Traitements médicamenteux du diabète type 2

8/8/2019 Traitements mdicamenteux du diabte type 2

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TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (ACTUALISATION) : RECOMMANDATIONS

RECOMMANDATION PROFESSIONNELLE

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2

(Actualisation)

Recommandation de Bonne Pratique

RECOMMANDATIONS


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SOMMAIRE

1 POURQUOI TRAITER.................................................................................................... 9

1.1 Dfinition........................................................................................................................ 91.2 Epidmiologie ................................................................................................................ 91.3 Morbimortalit lie la maladie ..................................................................................... 91.4 Physiopathologie.......................................................................................................... 101.5 Le syndrome mtabolique............................................................................................ 10

2 COMMENT TRAITER................................................................................................... 11

2.1 Les objectifs du traitement........................................................................................... 112.2 Prise en charge non mdicamenteuse........................................................................ 13

2.2.1 Dittique et hygine de vie .................................................................................... 132.2.2 Education thrapeutique.......................................................................................... 13

2.3 Les mdicaments destins normaliser la glycmie dans le diabte de type 2......... 14

2.3.1 La metformine.............................................................................................................. 14

2.3.2 Les insulinoscrteurs................................................................................................. 142.3.3 Les glitazones (thiazolidinediones) ............................................................................ 162.3.4 Les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales..................................................... 172.3.5 L insulinothrapie du diabte de type 2...................................................................... 18

3 STRATEGIE THERAPEUTIQUE POUR OBTENIR LA NORMALISATION

GLYCEMIQUE.............................................................................................................. 18

3.1 Traitement initial :......................................................................................................... 19

3.2 HbA1C > 6,5 % malgr 6 mois de prise en charge hygino-dittique : monothrapieau choix 203.3 Echec des monothrapies : HbA1C > 6,5 % aprs 6 mois dune des monothrapies. 213.4 Echec de la bithrapie : lHbA1c dpasse 7 % aprs 6 mois ou plus de bithrapie ... 223.5 Echec de la trithrapie :HbA1c 8%........................................................................... 22Si aprs plus de 6 mois de trithrapie orale maximale bien conduite lHbA1c reste suprieureou gale 8 %, il conviendra dinterrompre les glitazones et assurer le passage linsuline(Accord professionnel). ............................................................................................................. 223.6 Insulinothrapie du diabte de type 2.......................................................................... 22

4 LES SITUATIONS PARTICULIERES.......................................................................... 26

4.1 Sujet g (ge > 75 ans et selon ge physiologique)................................................. 264.2 Diabte dcouvert plus tardivement ............................................................................ 274.3 Place de lautosurveillance glycmique....................................................................... 27

5 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES FACTEURS DE RISQUES


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6.1 Les objectifs tensionnels atteindre chez lhypertendu .............................................. 316.2 Moyens thrapeutiques pour atteindre les objectifs tensionnels chez lhypertendu

diabtique 31

7 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES FACTEURS DE RISQUES

VASCULAIRES ASSOCIES : LE TABAGISME DU DIABETIQUE............................. 32

8 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES COMPLICATIONS DU DIABETE DE

TYPE 2 ......................................................................................................................... 33

8.1 La nphropathie diabtique ......................................................................................... 348.2 La rtinopathie diabtique............................................................................................ 35

8.3 Le patient diabtique vasculaire ................................................................................. 368.4 Pathologie coronaire.................................................................................................... 368.5 Pathologie vasculaire priphrique (membres infrieurs, carotides)........................... 378.6 Dysfonction rectile...................................................................................................... 388.7 La neuropathie priphrique........................................................................................ 388.8 La neuropathie autonome............................................................................................ 38

9 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES COMPLICATIONS DU DIABETE DE

TYPE 2 : LES PRECAUTIONS POUR LANESTHESIE ............................................. 38

10 PREVENTION DES ACCIDENTS LIES AUX PRODUITS DE CONTRASTESIODES........................................................................................................................... 40

11 LES PRECAUTIONS A PRENDRE LORS DUNE CORTICOTHERAPIE................... 41

11.1 Corticothrapie par voie orale...................................................................................... 4211.2 Corticothrapie par voie intraveineuse........................................................................ 4211.3 Corticothrapie par voie intramusculaire ou intra articulaire. ...................................... 42


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GROUPE DE TRAVAIL

Prsident : Pr S HALIMI, endocrinologue, diabtologue, GrenobleVice-Prsident : Pr A GRIMALDI, endocrinologue, diabtologue, ParisCharg de projet : Dr M GERSON, endocrinologue, diabtologue, Le HavreCoordinateur de projet : Dr G ROSTOKER, Afssaps-Haute Autorit de sant (HAS)

Pr JJ ALTMAN, endocrinologue, diabtologue,Paris

Pr C ATTALI, mdecin gnraliste, CrteilPr J BEAUNE, cardiologue, LyonDr F BONNET, endocrinologue, diabtologue,LyonPr D CHAUVEAU, nphrologue, ToulouseDr B CUZIN, andrologue, LyonDr A FAGOT-CAMPAGNA, pidmiologiste,endocrinologue, InvsDr Ph GIRAL, lipidologue, Paris

Pr X GIRERD, cardiologue, ParisPr PJ GUILLAUSSEAU, endocrinologue,diabtologue, ParisPr G LAGRUE, tabacologue, CrteilPr P MASSIN, ophtalmologiste, Paris

Pr Ph MOULIN, endocrinologue, diabtologue, Lyon

Pr J ORGIAZZI, endocrinologue, diabtologue, LyonPr M RAUCOULES-AIME, anesthsiste-ranimateur,NiceDr H SALTIEL, endocrinologue, diabtologue, ParisDr D SIMON, pidmiologiste, endocrinologue,diabtologue, ParisPr G VANZETTO, cardiologue, GrenobleDr M VARROUD-VIAL, endocrinologue,diabtologue, Villeneuve St Georges

Pr Ph ZAOUI, nphrologue, Grenoble Dr AM CHAMPART, AfssapsDr C LABORDE, HASDr B POROKHOV, Afssaps

GROUPE DE LECTURE

Dr JL ACQUAVIVA, mdecin gnraliste, LeCannet des MauresDr N BALARAC, endocrinologue, St Laurent duVarDr I BERLIN, pharmacologue, ParisDr A BORGNE tabacologue, BondyPr JM BRUN, endocrinologue, diabtologue,

DijonPr B CANIVET, endocrinologue, diabtologue,NiceDr CA CLEMENT, mdecin gnraliste, ServianDr J COGNEAU, mdecin gnraliste,Chambray les ToursDr C COLAS, endocrinologue, diabtologue,

Dr B DULY-BOUHANICK, endocrinologue,diabtologue, ToulouseDr F DUMEL, mdecin gnraliste, AudincourtDr P DUPONT, tabacologue, CrteilDr E ESCHWEGE, pidmiologiste, VillejuifDr S FELDMAN-BILLARD, endocrinologue,diabtologue, Paris

Pr P FONTAINE, endocrinologue, diabtologue, LillePr H GIN, endocrinologue, diabtologue, BordeauxPr M GODIN, nphrologue, RouenPr JP GRUNFELD, nphrologue, ParisDr P KLOTZ, mdecin gnraliste, AltkirchDr O KOURILSKY, nphrologue, EvryDr E. LARGER, endocrinologue, diabtologue, Paris


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TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (ACTUALISATION): RECOMMANDATIONS

Dr H PARTOUCHE, mdecin gnraliste, Saint-Ouen

Pr M PINGET, endocrinologue, diabtologue,StrasbourgDr T PIROLA, mdecin gnraliste, GrenobleDr J PITRAS, mdecin gnraliste, ParisPr PF PLOUIN, hypertensiologue, ParisDr P RAZONGLES, mdecin gnraliste, Toulouse

Pr G SLAMA, endocrinologue, diabtologue, ParisPr G SOUBRANE, ophtalmologiste, Crteil

Dr R THIBON, mdecin gnraliste, NmesPr D THOMAS, cardiologue, ParisDr E TUIL, opthtalmologiste, ParisDr PA URENA TORRES, nphrologue, AubervilliersDr C VERNY, gritre, Le Kremlin BictreDr J VRIGNEAUD, neurologue, Guret

COMITE DE VALIDATION

Prsident : Pr Ch CAULIN, Professeur de thrapeutique, ParisVice-Prsident : Pr JF BERGMANN, Professeur de thrapeutique, Paris

Pr. P AMBROSI Professeur de thrapeutique,MarseilleDr P ATLAN mdecin gnraliste ParisPr Bernard BANNWARTH Pharmacologue,

Rhumatologue, BordeauxPr G BOUVENOT Prsident de la Commissionde la transparence, HASDr B CAMELLI mdecin gnraliste, ParisDr J CARON Prsident de la Commissionnationale de pharmacovigilanceDr A CASTOT, Chef du dpartement de lasurveillance des risques et du bon usage desmedicaments, Afssaps

Dr N DUMARCET, AfssapsDr M CUCHERAT pharmacologue, LyonDr B DIQUET pharmacologue, AngersDr F GUEYFFIER cardiologue, Lyon

Pr P JOLLIET Prsidente de la Commission ducontrle de la publicitDr G LE ROUX mdecin gnraliste, Epinaysous Snart

Dr M LIEVRE pharmacologue, LyonDr F MEYER, Directeur de lvaluation desactes et produits de sant, HAsPr M PETIT psychiatre, Sotteville les RouenDr O REVEILLAUD mdecin gnraliste, BivresPr C RICHE pharmacologue, BrestDr F TREMOLIERES, Infectiologue, Interniste, Mantesla JoliePr JH TROUVIN, Directeur de lvaluation des

mdicaments et des produits biologiques, AfssapsPr D VITTECOQ Prsident de la Commission dAMMDr O WONG mdecin gnraliste, Paris

RAPPORTEURS AUPRES DE LA COMMISSION DES STRATEGIES DE SANTE DELA HAUTE AUTORITE DE SANTE

Dr Christine CHEMORIN, cadre suprieure de sant, LyonDr Eric DRAHI, mdecin gnraliste, St Jean de BrayeDr Pierre LOMBRAIL mdecin de sant publique, Nantes

COLLEGE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

P id P L DEGOS


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CADRE REGLEMENTAIRE ET METHODOLOGIE GENERALE

Cadre rglementaireLordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative la matrise mdicalise des dpenses desant a confi lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) lamission dtablir les rfrences mdicales et les recommandations de bonne pratiqueconcernant le mdicament. Elle stipule galement que les rfrences et recommandationsde bonne pratique existantes doivent tre rgulirement actualises, en fonction desdonnes nouvelles de la science.La loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative lass urance maladie confie la Haute Autoritde sant la mission dtablir des rfrentiels pour les professionnels de sant.Cest dans ce contexte que lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant etla Haute Autorit de sant proposent, la demande de la Direction Gnrale de la Sant,une actualisation des rfrences et recommandations de bonne pratique du Traitementmdicamenteux du diabte de type 2 initialement rendues publiques en 1999.Ces recommandations dfinissent une stratgie mdicale optimale en fonction de ltatactuel des connaissances et prcisent ce qui est utile ou inutile, ou ventuellement

dangereux de faire dans une situation clinique donne.Lactualisation de cette recommandation professionnelle a t initie par la Direction Mdico-Economique et de lInformation Scientifique (DEMEIS) de lAfssaps en 2003. Cette directiona rejoint la Haute Autorit de sant en 2005 ; le travail sest alors poursuivi en collaborationentre les deux institutions, qui lont chacune valid.Mthodologie gnrale

Ce texte rsulte de lanalyse de la littrature scientifique disponible, des autorisations demise sur le march des mdicaments (AMM), et des avis de la Commission de latransparence , de lavis des membres du groupe de travail et des remarques formules pardes experts et praticiens auxquels ce document a t soumis.Le groupe de travail constitu par lAfssaps a regroup des experts de comptence(mdecin gnraliste, diabtologues, endocrinologues, cardiologues, nphrologues,griatres et grontologues, tabacologue, ophtalmologistes, anesthsiste-ranimateur), de

mode dexercice (hospitalo-universitaire ou hospitalier ou libral) et dorigine gographiquedivers et des reprsentants de lAfssaps. Le groupe de travail comprenait un prsident(Professeur Serge HALIMI), un vice-prsident (Professeur Andr GRIMALDI) qui ont dirig legroupe et collect les avis de lensemble des membres, un charg de projet (Docteur MichelGERSON) qui, en collaboration directe avec le prsident et le vice-prsident, a analys lalittrature et rdig le document. Le travail a t coordonn par le Docteur Guy ROSTOKER,de la Haute Autorit de sant


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Embase : non-insulin-dependent-diabetes-mellitus/metformine/2-4-thiazolidinedione-derivative/alpha-glucosidase/dipeptidyl-carboxypeptidase-inhibitors/sulfonylurea

La bibliographie obtenue par voie automatise a t complte par une recherche manuelle.Celle-ci a consist en une analyse systmatique des sommaires de revues gnrales(Lancet, JAMA, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Annals of InternalMedicine) et de revues spcialises : Diabetes Care, Diabetic Medecine, Diabetes &Metabolism, Diabetologia.De plus, ces rfrences bibliographiques cites dans les articles dj identifis ont fait lobjetdune analyse. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont putransmettre dautres articles.Les recommandations concernant ce thme ont t tablies par le groupe de travail selon lamthodologie de la mdecine fonde sur les preuves proposes par lANAES (ANAES : lesrecommandations pour la pratique clinique base mthodologique pour leur ralisation enFrance 1999 ; Guide danalyse de la littrature et gradations des recommandations 2000). Chaque article a t analys en apprciant la qualit mthodologique des tudes afindaffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Pour ce faire, des grilles de lecture

destines apprcier la qualit mthodologique et le niveau de preuve scientifique desdocuments ont t utilises.Les grades A, B, et C sont attribus aux recommandations selon le niveau de preuvescientifique attribu aux tudes sur lesquelles elles reposent (cf. tableau infra). Lors dedonnes de la littrature insuffisantes ou incompltes, les recommandations ont t tablies partir dun accord professionnel fort pour prendre en compte ltat des pratiques et lesopinions dexperts.

Le groupe de lectureLe texte a t soumis un groupe de lecture avant dtre finalis. Le groupe de lecture taitcompos dexperts de comptence, de mode dexercice et dorigine gographique divers.Les experts de ce groupe de lecture, consults par courrier, ont apprci la validitscientifique des propositions, la qualit mthodologique du contenu ainsi que la lisibilit, lafaisabilit et lapplicabilit du texte. Leurs remarques ont t transmises lensemble dugroupe de travail qui a pu modifier son texte et a valid le document final.

Validation du rfrentielCette Recommandation de bonne pratique fait lobjet dune publication commune la HauteAutorit de sant et lAgence franaise de scurit sanitaire de produits de sant.Le texte a t soumis lapprobation du Comit de validation des recommandations debonne pratique sur les produits de sant de lAfssaps en juin 2006


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Tableau : Niveau de preuve scientifique de la littrature et force des recommandations

selon l'ANAES (Guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations :janvier 2000)

Niveau de preuve scientifique des tudes Force des recommandations(Grade)

Niveau I Essais comparatifs randomiss de fortepuissanceMta-analyse dessais comparatifs

randomissAnalyse de dcision base sur des tudesbien menes

A

Preuve scientifique tablie

Niveau II Essais comparatifs randomiss de faiblepuissanceEtudes comparatives non randomisesbien menesEtudes de cohorte

B

Prsomption scientifique

Niveau IIINiveau IV

Etudes cas-tmoinEtudes comparatives comportant des biaisimportantsEtudes rtrospectivesSries de casEtudes pidmiologiques descriptives(transversale, longitudinale)

CFaible niveau de preuve scientifique

Lors de donnes de la littrature insuffisantes ou incompltes, les recommandations ont tfondes sur un accord professionnel fort (Accord professionnel).


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1 POURQUOI TRAITER

Le diabte est une maladie lourde de consquences par ses complications. Il constitue unproblme de sant dont le poids humain et conomique va croissant.

Recommandations :La prcocit du diagnostic et de la prise en charge ainsi que la globalit desactions thrapeutiques conditionnent le pronostic de ces patients.

1.1 Dfinition

Le diabte est dfini par une glycmie suprieure 1,26 g/l (7 mmol/l) aprs un jene de 8heures et vrifie deux reprises. Il est aussi dfini par la prsence de symptmes dediabte (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associe une glycmie (sur plasma

veineux) suprieureou gale 2 g/l (11.1 mmol/L ) ainsi que par une glycmie suprieureou gale 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures aprs une charge orale de 75 g de glucose (critresproposs par lOrganisation Mondiale de la Sant).

1.2 Epidmiologie

Le diabte de type 2 reprsente une vritable pidmie lie la fois la transformationdu mode de vie et lallongement de lesprance de vie. En Europe, on estime quil y a un

peu plus de 21 millions de diabtiques de type 2.En France, la prvalence1 du diabte diagnostiqu est de lordre de 3,3 % soit environ 2millions de patients traits (dont plus de 92 % de type 2). Dans les DOM-TOM, elle est plusleve quen mtropole, dau moins le double. L' accroissement en France de laprvalenceest de 3,2% par an.

1.3 Morbimortalit lie la maladieLes complications cardiovasculaires sont la principale cause de dcs des patients atteintsde diabte de type 2 : la morbidit et la mortalit cardiovasculaire y sont multiplies par unfacteur 2 3 chez lhomme et 4 5 chez la femme. Environ 20% des accidents vasculairescrbraux surviennent chez des diabtiques. De 35 50 % des diabtiques de type 2


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En 2003, le taux annuel d'amputation du membre infrieur, aprs ajustement sur lge, taitchez les diabtiques 14 fois suprieur celui des non diabtiques. Ce qui fait du diabte la

premire cause damputation traumatiquedans les pays dvelopps.

1.4 Physiopathologie

Le diabte de type 2 est une maladie caractrise par deux types danomalies : desaltrations de linsulinoscrtion et des anomalies des effets de linsuline sur ses tissuscibles (insulinorsistance).

Les anomalies de la scrtion dinsuline observes chez les patients atteints de diabte detype 2, se caractrisent par une rduction progressive de la scrtion dinsulineparalllement limportance de lhyperglycmie (glucotoxicit) et lanciennet de la maladie.Une diminution de laction de linsuline (insulinorsistance) est observe chez les diabtiquesde type 2, et concerne principalement son action sur le muscle squelettique et le foie.Les complications microangiopathiques sont lies en majeure partie lhyperglycmie.Lhypertension artrielle joue un rle important dans laggravation de la microangiopathiediabtique (rtinopathie, glomrulopathie, neuropathie).La constitution de la macroangiopathie diabtique (maladie coronarienne, vasculocrbraleet artriopathie priphrique), fait intervenir, en plus de la toxicit vasculaire du glucose,lhypertension artrielle et les anomalies lipidiques. La macroangiopathie diabtique estconsidrablement aggrave par le tabagisme qui affecte 20 % des diabtiques.

1.5 Le syndrome mtabolique

La notion de syndrome mtabolique est ancienne : cette constellation de facteurs de risquecardiovasculaires qui survient au dcours d'une accumulation de masse grasse intra-abdominale majore le risque cardiovasculaire des diabtiques ; elle a t dcrite notammentsous les entits d'obsit androde, de syndrome X et de syndrome d'insulinorsistance.Trois dfinitions ont t successivement proposes par l'OMS et par des groupes amricainset europens ; elles ont en commun la prsence de trois anomalies choisies dans une liste

comprenant : l'obsit abdominale, des anomalies lipidiques, un trouble de laglycorgulation, une hypertension artrielle. L' International Diabetes Federation (IDF ) a propos en 2005 une nouvelle dfinition,l'association d'une obsit centrale (dfinie pour les europens par un tour de taille suprieur 94 cm chez l'homme et 80 cm chez la femme ) et de deux des quatre facteurs de risque


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2 COMMENT TRAITER

Tableau n 1 - Recommandations gnrales sur la pri se en charge

thrapeutique du diabte de type 2 (Accord professionnel)La prise en charge thrapeutique du diabte de type 2 doit : tre prcoce tre globale viser normaliser la glycmie et corriger lensemble des facteurs de risquecardiovasculaire amendables ; tre adapte chaque patient en tant module selon lge physiologique, lescomorbidits, la svrit et lanciennet du diabte ; s'appuyer sur la participation active du patient* et faire appel la complmentarit des diffrents professionnels de sant.

* mesures dhygine de vie, arrt du tabac, exercice physique, prise en chargepondrale, observance mdicamenteuse

2.1 Les objectifs du traitement

Une des principales informations de ltude United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS) est la dmonstration du rle dltre de lhyperglycmie et du bnfice destraitements hypoglycmiants : lamlioration de lquilibre glycmique permet de rduire lerisque de survenue de la microangiopathie.

Ces donnes justifient le dpistage et la correction prcoces des anomalies de laglycorgulation, dans le but dviter la microangiopathie et lvolution verslinsulinorequrance. La correction des facteurs de risque cardiovasculaire amendablesreprsente lautre volet essentiel du traitement du diabte de type 2. Un contrle tensionnelstrict apporte des bnfices importants la fois pour prvenir et stabiliser lamicroangiopathie et la macroangiopathie Le contrle des anomalies lipidiques et larrt du


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Objectifs idaux du traitement du diabte de type 2

La prvention et le traitement de la microangiogathie et de la macroangiopathie diabtiques reposentsur :

Des mesures hyginodittiques, lexercice physique, une perte de poidsLa recherche de la normalisation glycmique dfinie par une hmoglobine glyque(HbA1c) infrieure 6,5 % (pour une norme du sujet sain allant jusqu 5,5 ou 6 %)(Recommandation de grade B).

Une prise en charge prcoce et stricte des cofacteurs de risque :

- Pression Artrielle :contrle tensionnel strict < 130 /80 mmHg (Recommandation de grade B).- Lipides : cibles pour le LDL-cholestrol gradues selon un niveau de risque cardiovasculairecroissant :

- LDL- cholestrol < 1.9 g/l nest rserv quau petit nombre de patients sans autre facteurde risque additionnel, dpourvu de microangiopathie* et dont le diabte volue depuis moins

de 5 ans (Recommandation de grade B)- LDL- cholestrol < 1.6 g/l chez les autres patients prsentant au plus un facteur de risqueadditionnel (Recommandation de grade B)- LDL- cholestrol < 1.3 g/l chez les patients prsentant au moins deux facteurs derisque additionnels un diabte voluant depuis moins de 10 ans. (Recommandation degrade B)

- LDL- cholestrol < 1 g/l- chez les patients en prvention secondaire- ou risque quivalent :

- soit ayant une atteinte rnale (albuminurie >300 mg/j ou DFG


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2.2 Prise en charge non mdicamenteuse

2.2.1 Dittique et hygine de vie

Le traitement initial du diabte de type 2 repose sur lvaluation et la modification raliste deshabitudes de vie (alimentation et activit physique).

Recommandations:La lutte active contre la sdentarit ainsi que la planification alimentairereprsentent des interventions irremplaables toutes les tapes de la prise encharge du diabte de type 2.

Lobjectif de la prise en charge dittique est la correction des principales erreursalimentaires qualitatives : celle-ci repose sur la rduction des lipides surtout saturs,rduction dont les effets bnfiques sur les glycmies peuvent tre jugs en quelques jours.Une rduction des sucres simples et de la consommation dalcool est aussi ncessaire.La mise en place d'un rgime modrment hypocalorique est ncessaire sachant qu'unamaigrissement mme limit (-5% du poids corporel) apporte un bnfice glycmique trssignificatif.Lactivit physique consiste en des modifications ralistes du mode de vie quotidien et autantque possible repose sur trois heures par semaine dactivit plus intensive adapte au profildu patient.Leffet de ces mesures sera jug aprs trois six mois ; toutefois il peut tre parfois

ncessaire de prescrire plus rapidement un traitement mdicamenteux en monothrapieSi le traitement mdicamenteux doit tre entrepris, la dittique et lactivit physique devronttre constamment poursuivies avec le mme srieux pour potentialiser les effets desmdicaments (Recommandation de grade A).

2.2.2 Education thrapeutique

L' ducation thrapeutique est un volet fondamental de la prise en charge de tout patientdiabtique.Elle doit tre mise en oeuvre ds la dcouverte du diabte par des professionnels mdecinsou paramdicaux forms cette activit.Il est recommand de proposer au patient une ducation thrapeutique en groupe (de


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2.3 Les mdicaments destins normaliser la glycmie dans le diabte de type 2

2.3.1 La metformine

BnficesLa metformine est capable de normaliser ou de rduire lhyperglycmie des diabtiques detype 2 indpendamment du niveau pondral, de lge et de lanciennet du diabte

(diminution de l' HbA1c de l'ordre de 1% 1.5% ). Dans ltude UKPDS la metformine enmonothrapie a rduit lhyperglycmie des diabtiques de type 2 en surpoids ou obses(IMC>27 kg/m) et a diminu la survenue des complications micro et macroangiopathiques.Cest le seul antidiabtique oral avoir fait la preuve, en monothrapie, dune rduction dela mortalit cardiovasculaire dans le diabte de type 2. La metformine nentrane pas deprise de poids. Elle peut mme contribuer la perte de poids ou la stabilit pondralelorsquelle est associe d'autres traitements du diabte favorisant une prise de poids (ycompris linsulinothrapie).

Elle ninduit pas dhypoglycmie par elle-mme.RisquesLes effets secondaires les plus frquents sont digestifs : anorexie, nause, inconfortabdominal et diarrhe principalement. Ces effets sont moins frquents si le mdicament estpris en cours ou fin de repas et si les posologies sont majores lentement ou limites chezcertains patients.Leffet indsirable le plus grave de la classe des biguanides est lacidose lactique ; sasurvenue est trs rare avec la metformine ; son pronostic est trs dfavorable. Les acidoseslactiques rapportes chez des patients recevant de la metformine sont dues soit desprescriptions inappropries soit au non respect des contre-indications ou des prcautionsdemploi: anesthsie ou injection de produit de contraste iod, insuffisance rnale, tathypoxique, insuffisance hpatocellulaire, choc cardiognique, insuffisance respiratoire ouhpatique svres, ischmie aigu de membre ou infarctus du myocarde la phase aiguou trs rcent.

2.3.2 Les insulinoscrteurs

a)Les sulfamides hypoglycmiantsBnfices


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c) Prvention des hypoglycmies sous insulinoscrteurs

Recommandations:La prvention des pisodes dhypoglycmie iatrogne est un objectifthrapeutique important pour les diabtiques de type 2 traits par sulfamidehypoglycmiant ou par glinides.

Le risque hypoglycmique sous insulinoscrteurs doit tre bien connu des mdecins et lespisodes hypoglycmiques recherchs chez tout diabtique recevant ce typedantidiabtiques oraux. La prvention repose sur lducation des patients, lutilisation de ladose minimum efficace, la majoration prudente et progressive des doses, la prise en comptedes interactions mdicamenteuses et des modifications alimentaires et sappuyer surlautosurveillance glycmique. Une grande prudence est recommande lors dutilisation dessulfamides hypoglycmiants chez le sujet g et linsuffisant rnal. Chez tout diabtiquerecevant un sulfamide hypoglycmiant le risque hypoglycmique se situe principalement

distance des repas (notamment en fin de matine, laprs-midi, parfois la nuit), quels quesoient le nombre et les horaires de prise du sulfamide et quelle que soit la spcialit utilise.Lutilisation du glucagon est contre-indique en cas dhypoglycmie provoque par uninsulinoscrteur.

2.3.3 Les glitazones (thiazolidinediones)

BnficesLes glitazones sont reprsentes par deux molcules actuellement commercialises(rosiglitazone et pioglitazone). Elles agissent en rduisant linsulinorsistance musculaire ethpatique. Elles ont fait la preuve de leur effet hypoglycmiant en monothrapie (diminutionde l'HbA1c de l'ordre de 1%), ainsi quen bithrapie, en association la metformine ou auxsulfamides hypoglycmiants et enfin en trithrapie (metformine+insulinoscrteur+glitazone).Les glitazones ne peuvent induire dhypoglycmie par elles-mmes.

Actuellement, les seules donnes disponibles dans la littrature sur la capacit desglitazones prvenir ou stabiliser les complications du diabte sont issues de ltude PRO-active ralise chez des patients diabtiques en prvention cardiovasculaire secondaire. PROactive ne permet pas de conclure un bnfice de la pioglitazone en matire demorbimortalit cardiovasculaire ischmique dans la mesure o il ny a pas de diffrence


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not une augmentation significative de dcompensations d'insuffisance cardiaque,notamment de celles conduisant une hospitalisation.

Il en rsulte que linsuffisance cardiaque et les antcdents dinsuffisance cardiaque (classe I IV ) constituent une contre-indication formelle la prescription de glitazones. Le risque dertention hydrosode et donc dinsuffisance cardiaque pourrait tre accru en casdassociation avec linsuline : cette association est donc actuellement contre-indique.Il existe des observations doedme maculaire survenu ou aggrav sous rosiglitazone etpioglitazone (www.afssaps-sante.fr et www.emea.eu.int).Des modles exprimentaux chez le rat ont montr la survenue de tumeurs de la vessie

avec la pioglitazone et de tumeurs du colon avec la rosiglitazone et dhypertrophiecardiaque avec la pioglitazone et la rosiglitazone. La pertinence clinique de ces donnes estinconnue.Les glitazones sont lobjet dtudes visant mieux apprcier leur rapport bnfice / risque.Pour mieux apprcier leurs bnfices, les tudes en cours portent notamment sur laprotection au long cours de la fonction insulino-scrtoire pancratique et sur lventuellediminution de la morbi-mortalit cardio-vasculaire en prvention primaire. Pour mieux valuer

leurs risques, les tudes portent sur les mcanismes de la rtention hydrosode et sur leuraction sur la fonction myocardique, tandis que la pharmacovigilance sintresse au risquecarcinogne au long cours valu partir de bases de donnes. Les rsultats de ces tudespourront amener modifier la place de la pioglitazone et de la rosiglitazone dans la stratgiethrapeutique, tant entendu que chaque molcule de la famille des glitazones semble avoirun rapport bnfice / risque propre demandant tre valu spcifiquement.

Recommandations :Du fait du mode daction pharmacologique des glitazones, les effetsmtaboliques optimaux ne sont observs quaprs 3 6 mois de traitementpour une posologie donne. De mme ces effets peuvent persister plusieurssemaines aprs larrt du traitement. On en tiendra compte dans l'adaptationdu traitement en particulier pour les bi ou trithrapies ainsi que pour lasurveillance et lvolution des effets indsirables.

2.3.4 Les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales.


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2.3.5 L insulinothrapie du diabte de type 2BnficesLinsuline est capable de rduire lhyperglycmie, voire de normaliser les glycmies desdiabtiques de type 2 avec ou sans surpoids. Linsulinothrapie a t montre capable dediminuer au long cours la survenue des complications microangiopathiques oculaires etrnales chez les diabtiques de type 2 (Etude UKPDS).

RisquesLhypoglycmie est leffet secondaire le plus frquent associ linsulinothrapie.3La prise de poids sous insuline est trs variable et en gnrale proche de celle observeavec les sulfamides hypoglycmiants et les glitazones.

3 STRATEGIE THERAPEUTIQUE POUR OBTENIR LA NORMALISATION GLYCEMIQUELobjectif gnral chez les patients dont lesprance de vie justifie une prvention descomplications de micro et de macroangiopathie grce un bon quilibre glycmique, estlobtention dune HbA1c infrieure 6,5 %. Cet objectif est aujourdhui atteint par 25%4 30%5 des diabtiques de type 2. Il sagit donc dintervenir plus tt et plus fort pour augmentersignificativement le nombre de patients diabtiques de type 2 atteignant cet objectif.

Il convient toutefois de rappeler quil sagit dun risque linaire avec un gain de 25 30 % demicroangiopathie et dartrite des membres infrieurs, et de 15 % dinsuffisance coronairepar point dHbA1c en moins. Lobjectif dHbA1c doit donc tre personnalis avec dfinitiondobjectifs intermdiaires.Cependant, le diabte de type 2 est une maladie volutive ncessitant une rvision rgulireet si ncessaire une adaptation du traitement, en procdant par tapes. Cette rvisionsuppose une analyse des difficults du patient suivre au long cours le traitement, enparticulier les conseils hygino-dittiques et la prise mdicamenteuse. Lamlioration delobservance ncessite motivation et ducation thrapeutique.Si malgr cette rvision les objectifs ne sont pas atteints, une escalade thrapeutique doittre ralise au plus tard dans les 6 mois suivant le constat du dsquilibre. La prescriptiondoit prendre en compte le profil clinique et biologique du patient, ainsi que le mode dactionet la synergie des diffrentes classes mdicamenteuses Le rapport bnfice / risque


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Lobjectif prioritaire que le groupe sest fix, en termes de sant publique, est de contribuer amliorer de faon significative, pour lensemble des diabtiques de type 2, leur quilibre

glycmique afin que le plus grand nombre maintienne un taux dHbA1c 7 % alorsquaujourdhui moins de la moiti dentre eux parviennent ce rsultat.La stratgie thrapeutique dcrite ci-dessous concerne donc plus particulirement le diabtedcouvert prcocement, dont la glycmie initiale et lHbA1c ne sont pas trs leves.(Cette stratgie thrapeutique est schmatise dans les tableaux 3 et 4 infra).De plus elle ne concerne pas les patients esprance de vie limite et les diabtesdcouverts tardivement ou fortement hyperglycmiques ds le diagnostic, pour lesquels desdmarches stratgiques propres sont dcrites.(Voir ci dessous 4.1 et 4.2).

3.1 Traitement initial :

Lorsque le diabte est dcouvert un stade prcoce

Recommandations:Il est recommand de rechercher demble et de maintenir durablement laquasi normalisation glycmique en retenant un objectif dHbA1c < 6.5 %

(Recommandation de grade B).

Recommandations:Le programme alimentaire et lactivit physique constituent la pierre angulairedu traitement initial du diabte (Recommandation de A).

Ceux-ci doivent tre mis en oeuvre ds que le diagnostic de diabte de type 2 est confirmet constamment poursuivis (Recommandation de grade A).Une rduction des apports lipidiques et chez les sujets en surpoids ou obses (IMC* > 25 ou30 kg/m) une perte denviron 5 % du poids corporel dans les 3 6 premiers mois doit tre

h h L d ti ditti i di id ll ditti i i


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HbA1c entre 6% - 6.5% aprs 6 mois de mesures hyginodittiques :

Recommandations:Lorsque lHbA1C reste > 6 % malgr 6 mois de prise en charge hygino-dittique bien conduite et suivie de faon satisfaisante, le groupe de travailrecommande la prescription de metformine, ainsi donc avant mme la valeurseuil de 6,5 %.

On choisira la metformine quel que soit le niveau de lIMC, du fait de son excellent rapportbnfice / risque qui dcoule des donnes suivantes : Les rsultats de l'tude UKPDS ont montr que, chez des patients diabtiques detype 2 en surpoids ou obses, la metformine est capable de rduire le risque descomplications micro et macroangiopathiques (Niveau de preuve I). Ce mdicament nexpose pas au risque dhypoglycmie (Niveau de preuve I).

Sa bonne scurit d'emploi lorsque les prcautions d'emploi et contre indications sontrespects. Son rapport cot-efficacit trs favorableEn cas d'intolrance avre la metformine (troubles digestifs) prescrite de faon adquateou de contre-indication cette molcule (exceptionnelle dans un tel contexte), on peututiliser un inhibiteur des alphaglucosidases (Accord professionnel).Les autres classes thrapeutiques ne sont pas recommandes ce stade du diabte

(glitazones, insulinoscrteurs, insuline).Adaptation des posologies de la monothrapie initiale : le groupe de travail recommandedutiliser des posologies croissantes guides par la tolrance de la molcule utilise ; lespaliers seront de 15 jours 1 mois.(Accord professionnel).

3.2 HbA1C > 6,5 % malgr 6 mois de prise en charge hygino-dittique :

monothrapie au choixSi aprs 6 mois de prise en charge hygino-dittique (aprs 3 mois si lhyperglycmie estplus importante), lHbA1c reste suprieure 6,5 %, on a le choix entre les diffrencesclasses dhypoglycmiants :Quel que soit lIndice de Masse Corporelle, on peut dbuter le traitement mdicamenteux enpriorit par :

6


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3.3 Echec des monothrapies : HbA1C > 6,5 % aprs 6 mois dune desmonothrapies

Si malgr une monothrapie dose maximale lHbA1c est > 6.5% on a alors recours unedes bithrapies suivantes 7:

metformine + insulinoscrteur

metformine + glitazone

metformine + inhibiteur des alphaglucosidases

insulinoscrteur + glitazone,en cas d'intolrance avre et persistante la

metformine ou de contre-indication de celle-l. ou encore insulinoscrteur + inhibiteurs des alphaglucosidases (si hyperglycmie

post-prandiale importante mais avec une moindre efficacit sur lHbA1c que lesautres associations)

Pour certains patients le souci de simplifier la thrapeutique pourra faire recourir desformes de bithrapie en un seul comprim : metformine + sulfamide hypoglycmiant oumetformine + glitazone (Accord professionnel).Le choix de lassociation devra prendre en compte la tolrance et les contre-indications dechaque classe de mdicaments, lge du sujet, le risque hypoglycmique limportance delhyperglycmie, le profil clinique et biologique propre chaque patient (Accordprofessionnel) Les deux principaux lments de dcision sont :

Une insulinopnie prdominante etllvation progressive de lHbA1c enparticulier associe un IMC < 27 kg/m orientent vers une associationmetformine + insulinoscrteur : sulfamide (recommandation de grade B) ou glinide

(recommandation de grade C), aprs s'tre assur de l'absence de ctonuriepouvant tmoigner d'un passage l'insulinorequrance dans le cadre d'un diabte detype 2.

Une surcharge pondrale marque, en faveur dune insulinorsistanceprdominante associe un IMC >27 kg/m orientent vers une associationmetformine + glitazone (Accord professionnel). Il convient de garder lesprit que ledlai dobtention dun effet hypoglycmiant est plus long obtenir avec une glitazonequavec les autres ADO.

La faible tolrance digestivede l'association metformine + inhibiteur desalphaglucosidases peut constituer un facteur limitant son utilisation.

Recommandations:


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3.4 Echec de la bithrapie : lHbA1c dpasse 7 % aprs 6 mois ou plus de bithrapie

Il est alors recommand8 :

soit un essai dune trithrapie orale : metformine + insulinoscrteur + glitazone bienque cette association demande tre value dans la dure (Accord professionnel).Lobjectif est dobtenir une HbA1c infrieure 7 %9.

Soit dopter demble (hors bithrapie incluant une glitazone) pour l'adjonction

d'insuline, injection unique dune insuline intermdiaire (NPH) ou dun analogue lentle soir (Recommandation de grade C). Lautosurveillance glycmique devra alors treintroduite pour les patients qui ne la pratiquaient pas jusqualors.

3.5 Echec de la trithrapie :HbA1c 8%

Si aprs plus de 6 mois de trithrapie orale maximale bien conduite lHbA1c reste suprieureou gale 8 %, il conviendra dinterrompre les glitazones et assurer le passage linsuline(Accord professionnel).

3.6 Insulinothrapie du diabte de type 2

Recommandations:Il est recommand en premire intention l'adjonction une bithrapie oraled'une insuline au coucher, une intermdiaire (NPH) ou un analogue lent, en

respectant la contre-indication de l'association des glitazones et de l'insuline(Recommandation de grade C).

L'insulinothrapie de premire intention, consistant en une seule injection d'une insulineintermdiaire10 ou d'un analogue lent11, rpond aux rgles pratiques suivantes :- dose initiale faible, habituellement de l'ordre de 10 12 units- autosurveillance glycmique comprenant dans tous les cas une glycmie au rveil plus uneglycmie en fin d'aprs-midi en cas d'association d'un sulfamide hypoglycmiant- dfinition d'un objectif glycmique pour la glycmie au rveil, habituellement 0.80 g/l 1.20 g/l- information du patient sur la ncessit d'augmenter rgulirement la dose d'insuline et surle fait que la dose permettant d'atteindre l'objectif dpasse souvent 40 units - augmentationde la dose tous les 2 ou 3 jours suivant l'insuline (habituellement 2 jours avec la NPH et la

T C 2 (AC S O ) R CO O S


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En cas d'chec, une insulinothrapie intensifie(2 4 injections par jour) doit tre mise enuvre : par exemple soit :

- 2 3 mlanges : Intermdiaire + Rapide ou + Analogue rapide en pr-prandial ou- une basale lente + 1 3 rapides ou analogues rapides en pr-prandial (Accord

professionnel). A ce stade, les insulinoscrteurs seront arrts. Par contre lametformine peut tre poursuivie, en labsence dintolrance et de contre-indication,dans lobjectif de limiter la prise de poids (grade B).

Recommandations :

A ltape de linsulinothrapie du diabtique de type 212, le recours lexpertise dudiabtologue, dbouchant sur une prise en charge coordonne mdecingnraliste-diabtologue, doit tre considr en particulier si des difficults sontrencontres. A ltape de linsulinothrapie fractionne (>1 injection), ce recoursdevient indispensable (Accord professionnel).



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NOVEMBRE 2006

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ADO = antidiabtiques oraux IAG = Inhibiteurs des alpha-glucosidases, SU = sulfamides hypoglycmiants, insuline + ADO = mise linsuline : intermdiaire ou lente le soir ; insuline fractionne : >1 injection / J soit 2 4 / J MHD = mesures hyginodittiques

TABLEAU 3 : ESCALADE THERAPEUTIQUE DANS LE DIABETE DE TYPE 2

ramenerlHbA1c < 7 %

Etape 5INSULINE ADO + MHD INSULINE FRACTIONNEE

+ MHD

Si malgr tape 4,HbA1c > 8 %

ramenerlHbA1c < 7 %

Etape 4TRITHERAPIE + MHD ou INSULINE ADO + MHD

Si malgr tape 3,HbA1c > 7 %

ramenerlHbA1c < 6.5 %

Etape 3BITHERAPIE + MHD

Si malgr tape 2,HbA1c > 6.5 %

maintenirlHbA1c < 6.5 %

Etape 2MONOTHERAPIE+MHD : MetforminevoireIAG

MONOTHERAPIE au choix + MHD

Metformine ou IAG ou SU ou Glinides

Si malgr tape 1 HbA1c >6% ( la phase prcoce du diabte)

Si malgr tape 1,HbA1c > 6,5%

HbA1c < 6 %Etape 1Mesures hygino-dittiques (MHD)

HbA1c > 6 %

ObjectifStratgie thrapeutiqueSeuil de prescription



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Etapesthrapeutiques Traitements

Etape1Mesures hygino-dittiques (MHD)

- Rduction des graisses alimentaires, des sucres raffins et delalcool- Intervention dun ditticien et ducation si ncessaire- Activit physique : 3 h par semaine au moins

Etape 2Monothrapie initiale +

MHDhirarchis selon le

rapport bnfice/risque :

- Metformineen 1re intention: seuil de prescription 6% - IAG* : si metformine mal tolre ou contre-indique et

hyperglycmie post-proandiale - seuil de prescription 6% - Insulinoscrteurs :sihyperglycmie plus marque et

patient risque dhypoglycmie plus faible - seuil de

prescription 6,5%

Etape 3Bithrapie + MHD

hirarchis selon lerapport bnfice/risque

- Metformine + insulinoscrteurs en 1re intention: hyperglycmie plus marque et patient risquehypoglycmique plus faible

- Metformine + glitazone : si obsit androde maismoindre recul pour valuer le rapport bnfice/risque

- Insulinoscrteurs + glitazonesi intolrance ouContre-Indication de la metformine

- Metformine + IAG

- Insulinoscrteurs + IAG :siglycmie post-prandialeleve mais moindre efficacit

Etape 4HbA1c >7% malgrbithrapie et MHD

Trithrapie : metformine + insulinoscrteurs +glitazoneou

Insuline + metformine +/- autres ADO* sauf glitazone

TABLEAU 4 : ETAPES THERAPEUTIQUES



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4 LES SITUATIONS PARTICULIERES

4.1 Sujet g (ge > 75 ans et selon ge physiologique)

L'objectif glycmique doit tre adapt l'ge13, l'anciennet du diabte, auxcomplications dj existantes, aux pathologies associes, l'esprance de vie et aurisque iatrogne (notamment hypoglycmique). Ainsi, lobjectif dHbA1c doit tre rvis la hausse si le diabte est d'apparition tardive et/ou si lesprance de vie est rduite.

Recommandations :Il est recommand dutiliser avec prudence la metformine, lesinsulinoscrteurs (sulfamides et glinides), chez le sujet trsg etde respecter scrupuleusement leurs contre-indicationsavec notamment la surveillance rapproche de la fonctionrnale (cratininmie + formule de Cockcroft)(Recommandation de grade B).

Il est recommand de prendre des mesures appropries en cas de situations aigus,au cours desquelles linsulinothrapie est ncessaire ou lors d'examen radiologiqueavec produit de contraste (arrt de la metformine).Les inhibiteurs des alphaglucosidases ont fait l'objet d'tudes contrles chez le sujetg confirmant les rsultats obtenus chez les diabtiques plus jeunes.Actuellement, les glinides ne sont pas recommandes aprs 75 ans en raison del'absence d'tude spcifique (mention lgale). Toutefois, les caractristiquesintressantes de ces mdicaments dans cette population sont souligner : risque

hypoglycmique moindre, moindre dure de leffet hypoglycmiant, possibilitd'utilisation jusqu' 25 ml/min de clairance de la cratinine calcule.Bien que les glitazones n'aient pas fait l'objet d'tudes spcifiques valides (en dehorsd'tudes post-hoc), leur utilisation n'est pas contre-indique aprs 75 ans. Elle esttoutefois limite par les contre-indications (insuffisance cardiaque surtout) et lesprcautions d'emploi inhrentes ces molcules. Aucune adaptation posologique nestncessaire chez le sujet g.

Il est rappel la ncessit, quelle que soit la classe thrapeutique choisie, de dbuterchez les sujets gs par des posologies rduites, puis de les augmenterprogressivement et prudemment. La dure des paliers posologiques sera plus longueet au minimum d'un mois (Accord professionnel).Le risque d'hypoglycmie sous insulinoscrteur ncessite une ducation des patients



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T C U U 2 (AC U S O ): R CO O S

traitement en raison du risque d'interaction mdicamenteuse. Laccs un lecteur deglycmies capillaires est de ce fait recommande.On peut distinguer trois types de sujets gs avec des objectifs thrapeutiquesdiffrents :

patient trs g ou en fin de vie, relevant dune insulinothrapie de confort. patient g polypathologique :il sagit souvent d un patient plus ou moins

dnutri, peu ou pas autonome, risque iatrogne lev. Lobjectif glycmiquesera revu la hausse (HbA1c < 8 %). On choisira souvent de sabstenir de touttraitement antidiabtique oral et en cas de ncessit, linsulinothrapie seraprfre.

patient g ayant bien vieilli , sans pathologie svre ou invalidanteassocie, pour lequel il parat logique dextrapoler les rsultats des tudesdintervention menes chez des sujets plus jeunes.

Ainsi linsulinothrapie constitue-t-elle frquemment chez le sujet g le meilleur choixavec des objectifs adapts et de ce fait un risque iatrogne rduit.

4.2 Diabte dcouvert plus tardivement

Quel que soit lge, de nombreux diabtes sont encore dcouverts un stade plustardif que celui envisag ci-dessus (3.1 et 3.2) : on est demble en prsence dundsquilibre glycmique important et quelquefois de complications .La stratgie thrapeutique est alors diffrente : en labsence derreurs dittiquesimportantes, on pourra proposer demble une bithrapie metformine + sulfamidehypoglycmiant (effet hypoglycmiant plus rapidement atteint), voire uneinsulinothrapie notamment en cas de contre-indication dune ou de plusieurs classes

dantidiabtique oral.

4.3 Place de lautosurveillance glycmique

La prescription de lautosurveillance glycmique ne doit pas tre systmatique chezles diabtiques de type 2.

Recommandations :Le groupe de travail recommande lautosurveillance glycmique chez tousles patients insulinotraits et :- chez les patients traits par insulinoscrteur afin de rechercher ou



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( )

plusieurs fois par semaine, heure variable, en alternance jeun ou loin des repas eten post-prandiale est alors recommande.Lautosurveillance passive ne dbouchant pas sur des dcisions thrapeutiques(meilleure observance, adaptation des doses) nest pas justifie.

4.4 Observance mdicamenteuseDans le diabte de type 2, comme dans les autres maladies chroniques, l'observancemdicamenteuse est souvent mdiocre. Cette mauvaise observance contribue ladgradation de l'quilibre mtabolique (glycmique et lipidique) avec pour corollairelaccroissement de la frquence des hospitalisations et des cots de sant.Les dterminants de l'observance mdicamenteuse sont multiples et sur lesquels ilpeut savrer difficile d'agir. Il est ainsi ncessaire daborder systmatiquement avec lepatient ses difficults suivre le traitement et den analyser les dterminants.Diverses approches de ce problme doivent tre mises en uvre afin damliorerl'observance : simplification du traitement chaque fois que cela est possible, adaptationau rythme de vie, renforcement des informations, des conseils et de l'ducation dupatient. Cette observance doit tre value par les soignants aussi souvent quepossible.

5 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES FACTEURS DE RISQUES VASCULAIRESASSOCIES : DYSLIPIDEMIE DIABETIQUE.

5.1 Gnralits

La prvention des accidents cardiovasculaires chez le diabtique de type 2 fait appelcomme dans la population gnrale aux mesures hygino-dittiques : arrt delintoxication tabagique, exercice physique, optimisation dittique avec en particulierune rduction des apports en graisses satures.La prescription dun hypolipmiant chez le diabtique ne doit pas tre systmatiquemais est conditionne par son niveau de risque cardiovasculaire.

Recommandations :Il convient de prendre en compte le niveau de risque cardiovasculaireglobal du diabtique.

L i di l i l b l l l l dditi d f t d i



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5.2 Situations de prvention cardiovasculaire secondaire ou de risquecardiovasculaire quivalent une prvention secondaire

5.2.1 Patient avec antcdents cardiovasculaires:

De maladie coronaire avre (angor stable et instable, revascularisation, IDM,IDM silencieux document)

ou

De maladie vasculaire avre (accident vasculaire crbral ischmique,artriopathie priphrique stade II ou suprieur).

5.2.2 Patient sans antcdents cardiovasculaires mais haut risquecardiovasculaire dfini par :

Soit une atteinte rnale, elle-mme dfinie par une albuminurie > 300 mg/24 h

ou par un dbit de filtration glomrulaire estim par la formule de Cockcroft-Gault* < 60 ml/min

Soit un diabte voluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs

de risque suivants :

- Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chezle pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez

la mre ou chez un parent du 1er

degr de sexe fminin- Antcdents familiaux dAVC constitu avant 45 ans- Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans- Hypertension artrielle permanente traite ou non- HDL-cholestrol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe**- Microalbuminurie (>30 mg/24 heures)- Age - homme de 50 ans ou plus

- femme de 60 ans ou plus

5.2.3 Lquivalent prvention secondaire concerne aussi les patients ayant unrisque > 20 % de faire un vnement coronarien dans les 10 ans (risquecalcul partir dune quation de risque)***

Ces 2 dernires typologies de patients rpondent aux mmes objectifs quen



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Recommandations :Il est recommand - au vu des essais dintervention par hypolipmiantconsacrs spcifiquement aux diabtiques, (les tudes HPS et CARDS) etde la compilation des essais comportant des sous groupes de diabtiques- dintroduire, quel que soit le niveau du LDL-cholestrol, une statine ayantdmontr une efficacit sur la rduction du risque de complicationischmique (atorvastatine, simvastatine) (Recommandations de grade A).

La statine pourra tre introduite au dcours de la complication aigu vasculaire(Accord professionnel). Les posologies respectives de ces deux statines dans lestudes HPS et CARD sont de 40 mg pour la simvastatine et de 10 mg pourlatorvastatine. Les RCP indiquent les posologies suivantes : 20 40 mg pour lasimvastatine et 10 mg pour latorvastatine.Chez les patients diabtiques coronariens ou risque cardiovasculaire majeurprsentant une intolrance aux statines ou une hypertriglycridmie exclusive (LDL-

cholestrol < 1 g/l et TG > 2 g/l) et un HDL- cholestrol < 0,40 g/l ou bien encore unehypertriglycridmie importante (TG > 4 g/l), lutilisation du gemfibrozilest possible(Accord professionnel).

Recommandations :Ladministration de faibles doses daspirine (75 mg 300 mg) estrecommande chez le diabtique haut risque cardiovasculaire en

prvention primaire (grade B) en association au traitement hypolipmiant.

5.3 Prvention primaire chez les patients risque cardiovasculaire faible oumodr

Lobjectif de LDL- cholestrol < 1.9 g/l est rserv au petit nombre de patients

sans autre facteur de risque additionnel, dpourvu de microangiopathie* et dontle diabte volue depuis moins de 5 ans ;

Lobjectif est dobtenir un LDL- cholestrol < 1.6 g/l chez les autres patientsprsentant au plus 1 facteur de risque additionnel un diabte;



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6 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES FACTEURS DE RISQUES VASCULAIRES

ASSOCIES : LHYPERTENSION ARTERIELLE

Lhypertension artrielle est un facteur de risque amendable de survenue duneatteinte coronaire et de microangiopathie. Cest un facteur aggravant de lanphropathie, de la rtinopathie et de la cardiopathie diabtique.

6.1 Les objectifs tensionnels atteindre chez lhypertendu

Recommandations :Chez le diabtique, les chiffres tensionnels devront tre abaisss endessous de 130/80 mmHg (Recommandation de grade B).

Il convient toutefois de garder lesprit quun abaissement de la pression artrielle

systolique en dessous de 140 mmHg peut tre difficile obtenir, notamment chez lesujet g avec une atteinte vasculaire volue (mdiacalcose, athrome diffus, sujetg) et en cas dhypotension orthostatique secondaire une dysautonomieneurovgtative.

6.2 Moyens thrapeutiques pour atteindre les objectifs tensionnels chezlhypertendu diabtique

Les mesures hygino-dittiques (notamment la rduction pondrale et la diminutiondes apports sods) doivent tre encourages chez tout patient atteint dun diabte detype 2 hypertendu. Ces mesures peuvent suffire normaliser les chiffres tensionnelschez les patients prsentant une pression artrielle normale haute (PAS entre 130 et139 ou PAD entre 85 et 89) ou une hypertension de grade 1 (PAS entre 140 et 159 ouPAD entre 90 et 99); elles sont, en outre, susceptibles de renforcer lefficacit dutraitement antihypertenseur (Recommandation de grade B). Si ces mesures ne sontpas suffisantes, un traitement mdicamenteux doit tre mis en route. 15

L'objectif tensionnel chez le patient diabtique est une PA < 130/80 mm Hg.Les 5 classes thrapeutiques (IEC, ARA2, diurtique thiazidique, btabloquantcardioslectif, inhibiteur calcique) peuvent tre utilises en premire intention enmonothrapie dans l'hypertension du diabtique de type 2 (grade B)



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Les IEC et les ARA2 ont montr un effet nphroprotecteur chez les patientsdiabtiques, ds le stade de la microalbuminurie (grade B). Pour cette raison, il estrecommand, de choisir en premire intention, parmi les antihypertenseurs, un IEC ou

un ARA2, chez les diabtiques hypertendus ds lors quils sont porteurs dunemicroalbuminurie.

Recommandations :Le groupe de travail rappelle la ncessit de rechercher une hypotension

orthostatique chez ces patients.

7 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES FACTEURS DE RISQUES VASCULAIRES

ASSOCIES : LE TABAGISME DU DIABETIQUE

Le tabac est un facteur amendable de survenue et daggravation de la

macroangiopathie diabtique. Il joue aussi un rle dans la survenue et laggravation dela microangiopathie rnale du diabte de type 2. Le tabac induit uneinsulinorsistance, augmente le taux plasmatique des VLDL, des triglycrides, diminuele HDL-cholestrol et influence le type de lipides ingrs.Le tabagisme est un comportement entretenu et renforc par une dpendance dont lanicotine est responsable.

Recommandations :Une aide larrt du tabac doit tre propose tout diabtique de type 2fumeur (Accord professionnel).16

Laide larrt du tabac, proprement dite, reposera en premire intention, aprslvaluation de la dpendance envers la nicotine par le test de Fagerstrm, sur la

prescription de substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur) aux patientsdpendants. La prescription de substituts nicotiniques est destine prvenir lessymptmes du sevrage tabagique.Le bupropion LP, du fait de ses interactions avec les hypoglycmiants oraux etlinsuline (risque major de convulsions) et de labsence dtude chez le diabtique,



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Lors de larrt du tabac, il existe un risque important de dsquilibre du diabte li lapolyphagie ractionnelle et la modification transitoire de la sensibilit linsuline. Ledsquilibre du diabte devra tre anticip et trait (Accord professionnel).

La seule rduction de la consommation de tabac par les substituts nicotiniques peuttre une alternative chez les patients trs dpendants ne pouvant tre sevrs (Accordprofessionnel).

8 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES COMPLICATIONS DU DIABETE DE TYPE 2

Le patient diabtique multi-compliqu est un patient fragile, polymdicament etexpos de nombreux risques :-risque de complications cardiovasculaires parfois fatales- risque d'aggravation de la rtinopahie avec mise en jeu du pronostic visuel- risque d'aggravation de la nphropathie avec ncessit du recours la dialyse- risque podologique : les patients porteurs d'une neuropathie sensitive sont expossau risque de lsions du pied, surtout s'ils prsentent aussi des dformations ou une

artriopathie.C'est pourquoi, la prise en charge du diabte multi-compliqu ncessite uneapproche multidisciplinaire impliquant l' ensemble des spcialistes concerns (Accordprofessionnel).Les donnes pidmiologiques montrent en outre :- qu'un nombre encore trop faible de diabtiques coronariens bnficient de

revascularisation coronaire dont la supriorit a t dmontre ; nombre d'entre eux nereoivent pas les mdicaments ayant dmontr une capacit de prvention secondaire(statine, antiagrgants plaquettaires) et continuent de fumer.- qu'environ 30% des diabtiques arrivs au stade de l'insuffisance rnale terminalen'ont vu le nphrologue que moins de trois mois avant la mise en dialyse, rendantillusoire le choix clair d'une technique d'puration extrarnale chronique (dialysepritonale ou hmodialyse) et la prparation de celle-ci ; ce recours tardif aunphrologue s'associe une surmortalit dans les premiers mois de la dialyse. Celasuggre aussi que de nombreux diabtiques n'ont pu bnficier de mesures denphroprotection destines ralentir l'volutivit de l'IRC et de la prvention de sescomplications (anmie par carence en rythropetine, hyperparathyrosme secondaire)et d'une vaccination contre l'hpatite B.-trop peu de diabtiques multicompliqus sont suivis rgulirement par desophtalmologistes et bnficient de soins podologiques rguliers.



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8.1 La nphropathie diabtique

RecommandationsUne coordination de la prise en charge entre mdecin gnraliste,diabtologue et nphrologue est recommande chez les patients atteintsde nphropathie svre ou volutive en dpit du traitement (Accordprofessionnel).

Recommandations :La surveillance rnale du diabte de type 2 repose sur la recherche dunemicroalbuminurie et le dosage de la cratinine (Accord professionnel).17La fonction rnale sera apprcie par la formule de Cockcroft et Gault entenant compte de ses limitations (ge > 80 ans, obsit, masse musculairerduite ou excessive)(Accord professionnel).18

La prvention et le traitement de la microangiopathie rnale reposent sur :- Un quilibre glycmique strict (Recommandation de grade A)- Un contrle tensionnel strict (Recommandation de grade A)- Labaissement de lalbuminurie, quelle que soit son abondance, est un objectif

thrapeutique.Ds lestade de la microalbuminurie, (de 30 300 mg/24 h), la normalisationtensionnelle et la rduction du dbit urinaire dalbumine reposent sur lutilisation dunmdicament bloquant le systme rnine-angiotensine (soit un inhibiteur de l enzymede conversion (IEC) soit un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA II)), sincessaire associs dautres antihypertenseurs dont des diurtiques thiazidiques enpremier lieu (Recommandation de grade B).19Au stade de la protinurie20 (dfinie par une albuminurie > 300 mg/24 h), la

normalisation tensionnelle, TA 125/75 (Grade C) et la rduction de la protinuriereposent sur une polythrapie comprenant un mdicament bloquant le systme rnine-

angiotensine, (soit un IEC soit un ARA II) et un diurtique (Recommandation degrade A).- Un arrt du tabac, qui est un nphrotoxique puissant (Recommandation de

grade C).



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Recommandations :

Il est rappel la ncessit dune surveillance rgulire de la cratininmieet de la kalimie en particulier chez les personnes ges et lors del'utilisation d'IEC, d' ARA II et d'antialdostrone (Accord professionnel).

Lventuel effet nphro-protecteur supplmentaire de lassociation IEC-ARAII est encours dvaluation ; lajout cette association dun antialdostrone est viter.

8.2 La rtinopathie diabtique

Recommandations :Une coordination entre mdecin gnraliste, diabtologue etophtalmologiste est recommande (Accord professionnel). Des contrles

rapprochs du fond dil sont souhaitables en cas de rtinopathievolutive (Accord professionnel).

La survenue dune rtinopathie au cours du diabte de type 2 apparat associe unmauvais contrle glycmique et lexistence dune hypertension artrielle.La prvention de la rtinopathie dans le diabte de type 2 repose sur :

. Un quilibre glycmique strict (Recommandation de grade A)

. Un contrle tensionnel strict (Recommandations de grade A)

Recommandations :La surveillance annuelle du fond dil est recommande chez tout patient

diabtique de type 2 pour permettre le diagnostic prcoce de lartinopathie (Recommandation de grade A).

En prsence dune rtinopathie constitue lobtention progressive dun bon contrle



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8.3 Le patient diabtique vasculaire

Recommandations :Une coordination entre mdecin gnraliste, cardiologue, diabtologue,chirurgien cardiaque, chirurgien vasculaire, radiologue interventionnel, estrecommande chez les patients diabtiques de type 2 atteints de maladiecoronarienne, dinsuffisance cardiaque et dartriopathie priphrique.

Chez les patients coronariens 4 classes thrapeutiques ont fait la preuve de leurefficacit en prvention secondaire : les bta-bloquants, les anti-agrgantsplaquettaires, les statines et les inhibiteurs des enzymes de conversion.L' arrt du tabac sera propos aux patients tabagiques (Accord professionnel).

8.4 Pathologie coronaire

Recommandations :Lutilisation de bta-bloquants cardioslectifs chez le diabtique de type 2coronarien en post-infarctus, est recommande car cette classemdicamenteuse rduit la mortalit cardiovasculaire (Recommandation degrade A).

En cas de contre-indication des bta-bloquants lalternative est lutilisation deverapamil ou de diltiazem (Recommandation de grade C).Par analogie avec la population gnrale o cette classe mdicamenteuse rduit lamortalit et les vnements majeurs cardiovasculaires, la prescription dIEC chez lediabtique de type 2 coronarien est recommande, en particulier aprs infarctus du

myocarde (Accord professionnel).

Recommandations :Chez le patient diabtique de type 2 coronarien, une prvention secondairepar une statine ayant fait la preuve de son efficacit dans cette indication



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En cas dintolrance et/ou contre indication de laspirine ou de nouvel vnementcardiovasculaire sous aspirine on utilisera le clopidogrel (Recommandation de gradeC) L'association aspirine 75 mg + clopidogrel 75 mg est recommande chez les

patients diabtiques ayant prsent un syndrome coronarien aigu et doit tremaintenue au moins 9 mois (Recommandation de grade B )21.

Recommandations :Ladministration dinsuline de faon intensive est recommande durant laphase aigu dun infarctus du myocarde (Recommandation de grade B).

Au dcours, un contrle glycmique strict est recommand (Recommandation degrade C). Une collaboration cardiologue-diabtologue est recommande la phaseaigu dun infarctus du myocarde et dans les mois qui suivent cet vnement (Accordprofessionnel).

8.5 Pathologie vasculaire priphrique (membres infrieurs, carotides)Les bnfices dun traitement par antiagrgants plaquettaires observs dans lapopulation gnrale apparaissent applicables aux diabtiques de type 2.

Recommandations :L' utilisation de l' aspirine faible dose ( 75 160 mg ) ou du clopidogrel

est recommande chez le diabtique de type 2 artritique en prventionprimaire et secondaire (Recommandation de grade B).

Au vu de l' tude CAPRIE, l'utilisation du clopidrogel 75 mg/j (dont le cot est trssuprieur celui de l'aspirine) peut tre prfre en premire intention chez lediabtique de type 2, en cas d'artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI)symptomatique (Recommandation de grade B). (cf recommandation d' avril 2006 sur

l'AOMI : www.has-sante.fr).Il ny a pas deffet dmontr des vasodilatateurs et protecteurs vasculaires. Une aide larrt du tabac sera propose aux patients tabagiques (Accord professionnel).



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8.6 Dysfonction rectile

Recommandations :Les inhibiteurs des phosphodiestrases de type 5 (IPDE5) (sildnafil,tadalafil, vardnafil) prsentent une efficacit dmontre dans ladysfonction rectile du diabtique. Ils peuvent tre proposs en traitementde premire intention sauf chez les patients ayant une maladie coronairevolutive ou traits par drivs nitrs. (Recommandation de grade A).

Ils nont pas fait lobjet dtudes comparatives entre eux. En cas dchec, lorsquils ontt prescrits durablement et selon une dmarche bien conduite, ou de contre-indication des inhibiteurs des 5 phosphodiestrases, les mdicaments de ladysfonction rectile administrs par voie intra-urtrale ou par voie intra-caverneuseseront proposs aprs avis urologique (Recommandation de grade B). Le choix de la

thrapeutique devra tre laiss au patient aprs information complte sur lesavantages et inconvnients des diffrentes alternatives thrapeutiques (Accordprofessionnel).En parallle seront entrepris, lorsque que ncessaire, la correction dunhypogonadisme, une psychothrapie de soutien, une rducation des musclesbulbocaverneux (rections instables et jaculation prmature associe) (Accordprofessionnel).

8.7 La neuropathie priphrique

Celle-ci est traite dans un rfrentiel spcifique en prparation la Haute Autorit desant (HAS).

8.8 La neuropathie autonome

Elle n'est pas aborde en dehors de la prise en charge de la dysfonction rectile ;certaines complications peuvent ncessiter un traitement mdicamenteux spcifique,notamment la gastroparsie diabtique et l'hypotension orthostatique.

9 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES COMPLICATIONS DU DIABETE DE TYPE 2 : LES



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- lexistence dune insuffisance rnale chronique (susceptible de saggraver surtout encas dhypovolmie priopratoire)- lexistence dune gastroparsie (risque de stase gastrique et dinhalation linduction

anesthsique)

3 - Chirurgie mineure et actes non chirurgicaux vise diagnostique ou thrapeutique(endoscopie et radiologie interventionnelles). Il peut sagir danesthsies loco-rgionaleou gnrale.

Recommandations :Pour les patients sous metformine : le mdicament sera arrt 48 h avantlintervention et sera rintroduit en labsence de complications 48 heuresaprs la reprise de lalimentation.

Ces mesures sont destines prvenir la survenue dune acidose lactique favorisepar une insuffisance rnale aigu ou une hypoxie aigu per ou post-opratoires(Accord professionnel). Lquilibre glycmique sera assur en priode opratoire etpost-opratoire si ncessaire par de linsuline ordinaire.

Pour les patients sous sulfamide hypoglycmiant ou sous glinide : deux protocolessont habituellement raliss :

- Poursuite du schma thrapeutique habituel du sulfamide hypoglycmiant ou du

glinide associ une perfusion de srum glucos pendant et aprs lintervention

avec surveillance glycmique rapproche (Accord professionnel).- Arrt de la prise du sulfamide hypoglycmiant ou du glinide et mise en place dune

voie dabord vasculaire durant et aprs lintervention avec surveillance glycmique(risque dhypoglycmie li au comprim de la veille pour les sulfamideshypoglycmiants) (Accord professionnel).

Pour les patients sous inhibiteurs des alphaglucosidases : pas de prise dumdicament le matin de lintervention (Accord professionnel).

Pour les patients sous glitazone : le traitement sera poursuivi (Accordprofessionnel).



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reprise de lalimentation et la vrification de la cratininmie (Recommandation degrade B).

* Pour les patients sous sulfamide hypoglycmiant ou sous glinide : il convientdarrter le sulfamide hypoglycmiant ou le glinide la veille de lintervention. Leurrintroduction pourra tre effectue lors de la reprise alimentaire (Accordprofessionnel).* Pour les patients sous inhibiteurs des alphaglucosidase et sous glitazone :cette mdication ne sera rintroduite quaprs retour dun transit intestinal normal(Accord professionnel).

5 Choix du type danesthsie

Le choix du type danesthsie, loco-rgionale ou gnrale, est encore largementdbattu. Les donnes actuelles sont en faveur de lanesthsie loco-rgionale. Lesraisons sont un risque accru avec lanesthsie gnrale et lobtention dun meilleurquilibre mtabolique priopratoire chez les patients diabtiques ayant bnficis

dune anesthsie loco-rgionale.* Une attention particulire doit tre porte linstallation des malades (pointsdappui en particulier talonnier) au cours des interventions chirurgicales (Accordprofessionnel).

10 PREVENTION DES ACCIDENTS LIES AUX PRODUITS DE CONTRASTES IODES

Afin dviter la survenue dune insuffisance rnale aigu secondaire ladministrationde produit de contraste radiologique iod, il convient :- de limiter lindication aux seules explorations o il ny a pas dalternative dimageriepossible (chographie, IRM, scintigraphie)(Accord professionnel).- davoir vrifi labsence dinsuffisance rnale (dosage de la cratininmie), dedshydratation, de prise danti-inflammatoires non strodiens et de mylome (facteurs

de risque de survenue dIRA) (Accord professionnel).- dutiliser des produits de contraste radiologiques iods non ioniques, et iso-osmolaires en cas daltration de la fonction rnale (cratininmie > 130 mol et/ouCockcroft < 60 ml/ min) (Recommandation de grade B).



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Recommandations :

La survenue dune insuffisance rnale aigu, dclenche par les produitsde contraste, risque dentraner une acidose lactique chez les patientstraits par metformine.En consquence, il est rappel la ncessit dun respect strict du rsumdes caractristiques du produit de lAMM de la metformine : arrt dumdicament avant ou au moment de lexamen radiologique en casdadministration de produits de contraste radiologiques iods. Larintroduction de la metformine sera ralise en cas de normalit de la

fonction rnale (apprcie par la formule de Cockcroft), le troisime joursuivant lexploration radiologique (Recommandation de grade B).

- Il est rappel le risque de survenue dhypoglycmie svre en cas dinsuffisancernale aigu chez les patients traits par hypoglycmiants oraux, insulinoscrteursou insuline.

11 LES PRECAUTIONS A PRENDRE LORS DUNE CORTICOTHERAPIE

Les corticodes ont un effet hyperglycmiant dose-dpendant, rversible et transitoire,quils soient administrs par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou intra-articulaire ; la conduite tenir dpend du risque de dsquilibre glycmique apprcipar la dose, la dure, le type de corticode et la voie dadministration.

Recommandations :Dans tous les cas, linstauration dune autosurveillance glycmique chez lespatients qui nen pratiquent pas et son renforcement chez les autres constituentun pralable indispensable la mise en route de la corticothrapie.

Lorsque celle-ci nest pas urgente et est mise en route en ambulatoire, il faut prvoir le

temps ncessaire pour lducation du patient lautosurveillance glycmique.Dans tous les cas, il faut informer le patient du risque de dsquilibre glycmiqueinduit par la corticothrapie.


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TABLEAU 5 : LES ANTIDIABETIQUES ORAUX (se reporter au tableau 6 pour les insulinoscrteurs)

Principe actif Spcialits Dosage Dose/j mini maxi Nbre prises/jourBiguanide metformine* Glucophage

Stagid

Cp 500 mgCp 850 mg

Cp 1000 mgCp scable 700 mg

500mg-3 000mg

1 3

pioglitazone Actos Cp 15 mgCp 30 mg

15mg-45 mg

1

Glitazonesrosiglitazone Avandia Cp 2mg

Cp 4 mgCp 8 mg

2mg-8mg

1-2

acarbose

Glucor Cp 50 mgCp 100 mg

150-600 mg

3(avant chaque repas)

Inhibiteurs desalphaglucosidases(IAG)

miglitol Diastabol Cp 50Cp 100 mg

150-300 mg 3(avant chaque repas)

* Glucophage et Stagid correspondent des sels de metformine diffrents : chlorhydrate pour le premier et embonate pour le second


TABLEAU 6 : INSULINOSECRETEURS : PRINCIPALES CARACTERISTIQUES PHARMACOCINETIQUES


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TABLEAU 6 : INSULINOSECRETEURS : PRINCIPALES CARACTERISTIQUES PHARMACOCINETIQUES

Principe actifSpcialits

(hors gnriques)Dosage

Dose/ jour

mini/maxi

Nombre prises /

jour

Demi-Vie

(Heures)

Dure d'action

(Heures)Elimination

Mtabolites

hpatiques

Urine Bile

Carbutamide Glucidoral cp 500 mg250 mg - 1000

mg2 3 45 (50 - 70) (+) (-) in

Glibenclamide (glyburide)

Daonil

Hemi-Daonil

Daonil faible

Miglucan

Euglucan

cp 5 mg

cp 2,5 mg

cp 1,25 mg

cp 2,5 mg

cp 5 mg

1,25 - 15 mg 2 3 (5 -10) > 24 heures (+) (+) m

GliclazideDiamicron 80

Diamicron LM (LM30) 30

cp 80 mg

cp 30 mg

80 mg - 320 mg

30 mg - 120 mg

2

1

20

(12-20)> 24 heures (+) (mineure) inactifs

Glibornuride Glutril cp 25 mg

scable12,5 - 75 2 3 8? (probablement > 40 h) (+) (-)

Glimepiride Amarel

cp 1 mg

cp 2 mg

cp 3 mg

cp 4mg

1 mg - 6 mg 1 (5 - 8) (probablement > 40 h) (+) (+)modrment actifs

(M1)

Glipizide GlibnseMinidiab

Ozidia

cp 5 mg scable

cp 5 mg scablecp osmotique non

scable 5 mg et

10 mg

2,5 - 20 mg

2,5 - 20 mg5 - 20 mg

2 3 (2,5 - 4)(2,5 - 4)

?

(12 - 24)(12 - 24)

(probablement > 40 h)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

inactifsinactifs

inactifs

Rpaglinide Novonorm cp 0,5 mg

cp 1 et 2 mg0,5 mg - 16 mg

2 3 (avant

chaque repas)1h ? (+) (-) in

Glinides

Sulfamides de 1re gnration

Sulfamides de 2nde gnration



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TABLEAU 7 : ASSOCIATIONS A DOSES FIXES

Avandamet (rosiglitazone et metformine)

Cp 1 mg / 500 mgCp 2 mg / 500 mgCp 2 mg / 1000 mg

Cp 4 mg / 1000 mg Glucovance (metformine et glibenclamide)

Cp 500 mg / 2,5 mgCp 500 mg/ 5 mg

Documents

Traitements médicamenteux du diabète type 2