Epidémiologie

Les études de cohorteLes études de cohorte

Epidémiologie

étude de la répartition et des déterminants des évènements de santé dans les populations.

trois catégories : descriptives analytiques (visant à examiner des associations, d’habitude des hypothèses concernant des liens causaux)

expérimentales (par ex essais cliniques…)

Epidémiologie descriptive Décrire l'état de santé d’une population Etablir des indicateurs de santé Taux de mortalité Incidence et prévalence

Causes de DC, registres de cancers, MDO

Epidémiologie analytique Etudes cas / témoin

Comparaison entre des « malades » et des « non malades » appariés

Estimation d’un risque relaif : l’odd ratio

Etudes de cohortes Comparer l’incidence d’une maladie chez des sujets « exposés » / « non exposés »

Une cohorte est un ensemble de personnes suivies au cours du temps pouvant être défini :

par son année de naissance (génération) par une exposition particulière (milieu professionnel)

par une autre caractéristique susceptible de représenter un facteur de risque (corps de métier)

sujets réunis sur une base géographique

Variétés

Etudes rétrospectives (historiques) On dispose de données de suivi

ancienne d’une population (ex dossier médicaux de médecine W) Surtout adaptées aux maladies à phase d’induction longue (cancer)

Etudes prospectives Les plus fréquentes Inclusion des sujets en début d’étude,

puis suivi au fil du temps Possibilité de rajouter des sujets

après le départ : cohorte dynamique

Constitution

Selon hypothèse étiologique de base Inclusion des exposées et des non exposés

Effectif toujours important, calculé par test de puissance

Attention aux biais d’inclusion (sujets non indemnes)

Possibilité de comparer les exposés à une population de référence (ex nationale)

Suivi

Suivi : prise en compte de « personne/temps »

Qualité du diagnostique Qualité des mesures d’exposition

Suivi actif /passif Réévaluation des expositions Arret du suivi : DC ou date de point

Analyses

Ajustement à des modèle de régression, idéalement prenant en compte le facteur temps (Cox, Poisson)

Première phase Facteur de risque étudiés isolément : univariée

Deuxième phase Facteurs de risques étudiés simultanément : multivariées

Détermine part relative et interactions entre les facteurs de risque

Avantage des cohortes Analytique : peut quantifier et suggérer une relation causale

Relation temporelle : de la cause vers l’effet

Un facteur d’exposition : tous les effets possibles

Applicable à des expositions rares Limitation des biais d’information (prospective)

Calcul du risque relatif et absolu

Inconvénients des cohortes Coûteuses : logistique lourde, suivi sur de nombreuses années

Problème des perdus de vue Non applicables pour des maladies rares

Non applicable pour des maladies d’apparition retardée (rétrospective)

Risque de perte d’intérêt dans le temps à cause des délais de résultats

Cas/témoin Cohorte

Etude de maladies rares + -

Etude de facteurs d'exposition rares - +

Possibilité d'étudier plus d'un facteur de risque

+ +/-

Possibilité d'étudier plus d'une maladie à la fois

_ +

Facilité pour déterminer le statut malade / non malade

+ + si prospective- si rétrospective

Facilité pour déterminer le statut exposé / non exposé

±(basé sur la mémoire)

+ (type, quantité, durée d'exposition,

etc...)

Possibilité de calculer des taux d'incidence de la maladie

- +

Possibilité d'étudier l'histoire naturelle de la maladie (en particulier la séquence exposition - maladie)

- +

Utilisation des sources de données existantes

+ +si rétrospective

Trouver un groupe de sujets comparables Dificille en général plus facile

Taille de l'échantillon Petite grande

Coût Modéré Élevé (prospective)

Temps nécessaire Court long

Suivi 0 Peut être problématique

Difficultés de réalisation Limitées importantes(surtout si

rétrospective)

Concept Dificille à expliquer relativement intuitif

Ethique + -

Exemple 1

étude Prospective parisienne I :

lancée en France par le Groupe d'étude sur l'épidémiologie de l'athérosclérose (GREA) en 1967

peu d'informations existaient en France sur l'épidémiologie des maladies cardiovasculaires. L'objectif était de déterminer l'incidence et la prévalence des cardiopathies ischémiques (CI) dans une population française, et de quantifier le risque associé à divers facteurs de risque

Échantillon

La population d'étude était constituée d'hommes employés d'une grande administration parisienne, âgés de 43 à 53 ans à l'inclusion, indemnes de maladies cardiovasculaires.

Ce choix d'une cohorte professionnelle a été déterminé pour des raisons logistiques. La tranche d'âge permet la définition d'une population homogène, à risque élevé de maladies cardiovasculaires (et donc un nombre de cas attendus élevé).

Inclusion La période d'inclusion s'est étalée de 1967 à 1972. Sur 8 297 sujets recensés, 7 434 ont pu être retenus (soit 90 %).

Mesure des facteurs de risque potentiels Ils étaient mesurés à l'inclusion selon des procédures standardisées : examen clinique (pression artérielle (3 prises), électrocardiogramme, plis cutanés, épreuve d'effort...), questionnaire (consommation de tabac, antécédents familiaux) et examen biologique (cholestérol total, triglycérides, glycémie, protéines...).

Suivi

La date de point était fixée au 31 décembre 1977

Une visite annuelle permettait l'enregistrement des événements (suivi actif). La durée moyenne de suivi a été de 6,6 ans, pour un total de 48 946 personnes-années

Le pourcentage de perdus de vue était élevé (plus de 30 % des individus, soit une perte de 10 % en termes de personnes-années), ce qui a amené les auteurs à effectuer une analyse de l'incidence après correction sur ces perdus de vue.

Diagnostics

Diagnostics Les diagnostics reposaient sur des critères stricts et étaient validés par une commission de médecins. Étaient identifiés les angines de poitrine, les infarctus du myocarde, les insuffisances coronaires, les morts subites et les décès présumés par cardiopathies ischémiques. Au total, 250 cas de CI ont été enregistrés au cours du suivi.

Analyse

Les estimations de risque n'utilisaient pas de référence externe. Un modèle exponentiel était utilisé, pour l'analyse univariée puis l'analyse multivariée.

Résultats L'incidence annuelle moyenne de CI a été estimée

à 5,17 ± 0,33 pour 1 000 personnes-années. En analyse univariée, les auteurs observaient des

relations entre la probabilité de survenue de CI et le niveau de cholestérol total, la pression artérielle, la consommation de tabac, l'existence d'un diabète, l'âge, l'existence d'antécédents familiaux, les plis cutanés, certaines protéines sanguines, l'hématocrite...

L'analyse multivariée montrait le rôle de facteur de risque indépendant du cholestérol total, de la pression artérielle, de la consommation de tabac et du diabète.

Un modèle de prédiction du risque coronaire a été établi sur la base de ces quatre facteurs

Délai de résultat Les résultats ont été publiés en 1981, soit 14

ans après le lancement de l'étude. Dès 1977, le rôle protecteur du cholestérol des

lipoprotéines de haute densité vis-à-vis des maladies coronaires était montré.

L'absence d'information sur ce facteur qui n'avait pas été pris en compte dans le protocole initial a fortement limité l'impact des résultats de cette étude, illustrant ainsi le risque de perte d'intérêt des études à long terme.

Ce facteur a bien sûr été considéré par la suite dans cette étude qui se poursuit encore aujourd'hui.