Endocarditeinfectieusechezlesujetâgé:quelsproblèmes?

EmmanuelForestierServicedeMaladiesInfectieuses- CHMS

Conflitd’intérêt

• Aucun

Casclinique

• Lucette,81ans

• Antécédents– Pacemaker(BAV)– ACFA– Démencemodérée(MMSE21/30)

• Traitementhabituel– Rivaroxaban,Furosemide,Valsartan

• Vieàdomicileavecsonmari,aidesenplace

Casclinique

• AEGrécenteavecmajorationdelaconfusionetfièvremodérée• CRP98mg/l,CKDEPI42ml/min• Diagnosticd’EImitrale:

– 3hémoculturespositivesàEnterococcus faecalis (AMXS,genta I)– Végétationde10mmsurlavalvemitrale(ETT)

è Quelestletraitementappropriépourcettepatiente?

Casclinique

Antibiothérapie

Laplusefficaceoulamoinsàrisque(toxicité,voied’administration…)?

Chirurgie

Opérerounepasopérer?ChangerlePM?

PECGériatrique

Essentielleoumineure?

• EI=pathologiedusujetâgé– >1/3despatients≥ 70 ans– Picd’incidenceentre75et79ans:194/million/an

• Causes– Vieillissementdelapopulation– Augmentationdunombredeprocéduresinvasives– Augmentationdunombrededispositifsintracardiaquesimplantés

(pacemaker,défibrillateur,valvesprothétiques)– Prédominancedeslésionsvalvulairesdégénérativessurles

cardiopathiespost-RAA

BenitoAnnIntern Med2009Selton-Suty ClinInfectDis2012

Hoen NEngJMed2013ForestierClinInterv Aging 2016

DonnéesépidémiologiquesPatientsetbactériesimpliquées

Spécificités

Cliniques.Comorbiditésmultiples.Présentationatypique.Moinsd’évènementsimmunologiqueset

neurologiques

Microbiologiques.S.aureuset

streptocoquesd’originedigestiveprédominants

.1/3degermesnosocomiaux

Anatomiques.EIsurmatériel(TAVI,PM,valveprothétiques).Moinsd’insuffisances

valvulairesetdevégétations.Plusd’abcès

Selton-Suty Heart 1997DiSalvo Eur HeartJ2003

Durante-Mangoni ArchIntern Med2008Remadi Eur JCardio-Thorac Surg 2009

LopezCirculation2010RamirezDuqueJInfec 2011

ForestierClinInterv Aging 2016OliverHeart 2017

Pasd’impactréelsurlaPECdespatients

Morbi-mortalité

• 16à45%pourlespatients≥65ans• Age=facteurderisquedemortalité• Causes:

– Malconnues– Complicationsdutraitement?– Moinsdechirurgieréalisée?

• Morbiditéinconnue

Selton-Suty Heart 1997DiSalvo Eur HeartJ2003

Durante-Mangoni ArchIntern Med2008Remadi Eur JCardio-Thorac Surg 2009

LopezCirculation2010RamirezDuqueJInfec 2011

OliverHeart 2017

Recommandationsenvigueur

• Guidelinesontheprevention,diagnosis,andtreatmentofIE– EuropeanSocietyofCardiology2015

• GuidelinesforthediagnosisandantibiotictreatmentofIEinadults– BritishSocietyforAntimicrobial Chemotherapy 2012

• UpdateonCardiovascularImplantableElectronicDeviceInfectionsandTheirManagement– AmericanHeartAssociation2010

• IE:Diagnosis,AntimicrobialTherapy,andManagementofComplications– AmericanHeartAssociation2005

HabibEur Heart J2015Gould JAntimicrob Chemother 2012

Baddour Circulation2010Baddour Circulation2005

Aucunchapitrespécifiquepourl’EIdu

sujetâgé

SpécificitésdiagnostiquesetthérapeutiqueschezleSA

• Difficultésderéalisationdesexplorationscomplémentaires(ETO,IRM…)

• Toléranceetadministrationdesantibiotiques• Risqueopératoire• Syndromegériatriqueliéàl’hospitalisation• Considérationséthiques

ImpactmajeursurlaPECdespatients

Alors,comments’adapte-t-on?

TraitementantibiotiqueProblématiquechezlesujetâgé

IV

Posologieélevée

Bactéricide

Associationd’ATB

Prolongé

Recommandé

Toxicité(rénale+++)

Problèmed’accèsveineux

Déclinfonctionnel

Risques

Voiesd’administration

alternatives

Monothérapieprivilégiée

Bithérapieoptimisée

TttAmbulatoire

Stratégiesalternatives

Monothérapieoptimisée

• Perfusioncontinue– IntérêtPK/PDthéorique(vancomycine,céfazoline,…)– MAIScontraintedu« filàlapatte »déterminantpourl’autonomieè Rapportbénéfice/risqueàdiscuter

• Antibiotiqueslesmoinstoxiques– Daptomycine 10mg/kg/j– Teicoplanine 12mg/kg/j(aprèsdosedecharge)

• Dosagessériques+++

Sandoe JAntimicrob Chemother 2013Cataldo JAntimicrob Chemother 2012

Carugati Antimicrob AgentsChemother 2013HughesAntimicrob AgentsChemother 2009

Bithérapieoptimisée

• Avecaminosides– RéservéeauxEIàstaph surprothèse– Posologieetduréeoptimales?– Associationàlavancomycineàéviter+++– Eviterlesautresnéphrotoxiques associés(IEC,iode…)

• Sansaminosides– EIàentérocoque+++

HabibEur Heart J2015PaganiEur Geriat Med2014

FraisseAgeAgeing 2014FernandezClinInfectDis2013

Munita ClinInfectDis2013

Favoriserletraitementambulatoire

• Indicationsetmodalités– RecommandationsIDSA2004

• Après1à2semainesdetraitementhospitalier– Etudesrécentes

• SûretCoûtefficace• Risqueparticulieraveclesglycopeptides?

• IntérêtparticulierpourlessujetsâgésenEHPAD

• NécessitédedévelopperdesalternativesàlavoieIVTiceClinInfectDis2004AmodeoJInfect2009

CerveraEnfermInfeccMicrobiolClin2011PartridgePostgradMedJ2012

DuncanJAntimicrob Chemother 2013LacroixMedMalInfect2014

Voiesd’administrationalternatives

• Orale– Deplusenplusd’argumentsPOUR

• 7étudesobservationnelles(bétalactamine orale,ciprofloxacine/rifampicine,linézolide),2étudescomparatives:AMXoralevsceftriaxone IV,ciprofloxacine/rifampicinevstraitementIVconventionnel

– MaisdesargumentsCONTRE chezlesujetâgé• Effetsindésirablesdigestifsfréquents(cotrimoxazole,clinda.,rifam.…)• Troublesdeladéglutition• Problèmed’observance(confusion)

– DesélémentsderéponseavecRODEO?

AlOmari BMCInfectDis2014

Rodéo

Voiesd’administrationalternatives

• Voiesous-cutanée

IV PO

Voie d’abord --- +++

Contraintesd’utilisation -- +

Effetsindésirablespotentiels -- --

Variabilitédesconcentrations sériques +++ ---

Disponibilitépourtouslesantibiotiques +++ --

Traitementambulatoire - ++(+)=avantages (-)=inconvénient

SC PO

+ ++

+ +

-- --

+/- ---

+/- --

+ ++

Circonstancescliniquesparticulières:Nécessitéd’uneantibiothérapieparentérale(selontyped’infectionet/oude

bactérie),agitation,problèmeabsorptiondigestive,soinspalliatifs…

• Trèsutilisée…enFranceuniquement!– 96,1%desgériatresetinfectiologuesprescriventdesantibiotiquespar

voiesous-cutanée

• Toléranceetefficacitéglobalementsatisfaisantes– 20%d’effetsindésirableslocaux,béninsetrégressifs

• NécessitédedonnéesPKcomplémentaires+++

Forestier ClinMicrobiol Infect2015

Roubaud-Baudron AgeAgeing 2017GauthierMedMalInfect2014

Voiesd’administrationalternativesVoiesous-cutanée

• Populationgénérale– Tendanceenfaveurd’unechirurgieprécoce

• Chezlesujetâgé– Lessujetsâgéssontmoinsopérésquelesplusjeunes– Lessujetsâgésopérésontunemeilleuresurvie(x2à3)maisont

probablementmoinsdecomorbiditésquelesnonopérés

• Enpratique– Identificationdespatientsàpronosticpost-opératoirefavorable

(scoresderisque),enintégrantlesdonnéesgériatriquesdansl’évaluationpré-opératoire (cf TAVI) Selton-Suty Heart 1997

DiSalvo Eur HeartJ2003Remadi Eur JCardio-Thorac Surg 2009

LopezCirculation2010RamirezDuqueJInfec 2011

OliverHeart 2017

Priseenchargechirurgicaleoptimisée

Priseenchargegériatrique

• Evaluationgériatriquesystématique(étatsfonctionnel,nutritionneletcognitif)

• Intérêtpotentiel– Evaluerleretentissementdel’EI– Identifierlespatientsàrisqued’évolutiondéfavorable– GuiderlaPECchirurgicale– OptimiserlaPECnonchirurgicale(mobilisation,nutrition,gestiondes

traitementsmédicamenteux…)

Priseenchargegériatrique

• Donnéesbibliographiquesconflictuelles– Pasd’intérêtdémontrédel’EGSenmédecine– Intérêtdémontrédel’hospitalisationenunitédecourtséjour

gériatrique

• Révolutionàvenir?

FoxJAmGeriatr Soc2012VanGrootvenAge Ageing 2017

Leibovici ClinMicrobiol Infect2015

Jusqu’oùallerdansunepriseenchargemédico-chirurgicalelourdechezunpatientâgé?

Considérationséthiques

Beaucoupdequestions,Peuderéponses…

EtudeElderl-IE

• Etudeobservationnelleprospectivemulticentrique– 120patients≥75ansatteintsd’EIcertaineoupossible– Evaluationgériatriquestandardisée(EGS) réalisée(siréalisable…)

aucoursdelapremièresemained’hospitalisation– Inclusionsde03/2015à04/2016

• EGS(étatsfonctionnel,cognitif,nutritionnel)Estimationdel’étatdupatient2mois(M-2)et2semaines(J-15)avantl’hospitalisation,lapremièresemaine(J0)et3moisaprès(M3)

24

GInGerGroupeInfectio-Gériatrie

Résultats(1)

L’EIaltèresévèrementlescapacitésfonctionnellesdespatientsâgés

25

M-2 J-15 J0 P

ADL 5±1.7 - 3.1±2.1 <0.0001

IADL 4.5±2.9 3.6±3.1 - 0.0009

Marchepossible

Seul

Avecaide

109(93.2)

73(62.4)

36(30.8)

93(82.3)

50(44.3)

43(38)

38(35.5) <0.0001

Résultats(2)

Unemajoritésurvitmaisgardeuneautonomiealtérée

26

57patientsévaluésà3mois

Sortisd’étude:34décès,2perdusdevus,7impossibilitésdesedéplacer,16refusdesedéplacer,4hospitalisésdansunautre

hôpital

M-2 J-15 J0 M+3 P

ScoreOMS - - 2.6±1.1 1.8±1.4 <0.0001

ScoreMNA - - 19.2±5 19.8±6 0.96

ScoreMMSE - - 22.2±5.6 23.6±5.8 0.05

ScoreADL 5.3±1.4 4.6±1.9 3.7±1.9 4.6±1.9 <0.0001

ScoreIADL 4.9±2.8 4.2±3 - 3.6±3 0.003

Marchepossible 54(96.4) 48(88.9) 24(46.2) 44(80) <0.0001

VieenEHPAD 0(0) - - 4(7,2) 0,07

Résultats(3)

27

• Paramètresassociésàlasurvieà3mois

– Aptitudeàêtreopéréselonlegériatre(RR0.8(0.7-1.0),P=0.02)– Etatnutritionnel(IMCàJ0RR0.9(0.8-1.0),P=0.02)– Etatfonctionnel(ADLàJ0RR0.8(0.6-1.0),P=0.03)

• Aucunparamètrecardiologiqueniinfectiologique

Résultats(4)

• Tendanceenfaveurd’unemeilleuresurviedespatientsopérés(84.2%vs69%,P=0.12)

• MAISpatientsnonopérés=plusâgés,plusdecomorbidités,plusaltéréssurleplannutritionneletfonctionnelavantl’EI

28

Alors,etLucette…?

• Antibiothérapie– AMXIV2gx6/j+ceftriaxone IV2g/jpour6semainessurunPICC– SwitchpourAMX2gx4POavecmonitoragedestx sériques+ceftriaxone

2g/jSCàJ10aprèsablationaccidentelleduPICC

• Traitementchirurgical– Contre-indiquéaprèsévaluationgériatrique– PMlaisséenplace

• Priseenchargegériatrique– EGSeninfectiologie– 1ASpour12patients;0,5ETPkiné,0,3ETPdiététicienneet0,3ETP

assistancesocialepour36patients…

Take HomeMessage

• Spécificitéscrucialesimposantd’adapterlastratégiediagnostiqueetthérapeutiqueàchaquepatient– Primum nonnocere– Privilégieretoptimiserlamonothérapie– Problématiquedelavoied’administration– Modalitésdesélectiondespatientsàhautrisqueopératoire

• Priseenchargegériatriqueàdévelopper…enCSG?

• Questionéthique

Merci