entorse cheville

7/25/2019 entorse cheville

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Entorses de la cheville 405

Rducation de lappareil locomoteur 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

C 26

Entorses de la cheville

Se rappeler

Les entorses du ligament collatral fibulaire (LLE) (figure 26.1) sontparmi les accidents les plus frquemment rencontrs en traumatologie.Il importe de poser le diagnostic lsionnel le plus exact possible de

faon mettre en route le traitement adapt au type dentorse. Il fauten effet insister sur le fait quune entorse grave non correctement traiteaboutira de faon quasi inluctable une cheville douloureuse et/ouinstable chronique.

Le mcanisme responsable de ces entorses est presque toujours untraumatisme en varus isol ou varus-quin.

En fonction de llment anatomique atteint, il est possible de classerles entorses du ligament collatral fibulaire en trois stades : stade I,stade II, stade III (tableau 26.1).

F 26.1 Le ligament collatral latral.a. Vue latrale.b. Vue de dos.


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406 Cheville et pied

CliniqueLe diagnostic dentorse du ligament collatral fibulaire ne pose en rglepas de problme devant le mcanisme causal, les caractristiques de ladouleur, qui sige en regard du bord antrieur de la mallole latraleet qui est accentue par la mise en inversion du pied, et le gonflementrapide sous et prmallolaire.

En fait en pratique, le problme majeur est celui de lapprciation

du degr de gravit de cette entorse, car le traitement en dpend. Il esten consquence essentiel de connatre les signes qui, devant une entorsefont suspecter une rupture tendue du ligament collatral fibulaire,isole ou associe dautres lsions (tableau 26.2).

T 26.1 Classification des entorses du ligament collatral fibulaireen fonction des lments anatomiques lss

Stade I : Entorse bnigne Stade II : Entorse de

moyenne gravit

Stade III : Entorse grave

Distension du faisceauantrieur

Rupture du faisceauantrieur et de la capsuleantrieure

Rupture au moins desfaisceaux antrieur etmoyen avec possibilitde rupture du faisceaupostrieur et de lsionsostochondrales du talusassocies des lsionsdes muscles fibulaires

T 26.2 Les signes de gravit dune entorse de la cheville

linterrogatoire lexamen clinique limagerie

Importance du trauma-

tisme.Sensation de dchirureet de craquement, dedbotement.volution de la douleuren deux temps (douleurspuis indolence) ou en untemps (douleur continue) la place dun schmaclassique en trois temps

(douleur immdiate,sdation puis reprise desalgies).Insomnie dans la nuitsuivant laccident.Impotence fonctionnellemajeure.

Impossibilit de raliser 2

3 pas sans boiterApparition rapide dunetumfaction pr- et sous-mallo-laire latrale (uf de pigeon)Ecchymose prcoce et tendue.dme important, diffus.Douleur la mobilisationpassive de la cheville et dupied en inversion.Douleur la contraction

contrarie des fibulaires(traduisant soit une lsion deleur gaine, soit une luxationen avant de la mallole lat-rale, soit un arrachement de lastylode du V mtatarsien).Mouvements anormaux : chocet/ou tiroir du talus.

la radiographie :

Arrachementosseux, lsionsostochondrales.Clichs dynamiquespositifs. lchographie :Perte de lacontinuitligamentaire.


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Examens complmentairesSelon le tableau clinique et en regard des critres dOttawa (figure 26.2etencadr 26.1), le patient bnficie dexamens complmentaires ou non.

F 26.2 Zones douloureuses la palpation selon les critres

dOttawa entranant la ralisation dexamens complmentaires.

Encadr 26.1

Les critres dOttawa

Devant un traumatisme de la cheville et du mdiopied, la demande dun bilan

radiographique est justifie pour tout patient prsentant un traumatisme de

la rgion mallolaire et/ou du mdiopied dans les conditions suivantes :

ge suprieur 55 ans ;

incapacit de prendre appui tout de suite aprs le traumatisme et de faire

4 pas lors de lexamen clinique au cours de la premire consultation ;

douleurs la palpation :

dans les zones A et B pour la cheville, dans les zones C et D pour le mdiopied.


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Le bilan radiographique standard, bilatral et comparatif comprendalors 4 incidences : clich de la cheville de face ; clich de face en rotation mdiale dune vingtaine de degrs (figure 26.3) ; clich de prol ; clich en oblique latral du tarse (droul du pied).

Le bilan radiographique standard a pour objectif dliminer une frac-

ture associe : rebord antrieur du tibia ou col du talus, lsions ostochon-drales du dme du talus, tubercule postrolatral du talus, fracture de lapointe de la mallole latrale, cubode, stylode du 5emtatarsien, fibula.

Les clichs dynamiques, demands en cas de suspicion dune entorsegrave et en labsence de lsion osseuse, sont raliss lorsque les douleurs sesont amendes. Ils visent mettre en vidence une laxit pathologique dansle plan frontal (billement) et sagittal (recherche de tiroir). La recherchedune laxit dans le plan sagittal se fait pied en quin et pied angle droit : une laxit de 15 en quin sans laxit lorsque le pied est angle droittmoigne de lexistence dune lsion isole du faisceau antrieur ; une laxit de plus de 20 en quin, associe une laxit lorsque lepied est angle droit tmoigne dune lsion tendue au faisceau ant-rieur et moyen voire postrieur.

Lchographie constitue lexamen de choix mais elle doit tre confie un oprateur entran.

F 26.3 Radiographie de face en rotation mdiale de 20 qui permetde visualiser le dme du talus.


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Principes du traitementLe traitement propos, aprs avoir tabli le diagnostic de gravit delentorse, ne doit pas tre univoque mais adapt chaque patient entenant compte de lge, des impratifs professionnels ou sportifs.

Traitement des entorses bnignes

Il est systmatiquement fonctionnel et fait appel la prescription danti-inflammatoires non strodiens quelques jours et de la kinsithrapie.Des contentions souples sont ralises pendant 10 jours et la reprise dusport seffectue J15 sous couvert dune contention souple.

Traitement des entorses de moyenne gravitElles peuvent tre traites soit orthopdiquement avec port dune botteen rsine un mois, soit fonctionnellement. Le traitement fonctionnel,actuellement le plus utilis, fait appel la mise en place dune attelleamovible associe une dcharge relative les 10 premiers jours. Lareprise du sport seffectue J45 sous couvert dune contention souple.

Traitement des entorses graves

Il existe plusieurs possibilits thrapeutiques qui prsentent chacunedes avantages et des inconvnients (tableau 26.3).

Les traitements fonctionnels et orthopdiques ne permettent pas laprise en charge des lsions associes.

Rducation des entorses de la cheville

Spcificits

Quel que soit le degr de gravit de lentorse, la rducation comportedeux volets intriqus : une valuation initiale de la cheville qui permet de choisir les tech-niques les plus appropries lors des premires sances, puis des valua-tions rgulires qui orientent le traitement en fonction de lvolutionpropre chaque patient. Ce bilan repose sur les critres suivants :

la douleur spontane mais aussi lors de la marche ou lors dacti-vits fonctionnelles, limportance de lpanchement articulaire, de lhmatome et deldme priarticulaire, les aspects morphostatique et dynamique du pied, la mobilit de larticulation talocrurale, de la sub-talaire, des arti-culations de Chopart et de Lisfranc, la laxit articulaire (tiroir et choc du talus, laxit de la sub-talaire),


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la force musculaire des muscles priarticulaires, en insistant surles muscles qui interviennent dans la pince bimallolaire (long etcourt fibulaire, tibial postrieur),

T 26.3 Les diffrents types de traitement des entorses graves

Traitement Traitement chirurgical Traitement fonctionnel Traitement ortho-pdique

Indica-tions

Entorse gravePrsence de lsionsostochondralesassociesPatient sportif

Entorse grave sanslsion associeSujet motiv

Entorse grave sanslsion associeImpossibilit de traite-ment fonctionnel

Modalits Suture simple deslments capsuloli-gamentaires dchirsSuites postopra-

toires : botte pltre J45 J0 J21 : pasdappui J21 J45 : appuiLigamentoplastiede Castaing ou deWatson-Jones(figures 26.4 et 26.5)

Contention semi-rigide amovible 4 6semaines Appui demble

autoris sous couvertde deux cannes Ablation des cannesen fonction de lvo-lution des douleurset de la sensationdinscurit ressentiepar le patient

vacuation laiguille delhmarthrose Botte pltre J45

La botte pltre estralise avec quelquesjours de dcalage parrapport au mcanismetraumatique de faon ce que les phno-mnes dmateuxet trophiques sesoient partiellementrsorbs : J0 J10 : pasdappui J10 J45 : appui

Avantages Bilan exact deslsions Rparation anato-mique capsulaire etligamentaire Traitement desventuelles lsions

associes

Chaussage possible Pas de raideur Pas damyotrophie Reprise du sport :2 mois

Pas de risque anes-thsique Soulagement rapidedu patient

Inconv-nients

Risques lis lanesthsie Risques de compli-cations sous pltre, Complicationsthromboemboliqueset septiques Syndrome dou-loureux rgional

complexe

Ncessite la partici-pation active dupatient sarducation

Pas de bilan exactdes lsions Raideur Amyotrophie Syndrome dou-loureux rgionalcomplexe


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F 26.4 Ligamentoplastie de Castaing.Lintervention de Castaing consiste en un montage triangulaire du tendon ducourt fibulaire solidarisant la mallole fibulaire au Vemtatarsien. La partiela plus distale du tendon du court fibulaire est laisse insre sur la base duVemtatarsien, la partie la plus proximale est sectionne le plus haut possible.La partie proximale du tendon est passe dans un tunnel situ sur la mallolelatrale darrire en avant et est suture elle-mme prs de son insertion surle Vemtatarsien. Ce triangle tendineux est sutur progressivement davant enarrire de manire ce que la tension du noligament soit identique quel que

soit langle de flexion/extension de la cheville.

F 26.5 Ligamentoplastie de Watson-Jones.Le transplant est identique. Le tendon du court fibulaire est pass successive-ment dans trois tunnels transosseux savoir un premier tunnel dans lamallole fibulaire darrire en avant, un second dans le talus de haut en baset un dernier nouveau dans la mallole fibulaire davant en arrire. Il estensuite sutur lui-mme ou au prioste. Cette intervention est de ralisa-tion difficile du fait du manque de longueur du tendon.


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linstabilit fonctionnelle en charge au cours des tests types, dans lesactivits quotidiennes (marche, escalier) et dans les activits sportives ;

lapplication de techniques physiothrapiques et kinsithrapiques

qui visent traiter lentorse en fonction des dominantes dduites delvaluation ralise chaque sance.Les lments essentiels de la rducation des entorses bnignes et

moyennes sont rsums ci-dessous.

Protocole de rducation des entorses bnignestraites fonctionnellement

Techniques classes par dominantes

ducativeExpliquer et apprendre au patient :

lapplication de la cryothrapie,

la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le

matelas et le sommier,

lapplication locale de topiques,

les techniques dchauffement,

les critres de progression de lentranement : course sur sol sta-

ble, sauts, puis course sur sol instable et changement de direction, faire une contention pour la reprise dune activit sportive ou

professionnelle physique ds J15 ou J21.

Antalgique, cutane, trophique et circulatoireCryothrapie 3 4 fois/jour en interposant un linge humide entre

la source de froid et le tissu cutan.

Bandage compressif 48 heures.

Bains alterns chaud/froid.

Position dclive la nuit et cure de dclive durant la journe.Mise en place dune contention souple limitant linversion partir

de J3.

SETA de basse frquence et de trs basse frquence.

Massage transversal profond partir de J2 ou J3.

Ultrasonothrapie en mission pulse aprs 4 ou 5 jours.

ArticulaireMobilisation et normalisation articulaire vers lversion de la

palette latrale du pied et de la talocrurale.

Musculaire et neuromusculaireSollicitations des verseurs et des fibulaires en analytique puis en

excentrique au cours dactivits fonctionnelles.

Rducation neuromusculaire en charge partielle, en bipodal puis

en unipodal sur sol ferme et souple en insistant sur la fermeture

des yeux.


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v

Protocole de rducation des entorses de moyennegravit traites par orthse semi-rigide 30 jours

Techniques classes par dominantesducative

Expliquer et apprendre au patient :

lapplication de la cryothrapie,



lapplication locale de topiques,

la technique de mise en place de lorthse,

le fait quil doit garder lattelle jour et nuit pendant 30 jours.Antalgique, cutane, trophique et circulatoire

Dcharge partielle sous couvert de deux cannes tant que le patient

est algique (5 7 jours).

Antalgiques, AINS, anti-dmateux, HBPM en cas de dcharge.

Bandage compressif 48 heures.

Mise en place dune attelle postrieure durant les premiers jours.

Mise en place dune attelle latrale semi-rigide munie de coussi-

nets gonflables permettant la fonction de J7 J30.

Cryothrapie 4 6 fois/jour en interposant un linge humide entrela source de froid et le tissu cutan.

Bains alterns chaud/froid.

Drainage lymphatique manuel.

Pressothrapie.

Position dclive la nuit et cure de dclive durant la journe.

SETA de basse frquence et de trs basse frquence.

Massage transversal profond aprs J30 sur les points douloureux

ligamentaires persistants.Articulaire

Mobilisation et normalisation articulaire vers lversion de la

palette latrale du pied et de la talocrurale.

Entretien des autres articulations du membre infrieur.

Musculaire et neuromusculaireContractions isomtriques des muscles de la cuisse, de la jambe,

et du pied.

Contractions des muscles de la pince bimallolaire.

Stimulations cutanes plantaires associes la mise en jeu des

muscles de lversion.

Rducation neuromusculaire en charge partielle, en bipodal puis

en unipodal sur sol ferme et souple en insistant sur la fermeture

des yeux en vitant avant consolidation (J45) tout placement

articulaire en varus.


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v

F 26.7 Exercices avec le Myolux.

F 26.6 Laxe de Henk.

Sollicitations des verseurs et des fibulaires en analytique puis en

excentrique au cours dactivits fonctionnelles (figures 26.6 et

26.7).

Utilisation de la SEF sur les fibulaires ou sur les verseurs au coursde la marche et au cours des activits fonctionnelles spcifiques

chaque patient.


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Protocole de rducation dune entorse grave de lacheville opre par suture

Phase dimmobilisation (J1 J45)La rducation cette phase, bien que limite, ne doit cependant pastre nglige.

Objectifs

duquer le patient aux diffrents conseils dhygine de vie. Obtenir un bquillage sans appui ainsi que lautonomie dans lesactivits de la vie quotidienne. Effectuer une reprise dappui progressive J21. Entretenir la musculature du membre infrieur ls. Effectuer un rentranement leffort global.

Principes

Respecter une phase de non-appui pendant 21 jours. Surveiller labsence de complications : compression sous pltre,lsion cutane, phlbite, syndrome douloureux rgional complexe.

v





la mise en dclive diurne ds que possible par cures de 15

30 minutes,

la surveillance des signes de compression sous pltre (dme desorteils, fourmillements, orteils froids) et la conduite tenir,

le pas simul et son intrt pendant 21 jours,

lintrt dun chausson pltre pour protger la rsine.

Antalgique, cutane, trophique et circulatoireAntalgique, AINS, anti-dmateux, HBPM si dcharge.

Contractions sous pltre du triceps sural vise circulatoire.

Cure de dclive diurne par priode de 15 30 minutes et dclive

nocturne.Articulaire

Entretien des autres articulations du membre infrieur en insistant

sur lextension de la hanche et lextension du genou.

Mobilisations passives des interphalangiennes et des mtatarso-

phalangiennes.


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Phase consolide (aprs J45)

Objectifs

Raliser lablation du pltre. Mobiliser les plans de glissement de lensemble des tissus mouspriarticulaires de la cheville et la cicatrice. Favoriser la stimulation des appuis cutans plantaires et le droule-ment du pied au cours du pas contact. Corriger les boiteries rsiduelles et notamment la tendance au recur-vatum du genou par dfaut de flexion dorsale de la cheville, la symtriedes pas et la qualit du droulement du pied.

Sensibiliser le patient aux exercices dautorducation raliser endehors des sances de rducation. Poursuivre le gain damplitude articulaire en insistant sur la rcup-ration de la flexion dorsale, de labduction et de lversion. Dbuter le travail proprioceptif en ciblant sur la vigilance des bu-laires et de lextenseur commun. Obtenir une cheville stable, indolore et mobile. Insister sur le rentranement leffort.

Principes Surveiller les signes prcurseurs dun syndrome douloureux rgionalcomplexe. Surveiller la stabilit et des douleurs ventuelles en regard de lasub-talaire qui signeraient une atteinte concomitante de cette articu-lation.

v Musculaire et neuromusculaireContractions des muscles de la hanche, de la cuisse, de la jambe, et

du pied contre rsistance en regard des orteils.

Insister tout particulirement sur lentretien des stabilisateurslatraux de la hanche avec rsistance dun sixime du poids du

corps en regard du condyle latral.

Cocontractions des muscles de la jambe : flexion des orteils asso-

cie une flexion dorsale de la talocrurale ou/puis flexion dorsale

des orteils associe une flexion plantaire du triceps sural.

FonctionnelleApprentissage immdiat du pas simul et de la monte et descente

des escaliers.

Reprise dappui partir de J21 avec un chausson pltre.

Rentranement leffort en dcharge puis en charge aprs J21

(cyclrgomtre, stepper, etc.).


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Privilgier le travail musculaire et neuromusculaire au gain articu-laire. Retarder le gain articulaire en exion plantaire, adduction et supina-

tion et viter le mouvement combin traumatique en inversion. Conserver lablation du pltre et jusqu lobtention dune chevillestable une attelle semi-rigide coussinet ou une contention souple. Ne pas hsiter en fonction du bilan morphodynamique du pied mettre en place une semelle coin pronateur notamment pour lareprise des activits sportives de loisirs ou de comptitions. Informer le patient que la raideur articulaire lablation du pltreest systmatique et peut persister plusieurs mois notamment sur laflexion dorsale.

v





la mise en dclive diurne ds que possible par cure de 15

30 minutes,

la mise en place dun mi-bas ou dune chaussette de contention.

Antalgique, cutane, trophique et circulatoireCryothrapie soit par des techniques de massage au glaon sur les

ligaments douloureux, soit par lapplication raison de 3 fois/jour

dun sachet de gel prrfrigr en interposant un linge humide

entre la source cryogne et le tissu cutan.

Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse

frquence et de trs basse frquence.Massage cicatriciel manuel ou sous dpression (Aspivenin, LPG).Ultrasons en mission pulse en regard de la cicatrice et des

adhrences.

Massage transversal profond sur les ligaments douloureux.

Drainage lymphatique manuel.

Pressothrapie.

Massage circulatoire.

Bains alterns chauds-froids.

MyoaponvrotiqueMassages-mobilisations de tous les tissus mous priarticulaires en

insistant sur les gouttires rtromallolaires souvent emptes, le

tendon calcanen, le ligament annulaire antrieur du tarse.


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v

v

Contractions musculaires dissocies des tendons rtromallolaires

associes aux techniques de massage-mobilisations.

Massage-tirement de laponvrose plantaire superficielle.

ArticulaireRcupration articulaire progressive par des mobilisations passives

en dbutant par les secteurs linverse du mcanisme lsionnel

(flexion dorsale, abduction et version) puis en fin de rducation

dans le secteur du mcanisme lsionnel sans combiner les mouve-ments de flexion plantaire, adduction et supination.Mobilisations passives des articulations tibiofibulaires suprieure

et infrieure.

Posture douce vers la flexion dorsale de la talocrurale, contracter-relcher sur le triceps sural, isomtrie-isotonie.

Musculaire et neuromusculaireTravail musculaire analytique en concentrique et excentrique de

tous les muscles priarticulaires puis en privilgiant les sollicita-

tions des fibulaires, de lextenseur commun des orteils.

Travail musculaire en chane et en dcharge : chanes de Kabat en

insistant sur les pivots et les chanes brises sollicitant les fibulai-

res et lextenseur commun des orteils, chanes parallles de triple

flexion et dextension.Travail musculaire en charge.

Travail proprioceptif sur plan stable les yeux fermsen bipodal puisunipodal puis sur plan souple (coussin, tapis de gymnastique roul),

voire sur plan instable : insister sur les transferts dappui (avant-

pied, arrire-pied), les autodstabilisations (mouvements de la

tte, mouvement des membres suprieurs ou du membre infrieur

oscillant) et les dstabilisations exerces par le MK qui vont privil-

gier les sollicitations de lextenseur commun et des fibulaires.Travail neuromusculaire avec le Myoluxen rglant initialement lalimitation du varus-quin puis dans toute lamplitude permise par

lorthse dynamique.

Travail de la stabilit de la cheville en balnothrapie : appui uni-

podal dans leau, enfoncer une planche sous leau avec le pied et

contrler le retour du mouvement, etc.

FonctionnelleRcuprer la cinmatique de la marche tout dabord sous couvert

des cannes et en insistant tout particulirement sur lattaque du

talon au sol, le demi-pas postrieur et la phase de propulsion.

Utilisation de la SEF sur les fibulaires ou sur les verseurs au cours

de la marche et au cours des activits fonctionnelles spcifiques

chaque patient.


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v Sevrage progressif des aides de marche.

Travail de la marche avant, arrire, en pas chasss, des sauts sur

terrain plat avec le Myoluxpuis sur terrain vari.

Travail sous couvert dune contention lastique ou dune attellesemi-rigide coussinet gonflable de la marche en terrain varie, la

course, les changements de direction et la pliomtrie.

Reprise du sport entre J75 et J90 sous couvert dune attelle pour

les premiers entranements puis pour les premires comptitions.

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