Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) De l’Hôpital Bichat – Claude Bernard

ENQUETE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

POST-OPÉRATOIRE (DPO)

AUDIT INTERNE 2003

Membres du Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) Hôpital Bichat – Claude Bernard

Présidente : Mme le Docteur KEÏTA-MEYER – Service d’Anesthésie-Réanimation

Vice-Présidente : Mme GUÉRAUD – Directrice des Soins Infirmiers

Mr BARRAUD- Directeur de l’Hôpital

Mme le Professeur CRICKX – Présidente du CCM

Mr le Docteur AIM – SAU

Mme le Professeur BARRY – Service d’ORL

Mme le Docteur BATALLAN – Service de Gynéco-Obstétrique

Mr le Docteur BINOCHE – Responsable du Centre anti-douleur

Mme DOMISSE – IDE- Service de Pneumologie

Mme GHEMARI- IDE- Service d’Orthopédie

Mme GAUDIN – IDE- Service de Maladies Infectieuses

Mr le Docteur HAYEM- Service de Rhumatologie

Mme HUET – IDE-Unité Mobile de Soins Palliatifs

Mme LEBEAU – IDE – Service de Médecine Interne

Mme MALPELI – CSI- Direction des Soins Infirmiers

Mme ORTIZ – IDE-Centre anti-Douleur

Mr le Docteur PEYTAVIN – Service Pharmacie

Mme PLACIDE – CI- SAU

Mr le Docteur POISSON – Responsable des Soins Palliatifs

Mme SAINT LEANDRE – CI – Service d’ORL

PRESENTATION DE L’AUDIT

objectifs

- Evaluer l’application concrète et l’évolution des mesures prises depuis 5 ans,

dans le cadre du « Programme d’amélioration continue de la prise en charge de

la douleur post-opératoire ».

- Connaître le niveau de satisfaction des patients.

- Comparer les résultats obtenus avec ceux des audits de 1998 et 1999.

- Instaurer les mesures correctrices si nécessaires.

- Diffuser largement les résultats de cette enquête au sein de l’hôpital et plus

particulièrement :

Aux chefs de service et aux cadres des services de chirurgies concernés.

Au service d ‘anesthésie.

À la direction de l’hôpital.

À la cellule qualité.

À la direction des soins infirmiers.

Méthodologie

Enquête réalisée en deux volets (voir les questionnaires en annexe 1):

1- Enquête sur les pratiques médicales et paramédicales de prise en

charge de la DPO (en consultation d’anesthésie, au bloc opératoire, en SSPI, dans

les services de chirurgie), à partir du dossier d’anesthésie, du dossier médical et du

dossier de soins du patient.

2- Enquête auprès des patients évaluant leur niveau de satisfaction pour les

24 premières heures post-opératoires.

Durée et champs de l’enquête : Pendant 1 semaine (du 31 mars au 4 avril 2003), tous les patients opérés (hors

urgence) et hospitalisés en chirurgie (ORL, Viscérale, Orthopédie, Urologie,

Gynéco-obstétrique) plus de 24 heures ont été inclus dans l’enquête.

Nombre d’inclusions prévues : environ 150 patients.

Déroulement de l’évaluation : Chaque jour :

• Les IDE des salles de réveil collent l’étiquette sur les questionnaires remis aux

patients.

• Les auditeurs se rendent dans les services auprès des patients et remplissent le

questionnaire de satisfaction.

• Les auditeurs consultent le dossier d’anesthésie, le dossier médical, le dossier de

soins et remplissent la grille d’évaluation.

• Quand tous les patients sont vus, les questionnaires sont centralisés à la Cellule

qualité

• La Cellule qualité saisit et analyse les données en collaboration avec le Dr Keïta-

Meyer.

RESULTATS GENERAUX DE L’AUDIT

GENERALITES

1998

1999

2003

Nombre de patients 175 115 110

H/F 94 / 99 47 / 68 50 / 60

Age (moyenne ± SD) 48 ± 18 46 ± 16 50 ± 17

Services ORL

Urologie

Orthopédie

Viscérale + Septique

Maternité

Chirurgie cardiaque

20%

9,5%

26%

21,5%

23%

15%

12%

28%

22%

23%

15,5%

14,5%

16%

26,5%

24,5%

3%

Type de chirurgie Type 1 (douleur sévère)

Type 2 (douleur modérée)

Type 3 (douleur faible)

Endoscopie

13%

42%

30%

15%

16,5%

46%

20%

17,5%

15%

62%

23%

AG/ALR

89%/11% 92%/8% 82%/18%

Commentaires

- L’âge moyen des patients est en augmentation (+ 4 ans par rapport à 1999).

- La part de la chirurgie orthopédique est en baisse (16% contre 28% en 1999).

- Augmentation sensible du % de patients opérés sous ALR (18% contre 8% en

1999).

ENQUÊTE SUR LES PRATIQUES MEDICALES

ET PARAMEDICALES

Évolution de nos pratiques en consultation

1998

1999

2003

Information des patients sur la DPO

Non faite

23%

38%

Commentaires

- On note une augmentation sensible du nombre de patients informés sur la DPO en

consultation d’anesthésie (38% contre 23% en 1999).

Évolution de nos pratiques au bloc opératoire

(% patients ayant reçu des antalgiques au bloc = 77% en 2003)

% Patients 1998

% Patients 1999

% Patients 2003

Infiltration

0

3

11,5

Prodafalgan

18

56

79

Acupan

8

25

53

Profénid

0

8

10,5

Topalgic

0

0

50

Morphine

0

0

10,5

Commentaires

- En 2003, 2/3 des patients ont eu une analgésie « anticipée » au bloc opératoire.

Ceci va dans le sens des recommandations de la SFAR sur la prise en charge de

la DPO.

- Les techniques d’infiltrations par les anesthésiques locaux sont en augmentation

(11,5% vs 3% en 1999). Il s’agit essentiellement d’infiltration d’anesthésiques

locaux après coelioscopie en gynécologie.

Évolution de nos pratiques en SSPI

% Patients 1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Titration morphine prescrite

11

31

45

Titration effectuée

100

EN en SSPI

10

90

77

Nbre d’EN effectué

3,5 ± 2,5

EN effectuée à la sortie

64

EN < 4 à la sortie

0

82

87

Titration morphine en SSPI (47 patients (42%) ont bénéficié de cette technique en 2003)

EN initiale

7 ± 2

EN finale

3 ± 2

Commentaires

- La titration morphine est réalisée pour 45% des patients. Ceci paraît légitime

puisque les interventions à douleur forte ou modérée concernent 77% des

patients.

- Petite baisse du % de patients ayant des évaluations en SSPI (77% vs 90% en

1999). Ceci est lié à un « relâchement » qu’il faut corriger, et peut-être aussi au

fait que le nombre d’ALR augmente et que les patients ayant eu une ALR sont le

plus souvent pas ou très peu algiques en SSPI.

- Près de 90% des patients ont un score de douleur (EN) < 4 à la sortie de la SSPI,

ce qui indique une analgésie satisfaisante.

Évolution de nos pratiques dans les services

% Patients 1998

% Patients

1999

% Patients

2003

Evaluation de la DPO 0 57 70

Prodafalgan prescrit 72 70 64

Acupan prescrit 4 28 38

Profénid prescrit 0 11 11

Topalgic prescrit 0 0 33

Morphine SC prescrite 33 53 45

PCA IV 0 5,5 (6 patients)

PCA sur KT 0 2 (2 patients)

Autres 9 7 25

Observance des prescriptions dans les services en 2003

Dose prescrite / j (moy ± sd)

Dose reçue / j (moy ± sd)

% reçu en moyenne

Perfalgan (g) 4 ± 0,5 2,6 ± 1,2 65 %

Profénid (mg) 192 ± 19 150 ± 64 78 %

Acupan (mg) 74 ± 18 30 ± 24 40 %

Topalgic (mg) 380 ± 62 172 ± 127 45 %

Morphine (mg) 25 ± 10 7 ± 7 28 % Commentaires

- Dans les services, les patients sont plus évalués que par le passé (70% vs 57%

en 1999). Cependant il existe une grande variabilité d’un service à l’autre (près de

100% en ORL contre moins de 37% en gynéco-obstétrique). De plus, on note un

manque d’homogénéité dans les outils d’évaluation.

- En ce qui concerne les antalgiques reçus par rapport aux antalgiques prescrits,

l’observance est moyenne en 2003, mais probablement lié au caractère

multimodale de l’analgésie (effet additif et/ou synergique des différentes

molécules) avec un effet d’épargne en antalgique. Cette pratique permet une

analgésie satisfaisante au vu des résultats ci-dessous.

ENQUÊTE AUPRES DES PATIENTS

Sur 110 patients, 81 (74%) ont ressenti une douleur même faible au cours des 24 premières heures postopératoires en 2003.

Score de douleur

Score de douleur maximum sur les 24H

% Patients 1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Douleur faible (0 - 3) 10 11 7

Douleur modérée (4 – 6) 28 30 43

Douleur forte (7 – 10) 62 59 50

Score de douleur à H24

% Patients

1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Douleur faible (0 - 3) 51 62 64

Douleur modérée (4 – 6) 31 33 33

Douleur forte (7 – 10) 18 5 3

Score de douleur moyen sur les 24H

% Patients

1998 % Patients

1999 % Patients

2003 Douleur faible (0 - 3) DM DM 37

Douleur modérée (4 – 6) DM DM 60

Douleur forte (7 – 10) DM DM 3

Commentaires

- En 2003, la douleur moyenne sur 24H se situe entre 0 et 3 pour 37% des patients

et est < à 6 pour 97% des patients.

- L’intensité de la douleur maximum pour les premières 24H a diminué par rapport

à 1999 : 50% (2003) vs 41% (1999) des patients ont un score < 6 au maximum

de la douleur. À noter qu’en 1998 ils n’étaient que 38% à avoir un score < 6.

- Ces résultats indiquent que les protocoles antalgiques mis en place procurent une

analgésie satisfaisante et suffisante pour la plupart des patients.

Niveau de soulagement

Niveau de soulagement apporté par les traitements antalgiques

% Patients

1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Soulagement faible (0 - 3) 22 17 22

Soulagement modéré (4 – 6) 18 21 22

Soulagement important (7 – 10) 60 62 56

Niveau de soulagement attendu

% Patients

1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Soulagement faible (0 - 3) 0 0 0

Soulagement modéré (4 – 6) 8 12 4

Soulagement important (7 – 10) 92 88 96

Délai d’attente pour un antalgique

% Patients

1998

% Patients

1999

% Patients

2003 0 –15 min 55 74 87

15 – 30 min 8 18 10

30 – 60 min 1 4 1,5

> 60 min 3 3 1,5

Commentaires

- Les patients estiment à 56%, avoir un soulagement important avec les traitements

antalgiques administrés. - Les IDE répondent rapidement aux demandes d’antalgique des patients, puisque

près de 90% des patients attendent moins de 15 min. Ceci témoigne de leur

implication dans la prise en charge de la DPO.

Effets secondaires 38% des patients ont eu des effets secondaires désagréables liés aux traitements antalgiques:

- Nausées = 70%

- Somnolence = 17%

- Autres (difficultés pour uriner, prurit…) = 13%

Commentaires

Des effets secondaires désagréables liés aux traitements antalgiques sont survenus

chez 38% des patients. Principalement des nausées (70% d’entres eux). Les

traitements en cause sont la morphine mais également l’Acupan et le Topalgic. On

pourrait réduire l’incidence des nausées en ayant plus souvent recours aux AINS (qui

restent peu prescrits : 11% des patients).

Niveau de satisfaction

Satisfaction des patients pour la prise en charge de la DPO/Infirmières

% Patients

1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Satisfaction faible (0 - 3) 1 2 2,5

Satisfaction modérée (4 – 6) 11 10 13,5

Satisfaction importante (7 – 10) 88 88 84

Satisfaction des patients pour la prise en charge

de la DPO/Médecins

% Patients

1998

% Patients

1999

% Patients

2003 Satisfaction faible (0 - 3) 8 6 14

Satisfaction modérée (4 – 6) 4 6 33

Satisfaction importante (7 – 10) 88 88 53

Commentaires

La satisfaction des patients vis à vis de la prise en charge de la DPO par les

infirmières restent forte : 84% ont une satisfaction importante contre 86% en 1999.

En revanche, on constate une nette diminution de la satisfaction par rapport à la

prise en charge par les médecins. Ils étaient 88% à avoir une satisfaction importante

en 1999, contre 53% en 2003. Parmi les raisons invoquées par les patients, on

retrouve un manque de disponibilité, d’écoute et de dialogue de la part des

médecins.

Commentaires et suggestions des patients sur la prise en charge de la DPO. - Poursuivre les efforts entrepris.

- Traitements parfois insuffisants.

- Plus de disponibilité d’information et de communication avec les patients

(notamment de la part des médecins).

- Améliorer le confort des lits.

Conclusions

et perspectives

• Le programme d’amélioration continue de la prise en charge de la DPO

entrepris en 1998 est bien implanté à l’hôpital Bichat-Claude Bernard.

• En 5 ans des progrès notables et constants ont été réalisés : information des

patients, analgésie anticipée au bloc opératoire, évaluation de la douleur en

SSPI et dans les services, analgésie multimodale, développement de la

PCA…..

• Cependant il faudra poursuivre nos efforts et améliorer certains aspects de

cette prise en charge, notamment réadapter nos protocoles d’analgésie pour

réduire l’incidence des effets secondaires des traitements. La prescription plus

large d’AINS et le développement de l’analgésie loco-régionale ont sans doute

un intérêt dans ce sens.

• Enfin, si les patients restent satisfaits de la prise en charge de la douleur,

l’audit montre qu’un effort doit être fait de la part des médecins pour être plus

attentifs à leurs demandes et mieux communiquer avec eux.

ANNEXE 1 Modèle de questionnaires

Grille d’évaluation des dossiers d’anesthésie pour la prise en charge de la douleur post-opératoire des patients – Avril 2003

Secteur : Étiquette patient :

Date et heure d’entrée en SSPI :

Intervention : - Date :

- Nature :

- Classification du type de douleur (à remplir par l’IADE) : voir Annexe

Type d’anesthésie :

❐ AG

❐ ALR

Prise en charge de la douleur post-opératoire

Oui

Non

• Techniques d’infiltration par AL ± morphine

❐

❐

• Administration d’antalgique : ❐ ❐

- Perfalgan® ❐

- Profénid® ❐

- Acupan® ❐

- Topalgic® ❐

BLOC OPERATOIRE

- Morphine ❐

Prise en charge de la douleur

post-opératoire

Oui

Non

• Titration morphine :

- EN initiale (0-10)

- EN en fin de titration

❐

…………

…………

❐

• Prescription d’antalgique : ❐ ❐

- Perfalgan® ❐

- Profénid® ❐

- Acupan® ❐

- Topalgic® ❐

- Morphine titrée ❐

- Morphine SC ❐

- Autres (à préciser) : ……………………….

❐

• Évaluation de la douleur :

Nombre d’évaluations

❐

❐

• Score de douleur à la sortie

Score

❐

❐

• PCA en IV ❐ ❐

SSPI

• PCA sur cathéter ❐ ❐

Prise en charge de la douleur post-opératoire

Oui

Non

• Suivi des prescriptions d’antalgiques :

- Perfalgan® : Dose prescrite/Dose reçue ……../……..

- Profénid® : Dose prescrite/Dose reçue ……../……..

- Acupan® : Dose prescrite/Dose reçue ……../……..

- Topalgic® : Dose prescrite/Dose reçue ……../……..

- Morphine : Dose prescrite/Dose reçue ……../……..

- Autres (à préciser) : …………………… ……../……..

• Evaluation de la douleur : ❐ ❐

- EVA ❐

- EVS ❐

- EN ❐

- EC ❐

SERVICE DE

CHIRURGIE

- Autres (à préciser) : ……………….. ❐

Questionnaire de satisfaction de la prise en charge de la douleur post-

opératoire par les patients – Avril 2003

Ce questionnaire anonyme est destiné à obtenir des informations sur la douleur que vous avez peut-être ressentie au cours de votre hospitalisation et sur la façon dont elle a été prise en charge. Il est recueilli par une personne qui n’appartient pas au service dans lequel vous êtes hospitalisé. Cette personne peut vous aider à le remplir. Merci du temps que vous prenez pour répondre à ces questions. 1°) Avez-vous ressenti une douleur même faible au cours des 24 heures qui ont suivies votre intervention ?

❒ Oui ❒ Non Si vous avez répondu NON à cette première question, passez directement à la questions 10. 2°) Quel chiffre décrit le mieux la douleur la plus intense que vous avez ressentie au cours des 24 heures qui ont suivies votre intervention ? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pas de douleur douleur maximum 3°) Quel chiffre décrit le mieux la douleur moyenne que vous avez ressentie au cours des 24 heures qui ont suivies votre intervention ? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pas de soulagement soulagement total 4°) Quel chiffre décrit le mieux la douleur que vous ressentez actuellement? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pas de soulagement soulagement total

5°) Quel chiffre décrit le mieux le soulagement qu’apporte le traitement contre la douleur ? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pas de soulagement soulagement total 6°) Le traitement que l’on vous a donné contre la douleur a-t-il entraîné des effets secondaires désagréables :

❒ Oui ❒ Non Si oui, le(s)quel(s) ? ❒ Nausées

❒ Somnolence

❒ Constipation

❒ Autres (difficultés pour uriner, démangeaisons.... donnez des précisions)

7°) Quel chiffre décrit le mieux l’intensité de ce(s) désagrément(s)? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

parfaitement tolérable absolument intolérable 8°) Quel chiffre décrit le mieux votre satisfaction vis-à-vis de la façon dont les infirmières ont pris en charge votre douleur ? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

très mécontent entièrement satisfait 9°) Quel chiffre décrit le mieux votre satisfaction vis-à-vis de la façon dont les médecins ont pris en charge votre douleur ? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

très mécontent entièrement satisfait

10°) Combien de temps au maximum s’est-il écoulé entre le moment où vous avez demandé un traitement contre la douleur et le moment où on vous l’a administré ?

❒ je n’ai jamais demandé un traitement contre la douleur

❒ 15 min ou moins

❒ 15 à 30 min

❒ 30 à 60 min

❒ plus d’une heure, précisez : 11°) Si vous n’étiez pas suffisamment soulagé, avez-vous demandé quelque chose d’autre ?

❒ Oui ❒ Non 12°) Avez-vous eu une information sur la prise en charge de la douleur post-opératoire en consultation d’anesthésie ? ❒ Oui ❒ Non 13°) Avant votre intervention ou au début de votre hospitalisation, les médecins ou les infirmières vous ont-ils informé et encouragé à signaler vos douleurs ?

❒ Oui ❒ Non 14°) Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre douleur, pouvez-vous expliquer pourquoi ? 15°) Avez-vous des suggestions pour améliorer le traitement de la douleur dans notre établissement ? 16°) Quel niveau de soulagement attendez-vous d’un traitement contre la douleur au cours d’une hospitalisation ? (entourez le d’un cercle)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pas de soulagement soulagement total