Enfants migrants

Enfants voyageurs …

DIU Infectiologie14/04/2017

Frédéric Sorge

Consultations adoption, " enfant migrant " de Pédiatrie des voyages

Service de Pédiatrie Hôpital Necker Hôpital R. DebréParis 75015 75019

afreds@gmail.com

Plan• 1. Contexte de la consultation des enfants migrants

• 2. Bilan médical pour un enfant migrant primo-arrivant

• 2.1 Rationnel du bilan médical pour un primo-arrivant,

• 2.2 Données sanitaires des enfants migrants en France

• 2.3 Evaluation et rattrapage des vaccins

• 3 Pathologies de l’enfant voyageur- Epidémiologie- Algoritme diagnostic d’une fièvre au retour de voyage

1.1 Différents types d’enfants migrants: définitions

• Enfant migrant: enfant dont le lieu de vie se déplace ou s’est déplacédans une autre région du pays ou du monde

- Les migrants nés hors de France sont des immigrants,quelle que soit leur nationalité.

- Acteur passif ou actif d’une migration• les nomades {mongols, touaregs, roms ...}• les immigrés socio-économiques provenant de pays

± développés • les exilés politiques

(↔ contrainte Ψ + Φ ; demandeur d’asile, réfugié)

• les déplacés post-catastrophe (à l’intérieur d’un pays)• les enfants adoptés dans un pays étranger ( population sentinelle )

Population d’étrangers et d’immigrésen France

Immigrés5,3 millions

Etrangers3,8 millions

Français par acquisition2,2 millions

Etrangersnés en France0,6 million

Etrangers nésà l’étranger3,2 millions

Ressortissants pays 1/3

2,4 million

Mineurs étrangers : 700 000

Sources Insee 2013

1.1 Combien d’enfants migrants ?

• Tendances- croissance

• Estimations- Réfugiés et demandeurs d’asile: 240 000 [en séjour précaire], (Insee 2013)

- Mineurs isolés, enfant de réfugiés ou protégées contre les MSF: 26 000 (Ofpra)

300- 500 000 étrangers en séjour irrégulier (min Int. 2012 )

9 000 enfants vivent en bidonvilles en France : Roms +++ ( unicef 2015)

1.2 Épidémio des enfants migrants

• France: données parcellaires - enfants de parents immigrés- exilés et réfugiés ( comede )- Roms ( MDM ),

• Europe:- enfants migrants ( Espagne )….

• Monde: - Infections

Réseau multicentrique géosentinel 1997-2009

Mc Carthy A et al. CID 2013: 56:925-933

1. 3 Motif de la consultation des enfants migrants

- Urgences

- Orientation administrative: ASE, PMI ….

- " bouche à oreille "

1. 4 Accès au soin des enfants migrants

• Droits des enfants et protection maladie:théoriquement toujours acquise*

- AME

Absence de domiciliation (refus des C.C.A.S., expulsions): 88 % des enfants vivants en bidonville sans AME (MDM)

- CMU ( Tout enfant mineur a droit à une CMUc )

- 0 dispositif soins urgents + vital ( Pass aphp ) associations, ONG : Comède, MDM, secours populaire, Samu social…

* guide Comede 2015 p 289 + 297

Quel bilan santé pour les enfants migrants primo-arrivants ?

• Absence de consensus international ou national

• Absence de recommandations basées sur des preuves

• Bilan de santé différent d’un enfant voyageur ?

• Quelles sont les priorités sanitaires devant un enfant primo

arrivantqui permettraient de définir des recommandations

pragmatiques ?

• Quelle approche préventive ?

• Quelle approche curative ?

• Place d’une approche cout/ bénéfice ?

2.1 Rationnel du bilan médical primo-arrivantdépistage

• Identifier des pathologies aux conséquences graves individuelles et / ou collectives (contagiosité)

• Disposer d’un traitement curatif et / ou de pouvoir isoler le malade contagieux• Disposer d’un moyen de dépistage et d’un moyen de diagnostic facilement

accessibles (cout, interprétation)• Technique(s) de dépistage et de Dg acceptable(s) par la population• Maladie(s) décelable(s) en phase de latence ou phase clinique initiale• Connaitre l’histoire naturelle de(s) la maladie(s)• Préétablir les critères de choix des personnes à traiter• Coût de la recherche de cas non disproportionné / au coût du traitement• Assurer le bilan médical des migrant primo-arrivant dans la continuité

OMS 10 Critères de recours au dépistage

Cas clinique:

• Nanja est âgée de 3 ans. Elle est arrivée de Guinée en France il y a 6 semaines avec sa mère, d’ethnie Sénoufo. Elle vivait à la frontière ivoirienne. La PMI vous l’adresse pour un bilan médical.

• P: 14 kg; T : 94 cm PC: 48,9 cm• Elle a une cicatrice de BCG sur l’avant bras gauche et un carnet de

vaccination indiquant 3 doses de DTP, VHB et Polio Oral.

Quelles sont les priorités sanitaires à évaluer ?

# pays d’origine + des régions de "passage" avant l’arrivée en consultation

cartographie des risques sanitaires

Prérequis: connaissances en épidémiologie et en santé publique internationale

Problèmes sanitaires prioritaires• 1. Anémie + carence en fer * • 2. Anxiété *• 3. Audition (dépistage de troubles …)• 4. Caries dentaires, periodontopathie *• 5. Dépression *• 6. Grossesse (dépistage) • 7. Hépatitie B * • 8. Hépatite C• 9. Dépistage post néonatal de maladies métaboliques et hématologiques génétiquement déterminés • 10. Maltraitance et violence *• 11. Paludisme• 12. Parasites Intestinaux *• 13. Saturnisme **• 14. Syndrome de stress post-traumatic *• 15. Syphilis• 16. Tuberculose *• 17. Varicelle (chicken pox) • 18. Vaccination: ROR, DTPC Hib …• 19. Vision (dépistage de troubles …)• 20. VIH *• …… Dépistage d’infection(s) parasitaire(s) latente(s) et d’évolution grave spécifique d’une région:

– schistosomoses, anguillulose, trypanosomiase, leishmaniose … **

• * Conditions identifiées par consensus de première intention. (The rest were selected in the second round.)• ** non prioritaire pour ces experts

CMAJ • SEPTEMBER 6, 2011 • 183(12) E 928-32

Orde alphabétique

Priorités psycho + somatiques et comportementalesPriorités

sanitaires Gravité

individuelleContagiosité Dg accessible Traitement

disponible

Maltraitance et violence + + + 0 Cs pedopsy

+ +psychotherapie

Syndrome de stress post-traumatic + + + 0 Cs pedopsy

+ +psychotherapie

TCC

Dépression + + ± Cs pedopsy+ +

psychotherapie, Tt AD

Anxiété + + ± Cs pedopsy+ +

psychotherapie, Tt anxiolytic

Grossesse + + + 0test BHCG ur.

ou sg± ; IVG ou

accompagnement

Priorités infectieusesPriorités

sanitaires Gravité

individuelleContagiosité Dg accessible Traitement

disponible

Tuberculose + + + + + + IDR, IGA, RxTh , BAAR…

+ + +

Hépatite B + + + + + Ag Hbs, Ac Hbc, Ac

Hbs

+ +

VIH + + + + sérologie, PCR + + +

Hépatite C + + + sérologie, PCR + + +

Syphilis + + + + SérologieVDRL, TPHA

+ + +

Paludisme + + + 0 frottis sg, GE, Ac

+ + +

Priorités infectieuses + immunitairePriorités

sanitaires Gravité

individuelleContagiosité Dg accessible Traitement

disponible

Parasites Intestinaux

+ + + + exams selles± sérologie

+ + +

Vaccinations: DTPC

+ + + + + + sérologie anti T

+ + +

Hib + + + + + inutile + + +

R.O.R. + + + inutile + + +

Pneumocoque + + + + inutile + + +

Méningoc. C + + + 0 inutile + + +

Priorités hémato, toxique, nutritionnelle + métaboliques

Priorités sanitaires

Gravité individuelle

Contagiosité Dg accessible Traitementdisponible

Anémie + + 0 NFS ,test / buvard,

EP Hb…

+ + fer ± PEC

Hbpathies

Saturnisme + + + 0Pbémie

+ +chélation

Caries dentaires + + 0 Cs dentiste

+ +Dentisterie,

Fluor

Malnutrition + + 0 clinique + + +

hypothyroïdie + + + 0 test / buvard"guthrie" ou

TSH

+ + +

PCU + + + 0 test / buvard"guthrie"

+ + +

Priorités sensorielles, orthophoniques + psychomotrices

Priorités sanitaires

Gravité individuelle

Contagiosité Dg accessible Traitementdisponible

Déficit vision + + 0 orthoptie,ophtalmo

+ + +

Déficit audition + + 0 ORL,audiogramme

+ + +

Déficit parole + + 0 ORLorthophonie

+ + +

Déficit psychomoteur + + 0 psychomotricité + ++

Déficitmoteur

+ + 0 Neuro

orthopédie

+ +Kiné,

± orthopédie

Alternative au bilan parasitologique intestinaldes enfants migrants

ex: USA

Intestinal parasites guidelines for domestic medical exam for newly arrived refugees DGMQ CDC 2013

Refugiés Vers transmis. par le sol

Anguillules Schistosomoses

TT:---------------

Origine géographic

AlbendazoleIvermectine

Hte D albendazolePraziquantel

Asie,moyen-orient,Afrique nord,Amérique latine, Caraïbes

dose unique !

2 ans: 400 mg

1-2 ans : 200 mg

< 1 an : 0

200 γ / kg D ! / j x 2

CI:

1. Pds ≤ 15 kg

2. infect. Loa-loa

--

Afrique subsaharienne > 4 ans: 40 mg/kg

Enfants adoptés = population sentinelle des enfants "migrants"

Bilan initial des enfants "migrants" adoptés • Clinique: +++

• Sérologies hépatite: B, C, (A), HIV, Syphilis

• Anticorps anti-tétanique

• NFS, ferritinémie, ± Electrophorèse de l’Hb

• Dépistage # âge:- NN: PCU, mucoviscidose, Hyperplasie Surrénales, - γ âge: hypothyroïdie, Hbpathies (drépanocytose, thalassémie)

• Plombémie

• IDR ± Radiographie pulmonaire

• ± Parasitologie des selles

• ± Rx poignet G ( Âge osseux)

Continent d’origine (n= 1038)

0 50 100 150 200 250 300 350

Polynesie

Europe Est

Asie

Afrique

Ameriques

2,4 %

13,5%

23,4%

26,6%

29,7%

NEtude descriptive des enfants Consultants les Cs Coca . 2007-8

Morbidité à l’arrivée (n= 474) / Tx incidence

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

VIH

Hepatite C

Syphilis

Pb

Hepatite B

TB

SAF

Neurologic

Drépanocytose

Handicap

Croissance-Puberté

Psycho/Comportemental

Divers

Dermatoses

Parasitoses

Malnutrition

37%

10 %

31%

2 %

4%

NEtude descriptive des enfants Consultants les Cs Coca . 2007-8

Qu’est-ce que ces lésions évoquent ?

La gale du nourrisson

Teignedu cuir chevelu

Qu’est-ce que ces lésions évoquent ?

• Griséofulvine 250mg 10 mg/ kg x 2 / j x 8 sem

• Sporiline lotion locale le soir x 4 sem

• Ketoconazole gel moussant local x 2 / sem x 4 sem

Morbidité ≥ 3 mois post-arrivée (n= 520) / Tx Ice

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Syphilis

Pb

Hepatite C

TB

Hbpathie

Neurologic

Handicap

SAF

Hepatite B

Dermatoses

Malnutrition

Parasitoses

Divers

Psycho-Comportemental

Croissance-Puberté 30 %28 %

13 %

10 %

4 %

2 %

NEtude descriptive des enfants Consultants les Cs Coca . 2007-8

3 %

Asie

• Hépatite B

• Fente labiopalatine

• Cardiopathie congénitale

• Parasitoses

photo: A. Armengaud

Europe de l’Est

• Hospitalisme

• Fœtopathie alcoolique

• Hépatite B

• Syphilis

• Giardiase

• Rachitisme

• Carence en fer

Afrique• Parasitoses

• Dermatoses

• Tuberculose

• Hépatite B

• Paludisme

• Séquelles de dénutrition

• Drépanocytose

• HIV

Madagascar

• Séquelles de dénutrition

• Tuberculose

• Neurocysticercose

• Parasitoses

Haïti

• Parasitoses

• Tuberculose

• Syphilis

• Dénutrition et séquelles de dénutrition

• Dermatoses + gâle

Statut vaccinal enfants adoptés Cs n° 1 < 3 mois / arrivée ( n : 474 )

Complet

25 %

Incomplet

75 %

Vaccinations selon le calendrier français : rappel

Age BCG DTP C Hib HVB Pnm ROR MnC PapV

NN

± BCG

± HVB

2 mois DTP Ca Hib HVB Pnm

4 mois DTP Ca Hib HVB Pnm

11 mois DTP Ca Hib HVB Pnm

12 mois ROR 1 MnC

16-18 mois ROR 2

6 ans DTP Ca

11-13 ans DTP Ca PapV

Vaccin d’administration + précoce

• BCG : dès la naissance (> 1 mois en France)

• Hépatite B : dès la naissance (3 doses : 2 + 1), contrôler Ac- Faire 4 doses (3 + 1) si mère Ag HBS+

et AG < 32 SA ou PN < 2 kg

• Rougeole : 6 mois, puis ROR à 1 an et 2ème dose à 16-18 mois

Compléter les vaccinations manquantes

• Hib : une dose suffit entre 12 mois et 5 ans d’âge

• Prévenar® : 2 doses à ≥ 2 mois d’intervalle [12 - 23 mois]

• ROR: 2 doses de vaccin à ≥ 1 mois d’intervalle

• Méningo C conjugué : 1 dose entre 12 mois et 24 ans

(Menjugate® ou Neisvac® …)

• Hépatite B: 10-15 ans : 2 doses HBVax Pro10 ® ou Engérix B 20 ® à M0 et ≥ M6

Règles de base de tout « rattrapage vaccinal » :

- Chaque dose de vaccin donnée compte ;

- Les intervalles minimums de temps entre deux vaccins en primo-vaccination doivent être de 1 à 2 mois (minimum toléré validé : 3 semaines)

- Pour être considérée comme dose de rappel, une dose doit être faite au moins 5 à 6 mois après la dernière dose de primo-vaccination (minimum toléré validé : 4 mois)

- Tous les vaccins peuvent être donnés le même jour ou avec n’importe quel intervalle (sauf deux vaccins vivants viraux :avec plus de 24 h d’intervalle cf Chronovac 2016).

Cf Guide des vaccinations 2012 p 26

Rattrapage des vaccins chez le non vacciné

Ag Doses Primo vaccination Rappel 1 Rappel 2

1 – 5 ans

DTPCaHibHvBPnm13RORMéningo C

313221

m 0: DTPCa Hib HVBm 2: DTPCa HVB

à 2 m. d’interval. si < 2 ansà > 1 m. d’intervalle

m 8-12 :DTPCa HVB

à 6 ans ou > 2 ans de R1:DTPCa

6 – 10 ans

DTPCaHVBRORMéningo C

3321

m 0: DTPCa HVBm 2: DTPCa HVBà > 1 m. d’intervalle

m 8-12:DTPCa HVB

à 11-13 ans ou > 2 ans de R1:DTP

≥ 11 ans

DTPCaHVB, PapVRORMéningo C

3221

m 0 + m 2 : DTPCam 0 + m 6: HVB, PapVà > 1 m. d’intervalle

m 8-12:DTPCaHVB

dTP à 25 anspuis / 20 ans

Cf Calendrier vaccinal 2016 p

Santé des mineurs exilés en France

• Comede: Comité médical pour les exilés: http://www.comede.org/ tel: 01 45 21 38 40

• ASE: Aide Sociale à l’Enfance

• 545 mineurs vus 2008-14• Nombre croissant

• Age: 15,8 ans

• Sex ratio : 1 ♀ / 2 ♂

2.2 Bilan de santé recommandé par le Comede et effectué au centre de santé - 2016

Examen/région d’origine

AfriqueAsie-SE

AfriqueNord

ASIESUD

Autre dont Europe

Clinique + + + +

BU + + + +

NFS-plaq. + + + +

Glycémie + +

Sér. VHB + + + +

Sér. VHC + + + +

Sér. VIH + + + +

RP face + + + +

Interféron. γ [5 ans -15 ans]

+ + + +

EPS + Ac anguil. + schist + +

EPU + Acschist. +

IST: chlam+Gonoc + syph. + + + +

- Bilan de santé librement consenti, proposé en fonction de l’entretien + de l’examen clinique (FDR ?)

# reco DGS – DASES Paris 2013- Plus de 90% des enfants acceptent- Avant de proposer un rattrapage

vaccinal, une cs dentaire- La caractérisation de la

vulnérabilité & l’examen clinique, puis le rendu des résultats entraînent ou non la mobilisation de :

1. Cs assistante sociale

2. Consultation psychologue

3. Education thérapeutique

(maladie chronique)

4. Education pour la santé

5. Réseau de partenaires /

asso., ASE-CRIP, OFPRA

6. Soins spécialisés

Prévalence pour 1000 enfants, parmi 545 accueillis en médecine 2008-2014 Cs KB.

Taux global =

Région

PSY 68

VHB 64

SCH18

AST9

DRE6

HAN6

TUB6

MCV4

VHC4

VIH4

AF Cent. 85 25 0 8 17 0 25 4 0 0

Congo Rd 103 11 0 11 11 0 23 8 0 0

AF Nord 33 33 0 0 0 0 0 11 0 0

AF Ouest 73 125 43 4 4 9 0 0 0 9

Guinée 111 143 0 16 0 16 0 0 0 0

Mali 35 130 78 0 0 0 0 0 0 0

Asie Sud 24 0 0 0 0 0 0 0 12 0

r

Mutilations Sexuelles Féminines

Un cumul de facteurs de vulnérabilité à la 1ère cs

• 2/3 des enfants sans protection maladie

• 1/8 n’a pas mangé à sa faim pdt les 3 jours précédant la consultation

• 1/4 n’a pas de proche avec qui partager ses émotions

• 1/10 n’a pas d’accompagnateur pour ses démarches

3 Discussion• Assurer la Protection Maladie adresser A.S. / C.R.I.P.

• Considérer les facteurs de vulnérabilité :- condition socio-économique précaire,- statut immunitaire (vaccinal) déficient- contexte épidémiologique rencontré (environnement)- système de santé insuffisant du pays d’où ils viennent.

3 Discussion• Les enfants migrants représentent peu de risque sanitaire

pour la population autochtone risque de stigmatisation ! les infections fréquentes :

VHB: aborder la sexualité et la vaccinationParasitoses intestinales, schistosomoses,

+ rare: anguillulose, Palu, TB …

• Considérer les pathologie non contagieuses fréquentes:- Psychotraumatismes

à dépister et aborder de potentielles violences subies Parcours & vie en Franceà ne pas sous estimer chez les mineurs accompagnés

- malnutrition- anémie

Prise en charge sanitaire des enfants migrants

• L’attention et les services sanitaires à offrir

sont difficilement systematisables,

outre un bilan clinique et biologique minimal

à préciser par des études bénéfice / cout …

• individualiser l’écoute (interprète pro ++: ISM ),

les dépistages

et les prises en charges

# des caractéristiques de chaque enfant et

de son parcours migratoire.

Les enfants voyageurs: tendance ↑

France: évolution séjours à l’étranger: 10 millions en 1986 > 25 millions en 2016

20% de voyageurs internationaux parmi la population française

dont 13 % d’enfants => ~1.6 millions d’enfants voyageurs(Armand, INVS BEH 2006)

• Population sentinelle modifications épidémiologiques, résistances aux anti-infectieux,pathologies émergentes

• En Europe le + svt parents migrants visitant amis + famille« Visiting Friends et Relatives » (Ledder CID 2006)

risques de santé + élevés chez les VFR :– risques sanitaires liés au retour au pays – prise de risque liée aux coutumes locales– immunité non acquise (palu, hépatites …)

Particularités de l’enfant voyageur

Particularités de l’enfant voyageur (2)

Particularités Risques

Immaturité de l’immunité infection plus rapidement évolutive et/ou plus sévère

Nombreux contact main-bouche maladies à transmission oro-fécale (diarrhées, fièvre typhoïde, hépatite)

Curiosité à découvrir son environnement extérieur

morsure (rage)piqures d’insectes

marche pieds nus sur sols humides

parasitoses à pénétration transcutanée (larva migrans cutané)

Difficultés d’appliquer certaines mesures préventivesjeune âge contre-indication à la réalisation de certains vaccinsgalénique des traitements prophylactiques peu adaptée à l’enfant

Données épidémiologiques

1. Etude de morbidité des enfants expatriés consultants à l’étranger

2. Causes de rapatriements sanitaires( biais de sélection # gravité réelle ou potentielle )

3. Enquête de morbidité d’une cohorte de nourrissons voyageurs

4. Enquête de morbidité d’une cohorte d’enfants expatriés

5. Pathologies au retour de voyage ( biais de recrutement )

Prévalence des pathologies de 0 à < 1 an (n = 469)

0 10 20 30 40 50

Palu

Asthme

Traumatisme

Allergie

Dermatose

"mal de dent"

Broncho-pneumopathie

Syndrome fébrile

Gastro-entérite

Infection ORL

%

Touristes

Résidents

Sénégalais

SOS Médecin Sénégal 2001-4 (Tel: 221 889 15 15 )

Prévalence des pathologies de 8 à 15 ans (n = 2443)

0 10 20 30 40

Trouble psychiatrique

Infection urinaire

Palu

Asthme

Traumatisme

Allergie

Dermatose

Convulsion

Broncho-pneumopathie

Syndrome fébrile

Gastro-entérite

Infection ORL

%

Touristes

Résidents

Sénégalais

SOS Médecin Sénégal 2001-4

Conclusions de l’étude des données de SoS médecin Sénégal• Morbidité des enfants expatriés à Dakar peu différente de celles des

résidents sénégalais et des touristes à Saly75% des cas, quel que soit l’age :

- infections ORL,- gastro-entérites- fièvres (non palu)- broncho-pneumopathies

• Prévalence accès palustres chez les enfants consultants résidents européens< sénégalais= touristes

Mesures prophylactiques antipaludiques plus utilisées par les européens

• Pathologies graves peu fréquentes ( PEC rapide) : 50 % traumatismes

• Rapatriements médicalisés rares…

Infection 1ère cause de rapatriement des enfants(N = 323; europassistance 1986-2009)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Psychiatrique: 1%

Malformation ORL: 1%

Gemellité compliquée: 2%

Cancérologique: 1%

Gastro-entérologique: 2%

Métabolique: 4%

Cardiovasculaire: 7%

Brocho-pulmonaire: 9%

Neurologique: 9%

Prématurité-hypotrophie: 10%

Accident: 21%

Infections: 33%

N

5 - 16 ans

1 - 4 ans

1 - 11 mois

< 1 mois

Sorge F et al. Rapatriement sanitaire des enfants voyageurs MT Pediatrie _2014_17_106-15

Objectif principal

• Mesurer les taux d’incidence des pathologies des enfants

avant, pendant et après leur voyage subtropical,

comparés à ceux d’enfants non voyageurs.

Objectifs secondaires

• Calculer le risque relatif de survenue de pathologie

chez les enfants exposés à un voyage subtropical

versus des enfants non exposés.

• Indentifier les facteurs de risque de morbidité des enfants voyageurs

en région subtropicale.

• Evaluer l’observance des conseils et des prescriptions préventifs

des pathologies de l’enfant voyageur.

Etude de cohorte PMIEV05

Voyageurs Non-voyageurs

C1 197 178

Perdus de vue: 4 13 ( 2 %) ( 7 %)

C2 193 165

C3 193 161

Perdus de vue: 0 4

PMIEV 2005

( 2 %)

Résultats: Caractéristiques comparative des enfants C1

Population Voyageurs Non-Voyageurs

N 197 178

Age moyenneMédiane

Max – min

18 mois13 mois72 – 0,7

19 mois15 mois67 – 0,4

Sex ratio ( M / F ) 0,95 1

Fratrie N (moyenne)Enfant unique2-3 enfants≥ 4 enfants

1,6 22 %56 %22 %

1,520%62 %18 %

Revenu familialFaible

Moyen

50,6 %

24,2 %

55,4 %

29,3 %

PMIEV05

Un enfant voyageant en région subtropicale

a un risque de diarrhée x 13

IC 95% [ 6,5 ; 26,2 ]

0

5

10

15

20

25

30

35%ooo

avant-Voyage Voyage après-Voyage

Voyageurs

Contrôles

PMIEV05U: 100 000 enfant-semaine p < 0,000000

Un enfant voyageant en région subtropicale a

un risque de vomissement x 26

IC 95% [ 3,5 ; 196,5 ]

0

2

4

6

8

10

%ooo

avant-Voyage Voyage après-Voyage

Voyageurs

Contrôles

PMIEV05U: 100 000 enfant-semaine p < 0,000001

tx d’attaque d’accès palustre : 2 / 37 ( 5 % )

• 2 Dg parasitologique +:

• 20 mois (9 kg)séjour: 32 j au Togo; consultations pré-V : 1 PMI + 1 CMVprophylaxie: C + Pmoustiquaire: parfoisinsectifuge: jamaishospitalisation à LomeTt: ?

• 19 mois (13 kg)séjour : 32 j au Congo Brazzavilleconsultation: 1 PMIprophylaxie: A + Pmoustiquaire imprégnée: toujoursinsectifuge : toujourshospitalisation: non

Tt: ?

• 2 Accès palustres suspectés :

• 18 mois (13 kg)séjour : 31 j au Comoresconsultation: 2 PMI + 1 CMV (tel)prophylaxie: C + Pmoustiquaire imprégnée: toujoursinsectifuge : jamaishospitalisation: nonTt présomptif : Quinine

Facteurs de risque de maladie chez l’enfant voyageuren région inter-tropicale

• Résultats de l’analyse multivariée :– Age : OR = 3 IC 95% [ 1, 2 – 7, 6 ]

avoir entre [ 10 - 20 mois] pour un voyageur en région sub ou inter-tropicale augmente le risque de morbidité par 3

– Inexpérience: OR = 2,9 IC 95% [ 1, 1 – 7, 8 ] N’avoir jamais voyagé hors d’Europe augmente le risque de morbidité par 2,9

– Environnement : OR = 2, 7 IC 95% [ 1,3 – 5,5 ]séjourner en milieu rural augmente le risque de morbidité par 2,7

– Durée de séjour : OR = 0, 3 IC 95% [ 0,14 – 0,6 ]voyager moins de 45 jours réduit le risque de morbidité

PMIEV05

À retenir pour l’enfant PMIEV05

• 4 fois plus de risque d’être malade pendant un voyage subtropical

• Pathologies à prévenir et/ ou à prendre en charge :

diarrhée , fièvre, vomissement

• Incidence des accès palustres parmi la population exposée: 5 %

• Population cible:

- jeunes enfants d’immigrés [ 10 – 20 mois ]

- visiteurs de la famille en Afrique :

milieu rural +++ .

durée de séjour > 45 jours

Pistes pour réduire les risques de pathologies de l’enfant en voyage ?

• Prescription + observance de prophylaxie antipaludique améliorables

• Vaccinations spécifiques des régions subtropicales insuffisamment proposées et trop coûteuses

• Conseils sanitaires à délivrer et à tacher de faire observer: fiches http://www.sfpediatrie.com , atelier « voyage » …

• Exposition au risque du voyage est répetitive (¼) :- récurrence des conseils, de la formation - programmation des vaccinations

- rétro-information

Etude fièvre de retour chez l’enfant

• Objectif principal décrire les étiologies des fièvres de l’enfant consultant aux

urgences hôpital RD après le retour d’un séjour à l’étranger

• Critères d’inclusion âge < 18 ans consultation aux urgences médicales fièvre ≥ 38°C constatée lors de la consultation aux urgences

ou rapportée par les parents dans les 48h précédant la consultation

notion d’un séjour hors de France métropolitaine dans les 3 mois précédant la consultation aux urgences

Naudin J. et al. Arch Dis Child 2012; 97:107-11

Europe(n= 68)

Russie orientale(n=1)

Asie du Sud-Est(n=6)

Asie centrale(n=17)

Océanie(n=1)

Afrique sub-saharienne(n=188)

Afrique du Nord(n=215)

Moyen-Orient(n=24)

Amérique du Nord(n=2)

Amérique centrale et Amérique du Sud

(n=4)

Antilles(n=18)

Régions visitées (N = 544 enfants )

Durée médiane de séjour: 31 jours [22 – 52]

Ages et saisonnalité

020

4060

80100

120140

160180

200

< 3 m 3m - < 2 a 2a - < 5 a 5a - < 12 a ≥ 12 a

41

161182

6851 41

0

50

100

150

200

juillet

aout

septem

bre

octobre

novem

bre

décembre

nombre deconsultations

36% 35,9%17,8 % 9,7 %0,6%

Age médian: 2,7 ans [ 1,3 – 5,4] Répartition mensuelle des consultations

N

Sex ratio 1,08

Délais médians de consultation

délai médian en jours [IQR]

données disponibles

ndate retour – date fièvre 5 [0 -18] 429

date retour – date consultation pré - SAU 7 [1-19] 143

date retour – date consultation au SAU 9 [3 – 21] 467

Prise en charge préhospitalière

Variable Population étudiée (n=544)

n (%)

Consultation antérieureen France

À l’étranger

Aucune

inconnue

173 (31,8%)

41 (7,5%)

234 (43%)

96 (17,6%)

Traitement antipaludique antérieurOui

Non

Inconnu

15 (2,7%)

372 (68,3%)

157 (28,8%)

Traitement antibiotique antérieurOui

Non

inconnu

75 (13,8%)

312 (57,3%)

157 (28,8%)

173 consultations antérieures en France= 126 par un médecin généraliste= 27 par les urgences d’un autre hôpital= 13 par un pédiatre= 5 par un médecin de PMI

28%

26%9%

9%

1%

1%

3%

10%

4%

9%

Diagnostics retenus

19,1

35,3

4,4

8,8

5,9

23,5

18,1

20,7

5,8

26,6

22,3

38,6

29,7

4,24,2

18,1

16,7

29,1

4,1

16,7

16,7

16,7

27,7

33,3

5,5

33,3

29,4

5,5

41,2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

europe (n=68) afrique sub-saharienne

(n=188)

afrique du nord(n=215)

moyen-orient(n=24)

antilles (n=18) asie centrale(n=17)

autres causes

infections cutanées

infectionsneuro/méningéeshépatites

pyélonéphrite

paludisme

pneumopathies etpleuropneumopathiesbronchites et bronchiolites

infections ORL

infections digestives

Principaux diagnostics # zone visitée

Résumé de l’étude

• Infections cosmopolites (88%)

• Quelques pathologies exotiques probablement sous diagnostiquées

(pas de cas de dengue en pleine épidémie aux antilles !)

• Pas de corrélations retrouvées

nécessité d’un interrogatoire détaillé

intérêt d’un algorithme de prise en charge

• Mesures de prévention à renforcer

pour les jeunes enfants

pour ceux qui voyagent dans certaines régions (Afrique, Antilles)

certains risques sous-estimés (lutte contre les parasites à

pénétration transcutanée)

CAT systématique : Interrogatoire

1. Régions géographiques visitées promed: épidémies ? http://www.who.int/wer/fr/ et http://www.who.int/csr/don/fr/ http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list http://invs.santepubliquefrance.fr/Regions-et-territoires/Actualites

2. Délai d’apparition des symptômes & dates de voyage

3. Expositions & comportements lors du voyage activités, alimentation, piqûres d’insectes, contage, conduites à risque...

4. Vaccination et chimioprophylaxie prise, consultation pré-voyage

5. Signes et symptômes Fièvre Diarrhée Eruption cutanée Signes fonctionnels respiratoires

Arbre décisionnelFièvre chez un enfant ≥ 38°C dans les 3 mois

suivant un voyage international

Eliminer un choc septique

Zoned’endémiepalustre ?

http://www.who.int

Oui Non

Frottis+GE+TDR PaludismeNFS

Infection importée ou cosmopolite? Examens # clinique, région visitée, incubation

NFS, CRP, ASAT/ALAT, Hémoc± coproculture ± imagerie

Prise enCharge

paludisme

Répéter les tests palu

12h après

Prise en charge spécif.

OuiNon--+

Infection ou maladie cosmopolite spécifique*

Bilan clinique et paraclinique

Sorge F et al. Arch Ped 2016

Infection « subtropicale importée » ou maladie cosmopolite spécifique*Considérer : région visitée – incubation - NFS

Afrique sub-Saharienne

Afrique du Nord –MO

Amérique sud centrale + caraïbe

AntillesPolynésie

Asie

Paludisme (Plt )Arbovirose (Ne N or )

Borreliose (GB )Typhoide (Ne )Brucellose(Ne )

Rickettsiose (Ne )Trichinose (Eo )

Leptospirose(GB)Trypanosomose (Ly )

Période incubation moy. <14j 14j-6s > 6s

Hépatite A (WBC N or )Schistosomose (Eo )Abcès amibien (Ne )

Tuberculose (GB N or )

Filariose lymphatique (Eo )

Leishmaniose viscérale (Hb )

Salmonellose (Ne )Shigellose (GB )Rickettsiose (Ne )Brucellose (Ne )Borreliose (GB )

Leptospirose (GB )Trichinose (Eo )

Hépatite A B C E(GB N or )

Abcès amibien (Ne )

Tuberculose (GB N or )

Leishmaniose viscérale (Hb )

Arbovirose (PN N or )

Rickettsiose (PN )Leptospirose (GB)

Paludisme (Pl )Arbovirose (Ne N or )

Salmonellose (Ne )Shigellose (GB )Rickettsiose (Ne )

Leptospirose (GB )Trichinose (Eo )

Hépatite A B C E(GB N or )

Schistosomose (Eo )

Tuberculose(GB N or )

Leishmaniose viscérale (Hb )

Paludisme (Pl )Arbovirose (Ne N or

)Salmonellose (Ne )Shigellose (GB )Rickettsiose (Ne )Trichinose (Eo )

Leptospirose (GB )

Hépatite A B C E (GB N or )

Schistosomiase (Eo )Abcès amibien (Ne )

Tuberculose(GB N or )

Filariose Lymphatique (Eo )

Leishmaniose Viscérale

(Hb )

* Liste non exhaustive

GB: Globules blancs, Ne: Neutrophiles, Eo: Eosinophiles,Ly: Lymphocytes, Plt: Plaquettes, Hb: Hémoglobine

Schistosomose (Eo

Amérique nord

EuropeRussie

Asie mineureViroses: rougeole (Ly ↑)

Streptoccie, staphylococcie,

nesseiriae, diphtérie... (Ne ↑)

Chlamydiose, mycoplasmose +

bactéries atypiques(Ne N ou ↓)

Salmonellose (Ne )Shigellose (GB )Rickettsiose (Ne )Brucellose (Ne )Borreliose (GB )

Leptospirose (GB )Trichinose (Eo )

Arbovirose (PN N or )

Hépatite A B C E(GB N or )

Tuberculose(GB N or )

Sorge F et al. Arch Ped 2016

Conclusion

Fièvre de Retour: éliminer le PALUDISME

Penser aux pathologies cosmopolites, qui restent les plus fréquentes !

Mais le plus grave = pathologies tropicales….

Etudes nécessaires pour valider des algorithmes fièvres de retour – enfants

Importance de la prévention….

Bibliographie• Santé des migrants. Colloque_21/10/2011_Paris SPE, MDM,Comede.

• Rapport Comède 2015 Comité pour la santé des exilés www.comede.org

• Santé et recours aux soins des migrants en France BEH 2012. N° 2-3-4

• Monpierre O et al. Etat de santé Mineurs isolés étrangers en Gironde 2011-13 B.P.Exo. 2016.109_99-106

• Monge-Maillo B et al. Imported infectious diseases in mobile populations, Spain. Emerg. Inf. Dis. www.cdc.gov. 2009:15:1745-52

• Barnett E et al. Spectrum of illness in international migrants seen at geosentinel clinics in 1997-2009 : part1 CID 2013: 56:913-924

• Mc Carthy A et al. Spectrum of illness in international migrants seen at geosentinel clinics in 1997-2009 : part1 CID 2013: 56:925-933

• Olson D et al. Analysis of the Pediatric health info syt data base as surveillance tool for travel associated infectioous disease. AM J Trop Med 2015; 92 1067-69

• Ducrocq C et al. Children with chronic health disorders traveling to the tropics: a prospective observational study. Arch Dis Child 2016;101:1032-36

• Sorge F et al. Fièvre au retour de voyage chez l’enfant. Arch Ped 2016.23.424-431

gptrop@gmail.com

Merci de votre attention et de vos questions