Enjeux et tendances Régimes privés d’assurance 

médicaments

Présenté par Pierre Marion4 décembre 2012

Colloque en Assurance collective

AGENDA

• Évolution des régimes d’assurance médicaments

• La tendance actuelle

• Statistiques sur l’utilisation des programmes de gestion d’assurance médicaments

• Défis et opportunités

• Conclusion

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Évolution des programmes de gestion des médicaments

Évolution

Années 80•Modification des franchises et coassurance

•Facteur de tendance élevé

•Substitution générique

•Complémentarité avec les régimes provinciaux 

•Les régimes « gérés » font leur apparition

2012

Les employeurs  adoptent des stratégies de « consommation judicieuse » des soins de santé afin de responsabiliser les employés face aux soins de santé et leur coût.

Années 90 / 2000

•Le médecin prescrit

• le pharmacien remplit l’ordonnance 

• l’assuré pose peu de questions

•Le régime rembourse

Évolution au Québec

•Impact du RGAM

•Autorisation spéciale

•Substitution générique

•Traitement par étapes

•Contrôle des honoraires

•Listes plus restrictives

Prise de décision• Types de groupes

– Assurés– Rétention– ASO– Taille

• Le payeur décide!• Comment sont prises les décisions dans le privé• Clauses contractuelles• Grande variété

Ingrédients

Frais de distributionHonoraires professionnels

Structure du prix du médicament

Coûts d’acquisition Coûts du service

Marge bénéficiaire

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La tendance actuelle

La tendance actuelle

• Plus de 70 % des employeurs paient au moins 80 % du coût des médicaments;

• 86 % des répondants ont une carte de médicaments, presque toujours pour paiement direct;

• 37 % imposent des plafonds pour les frais d’exécution d’ordonnance, pour un plafond moyen de 7,92 $;

référence : 2011 Sondage de Mercer sur la gestion des régimes d’assurance médicaments

La tendance actuelle• 51 % des régimes exigent la substitution de médicaments si

possible, mais seuls 18 % vont payer le médicament de marque si le médecin persiste à le prescrire;

• 52 % des régimes partagent les coûts avec les employés;

• Seuls 10 % des régimes communiquent régulièrement avec les employés;

• 55 % des répondants ont l’intention de modifier la conception de leur régime.

référence : 2011 Sondage de Mercer sur la gestion des régimes d’assurance médicaments

La tendance actuelle

• Pression inversée

• Offre des fournisseurs

• Réaction des utilisateurs

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Défis et opportunités

Les bonnes nouvelles• Le facteur de tendance faible… pour le moment

• Augmentation du nombre et du montant des médicaments génériques remboursés

– Plus le % de remboursement des médicaments génériques augmente, plus le facteur de tendance ralentit

• Moins de nouvelles molécules sur le marché :

bonne nouvelle économique!• Nouvelle optimiste!

• Réforme des prix des médicaments génériques qui pourrait générer des réductions de coûts pour les régimes privés!

Les défis qui se pointent

Augmentation continue des dépenses en médicaments au Québec

Vieillissement de la population: le tsunami gris

Médicaments biologiques et spécialisés

Impact du transfert des marges du secteur public au privé!

Réaction des pharmaciens

Les honoraires et les marges bénéficiaires pourraient augmenter pour le secteur privé

Les changements démographiques entraîneront des coûts vers le haut

Le maintien des régimes actuels à des coûts acceptables représente un défi

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Défis et opportunités

Établissement des prix des médicaments génériques a Canada

TerreNeuveetLabradorLe prix des médicaments génériques sera ramené à 45 % du prix des médicaments de marque en avril 2012, à 40 % en octobre 2012, puis à 35 % en avril 2013 (régimes publics et privés)

QuébecLe prix des médicaments génériques a étéramené à 25 % du prix des produits de marque depuis avril 2012 (régimes privés et publics)

NouvelleÉcosseLe prix des médicaments génériques sera ramené à 35 % du prix des produits de marque d'ici juillet 2012Ontario

Le prix des médicaments génériques est établi à 25 % du prix des produits de marque pour les régimes publics (depuis juillet 2010) et privés (d'ici avril 2012 + une période d'élimination volontaire de 30 jours)

NouveauBrunswickLe prix des médicaments génériques a été fixé à 45 % du prix des produits de marque pour juin 2012, mais il sera ramené à 35 % du prix des produits de marque d'ici décembre 2012 (régimes publics et privés)

SaskatchewanLe prix des médicaments génériques sera ramené à 35 % du prix des produits de marque au 1er avril 2012 (régimes publics et privés)

Colombie‐BritanniqueL'entente antérieure (prix des médicaments génériques établi à 35 % du prix des produits de marque) a été éliminée; la nouvelle législation proposée vise un plafond de 25 %

AlbertaMédicaments génériques à 35 % du prix des produits de marque (depuis juillet 2012)

Île-du-Prince-ÉdouardOn surveille la situation, des décisions seront sans doute prises d'ici juillet 2012

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Significant Patent Losses in 2010 & 2012 

Total value of brand products and year of expected patent expiry

$0

$200

$400

$600

$800

$1 000

$1 200

$1 400

$1 600

$1 800

$2 000

$2 200

$2 400

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Patent Expiry Year

Sale

s ($

Ms)

CrestorPlavix

OxycontinAdvair

SymbicortAdvair MDI

CozaarMicardis

Hydromorph CTiazac XC

CosoptTracleer

Maxalt RPDInnohep

Serevent DiskCombivirComtanMaxaltTiazacRilutekOlmetecCrixivan

Climara ProCaelyxTarka

SereventArimidex

LipitorActonel

ConcertaRevatioProscarPropeciaTramacet

CosoptFemara

Altace HCTMeridia

Amerge 12/09Fluanxol Depot

Trusoptidamycin

SpirivaYasmin

RapamuneSinemet CR

EstradotHeptovirViramune

Elidel3TC

TevetenMerremZiagenKadianTestimClimaraInviraseEnablexAlimta

Actonel + CalAngeliq

Nov & Dec 2007

PantolocParietActos

2008SeroquelValtrex

Diamicron MRTazocin

DidrocalXatral

ZemuronGemzar

Alphagan PPenlac

PharmorubicinAlertecOxy.IR

Pico-SalaxDostinexTomudex

NorvascPrevacidAdalat XL

Zyprexa ZydisMarvelon

ExelonEvistaEbixa

AmergeRequipKytril

HycamtinHycodanLeustatinMaxipime

Atrovent- HFAAggrenoxMeridiaCipro XLDovonexMacrobidLescol/XLMetrogelTazorac

Vasotec I.V

$2.3 B$1.0 B $1.0 B $1.4 BYTDJuly11:$1.1B

NexiumDiovan

Diovan HCTAvaproAtacandAvalide

Reminyl ERTaxotereStrattera

ZomigZomig Rapimelt

GluconormViramuneSingulairNasonexAvandia

ArthrotecCellcept

Lupron Dep.Accupril

NicodermFosavanceBiaxin Ped.Accuretic

Lovenox/HPRelpax

BaracludeHepsera

AzoptTrelstar LA

Teveten PlusVisudyne

Androderm

LyricaAricept/RDT

GleevecPrograf

Wellbutrin XLHyzaar DSPremarinLumiganHyzaarSustiva

Malarone/PEDXeloda

ProtopicAxert

SporanoxTobradex

NorvirPepcid Comp

InvanzMepronFrova

AdvagrafLumigan RC

Emadine

$800 M

CelebrexEzetrolCipralexViagraXalatan

Atacand PlusAvodart

Risperdal/ ConstaNeoral

TravatanRenagelAlvescoAclastaPrezistaXalacomDuotravAzilectZometa

ZyvoxamRevatio

Travatan ZOmnarisViraceptAllegra 12&24hCancidasTygacil

Lotemax

$1.1 B

Source: IMS Health. Canadian Drug Stores and Hospital Purchases. MAT July 2011; MIDAS. MAT September 2010.

$1.8 B $979 MCopaxoneCymbalta

CialisMirenaAveloxRasilezTarcevaVesicareDetrolTobi

ZeldoxInvegaValcyte

VigamoxPosanol

Zfran ODTEmend Tripack

AptivusEmend/IVJurnistaCetrotideAdcircaVelcadeTorisel

MycamineSomatuline

EloxatinKetek

Avelox IVEraxis

Zmax SRRestasis

9 % des coûts

L’échéance des brevets2010AccuprilAdvairAltace ActonelConcerta GlumetzaProscarSpirivaTrusoptYasminLipitor

2011 2012 2013 2014Arthrotec Avapro Singulair Diovan Flovent Cozaar Micardis

Plavix CrestorSymbicortOxycontinMaxaltHyzaarAtacandNexium

LyricaAvandiaGleevec

CipralexCelebrex

5 % des coûts 5 % des coûts 1,5 % des coûts 4 % des coûts

Des médicaments dont le brevet vient à échéance

• Ces médicaments représentent– 24 % du total des dépenses– La substitution générique : un potentiel

d’économie

Source: http://www.canadiangenerics.ca/fr/resources/market_trends.asp

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Médicaments - Tendances

29,1 % des médicaments en voie de 

commercialisation traitent plus d’une 

maladie

Nous avons tous un rôle à jouer

Assureurs / Consultants

Contrôle des coûts actuels• Régime conçu de façon à assurer sa pérennité• Analyse basée sur les meilleures pratiques de gestion• Meilleure éducation des preneurs et assurés• Gestion optimale des régimes d’ass. médicaments

Contrôle des coûts futurs• Promotion des programmes de mieux-être• Gestion des grands réclamants• Programmes d’adhésion aux traitements

Assurés• Doit participer plus activement à la sélection des produits et

des services– Les consommateurs doivent participer à la gestion des coûts – Connaissance des options offertes et de leurs impacts sur les coûts– Responsabilisation envers les coûts liés aux soins de santé– Comprendre l’importance de son rôle … pour faire une différence

• Les assurés sensibilisés :– Accordent davantage d’attention au choix de leur fournisseur– Prennent des décisions éclairées fondées sur des informations

accessibles, transparentes et crédibles– Comprennent la valeur ajoutée

Fournisseurs• Pharmaciens

– Redéfinir la valeur qu’ils offrent– Fournir des services spécialisés

aux assurés– Modèle financier qui respecte

tous les payeurs

Fournisseurs• Médecins

– Encourager les patients à participer aux décisions sur les médicaments prescrits

– Faire preuve d’intérêt en tenant compte du coût au moment de prescrire

Gouvernements• Assurer l’équité des régimes publics et

privés

• Règle du minimum de remboursement à 68% pour un médicament d’origine même avec une règle de substitution génériques

30

Qu’est-ce que l’avenir nous réserve?

Quel chemin prendre?

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Conception de régime• Une philosophie: accessibilité au meilleur coût

• L’amélioration de la santé est l’objectif commun de toutes les parties intéressées

• Une stratégie intégrée visant toutes les garanties

• Assurer la participation de toutes les instances

• La consommation judicieuse est la clé de la pérennité

Innovation = collaboration

•Carte de paiement direct ou paiement différé•Couverture complémentaire aux régimes gouvernementaux•Exclusion des médicaments administrés à l'hôpital•Autorisation spéciale relative aux coûts élevés

Éléments essentiels

•Médicament générique de remplacement•Liste de médicaments contrôlée

Éléments fortement recommandés

•Traitement par étapes•Listes de médicaments structurées en niveaux (Choix RxMD)Éléments avancés

Conception de régime

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•Adapter la conception du régime pour promouvoir la consommation judicieuse•Régime conçu pour favoriser l’implication de l’assuré•Donne aux assurés la possibilité de choisir•Substitution thérapeutique•Substitution générique•Gestion des grands réclamants•Autorisation préalable

Conception de régime

Groupe consultatif sur les médicaments

• Experts-conseils internes et externes• Analyse la valeur des nouvelles molécules et

des nouvelles indications• Analyse de valeur thérapeutique• Analyse le facteur pharmaco-économique• Formule des recommandations • Réévalue les statuts périodiquement

Processus d’évaluation des médicaments

Processus d’évaluation des médicaments

Le nouveau médicament reçoit un avis de conformité et est lancé sur le 

marché

Croix Bleue Medaviereçoit la demande

Demande incomplète

Demande complète

Révisioninterne

Groupe consultatif sur les 

médicaments

Décision

Une nouvelle demande doit être faite

Recommandationsdu Groupe consultatif sur les médicaments

Avantage complet

Avantage complet accompagné d'un montant maximal

Médicament approuvé avec une 

autorisation spéciale

Couverture complémentaire aux 

régimes gouvernementaux

Médicament refusé

Moyenne : Trois mois

Transfert au Groupe 

consultatif sur les médicaments

Formulaires à niveaux

• Les niveaux pourraient être établis des façons suivantes :– Médicaments de marque / médicaments génériques – Traitement de première ligne / traitement de deuxième ligne– Coût des médicaments – Valeur thérapeutique

• Peut comporter de multiples niveaux avec des niveaux de coassurances diffèrents

Choix RxMD

Choix Rx est un régime d'assurance médicaments à niveaux qui comporte des avantages économiques encourageant les participants  à prendre des décisions judicieuse en matière de choix de soins de santé.

• N'est pas toujours considéré comme un traitement de première ligne • Ne constitue pas un médicament essentiel au maintien de la vie• Une solution de rechange moins coûteuse existe habituellement dans 

le premier niveau• Plus importante somme à débourser

• Reconnu comme un traitement de première ligne pour de nombreuses maladies

• Utilisé pour traiter les maladies graves• Constitue généralement une solution plus économique• Regroupe généralement tous les médicaments génériques

Choisir une liste de médicaments

Désirez‐vous une liste gérée?Liste ouverte

Non

Oui

Décisions du Groupe consultatif sur les médicaments?

Liste suivant le modèle provincial

Non

Plan d'action du Groupe consultatif sur les médicaments?

Liste gelée

Oui

Oui

Quelles sont les restrictions?

NonMoinsListe 

géréePlus

Divisé par niveaux (Choix Rx)

Thérapie par étapes(ActionSanté)

Liste nécessitant le moins de gestion Liste nécessitant le plus de gestion

Support au patient

40

•Encadrement des patients

•Dirigisme vers les programmes d’accompagnement et de support

•Gestion des grands réclamants

•Incitatif à la bonne observance

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Processus d'autorisation des médicaments d’exception en temps réel

• Historique des demandes de règlement examiné par point de service au moment de la soumission électronique des demandes

• Contribue à minimiser la nécessité de soumettre les demandes papiers d'autorisation spéciale des membres

Processus d'autorisation en temps réel

Énoncé des économies sur le régimeéconomies sur le régime

Position des employeurs

• Pas tous au même niveau• Impact sur la profitabilité• Engagement des employés• Demande des réformes en design et en gestion• Ouvert à de nouvelles initiatives• Meilleure analyse des données disponibles• Pratiques administrative

Position des assureurs

• Devront réponde à la tendance• Prise de position par défaut• Recommandations aux décideurs• Partenariat avec les consultants• Compétitivité

En conclusion

•Pour obtenir des résultats différents, on doit faire les choses différemment.

•Changement majeur initié

•Un choix collectif visant à contrôler les coûts du régime tout en assurant l’accessibilité aux médicaments requis

•Transformer le concept en action

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Merci de votre attention