces restrictions relatives à l’observation ont empêché le développement de l’anatomie et de la médecine pendant des siècles » (Marx et Hillix, 1963).Le niveau de la connaissance demeure bas.

Très forte croyance dans les démons : La maladie était considérée comme un punition divine pour les méfaits commis. Contrôle de l’église de la pratique médicale;

Implication des prêtes dans le traitement des malades (torture pour chasser les démons).

1.4 Renaissance ( XIV et XV èmes siècles)

Centration plus importante sur l’homme, décentration de Dieu.

L’atteinte organique peut provenir de différentes façons et peut être considérée de perspectives individuelles différentes. Révolution scientifique possible

1.5 XVII ème siècle

Descartes: corps et esprit, deux entités séparés.

Cependant, innovations importantes!!

1- Le corps est considéré comme une machine, avec des mécanismes de l’action et de la sensation.

2- Communication possible du corps et de l’esprit par une glande du cerveau, la glande pinéale.

3- Croyance que les animaux étaient dépourvus d’âme; celle des humains quitte le corps à la mort. Ceci rendit la dissection un procédé acceptable et l’Eglise était prête à l’accepter.

L’histoire du cancer…

La maladie est bien connue des médecins même si son développement n’est pas compris.

« C’est un dysfonctionnement des liquides (sang, lymphe, …) » qui, à l’instar « des racines d’un arbre, d’un crabe ou d’une araignée » étendent leurs pattes pour atteindre la peau et durcir. « Les principaux traitements consistaient alors en l’utilisation d’un scalpel ou d’un cautère, une tige métallique chauffée pour bruler la tâche, ou encore un produit chimique pour la ronger ».

C’est la lymphe en se coagulant, et non plus la bile noire, qui est responsable de la formation des tumeurs.

Mal contagieux : peur envers les cancéreux et exclusion ou refus de les accueillir dans de nombreux hôpitaux. Un hôpital des cancéreux est construit afin de « recueillir les cancéreux pour soulager leurs misères physiques et morales ».

1.6 XVIII et XIX èmes siècles

Développement rapide de la connaissance scientifique et médicale, aidé par les progrès de la microscopie et la pratique de dissection.

Découverte de la cause de certaines maladies par des microorganismes.

Rejet de la théorie des humeurs; proposition d’autres théories.

Le domaine de la chirurgie s’étent, les techniques antiseptiques et anesthésiques ont été mises au point vers 1850.Approche nouvelle: le modèle biomédical: toutes les maladies ou désordres physiologiques peuvent être ramenés à des perturbations dans les processus physiologiques résultant de blessures, de déséquilibres biochimiques, d’infections bactériennes ou virales…

La maladie est une affliction du corps; elle est indépendante des processus psychologiques ou sociaux qui concernent l’esprit.

Le cancer……

La maladie serait locale.

Plusieurs résultats de recherche:

-Relation entre le travail des ramoneurs, leur contact avec la suie, et le cancer du scrotum (Perceval Pott).

-Les diverses localisations d’un cancer ne sont qu’une seule et même maladie (Bichat).

- Introduction de la métastase, entrainant des questions sur la formation, dissémination de la tumeur d’origine (Récamier).1.6 XVIII et XIX èmes siècles…

Le cancer a fait couler beaucoup d’encre!!!

Le rôle de la vie génitale est soupçonné… fréquence des cancers d sein chez les religieuses!!

Rôle du psychisme mis en question: « une vie molle, oisive et sédentaire, une suite d’afflictions, de chagrin qui cause une tristesse profonde et permanente peuvent être de véritables causes du schirrhe des mamelles » (Le Vacher, 18° siècle).

Rôle nocif de « la peur, la colère, la mélancolie religieuse »

(Bruchan). Une colère ou un chagrin pouvaient être cause d’un cancer parce qu’ils entrainaient une coagulation lymphatique (mécanisme du cancer).Le microscope marque un tournant décisif : construction de la théorie cellulaire. Après avoir été maladie de l’organisme, puis du tissu, le cancer devient maladie de la cellule et du noyau cellulaire.

Ainsi puisque la maladie est locale, seule la chirurgie est efficace. Se sont développé alors un grand nombre d’innovations.

1.7 XX° et aujourd’hui

En 1948, J. Leriche: « les émotions tristes, profondes et insurmontées perturbent profondément le métabolisme général et déséquilibrent de façon immédiate et continue le mécanisme de l’appareil glandulaire ».

D’où « des perturbations chimiques, élévation du pH, perturbation des éléments phosphorés, du calcium, du potassium et du cholestérol plasmatiques, facteurs morbides imprimant des modifications précancéreuses, et amorçant la prolifération maligne en un point prédisposé ».

Aujourd’hui, les connaissances sur le cancer n’ont cessé d’évoluer. On connait mieux les terrains qui le rendent plus prévisibles, les comportements qui parfois facilitent son apparition. Cependant, ce progrès nécessite une responsabilisation.

Il s’agit de modifier nos habitudes: supprimer le tabac, diminuer l’alcool, manger moins gras, et moins copieux, faire plus d’exercices physiques, renoncer au bronzage, éviter le stress….. Bref, s’imposer une série de restrictions pour assumer un certain rôle dans notre prévention.2- Le rôle de la psychologie. Longue histoire entre médecine et psychologie.

La psychologie arrive dans l’Antiquité: premières traces d’une réflexion sur les phénomènes mentaux et le comportement, trouvées dans les écrits datant de l’Egypte Ancienne: courte description clinique de la dépression, avec des recettes magiques ou religieuses pour la chasser.

Jusque dans les années 1870, la psychologie est considérée comme une branche de la philosophie

.La fin du 19° siècle marque l’apparition de la psychologie comme discipline, entre la neurologie, la physiologie, la psychiatrie.

Charcot relie le psychisme aux manifestations organiques.XX° siècle: Freud!!!

Initialement médecin, il prend conscience que certains malades présentent des symptômes sans rapport avec un désordre organique quelconque.

Symptômes: conversions de conflits émotionnels inconscients.

Symptômes des patients souffrant d’hystérie de conversion: paralysie, surdité, cécité, perte de sensation dans une partie du corps.

La nécessité de comprendre ces phénomènes d’hystérie a conduit les chercheurs à l’étude des relations entre la vie émotionnelle et les processus corporels.

Le mouvement psychosomatique   :

Issu de la psychanalyse, fondateur Georg Groddeck (1923).

La maladie organique a un sens, tout comme le symptôme névrotique.

Les maux physiques dont souffrent les patients correspondent à des tendances enfouies du ça. Toutes les maladies organiques ont pour origine un désir (langage d’organe).« La maladie de cœur nous parle d’amour et de sa répression, l’ulcère peptique renvoie à ce qui est au fond de l’âme (car c’est dans le ventre que le ça a placé l’âme), le cancer de l’utérus évoque les péchés contre les devoirs de la maternité et ceux de la débauche repentie, comme la syphilis ceux d’un ça doté d’une morale sexuelle rigide… c’est le ça qui décide si les os vont se casser lorsque vous tombez » (Groddeck, 1923).

Le monde médical réagit de façon négative.

Alexander et Dunbar évoquent une nouvelle orientation du modèle:

La maladie est la conséquence des émotions, des impulsions non satisfaites, déviées et réprimées.

Alexander (1950) évoque l’existence de « types spécifiques de conflits ».

Les conflits non résolus seraient à l’origine de certaines affections psychosomatiques, telles que les ulcères duodénaux, les colites, l’asthme, … (l’asthme serait déclenché par un conflit dû à l’attachement excessif et non résolu à la mère).La maladie somatique va naitre de l’articulation de trois facteurs: un type spécifique de conflit; une prédisposition particulière du corps; une situation de conflit déclenchante.

Chaque état émotionnel a un syndrome physiologique propre. Les modifications somatiques associées à la colère ne dont donc pas les mêmes que celles accompagnant l’angoisse.

Dunbar (1955) : description des profils psychologiques associés à un type de maladies somatiques.

Les personnalités prédisposant à l’ulcère sont différentes de celles prédisposant aux maladies coronariennes ou au diabète. Avec ce modèle, possibilité de prévoir le type de pathologies développé par l’individu.

Exemple avec le diabète: « en général, peu précautionneux de leur santé, ils cherchent à accuser les autres des troubles qu’ils peuvent avoir. Ils ont tendance à s’écarter des sports de compétition et à rechercher un travail dans lequel ils pensent que la compétition ne sera pas trop vive. Ils temporisent et ajournent les décisions mais cherchent à en rejeter la responsabilité sur les autres si cela entraine des conséquences néfastes ».

Et le cancer dans tout cela????

Psychosomatique et tumeurs sont reliées depuis fort longtemps:

La mélancolie avec Galien; une frayeur ou un violent chagrin (Gendron, 1701); chocs affectifs, déception, anxiété, désespoir (Paget, 1870); perte d’un proche, travail difficile, préjudice répété (Snow, 1900); moindre chaleur affective durant l’enfance, difficulté à exprimer les émotions/agressivité (Le Schan, 20°).« L’individu en mal d’être se met à somatiser, à exprimer par son corps ce que son psychisme n’arrive pas à mettre en mots; la maladie est quelque chose qui parle et donc qui demande à être soignée. Il nous est demandé

d’entendre cet appel au secours car le sujet n’a pas volontairement fabriqué ce dont il souffre, même si tout au loin, dans son inconscient, il y prend un part active » (Morel, 1984).

Le mouvement behavioriste

Le comportement est le résultat de deux sortes d’apprentissages: le conditionnement classique (Pavlov, ) et le conditionnement opérant (Skinner, 1930).

Conditionnement classique: le stimulus conditionné devient capable de produire une réponse du fait de son association temporelle à un stimulus inconditionné qui naturellement produit la réponse. Conditionnement opérant : le comportement subit des changements du fait de ses conséquences, renforcées ou non.

A partir de là, trois voies :

1- Objectif d’apprentissage: optimiser les conditions d’apprentissages et adaptation de la meilleure stratégie (rencontre entre le behaviorisme et cognitivisme).

2- Thérapie comportementale: techniques de changement du comportement conscient en s’appuyant sur les théories de l’apprentissage et du conditionnement.

3- Action sociale et communautaire: Albert Bandura avec l’apprentissage par modèle ou vicariant: auto-efficacité!!

La psychologie de la santé

La psychologie de la santé se positionne, au départ, comme une critique du modèle biomédical. Contexte particulier aux Etats Unis: à la fin des années 70, crise économique dans le système socio-médical, entrainant :

- Une demande croissante d’évaluation,

- La naissance du DSM,

- Des modifications des systèmes universitaires par appel à des fonds privés. La résonnance positive entre médecine comportementale, psychologie évaluative et économie de la santé est porté par un cadre historico-culturel où les intérêts d’une psychologie, considérant le sujet comme un individu isolé de tout contexte rejoignent ceux d’une économie libérale.

Cet accord parfait entre psychologie de la santé, idéaux socioculturels de l’époque et attentes politico-médicales des EU permet une reconnaissance rapide de la recherche psychologique en milieu médical dans un pays où celle-ci était absente des domaines de la santé physique.

Engel (1977) propose de dépasser le modèle biomédical et de le complexifier par une prise en compte des facteurs psychologiques et sociaux qui influencent la santé et la maladie.

Il propose des pistes de réflexion intégrative, ouvertes aux courants psycho dynamiques, avec des méthodes aussi bien qualitatives que quantitatives.

La maladie doit prendre en compte les différentes dimensions du sujet, le sens de la maladie et refuser la division corps-esprit.

Passage du modèle biomédical au modèle biopsychosocial (les liens entre les variables ne sont pas définis).Le modèle biopsychosocial:

Les événements de vie ne sont pas conçus en soi comme stimulus stresseurs, impliquant une réponse (adaptée ou non); la réponse sera fonction de variables intermédiaires qui se comportent comme des modérateurs (soutien social, coping…).

Ces derniers sont des éléments hétérogènes et partiellement intégrés sur la base béhavioriste résiduelle du modèle biomédical, lui-même fondé sur une théorie du stimulus/réponse .Ce sont les modérateurs qui distinguent le modèle biomédical du modèle biopsychosocial.

Passer du constat physiologique médical (des signes physiologiques du stress) à l’appréhension perceptive (stress perçu) et enfin à son vécu subjectif (le stress peut prendre un sens différent suivant les personnes, mais également suivant le contexte dans lequel il apparait).

Matarazzo, auteur issu des courants comportementaux. Pense que le modèle biopsychosocial n’est pas novateur.

La psychologie doit s’inspirer de la médecine comportementale, en progression.

Accentuation du poids de la responsabilité individuelle dans la pathologie et dans la prise en charge: les individus sont responsables de leurs maladies par leurs comportements inadéquats qu’il faudrait modifier. Ainsi, la psychologie de la santé doit s’inscrire dans le champ de la santé comportementale

(Behavioral Health) : les psychologues sont formés à l’analyse des comportements individuels, au recueil de données scientifiques, à leurs applications et au travail dans les institutions de soins; ils disposent d’expérience professionnelle dans la modification des comportements humains.

Ce courant repose sur une conceptualisation béhavioriste, visant la modification du comportement individuel hors contexte, grâce à une fragmentation en variables de personnalités isolées, sur lesquelles on pourrait agir.

Cette proposition de nouvelle discipline est d’autant mieux accepté et bienvenue qu’elle repose sur des arguments économiques: les déficits étant imputables aux comportements individuels, en les modifiant, les psychologues œuvrent pour le bien de la société et de l’économie dans son ensemble. L’orientation de Matarazzo est en congruence avec le champ= économique, avec l’option biomédicale prise par la psychiatrie et avec les courants dominants, individualistes, comportementaux et quantitatifs de la psychologie de l’époque.

Ceci explique l’essor rapide et une visibilité plus grande que la perspective originaire de Engel (davantage psycho dynamique et peu détaillée).

La division 38 de la psychologie de la santé de l’APA est officialisée dans les années 1980.Les deux conceptions, Engel et Matarazzo, fonctionnent de façon parallèle. Matarazzo a intégré les propositions d’Engel dans ses perspectives.

Cependant, Matarazzo ne cache pas son admiration pour les statistiques dans le DSM, travaux représentant le courant quantitativiste et biomédical en médecine psychiatrique. Il cherche à rapprocher la psychologie de la biomédecine.

Engel cherche à sauvegarder les aspects psycho dynamiques propres à la psychologie au sein de la psychiatrie.

Ainsi, en France:

Pour Bruchon Schweitzer, il s’agit d’une jeune discipline à l’interface des sciences biomédicales et des sciences du comportement.

Pour Fischer, il s’agit d’une approche qui intègre divers apports de la psychologie, en particulier, ceux de la psychologie sociale et ceux de la psychologie clinique et tient compte des contextes liés à la et à l’entourage.

Quels sont les axes de la psychologie de la santé??

- Promouvoir la santé

- Améliorer la connaissance de la psychologie dans la communauté scientifique

- Faire avancer la recherche clinique en intégrant les données biomédicales et psychologiques

- Comprendre l'étiologie des maladies et les facteurs de maintien de la santé

- Etudier les facteurs psychologiques, sociaux, émotionnels, comportementaux de la maladie physique ou mentale

- Contribuer aux diagnostics préventifs, au traitement et à la rééducation des personnes malades

- Aider à l'amélioration du système de soins

Critiques :

- Débat entre les évaluations quantitatives et qualitatives.

Certains chercheurs soulignent:

-Un certain nombre de biais méthodologiques, excluant de la recherche des personnes avec des indicateurs de pathologie lourde (alcool, drogues, …)-l’économie d’une compréhension profonde de l’expérience du patient, de ses facteurs environnementaux et de ses conditions d’existence que l’approche comportementale cherche à transformer en agissant sur un des facteurs, le stress

- la responsabilisation (culpabilisation) des patients dans le bon suivi des ordonnances qui revient à leur attribuer un statut sociologique de déviant par rapport à une norme médicale sans se soucier du sens de cette conduite et du rôle du médecin et du dispositif de soin

3- Les méthodes en psychologie de la santé

Utilisation de méthodes variées

La méthode expérimentale: un exemple hypothétique

La méthode quasi-expérimentale

Avantage: impossibilité d’assigner des sujets de façon randomisée dans des groupes (groupe des non fumeurs/ groupe de fumeurs fumant pendant 5 ans) ; impossibilité de manipuler le passé des personnes.

Méthode utilisée en psychologie de la santé :

-Approches prospectives et rétrospectives

-Approches longitudinales

-Approches du cas uniques

4- Perspectives critiques : l’exemple des recherches en oncologie

Recherche d’une personnalité spécifique

Recherche de caractéristiques (psychosociales associées à un pronostic péjoratif) pouvant différencier les sujets cancéreux des autres sujets (Greer et al., 1979; Watson et al., 1999; Morris et al., 1992).

Recherches de traits restreints associés à la maladie (alexithymie, anxiété, dépression, …); modes d’ajustement au stress spécifiques de cette population (Temoshok, 1990; Grossarth-Maticek, 1990; Bruchon Schweitzer, 2001).Recherche d’une personnalité spécifique

Recherche sur la personnalité de type C (Morris et al., 1992).

Coopératifs, aimables, n’expriment que peu d’affects négatifs, ont des réponses de type factuel et respectent l’autorité avec peu d’affirmation de soi.

Le contrôle des émotions serait un trait de personnalité (et non pas lié à la situation) et deviendrait un facteur de risque et de pronostic péjorant dans la carcinogenèse.

Ces sujets seraient des sujets dont l’adaptation n’est que surface et dont la caractéristique principale serait la répression des émotions.

Recherche d’une personnalité spécifique

Temoshok et al., (1985, 1990):

Type C: style d’ajustement à une situation stressante

Le contrôle des émotions devient la Suppression des émotions: facteur de risque et de pronostic défavorable.

Orientation des interventions des praticiens: cognitivocomportementale, renforcement des stratégies d’ajustement protectrices (expression des émotions, renforcement de l’estime de soi et de la combativité, …).Recherches sur les traits permettant un meilleur ajustement:

Résultats contradictoires

Cependant, impact médiatique de ces recherches sur le public et la pensée médicale.

Greer et Morris (1975) ; Greer et al.,( 1990): 69 patientes atteintes de cancer du sein: esprit combatif associé au déni de la gravité permet plus de chance de vie sans récidive à 5, 10, 15 ans.

Ainsi, la manière de s’ajuster psychologiquement peut avoir un impact direct sur l’évolution et les récidives du cancer.

Des générations de patientes seront fortement encouragées à se montrer positives, à se battre et à faire face.

Duplications faites de cette recherche: résultats contradictoires

(Dean et Surtees, 1989), absence de résultats (Buddeberg et al., 1997).

Recherches sur les traits permettant un meilleur ajustement.

Recherches sur les traits prédisposant à la maladie:

Résultats contradictoires

Personnalité de type C

Examen des liens entre facteurs psychosociaux et développement du cancer du sein (Mc Kenna et al., 1999): lien faible entre cancer du sein et répression émotionnelle pour certains; aucun lien pour d’autres.

Lien entre expression de l’agressivité et cancer colorectal (Shapiro et al., 2001).Recherches sur les traits prédisposant à la maladie:

Alexithymie (Sifneos, 1972): Fonctionnement vie imaginative pauvre, incapacité à exprimer verbalement émotions, recours à l’action dans le conflit, description factuelle et détaillée des évènements.

Liens positifs chez Jasmin et al., (1990, sur 77 femmes questionnées), chez Todarello et al. (1989, 1994 sur 200 femmes avant mammographie et après diagnostic cancer)Recherches sur les traits prédisposant à la maladie:

Liens négatifs à la duplication avec 400 sujets (Toradello et al.) et négatifs dans travaux d’Anagnostopoulos et al. (1993) et Greenbert et Dattore, (1983)

Peu d’études prospectives, résultats contradictoires et problématiques, les traits alexythimiques peuvent constituer une réponse au stress.

La dépression ou sentiment dépressif

Pas d’association entre cancer du sein et troubles anxio-dépressifs (Butow et al., 2000).

Recherches sur des cohortes allant jusqu’à 9000 sujets, sur plus de 10 ans (Zonderman et al., 1989; Reynolds et al., 2000): aucun lien significatif entre état dépressif initial et développement ultérieur de la maladie cancéreuse.

Événements de vie stressants

Butowet al.( 2000): pas d’association; McKennaet al. (1999) : association significative entre cancer et séparations ou pertes de relations proches.

Les études rétrospectives et prospectives sont contradictoires: intérêt aux évènements de vie survenus dans les 2 à 5 ans avant le diagnostic de cancer (alors qu’une tumeur est détectable après 8 ans, Gerits, 2000).Recherches sur les traits prédisposant à la maladie:

Stress perçu

Résultats contre-intuitifs

Nielsen et al. (2005): étude longitudinale sur 18 ans: les femmes avec un haut niveau de stress perçu présentent des taux de cancer moindre que celles qui subissent un bas niveau de stress.

Helgesson et al. (2003): étude longitudinale quantitative: liens positifs entre taux de stress important attribués à des événements de vie graves et cancer du sein.

Lillberg et al. (2001): étude longitudinale quantitative: aucun lien entre stress et cancer.

Difficile de conclure sur effet significatif du stress sur l’évolution des cancers (Gerits, 2000)

Impacts des évènements de vie faible sur le pronostic évolutif du cancer (Gerits, 2000)

Mêmes réserves et contradictions sur l’effet du stress ou des évènements de vie sur le déclenchement du cancer (Nielsen et al. 2004)

Focalisation sur «stress» empêche d’examiner la réalité de la vie quotidienne et les facteurs contextuels qui affectent la santé (Kirkcaldy et al. 2000 ; Lewiget al. 2001)

OU EST LE PROBLEME?

Méta-analyses mettent en évidence des résultats contradictoires entre toutes les recherches et un manque d’évidence des résultats annoncés dans la majorité (Gerits, 2000 ; McGeeet al.,1994 ; Petticrewet al. 1999, 2002)

Explication : Diversité des procédures (questionnaires ou échelles peu valides), hétérogénéité des cohortes, courte durée de suivi prospectif favorisant l’illusion rétrospective, durée de suivi prospectif courte, échantillons restreints, absence de prise en compte de certaines variables biologiques déterminantes permettant de différencier les sujets, etc.

Difficile définition de ces «concepts» hétérogènes

Nous savons que : dépression constante, stress, déni, évènements de vie, etc… peuvent favoriser les processus d’altération de la santé par augmentation des risques comportementaux :

Modifications comportementales par la prise de substances (alcool, tabac, médicaments, drogues)

Modification des conduites par l’altération de l’alimentation, sédentarité, isolement affectif, social

Les conduites d’évitement (manque d’observance, délai de consultation…)Nous savons que :

Ces modifications comportementales peuvent accompagner les maladies graves et/ou chroniques. Elles sont issues d’un double mouvement articulant à la fois les ajustements/évitements de la maladie et les théories subjectives des patient.

PERSPECTIVE QUALITATIVE ET CRITIQUE

Dans les années 70/80:

-Réflexion sur l’hégémonie des méthodes quantitatives, appliquées uniformément à tous les objets de recherche

- Constat des dérives et impasses d’un positivisme quantitativiste hégémonique et ravage d’un ostracisme méthodologique et éditorial.

A force de statistiques et d’études hors contextes quantitatives attachées à la généralisation, la psychologie en oublie la singularité des sujets et le monde tels qu’ils le pensent et le vivent.

Les méthodes quantitatives en vigueur semblent peu adéquates pour appréhender les objets de recherche de la vie quotidienne présentant des irrégularités en lien avec des situations difficiles à prédire.

Un courant qualitatif s’affirme. Les méthodologies qualitatives dans le domaine de la santé portent une attention nouvelle au sujet en situation, à la psychologie de la vie quotidienne et à une psychologie concrète tenant compte de la globalité historique, culturelle et sociale.

Le langage est considéré comme un instrument psychologique, indicateur privilégié des modes d’expériences humaines. Les méthodes qualitatives paraissent adaptées à rendre compte du vécu et de ses modifications dans le temps et dans les contextes de vie. Elles refusent de n’examiner que les comportements observables, isolés. Cependant, des critiques sont émises vis-à-vis de cette méthode plus qualitative. En effet, cette méthode, sans pensées de leurs objets, peut conduire à des résultats aussi pauvres que ceux du courant dominant.

La discussion de fait se fige dans une dichotomie entre méthodes qualitatives et quantitatives. Les méthodes ne sont qu’au service de modèles et des théories qu’elles doivent permettre de tester.

Naissance de la « Critical Health Psychology » (1980/1990).

Première conférence au Canada en 1999.

Constitution de la Société internationale de psychologie critique d la santé en 2001.

Cette approche interroge la pertinence et l’adéquation du modèle biopsychosocial (BPS) pour rendre compte de la complexité et de la temporalité du vécu humain de la maladie.

Selon les auteurs, le modèle BPS met en place 3 niveaux sans que l’on sache comment ses facteurs sont liés, ni comment ils covarient, ni à quel modèle de l’être humain ils correspondent. Les travaux font appel à des variables coexistant de façon fragmentée.

Ainsi, les chercheurs se disant du modèle BPS seraient en fait dans le modèle biomédical; la variable psychologique du modèle renverrait à la subjectivité.

Ainsi, la santé deviendrait une entité fonctionnelle statistique et non pas une négociation mouvante située dans une histoire, un vécu, une culture. Les auteurs dénoncent les préoccupations économiques dans le domaine de la santé auxquelles sont censées répondre un certain nombre de recherches. Il y aurait peut-être une alliance avec les intérêts budgétaires (restriction); cette alliance se faisant sous couvert d’encouragement de l’individualisme (prendre en charge sa propre santé) et d’auto responsabilisation face à la maladie.

La psychologie de la santé reste–t-elle au service des sujets? Ne vient elle pas principalement soutenir des normes sociales et des idéologies en place sans jamais en interroger le sens pour les individus, ni le cout psychique de cet individualisme. Certains auteurs s’interrogent sur la manière dont le psychologue issu du courant dominant ignore l’essentiel de la subjectivité du patient, de ses ambiguïtés et de son vécu quotidien. Crainte que le psychologue ne s’appuie trop sur les statistiques.

Actualités de ce courant: trois groupes de travaux sont présents:

-Auteurs prônant une modération, une collaboration entre courant critique et courant dominant car reconnaissent que le courant dominant a permis de pouvoir pénétrer dans les hôpitaux et lieux de soins.

- Chercheurs plus radicaux défendant une psychologie engagée. Ils doivent reformuler totalement le courant dominant pour la mettre au service des plus démunis et qu’elle soit porteuse de justice pour tous. - auteurs pensant que la psychologie critique de la santé ne doit pas être que critique. Ils interrogent les idéaux qui guident l’activisme et leurs liens avec la psychologie, car les idéaux ne sont pas des options intrinsèques de la psychologie.

Recherches réalisées avec le courant critique de la santé

Vérité et respect des personnes dans le cancer du sein (Burkitt et Wright, 2004; 39 femmes)

Entretiens semi directifs cancer primaire à différents stade du traitement

- Importance de la communication dans le vécu de la maladie et dans la qualité de vie des patientes

-Les formations à la communication gagneraient à tenir compte des points de vue et attentes des patientes

- résultats: patientes plus attentives aux qualités morales et au soutien dans le temps des médecins qu’à leurs habiletés de communication proprement dites.

Communication des problèmes liés à la sexualité chez patientes ayant un cancer des ovaires (Stead, 2001; 15 femmes, my:56 ans; sexuellement actives ou inactives à cause de la maladie)

-les patientes veulent que le staff parle des problèmes probables

-Personne ne leur en a parlé

-Les raisons psychiques de leurs troubles ne sont pas abordées (augmentation du stress)

-Inquiétudes sur les effets de la sexualité et sur les risques par rapport au cancer

- même si moins de troubles, l’activité sexuelle n’est pas reprise

Soignant pensent qu’ils doivent parler de ces problèmes; reconnaissent qu’ils ne le font pas.

Manière dont internet affecte l’expérience des patients avec un cancer (Ziebland, 2004; 175 hommes et femmes, âgés de 19 à 83 ans, cancer diagnostiqué depuis 1992, prostate, testicule, sein, cerveau, intestin, entretiens)

- Aide à interpréter les consultations et les informations

- Aide à identifier les bonnes questions à poser aux médecins

- Aide à anonymiser les demandes

- Sert à évaluer leur médecin et à développer une expertise sur leur cancer

- Met en forme médicale leurs symptômes

- Aide à supporter les effets secondaires et donne sens au choix de traitement

- Aide à partager l’expérience à long terme et avoir un support social

Stigmatisation, honte et vécu des reproches chez les patients ayant un cancer du poumon (Chapple, 2004, 45 patients entretiens)

-Se perçoivent comme particulièrement stigmatisés par cette association sociétale

-Se perçoivent stigmatisés parce que leur mort se fait dans des conditions tragiques

-Perdent espoir dans recherche de support social

-Se sentent agressés par les campagnes médiatiques

-Ceux qui résistent à la stigmatisation pensent que les autres sont coupables (industrie tabac, pollution, …)

-Interaction avec famille, amis et médecins affectée par culpabilité

-Ceux qui ont arrêté depuis de nombreuses années, se sentent injustement accusés.

CONCLUSION

La psychologie de la santé est traversée par des débats méthodologies, épistémologiques, théoriques mais aussi éthiques et déontologiques.

La discipline est bien loin de représenter l’aspect unifié que lui donnent certains manuels.

Garder ces questionnements ouverts reste essentiel pour une évolution des modèles théoriques et des paradigmes de compréhension approchant au plus près la complexité du fonctionnement humain en situation.

Il apparait de plus en plus nécessaire que les psychologues soient formées aux deux méthodes (quantitative, qualitative). Cela permettrait de pouvoir faire un choix éclairé dans leur utilisation des méthodes, en fonction de l’objet de leur recherche qui peut varier dans le temps et avec leur expérience professionnelle.