Epidemia de chikungunya: Complicaciones, formas …...Epidemia de chikungunya: Complicaciones, formas severas y atípicas. Revisión de artículo Dr. José Moya. Consultor. Vigilancia,

Epidemia de chikungunya:

Complicaciones, formas severas y

atípicas. Revisión de artículo

Dr. José Moya. Consultor. Vigilancia, prevención y control de enfermedades. CHA-OPS/OMS-RD

[email protected]

Institut de veille sanitaire (InVS). Surveillance des formes émergentes hospitalières de chikungunya, la Réunion, avril 2005 – mars 2006. Rapport détaillé. http://www.invs.sante.fr/publications/2007/chik_surveillance_2007/chik_surveillance_2007.pdf

http://www.invs.sante.fr/publications/2007/chik_surveillance_2007/chik_surveillance_2007.pdf


Filogenia del virus chikungunya

Saint Martín 2013

Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383:514.

(East Central South África)

Three lineages with distinct genotypic and antigenic characteristics have been identified: two phyllogenetic-groups from Africa and one from Asia.

El virus chikungunya tiene un solo serotipo con tres genotipos con características antigénicas diferentes, dos de ellas provienen de África y otra de Asia. Según el análisis filogenético el genotipo responsable de la epidemia en las Américas, es de la variante asiática. En el genotipo ECSA, una modificación en el aminoácido A226V de la glicoproteina E1del virus chikungunya le permitió una mejor adaptación y diseminación por el Aedes albopictus, y una posterior mutación en la glicoproteínas E1 y E2 modificó la infectividad en el mosquito.

Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383:514. Chikungunya fever. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm. 2014 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/chikungunya_fever/basic_facts/Pages/factsheet_health_professionals.aspx

Mutaciones del virus

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/chikungunya_fever/basic_facts/Pages/factsheet_health_professionals.aspx

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/chikungunya_fever/basic_facts/Pages/factsheet_health_professionals.aspx

Nature comunications: Multi-peaked adaptive landscape for

chikungunya virus evolution predicts continued fitness

optimization in Aedes albopictus mosquitoes

http://www.nature.com/ncomms/2014/140616/ncomms5084/full/ncomms5084.html

Their newest investigation analyzed recent events in chikungunya virus evolution that will aid in predicting future trends in transmission and circulation that determine epidemic potential. Weaver and his team found that the initial adaption provided the framework for a second wave of adaptations that can enable rapid diversification of viral strains and even more efficient transmission to people. In addition, analysis of the chikungunya virus strain expressing a combination of the second-wave adaptive mutations revealed a similar pattern of changes and heightened adaptive qualities suggesting the future emergence of even higher transmission efficiency. The researchers concluded that the Indian Ocean lineage of chikungunya virus that has spread to the Indian Ocean Basin, Southeast Asia, Oceania and Europe continues to mutate and adapt to develop higher efficiency for transmission by the Asian tiger mosquito. "Although a different chikungunya virus strain from the Asian lineage is now circulating in the Americas, the introduction of the Indian Ocean lineage could put temperate regions where A. albopictus thrives at risk for expansion of epidemic circulation," Weaver cautioned.

Received 22 December 2013 Accepted 09 May 2014 Published 16 June 2014



Las tasas de ataque en epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%.

Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas.

0.3 % pueden hacer formas atípicas o severas

Hay transmisión vertical (transplacentaria) en 0.3% del total de nacimientos durante el periodo epidémico

Letalidad estimada en 0.08% o 1 por cada mil habitantes. Grupos de riesgo: recién nacidos, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas (comorbilidades)

Sobre el chikungunya

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es


Epidemia de chikungunya en la isla Reunión

Marzo 2005-abril 2006

• Población total: 785 mil hab • Primera vez con CHIK • 239,000 casos • Tasa de ataque: 30% • 45 mil casos en una sola semana

(SE 6-2006) • 44 casos de transmisión materno-

neonatal (se documenta por primera vez)

• Todos los grupos de edad • Ambos sexos • Aedes albopictus, principal vector! • 808 casos importados a Francia,

confirmados por laboratorio.

Búsqueda activa SE:9-50/2005

Sitios centinela SE:50/2005-SE14/2006

Invierno austral

Surveillance des formes émergentes hospitalières de chikungunya, la Réunion, avril 2005 – mars 2006 A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

50 a 100 casos semanales

Verano austral

• Por informaciones previas: se consideraba como una enfermedad “benigna” • Se identificaron por primera vez formas severas, que necesitaba mantenimiento de

las funciones vitales • 203 defunciones asociadas • Tasa de letalidad: 0.08% (203/239,000): Se incrementa con la edad • Los 44 casos materno-infantiles representaron 0.3 % del total de nacimientos

(N=14,799).

Surveillance des formes émergentes hospitalières de chikungunya, la Réunion, avril 2005 – mars 2006 A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

Epidemia de chikungunya en la isla Reunión

Marzo 2005-abril 2006

Tendencia de los casos hospitalizados por chikungunya en Reunión

Surveillance des formes émergentes hospitalières de chikungunya, la Réunion, avril 2005 – mars 2006

• 878 hospitalizaciones: - 44 materno-neonatal - 834 donde el 30 % necesitó mantenimiento de una función vital (graves) y 67 (8%) falleció.

• Tasa de ataque para hospitalizados: 1,1 p.1000 hab. (mas alta a edades extremas de la vida) 90 % entre los adultos con comorbilidades y 14% con consumo excesivo de alcohol

No grave

Grave

Manifestaciones clínicas del chikungunya

Fase aguda febril

•± típico

•± grave •Materno/infantil

Fase de Convalecencia

•Erupción

•Mejoría progresiva

fase crónica

•Afección articular •Persistente •Recidivante

2 a 6 semanas

13% formes asintomáticas

Estudio de seroprevalencia en La Reunión

Pr Bruno HOEN. Université Antilles-Guyane - CHU de Pointe-à-Pitre. Guadeloupe. Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in

travelers, Ed 2009

Cuadro clínico del chikungunya

Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever. World Health Organization 2008

• Afebril

• Astenia

• Artralgias persistentes

• Erupción cutánea

• Maculo-papulosa

• Tronco, miembros y palma y planta

• Purpúrica

• Vesículosas

• Prurito

• Generalizado

• Palmo-plantar

P. Poubeau. CHU de la Réunion

Fase subaguda, convalecencia (D6 a S6)

Persistencia de síntomas por más de tres meses.

Desarrollo dolor articular e inflamación prolongado, fatiga y depresión.

Dolores continuos o por picos en las mismas articulaciones

Puede dura de algunos meses o años

• Factores de riesgo:

– Edad > 45 años

– Intensidad de la afección articular en la fase aguda

– Afección articular-reumática previa

• Sudáfrica (12%−18% con síntomas persistentes a los 18 meses).

• India, 49% con síntomas persistentes a los 10 meses.

• Isla Reunión, 80%−93% con síntomas persistentes a los 3 meses; 57% a los 15

meses; y 47% a los 2 años.

• Estudios prospectivos en RD….

Fase crónica: Generalidades




Manifestaciones atípicas




• Estudio prospectivo de casos atípicos

– Encefalitis, poliradiculoneuritis, insuficiencia hepática, cardiaca o renal

Directo o indirecto

– 610 adultos con presentación atípica (edad media: 70 años, M/F ratio: 0,8).

• 546 con comorbilidades (226 cardiovasculares, 147 neurológicas et 150

respiratorias), 479 (78%) con tratamiento antes de la hospitalización 84 (14%)

utilizando AINES y 88 (14%) fueron consumidores regulares de alcohol.

– 36% casos severos 14% admitidos en UCI

– 65 (29%) de defunciones tasas de mortalidad global de 10.7%

– Riesgo de defunciones: 30 veces superior entre >65 comparado con <45

años

Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27

Manifestaciones atípicas y

complicaciones

Grupos de riesgo para enfermedad grave

• Recién nacidos de madres

virémicas días previos al parto o

al momento del parto (-D5 a +D1)

• Edad avanzada (>65 a)

• Comorbilidades (e.j., diabetes,

hipertensión, IRC, o

enfermedades cardiovasculares.

Personas que viven con el VIH-

sida, con tuberculosis, pacientes

con cáncer)

• Personas que viven solas (se

requiere de cuidados familiares) Pag. 26 guía..


Requieren criterios claros para el seguimiento y atención médica. Guía documenta bien para embarazadas y recién nacidos. Pág. 40-42

Para formas severas y atípicas. Recomienda atención especializada. Pág.39

Necesita ampliar sobre la conducta para mayores de edad y con comorbilidades. Considerar: hospitalizar para hidratación, soporte nutricional y observación?



1) Grupos de riesgo:

• Recién nacidos con sospecha chik

• Adultos mayores.

• Enfermedades crónicas

-HTA, cardiovasculares, diabetes,

asma, insuficiencia cardiaca,

insuficiencia renal, insuficiencia

hepática. Reumatismo crónico?

-Falcémicos, otros.

• Duda diagnostica con dengue!

•Riesgo social

2) Gestantes

• Signos de gravedad

• Riesgo fetal

• Temperatura >39°C

• Alteración de la FCF

• Riesgo de parto prematuro

Fase aguda: criterios de hospitalización Evaluación médica estricta

3) Signos de alarma

• Dolores intensos, no controlables

• Vómitos persistentes

• Deshidratación

• Fiebre por más de 5 días sin remisión

• Afección cutánea severa

• Dolor abdominal

• Sangrados, petequias

• Alteración de la conciencia

• Mareos postural

4) Casos severos, atípicos

• Encefalopatía

• Convulsiones

• Falla cardiovascular

• Disnea

• Falla de otros órganos: riñón, hígado

2.3 Définition de cas 2.3.1 Définition d’un cas émergent hospitalier Un cas émergent hospitalier a été défini comme tout patient âgé de 10 jours ou plus hospitalisé à la Réunion depuis avril 2005 dans le contexte d’une infection récente à chikungunya biologiquement confirmée et présentant des manifestations cliniques autres que fièvre et arthralgies. 2.3.2 Définition d’un cas materno-néonatal Un cas materno-néonatal a été défini comme tout nouveau-né âgé de moins de 10 jours, né à la Réunion depuis avril 2005, présentant une infection à chikungunya biologiquement confirmée. Dans la suite du rapport, l’expression « formes émergentes hospitalières » désigne les cas émergents hospitaliers et les cas materno-néonatals.

Institut de veille sanitaire (InVS). Surveillance des formes émergentes hospitalières de chikungunya, la Réunion, avril 2005 – mars 2006. Rapport détaillé. http://www.invs.sante.fr/publications/2007/chik_surveillance_2007/chik_surveillance_2007.pdf


2.4 Critères d’exclusion - les patients dont les manifestations cliniques autres que fièvre et arthralgies étaient

des manifestations attribuables à une maladie concomitante ou à une maladie chronique stabilisée;

- les enfants âgés de moins de 15 ans dont la seule manifestation clinique autre que de la fièvre et des arthralgies était une éruption cutanée maculeuse. En effet, il est apparu que de nombreux enfants, hospitalisés pour une surveillance de leur fièvre, ne présentaient comme manifestation clinique autre que fièvre et arthralgies qu’une éruption cutanée bénigne. Les éruptions cutanées ont donc été considérées comme une manifestation banale du chikungunya chez l’enfant.

Vigilancia de casos hospitalizados (emergencias hospitalarias) por chikungunya. Reunión 2005-2006










Casos neonatales (44)


Frecuencia de manifestaciones clínicas en chikungunya neonatal (n=44)















01 defunción por complicación nosocomial. Septicemia por klebsiella



3.3.1.9 Résultats marquants • 40 (91%) étaient des cas confirmés et 4 (9 %) des cas suspects. • 95 % des cas, la mère a présenté des manifestations cliniques à chikungunya 8 días anteriores. • 3 cas pour 1000 nacimientos ocurridos en el mismo pérido • Le premier cas materno-néonatal est survenu dès la fin du mois d’avril 2005. • L’âge médian d’apparition des chikungunya était de 4,5 jours. • Le sex-ratio H/F était égal à 1. • Les manifestations cliniques fréquemment observées: syndromes hyperalgiques présents chez 38 (86

%) des cas et les éruptions cutanées présentes chez 23 (52%) des cas. Un cas materno-néonatal (2%) est décédé mais ce décès ne semble pas directement lié au chikungunya.


Vigilancia de casos hospitalizados (emergencias hospitalarias) por chikungunya. Reunión 2005-2006 SE:14-2005 hasta la SE13-2006


Casos hospitalizados por chikungunya (totales: adultos y niños)

Se pasó de 5 casos hospitalizados por semana SE51-2005 a más de 100 en la SE:5-9:2006







La edad media en los adultos (>15 años) fue de: 70 años



3.3.2.12 Résultats marquants • Taux d’attaque des cas émergents hospitaliers était de 1,1 cas pour 1 000 habitants. • Fréquence des cas émergents hospitaliers correspondait à 3,5 cas émergents pour 1 000

cas. • De 834 cas émergents hospitaliers, 247 (30 %) ont nécessité le maintien d’au moins une

fonction vitale (cas graves) et 67 (8 %) sont décédés. • Les cas émergents hospitaliers : 224 (27 %) pédiatriques et 610 (73 %) adultes. • Le taux d’attaque des cas émergents hospitaliers pédiatriques était de 1,1 pour 1000

enfants réunionnais. Il était plus élevé parmi les nourrissons âgés de moins d’un an (8,2p1000). L’âge médian était inférieur à un an.

• 75% des cas émergents hospitaliers pédiatriques étaient âgés de moins de 6 ans. • Le sex-ratio H/F était égal à 1,7. • Le taux d’attaque des cas émergents hospitaliers adultes était de 1,1 p1000 adultes. Il

était plus élevé parmi les personnes âgées de 65 ans et plus (6,3 p1000). L’âge médian des cas émergents hospitaliers adultes était égal à 70 ans. 75% des cas étaient âgés de plus de 56 ans. Le sex-ratio H/F était égal à 0,8.




Casos pediátricos hospitalizados por chikungunya (<15 años)

18% 41/224 con comorbilidades: 20 con antecedentes respiratorios ( 20 con asma, y otras bronquiales)



Casos pediátricos hospitalizados por chikungunya



Casos pediátricos hospitalizados por chikungunya



Casos pediátricos hospitalizados por chikungunya: graves por sistemas



Casos pediátricos hospitalizados por chikungunya: graves por Dx específico

Dos defunciones registradas en niño y niña de 9 años sin antecedentes médicos. 1)Meningoencefalitis 2) Meningoencefalitis + miocarditis.



3.3.3.7 Résultats marquants : hospitalizados en pediatria • 41 (18 %) présentaient des antécédents médicaux. • Otras manifestaciones: que fièvre et arthralgies: - cutanées présentes chez 157 (70 %) des cas, éruptions cutanées en 86 (38%) y dermatoses bulleuses 37 (17 %) des cas; - neurologiques 138 (62 %), syndromes hyperalgiques 61 (27 %) y convulsions 50 (22 %) - digestives (80) (36 %) diarrhées et/ou les vomissements 61 (27 %). - D’autres manifestations, méningo-encéphalites/encéphalites présentes chez 14 (6 %) et

les myocardites/péricardites 9 (4%). • Parmi les 234 cas émergents hospitaliers pédiatriques, 25 (11 %) ont nécessité le maintien

d’au moins une fonction vitale (formes graves). • 2 cas (1 %) sont décédés.



Casos adultos hospitalizados por chikungunya

• 546/610 (90%) con comorbilidades

• HTA en 54% • Diabetes en 34% • ECV 34%






Casos adultos hospitalizados por chikungunya: digestivos















Casos adultos hospitalizados por chikungunya: casos graves



Casos adultos hospitalizados por chikungunya: defunciones

Media de días hospitalizado: 8 días (0-39 días)



3.3.4.7 Résultats marquants • 546 (90 %) présentaient des antécédents médicaux. 88 (14 %) une consommation excessive

d’alcool avait été documentée. • Les systèmes les plus fréquemment atteints:

• systèmes digestif 247 (40 %) et cardio-vasculaire 232 (38%) • Les manifestations autres que fièvre et arthralgies:

• insuffisances rénales aiguës fonctionnelles 121 (20 %) • déséquilibres glycémiques 134 (21 %); les diarrhées et/ou les vomissements 111 (18 %);

éruptions maculeuses 104 (17 %); les pneumopathies interstitielles 102 (17 %). • autres manifestations: méningo-encéphalites/encéphalites 84 (14 %);

myocardites/péricardites 35 (6 %), les insuffisances hépatiques aigues/hépatites aigues 38 (6 %), dermatoses bulleuses 17 (3 %), syndromes de Guillain-Barré 4 (1 %).

• De 610 cas adultes, 222 (36 %) ont nécessité le maintien d’au moins une fonction vitale (formes graves).

• Au total, 65 (11 %) des cas émergents hospitaliers adultes sont décédés (décès directement ou indirectement liés au chikungunya)




Factores de riesgo asociados a casos graves hospitalizados

Pediatría: • Menores de un año y la presencia de enfermedad respiratoria o de la sangre

Adultos: • Edad superior de 40 años (60 años), presencia de HTA, obesidad, diabetes,

enfermedad cardiaca o respiratoria y el consumo de medicamentos (comorbilidad)

• Edad mayor de 85 años • Consumo excesivo de alcohol • Enfermedad respiratoria • Consumo de medicamentos (comorbilidad)

Factores de riesgo asociados a defunciones

Guía de preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en la Américas. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid= Temas de Salud de la OPS/OMS sobre chikungunya. Disponible en: www.paho.org/chikungunya Chikungunya. OPS/OMS República Dominicana: http://www.paho.org/dor/index.php?option=com_content&view=article&id=1567 Chikungunya, página de la OMS. Disponible únicamente en inglés en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/ Centro para el Control de Enfermedades. CDC : http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html Chikungunya: Francia www.chikungunya.net

Enlaces de utilidad

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid

http://www.paho.org/chikungunya

http://www.paho.org/dor/index.php?option=com_content&view=article&id=1567



http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/

http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html



http://www.chikungunya.net/

Muchas gracias

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