Endomètre et PMAEndomètre et PMA

Vendredi 30 septembre 2016

XXX ème Journée du CGMMP

Dr Julie Banet

L’endomètre

• Muqueuse soumise à des variations morphologiques , hémodynamiques et moléculaires physiologiques au cours du cycle menstruel

• Prolifération et acquisition de récepteurs aux stéroïdes en 1ère partie de cycle (estrogènes)

• Réfractaire la plupart du temps ( infection/agression)• Réfractaire la plupart du temps ( infection/agression)• Réceptif pendant la fenêtre d’implantation J19-J23, Pic de LH +/- 7 à 11

jours• A partir de l’ovulation et de la constitution du corps jaune, décidualisation

de l’endomètre en une structure sécrétoire (progestérone) avec une cascade d’expression de gènes qui vont faciliter ou limiter l’implantation embryonnaire

L’implantation

• Processus biologique complexe nécessitant• Un embryon compétent

• Un endomètre réceptif

• Un dialogue synchronisé entre les tissus embryonnaires et maternelsUn dialogue synchronisé entre les tissus embryonnaires et maternels

• Malgré de nombreuses avancées en AMP seuls 10à 15% des embryons replacés donnent naissance à un enfant.

• Focalisation sur les études sur l’embryon ( hatching , culture prolongée, recherche d’aneuploïdie …)

• L’endomètre reste le grand inconnu

PMA

• Répondre au projet parental des couples d’obtenir un enfant en bonne santé bonne santé

• Transfert d’embryon(s) lors de la fenêtre d’implantation

• Eviter les grossesses multiples

• En manipulant des traitements hormonaux susceptibles d’avoir une action sur cet endomètre

Les possibilités d’étude de cet endomètre

• Étude de modèles humains in vivo éthiquement impossible

• Les transformations de l’endomètre pour aboutir à la fenêtre implantatoire ne nécessitent pas une interaction avec l’embryon

• Etude macroscopique• Etude macroscopique• Échographie

• Hystéroscopie

• Etude microscopique biopsie• ERA

• Matrice LAB

L’endomètre en écho 2D (épaisseur et échostructure)

• Coupe sagittale médiane , échogénicité comparée à celle du myomètre

• Début de cycle, endomètre fin <2mm cavité utérine visible , aspect hypoéchogène +/- hétérogène hypoéchogène +/- hétérogène

• Phase folliculaire, endomètre régénératif, deux couches hypoéchogènes, ligne centrale fine hyperéchogène , 4 à 6 mm puis 8/10mm à J10

L’endomètre en écho 2D

• Phase périovulatoire 10/12mm aspect trifolié, en grain de café

• Phase lutéale 12/14mm hyperéchogénicité progressive démarrant au niveau basal, disparition de la ligne de vacuité

L’épaisseur de l’endomètre 7-14 mm

• Une épaisseur entre 7 mm et 14mm le jour du déclenchement serait idéale

• Seuils non absolus

• N’est pas un critère prédictif de l’implantation embryonnaire• N’est pas un critère prédictif de l’implantation embryonnaire

• Donnée échographique, non histologique non qualitative

• Les études sur la mesure de l’épaisseur le jour de la ponction ou le jour du transfert démontrent le peu d’intérêt pour la pratique

Weissman A et al Fertil Steril 1999

Chid et al Fertil Steril 2003

• Difficulté d’isoler ce paramètre lors des différentes études

L’échostructure de l’endomètre

• L’endomètre doit être synchrone à la période physiologique du cycle

• Aspect trifolié le jour du déclenchement

• Si hyperéchogénicité le jour du déclenchement moins de chances de grossesse grossesse

• Si l’endomètre n’est pas globalement hyperéchogène 3 jours après le transfert diminution des taux de grossesse

• Potlog et al Fertil Steril 2005

• Dietterich et al Fertil Steril 2002

• Fanchin et al Fertil Steril 2000

• Check et al Clin exp Obstet Gynecol 2005

Le volume de l’endomètre écho 3D

• Volume endométrial minimum de 2,5 ml serait un facteur favorable le jour du déclenchement et le jour du transfert

• Valeur seuil variable entre les études

• Autres facteurs influençant les résultats • Autres facteurs influençant les résultats

• Pas d’apport supérieur à l’écho 2D en pratique• Yaman et al Fertil Steril 2000

• Zollner et al Fertil Steril 2003

L’étude doppler dynamique

• Les estrogènes ont un effet vasodilatateur

• Index de pulsatilité des artères utérines, varie dans le même sens que les taux d’estrogènes circulants et en sens inverse des taux de progestérone , 2 <IP< 3

• Index de résistance: IR diminue en phase folliculaire, pic de résistance en • Index de résistance: IR diminue en phase folliculaire, pic de résistance en milieu de phase lutéale = implantation possible

• Étude de la vascularisation endométriale et subendométriale

• Études menées chez des femmes fertiles, variation des flux si pathologie utérine (myome, adénomyose)

• Difficulté d’établir des seuils, mesures subjectives et opérateur dépendantes

Les scores

• Un unique critère échographique n’est pas satisfaisant

• Ardaens et al , Score de 0 à 10 en associant, épaisseur et aspect de l’endomètre, IP, notch artère utérine, politique de transfert en fonction de ce score, nombre d’embryons transférés, différer le fonction de ce score, nombre d’embryons transférés, différer le transfert

• Ardaens et al Contracept Fertil Sex 1998

• Salle et al , score utérin en fonction de l’épaisseur, l’aspect de l’endomètre, la vascularisation subendométriale, IP, notch ut …

• Salle et al Human Reprod 1998

• Scores complexes, difficilement adaptables à la pratique courante

En pratique…l’apport de l’étude échographique de l’endomètre

• Chaque critère échographique, 2D, 3D, Doppler est intéressant mais aucun de manière isolée ne peut être un critère prédictif

• Associés entre eux ils ne suffisent pas non plus• Associés entre eux ils ne suffisent pas non plus

• Le Transfert d’embryon Congelé, les inséminations sont les seules situations où la visualisation de mauvaises conditions à l’échographie peut permettre une annulation de la tentative

• L’écho permet aussi de déceler des anomalies endométriales plus visibles en deuxième partie du cycle

En pratique , en PMA

• Monitorage: Aspect échographique confronté aux dosages hormonaux

• Stimulation de l’ovulation• Anti estrogènes: endomètre altéré parfois, plus fin, hyperéchogène (adaptation de la stimulation)• FSH , si aspect hyperéchogène• FSH , si aspect hyperéchogène

• Insémination • FSH , hyperoestrogénie, si aspect hyperéchogène confrontation aux taux de LH et de progestérone

• FIV, ICSI• Agonistes de la GnRh, antagonistes de la GnRH, Protocole longs, courts, hypereostrogénie pas

d’annulation si hyperéchogénicité de l’endomètre mais possibilité de « all freezing » si progestérone élevée et congélation embryonnaire possible

• Transfert d’Embryon Congelé• cycle spontané ou stimulé, si l’aspect endométrial ne correspond pas à l’aspect attendu pas de

décongélation

Hystéroscopie diagnostique

• Étude du défilé cervical et de la cavité utérine

• En externe

• Petit diamètre , sérum physiologique sans pression

• Prévalence d’anomalies intra utérine inattendues diagnostiquées en hystéroscopie diagnostique dans le cadre de l’infertilité 25-50% diagnostique dans le cadre de l’infertilité 25-50%

• ( Fatemi et al 2010; Campo et al 2009; Moini et al 2012; Karayalcin et al 2010)

• Ces anomalies (synéchie, polype, fibrome sous muqueux, endométrite, métaplasie ostéoïde, malformation) peuvent interférer sur l’implantation et les chances de grossesse.

• Examen proposé en deuxième intention sur signe d’appel échographique et /ou à l’hystérographie

• Examen qui peut être proposé lors des échecs d’implantation

Hystéroscopie et implantation

• Cet examen associé ou pas à une brèche endométriale pourrait augmenter les taux de grossesses cliniques et les taux de naissances vivantes par le biais de réactions immunologiques et inflammatoires locales

• Pas d’effet délétère constaté si réalisées en phase lutéale du cycle précédent la • Pas d’effet délétère constaté si réalisées en phase lutéale du cycle précédent la stimulation

• Pundir et al, revue, 1277 patientes HSC avant T1 normo et bonnes répondeuses (1 etude randomisée, 5 études observationnelles)

• Taux de grossesse clinique RR=1,44 (95% CI 1,08-1,92 p=0,01)

• Taux de naissance vivante RR= 1,30 (95% CI 1,00-1,67 p=0,05

Hystéroscopie et implantation

• El Toukhy Méta analyse ESHRE 2012

• 10 études: 3 randomisées, 7 contrôlées• 10 études: 3 randomisées, 7 contrôlées

• Données sur 3196 femmes

• Taux de grossesse clinique significativement plus élevés dans le groupe avec hystéroscopie normale vs groupe n’ayant pas bénéficié d’hystéroscopie avant la tentative

• RR=1,46 (IC 95 1,29-1,64 p<0,00001)

Hystéroscopie et implantation

• Méta analyse Potdar et al Reproductive biomedecine 2012• 728 femmes avec HSC et 202 avec biopsie de l’endomètre lors du cycle précédent la

stimulation

• Taux de grossesse clinique> significatifs• Taux de grossesse clinique> significatifs

• HSC vs rien 36.5% vs 24.5%

• Biopsie endométriale vs rien 38.1% vs 18.4%

• HSC avec biopsie vs rien 36.8% vs 23.1%

• Pas de différence significative entre les groupes HSC et HSC avec biopsie

• Pas de différence significative pour les taux de fausse couche

Hystéroscopie en pratique

• Suspicion d’anomalie endocavitaire

• Echec d’implantation • Echec d’implantation

• Etudes complémentaires randomisées nécessaires pour confirmer ce lien entre hystéroscopie et augmentation des taux d’implantation. (population homogénéisée, tous types de réserve ovarienne, répétition? Localisation précise?)

Étude microscopique de l’endomètre

• La fenêtre implantatoire correspond à une cascade d’évènements moléculaires et une transformation cellulaire avec un nouveau milieu immunitaire

• Biopsie et recherche en microscopie électronique de pinopodes ( non spécifique de la fenêtre d’implantation)spécifique de la fenêtre d’implantation)

• Noyes et al fertil Steril 1950

• Etude de marqueurs biochimiques ( intégrines …)

• Etude des marqueurs moléculaires « Omics »• Genomique (étude des gènes)• Epigénomique (étude des modifications épigénétiques)• Transcriptomique (étude de l’expression des gènes)

• Protéomique (étude des protéines)

Etude microscopique de l’endomètre

• Aucun biomarqueur spécifique n’a pu être identifié objectivement et relié à la réceptivité endométriale

• En FIV, lors des transferts frais, probable asynchronie entre embryon et endomètre avance endométriale due aux traitementsendomètre avance endométriale due aux traitements

• Shapiro et al Fertil Steril 2011

• Deux types d’exploration par biopsie actuellement possibles• L’analyse des transcriptomes de l’endomètre lors des différentes phases du cycle a

permis de découvrir une « signature » de la réceptivité endométriale avec la technique ERA (Endométrial Receptivity Array)

• Diaz-Gimeno et al Fertil Steril 2011

• L’analyse du milieu immunitaire endométrial au moment de la fenêtre d’implantation Matrice LAB

• Lédée et al AM J of Reproductive immunology 2016

ERA

• Biopsie en phase lutéale • d’un cycle spontané LH+7j • D’un cycle substitué 5 jours à partir de la prise de Progestérone P+5

• 238 gènes étudiés indépendamment de l’aspect histologique de l’endomètre

• Classification de la patiente en phase • Pré-réceptive• Pré-réceptive• Réceptive• Post-réceptive

• Recommandations pour la prise de progestérone personnalisée à la fenêtre implantatoire de chaque patiente

• Sensibilité 99,7% spécificité 88,5%

• Reproductibilité

• Supériorité prouvée par rapport à une analyse histologique

• Diaz-Gimeno et al Fertil steril 2011,2013

MatriceLAB

• Travaux initiés pour les femmes en échec d’implantation (6 embryons transférés sans grossesse)

• Biopsie sur cycle spontané ou stimulé

• Etude du profil immunologique • Immunité suractivée

• Profil 1: support de la phase lutéale avec de fortes doses de progestérone, corticoïdes ou intralipides, pas de • Profil 1: support de la phase lutéale avec de fortes doses de progestérone, corticoïdes ou intralipides, pas de Rapport sexuel

• Profil 2: brèche endométriale le cycle précédent le transfert, support phase lutéale avec Estradiol et Progestérone, corticoïdes ou intralipid, pas de rapport sexuel

• Immunité sous activée brèche endométriale, mild stimulation et TEC sur cycle naturel, support de la phase lutéale par HCG, Rapport sexuel

• Résultats encourageant au niveau des taux de grossesse et des taux de naissances vivantes chez les patientes en échec d’implantation

• Reproductibilité

• Coût

Biopsie de l’endomètre en pratique

• Examen séduisant, médecine personnalisée

• Payant

• Intéressant pour les Transferts d’embryons congelés• Intéressant pour les Transferts d’embryons congelés

• Nécessitant encore des études randomisées et multicentriques car réservées pour les échecs d’implantation

• Pas encore de marqueur universel permettant de potentielles applications cliniques

• Aucun marqueur de la réceptivité de l’endomètre associé au devenir d’une grossesse a été identifié

Conclusion

• Les moyens usuels sont limités et n’ont qu’une valeur prédictive négative

• Beaucoup d’équipes pratiquent le « All freezing » pour éviter l’effet délétère sur l’endomètre de l’hyperproestrogénie induite par la stimulation

• La tendance actuelle est donc de pratiquer des transferts d’embryons congelés en cycle spontané ou substitué ( anovulante, endométriose)

• L’identification d’un moyen fiable pour apprécier la réceptivité de l’endomètre reste un • L’identification d’un moyen fiable pour apprécier la réceptivité de l’endomètre reste un enjeu capital en PMA

• La découverte de profils géniques permettra d’étudier le réel impact des traitements et des différents protocoles utilisés en PMA sur la fenêtre d’implantation , permettant d’adapter le meilleur traitement pour chaque patiente

• Evolution vers une PMA personnalisée afin d’améliorer les résultats • Obtenir pour les couples infertiles un enfant en bonne santé• Réduire le risque des grossesses multiples

• Un marqueur de la réceptivité de l’endomètre associé au devenir d’une grossesse ……