E.P.U.BE.P.U.BExperts: Docteurs ALLART et Experts: Docteurs ALLART et

BAUDOUXBAUDOUXAnimateur: Docteur CAUETAnimateur: Docteur CAUET

ANATOMIEANATOMIE

•• Réseau profond:Réseau profond:

étage suralétage sural2 veines pour une artère2 veines pour une artère

vci

vilvfc

vfs

vpop

vjum

vfp

MVTEMVTE

•• Incidence 1 à 2 /1000 dans la population générale Incidence 1 à 2 /1000 dans la population générale faible chez les moins de 30 ans faible chez les moins de 30 ans ne survient pratiquement jamais chez l’ enfant sans ne survient pratiquement jamais chez l’ enfant sans cause iatrogènecause iatrogènes’accroît avec l’âge: âge médian 66 ans chez l’homme 72 s’accroît avec l’âge: âge médian 66 ans chez l’homme 72 ans chez la femmeans chez la femme

•• MVTE = TVP + EPMVTE = TVP + EP•• EP EP asymptomatique souvent associée à la TVP asymptomatique souvent associée à la TVP

50% des cas si TVP proximale, 25% des cas si distale50% des cas si TVP proximale, 25% des cas si distale

TRIADE DE WIRSCHOWTRIADE DE WIRSCHOW

TVP survient si stase TVP survient si stase veineuse ou altération veineuse ou altération de la paroi veineuse de la paroi veineuse ou modification de la ou modification de la composition du sangcomposition du sang

ThrombophilieThrombophilie

TraumaTraumaParalysieParalysie

Syndrome Syndrome néphrotiquenéphrotique

Post Post phlébitiquephlébitique

CockettCockett

CancerCancerVaricesVaricesgrossessegrossesse

CO THSCO THSPTHPTHPost Post partumpartum

GrossesseGrossesseBrûlureBrûlurePost Post opop

Post Post opopTraumaTraumaAlitementAlitement

sangsangparoiparoistasestase

PREVENTION MVTEPREVENTION MVTE

•• LES MOYENSLES MOYENSDéambulationDéambulationMobilisation au litMobilisation au litContention élastiqueContention élastiqueAspirineAspirine (étude PEP (étude PEP LancetLancet 2000 160mg d’aspirine aurait montré une 2000 160mg d’aspirine aurait montré une

efficacité dans la prévention des MVTE après PTH)efficacité dans la prévention des MVTE après PTH)HBPMHBPMDextranDextranOrgaranOrgaran héparinoïdehéparinoïde utilisé en cas de TIHutilisé en cas de TIHRevascRevasc DisirudineDisirudine inhibiteur de la thrombine AMM limitée à la PTH et inhibiteur de la thrombine AMM limitée à la PTH et PTG chez patient ayant des antécédents documentés de MVTE PTG chez patient ayant des antécédents documentés de MVTE RefludanRefludan LepirudineLepirudine

EVALUATION DU RISQUE DE MTVEEVALUATION DU RISQUE DE MTVE

•• FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE âgeâgeAntécédents de MVTEAntécédents de MVTEObésitéObésitéGrossesseGrossesseImmobilisation,voyage de plus de 6hImmobilisation,voyage de plus de 6hVaricesVaricesCO,THS oestrogéniqueCO,THS oestrogénique

•• AFFECTIONS MEDICALES A RISQUEAFFECTIONS MEDICALES A RISQUECardiopathie,Insuffisance respiratoire,AVCCardiopathie,Insuffisance respiratoire,AVCCancer,Chimiothérapie,Cathéter centralCancer,Chimiothérapie,Cathéter centralSyndrome Syndrome néphrotiquenéphrotique,Syndrome ,Syndrome myéloprolifératifmyéloprolifératifThrombophiliesThrombophilies acquises ou familialesacquises ou familialesMaladies de système Maladies de système

FACTEURS DE RISQUE LIES AU FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENTPATIENT

Cancer actuel ou évolutifCancer actuel ou évolutifChimiothérapieChimiothérapieAntécédents personnels Antécédents personnels MVTE ou chez apparenté MVTE ou chez apparenté du 1er degrédu 1er degréParalysie des membres Paralysie des membres inférieursinférieursSyndrome Syndrome myéloprolifératifmyéloprolifératifThrombophilieThrombophilieMaladie inflammatoire Maladie inflammatoire chronique digestivechronique digestive

Age > 40ansAge > 40ansCO,THS,CO,THS,OriféneOriféneCardiopathie ou Cardiopathie ou insuffisance respiratoire insuffisance respiratoire décompenséedécompenséeImmobisationImmobisation > 4j> 4jVaricesVaricesInfection pré opératoireInfection pré opératoirePostPost partumpartum (2 mois)(2 mois)ObésitéObésité

Absence de facteur de Absence de facteur de risquerisque

NIVEAU 3NIVEAU 3NIVEAU 2NIVEAU 2NIVEAU 1NIVEAU 1

3 facteurs de niveau 2 = niveau 3

INDICATIONS DE LA PREVENTION INDICATIONS DE LA PREVENTION EN MEDECINEEN MEDECINE

•• Seul le LOVENOX 40 à l’AMM Seul le LOVENOX 40 à l’AMM •• Durée de Durée de tttttt 14 jours peut être prolongé selon le contexte14 jours peut être prolongé selon le contexte•• Indications:Indications:

insuffisance cardiaque stade III ou IVinsuffisance cardiaque stade III ou IVinsuffisance respiratoire aigueinsuffisance respiratoire aigueinfection aigue ou pathologie rhumatismale aigue chez un patientinfection aigue ou pathologie rhumatismale aigue chez un patientayant au moins un facteur de risque de MVTEayant au moins un facteur de risque de MVTE

•• CalciparineCalciparine 0,2ml 2 fois à toujours l’indication0,2ml 2 fois à toujours l’indication•• RéglesRégles simples: contention classe II bas cuissesimples: contention classe II bas cuisse

déambulationdéambulationhydratation,ventilationhydratation,ventilation

PREVENTION EN MEDECINEPREVENTION EN MEDECINE

•• Critères majeurs qui nécessitent la prévention par HBPMCritères majeurs qui nécessitent la prévention par HBPMparalysieparalysieinfarctus,infarctus,insins respiratoire,respiratoire,insins cardiaquecardiaquepathologie + antécédent de MVTEpathologie + antécédent de MVTEpathologie + pathologie + thrombophiliethrombophilie

•• CritéresCritéres mineursmineurssepsissepsis,K évolutifs,maladies inflammatoires,syndrome ,K évolutifs,maladies inflammatoires,syndrome néphrotiquenéphrotique,déshydratation,artérite,syndrome ,déshydratation,artérite,syndrome myéloprolifératifmyéloprolifératif2 critères mineurs = HBPM2 critères mineurs = HBPM1 critère + 1 facteur de risque (>60 ans,obésité,IVC) =1 critère + 1 facteur de risque (>60 ans,obésité,IVC) =HBPMHBPM

RISQUE CHIRURGICALRISQUE CHIRURGICAL

•• RISQUE FAIBLERISQUE FAIBLEchirurgie non compliquéechirurgie non compliquéeintervention < 30mn,âge <40ansintervention < 30mn,âge <40anspas de facteur de risquepas de facteur de risque

•• RISQUE MODERERISQUE MODERE HBPM + CONTENTIONHBPM + CONTENTIONLovenoxLovenox 0,2 ; 0,2 ; FraxiFraxi 0,30,3

Chirurgie viscéraleChirurgie viscéraleintervention> 30 intervention> 30 mnmn,âge + 40,âge + 40facteur de risquefacteur de risque

•• RISQUE ELEVERISQUE ELEVE HBPM*+ CONTENTIONHBPM*+ CONTENTIONLovenoxLovenox 0,4; 0,4; FraxiFraxi 0,30,3

Chirurgie Chirurgie orthopédiqueorthopédique ouou colo rectalecolo rectaleintervention + de 30 intervention + de 30 mnmn âgeâge + de 60 + de 60 ansansobésitéobésité cancercancer

Injection HBPM 2h à 4h avant l’intervention puis 1 par jourInjection HBPM 2h à 4h avant l’intervention puis 1 par jour

INDICATION HBPM EN CHIRURGIEINDICATION HBPM EN CHIRURGIE

Durée du traitement :Durée du traitement :10 jours en chirurgie interruption au retour 10 jours en chirurgie interruption au retour

au domicileau domicile35 jours si PTH ou PTG35 jours si PTH ou PTG6 semaines si antécédents de MVTE ou 6 semaines si antécédents de MVTE ou

thrombophiliethrombophilie

PREVENTION EN CAS DE HAUT PREVENTION EN CAS DE HAUT RISQUERISQUE

–– Chirurgie majeure chez plus de 40 ansChirurgie majeure chez plus de 40 ans++

antécédents de: antécédents de: MVTE,Cancer,MVTE,Cancer,ThrombophilieThrombophilie

HBPM1ère inj pré op

2ème inj 12h après

PREVENTION ET VOYAGEPREVENTION ET VOYAGE

Règles simplesRègles simples1.1. Voyage d’une durée supérieure de 6 à 8 hVoyage d’une durée supérieure de 6 à 8 h2.2. Hydratation,déambulationHydratation,déambulation3.3. Vêtements largesVêtements larges4.4. ContentionContention5.5. VeinotoniquesVeinotoniquesHBPMHBPM

1 h avant le vol si antécédent de MVTE 1 h avant le vol si antécédent de MVTE documentédocumenté

Diagnostic CliniqueDiagnostic Clinique

•• Douleur du molletDouleur du mollet•• Oedème,diminution du ballottement du Oedème,diminution du ballottement du

molletmollet•• InflammationInflammation•• CyanoseCyanose•• Score de WellsScore de Wells•• Douleur thoraciqueDouleur thoracique•• Embolie pulmonaire associée fréquenteEmbolie pulmonaire associée fréquente

SCORE DE WELLSSCORE DE WELLSévaluation de la probabilité clinique d’une évaluation de la probabilité clinique d’une

TVPTVP•• Cancer actifCancer actif +1pt+1pt•• Immobilisation du membreImmobilisation du membre +1pt+1pt•• Alitement ou chirurgie de plus de 3Alitement ou chirurgie de plus de 3 +1pt+1pt

jours et de moins de 4 semaines jours et de moins de 4 semaines •• Douleur sur un trajet veineux profondDouleur sur un trajet veineux profond +1pt+1pt•• Tuméfaction d’un membreTuméfaction d’un membre +1pt+1pt•• Oedème mouOedème mou +1pt+1pt•• Veines superficielles non variqueuses collatéralesVeines superficielles non variqueuses collatérales +1pt +1pt •• Présence d’un diagnostic alternatif au moins Présence d’un diagnostic alternatif au moins

aussi probableaussi probable --2pts2pts

SCORE 0 ou 1 TVP PEU PROBALESCORE 0 ou 1 TVP PEU PROBALE2 à 3 PROBABILITE MOYENNE2 à 3 PROBABILITE MOYENNE> 3 PROBABILITE FORTE> 3 PROBABILITE FORTE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

•• Kyste poplité rompuKyste poplité rompu•• Hématome ou déchirure musculaireHématome ou déchirure musculaire•• LymphoedèmeLymphoedème•• Lymphangite ou érysipèleLymphangite ou érysipèle•• ŒdèmeŒdème•• Poussée inflammatoire sur troubles Poussée inflammatoire sur troubles

trophiques variqueux : hypodermitetrophiques variqueux : hypodermite

DD-- DIMERESDIMERES

•• Produits de dégradation de la fibrineProduits de dégradation de la fibrine•• Dosage par méthode ELISADosage par méthode ELISA•• Les D DIMERES n’ont qu’une valeur prédictive négativeLes D DIMERES n’ont qu’une valeur prédictive négative•• D DIMERES négatifs = pas de TVPD DIMERES négatifs = pas de TVP•• D DIMERES positifs = D DIMERES positifs =

TVP,tumeur,pneumopathie,traumatisme,TVP,tumeur,pneumopathie,traumatisme,chirurgie récentechirurgie récenteChez la personne âgée il est très fréquent d’avoir des D Chez la personne âgée il est très fréquent d’avoir des D dimères positifs sans TVP 90% chez les plus de 80 ansdimères positifs sans TVP 90% chez les plus de 80 ans

ECHO DOPPLER VEINEUXECHO DOPPLER VEINEUX

•• Pourquoi un ED ?Pourquoi un ED ?•• Affirmer le diagnostic;pour ne pas Affirmer le diagnostic;pour ne pas

instaurer un traitement anti coagulant instaurer un traitement anti coagulant inutile; et non dénué d’effets secondaires inutile; et non dénué d’effets secondaires graves,poser une contre indication à une graves,poser une contre indication à une CO ou un THS,documenter la TVP pour CO ou un THS,documenter la TVP pour d’éventuelles récidivesd’éventuelles récidives

•• Localiser la tête du thrombusLocaliser la tête du thrombus

THROMBUS FEMORALTHROMBUS FEMORAL

TVP JUMELLESTVP JUMELLES

TVP POPLITEETVP POPLITEE

DIAGNOSTIC DE L’ EMBOLIE DIAGNOSTIC DE L’ EMBOLIE PULMONAIREPULMONAIRE

•• Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire•• Angioscanner spiraléAngioscanner spiralé•• Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

•• AgeAge•• ObésitéObésité•• Cancer 15% des cancéreux présentent une Cancer 15% des cancéreux présentent une

complication thrombo emboliquecomplication thrombo emboliquepancréas,foie,petit bassin,sein,tumeur cérébrale,pancréas,foie,petit bassin,sein,tumeur cérébrale,hémopathieshémopathies

•• Maladies générales(LED,Buerger,Bechet)Maladies générales(LED,Buerger,Bechet)•• COCO•• Alitement, chirurgie, post partum, immobilisationAlitement, chirurgie, post partum, immobilisation

THROMBOPHILIESTHROMBOPHILIES

voie exogénevoie exogéne voie endogénevoie endogéne

VIIaVIIa IX VIII a IX VIII a

XaXa VaVaanti TIIIanti TIII Prot C SProt C S

II aII a

fibrinogénefibrinogéne fibrinefibrine

THROMBOPHILIESTHROMBOPHILIES

• 1)Acquises :Syndrome des antiphospholipides , Ac anticardiolipidesSyndrome des antiphospholipides , Ac anticardiolipidesAc anticoagulants circulants (élévation TCK activé) Ac anticoagulants circulants (élévation TCK activé) Fréquent dans le lupusFréquent dans le lupus(souvent associé thrombopénie et anémie hémolytique)(souvent associé thrombopénie et anémie hémolytique)

• 2)Constitutionelles:Hyperhomocystéinémie Hyperhomocystéinémie Résistance protéine C activée Facteur V LeidenRésistance protéine C activée Facteur V LeidenDéficit protéine C et SDéficit protéine C et SMutation facteur II (TP spontané élevé)Mutation facteur II (TP spontané élevé)Déficit en antithrombine III (rare)Déficit en antithrombine III (rare)

BILAN BIOLOGIQUE POUR QUELS BILAN BIOLOGIQUE POUR QUELS PATIENTS?PATIENTS?

•• Thrombose inexpliquéeThrombose inexpliquée•• Patients jeunesPatients jeunes•• Siége inhabituel (Msup,Viscérales)Siége inhabituel (Msup,Viscérales)•• Accidents thrombo emboliques récidivantsAccidents thrombo emboliques récidivants•• Antécédents familiauxAntécédents familiaux•• Accidents sous CO ou THSAccidents sous CO ou THS•• Avortements spontanésAvortements spontanés

THROMBOSE VEINEUSE THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLESUPERFICIELLE

•• Association TVP TVS 23% à 36%Association TVP TVS 23% à 36%•• Distinction TVS sur veine variqueuse ou veine Distinction TVS sur veine variqueuse ou veine

saine(souvent TVP associée)saine(souvent TVP associée)•• Localisation de tête du thrombus (souvent plus haut que Localisation de tête du thrombus (souvent plus haut que

la traînée inflammatoire) risque embolique si atteinte de la traînée inflammatoire) risque embolique si atteinte de la crosse et extension au réseau profondla crosse et extension au réseau profond

•• TVS sur veine saine recherche étiologique: néoplasie,TVS sur veine saine recherche étiologique: néoplasie,maladie de système (lupus,Buerger,Bechet,PAN)maladie de système (lupus,Buerger,Bechet,PAN)trouble hémostasetrouble hémostase

•• Traitement CONTENTION,anti inflammatoires,HBPM si Traitement CONTENTION,anti inflammatoires,HBPM si extensive (pas d’AMM)extensive (pas d’AMM)AVK pas d’indication si TVS isolée en dehors d’une TVPAVK pas d’indication si TVS isolée en dehors d’une TVP

••MTEV et grossesseMTEV et grossesse : rare ttt HBPM fin de grossesse + 6 semaines mais HBPM n’ont pas AMM dans la grossesse,le plus souvent thrombose iliaque gauche

Si TVS avec crosse libre HBPM 3 semaines

••MTEV et THSMTEV et THS : pas d’évaluation du risque avec les oestrogènes percutanés

« Nurse health study » sur 16 ans montre risque MVTE multiplié par 2 avec THS

Mais oestrogènes per os

Rôle du progestatif ?

Facteur V + THS = risque x 13

THS et antécédent MVTE si accident récent CI; sinon au cas par cas

••TVP PELVIENNESTVP PELVIENNES:: fièvre du post partum, augmentation de volume de l’utérus

Diagnostic scanner et ED

MVTE et PERSONNES AGEESMVTE et PERSONNES AGEES

•• 12% de MVTE chez les plus de 75 ans12% de MVTE chez les plus de 75 ans•• DiagnosticDiagnostic

Penser à une MVTE si syncope,perte de Penser à une MVTE si syncope,perte de connaissance,pneumopathie connaissance,pneumopathie Ne pas se fier au score clinique ni aux Ne pas se fier au score clinique ni aux D Dimères (90% des plus de 70 ans ont D Dimères (90% des plus de 70 ans ont des D Dimères +)des D Dimères +)Etude de BRESG réalisation EFV à l’entrée Etude de BRESG réalisation EFV à l’entrée en médecine:en médecine:

•• TRAITEMENTTRAITEMENT+ de récidive,+ d’hémorragie+ de récidive,+ d’hémorragieHBPMHBPMclearance créatinine <30ml/clearance créatinine <30ml/mnmn

Surveillance activité Surveillance activité antianti XaXa 2ème ou 3ème 2ème ou 3ème jour puis 1 fois par semainejour puis 1 fois par semaineAVK AVK INR le lendemain de la 3ème priseINR le lendemain de la 3ème prisePréférer la Préférer la CoumadineCoumadine 4mg la 1ère prise4mg la 1ère prise

17,8%17,8%> 80 ans> 80 ans

4,1%4,1%70 à 8070 à 80

3,3 %3,3 %55 à 69 55 à 69

0%0%< 55 ans< 55 ans

% TVP% TVPAGEAGE

MVTE et CANCERMVTE et CANCER

•• Prévalence 11 à 19 %Prévalence 11 à 19 %•• 2 fois plus de TVP proximales; se méfier des TVP 2 fois plus de TVP proximales; se méfier des TVP

bilatéralesbilatérales•• AVK 12 mois reprendre l’AVK 12 mois reprendre l’HBPMHBPM si récidivesi récidive•• Prévention systématique si port à Prévention systématique si port à cathcath ou ou

chirurgiechirurgie•• Thrombose port à Thrombose port à cathcath 6 à 12 mois de 6 à 12 mois de

traitement selon évolution de l’œdème et du néotraitement selon évolution de l’œdème et du néo•• Un cancéreux sur 2 qui thrombose dans 2 sites Un cancéreux sur 2 qui thrombose dans 2 sites

différents décède dans les 2 moisdifférents décède dans les 2 mois

TRAITEMENTTRAITEMENT

•• HBPM à débuter dés HBPM à débuter dés la suspicion et avant la suspicion et avant la confirmation du la confirmation du diagnostic par un diagnostic par un échodoppler dans la échodoppler dans la journéejournée

•• Relais de l’HBPM vous Relais de l’HBPM vous n’AVK commencer le n’AVK commencer le 1er jour1er jour

HBPMHBPM

------++++++angorangor

++1 INJ1 INJ

++1 INJ1 INJ

++2 INJ2 INJ

++2 INJ2 INJ

++2 INJ2 INJ

++2 INJ2 INJ

Traitement Traitement TVPTVP

----++++++++hémodialysehémodialyse

++++++++++++PréventionPréventionchirurgiechirurgie

----------++PréventionPréventionmédecinemédecine

innohepinnohepfraxodifraxodiclivarineclivarinefragminefragminefraxiparifraxiparinene

lovenoxlovenoxindicationindication

EFFETS SECONDAIRES DES HEPARINESEFFETS SECONDAIRES DES HEPARINES

•• Dispositions légales:Dispositions légales:Vérification des plaquettes 2 fois par semaine les trois premièrVérification des plaquettes 2 fois par semaine les trois premières semaines ensuite une fois par es semaines ensuite une fois par semainesemaineVérification fonction rénale si plus de 75 ansVérification fonction rénale si plus de 75 ansFormule de Cokroft pour calcul clearence créatinine:Formule de Cokroft pour calcul clearence créatinine:(140(140--âge).poids/0,81.créatinémie en mg/l chez l’homme 0,85 chez la feâge).poids/0,81.créatinémie en mg/l chez l’homme 0,85 chez la femme (mme (refref VIDAL)VIDAL)

•• Thrombopénie:Thrombopénie:si chute de plus de 30% par rapport à la valeur initialesi chute de plus de 30% par rapport à la valeur initialeTIH type ITIH type I baisse modérée des plaquettes baisse modérée des plaquettes < 20% dans les premières journées du traitement =surveillance< 20% dans les premières journées du traitement =surveillanceTIH type IITIH type II fréquence 0,1% à 1% apparition du 5ème au 31ème jour se traduitfréquence 0,1% à 1% apparition du 5ème au 31ème jour se traduite par une flambée e par une flambée de la maladie de la maladie thrombothrombo embolique(EP,embolique(EP,embolembol artériel, AVC,infarctus)artériel, AVC,infarctus)CAT arrêt de l’héparine CAT arrêt de l’héparine OrgaranOrgaran ou ou LépirudineLépirudine

•• Allergies:Allergies:ChocChocErythème aux points d’injectionErythème aux points d’injectionNécrose aux points d’injectionNécrose aux points d’injection

•• HémorragiesHémorragiesHéparineHéparine possède une activité possède une activité antianti II; HBPM élimination rénaleII; HBPM élimination rénale

HBPMHBPM

•• Activité Activité antianti XaXa zone thérapeutique:zone thérapeutique:0,5 à 1 ajustement de la dose si < 0,40,5 à 1 ajustement de la dose si < 0,4

> 1,2> 1,2•• Interaction avec : Interaction avec : AspirineAspirine

AINSAINSDextranDextranTiclopidineTiclopidineCorticoïdesCorticoïdes

RELAIS HBPM AVKRELAIS HBPM AVK

J1J1 J3 ou J4J3 ou J4 J8ou10J8ou10

HBPM + INR ARRETHBPM

AVK

HBPM STOPPEE APRES 2 INR EFFICACES A 24H D’ INTERVALLE

DUREE DU TTT AVK 3 mois TVP simple, 6 mois si récidive,à vie

(Préférence AVK ½ vie longue PREVISCAN COUMADINE)

RESUMERESUME

•• J1 diagnostic TVP J1 diagnostic TVP tttttt HBPM +AVKHBPM +AVK

•• J4 INR<2 INR 2à3 INR>3J4 INR<2 INR 2à3 INR>3

•• AVKAVK

•• L’HBPM est stoppée quand 2 INR dans la zone cibleL’HBPM est stoppée quand 2 INR dans la zone cible

LE TRAITEMENT PAR AVKLE TRAITEMENT PAR AVK

•• 1ère cause d’hospitalisation pour hémorragie (13%)1ère cause d’hospitalisation pour hémorragie (13%)•• Préférence d’une demi vie longuePréférence d’une demi vie longue

PréviscanPréviscan utilisé qu’en Franceutilisé qu’en FranceCoumadineCoumadine référence internationale référence internationale cpcp 5 et 2 mg5 et 2 mg5 mg dés le départ (4mg chez la personne âgée)5 mg dés le départ (4mg chez la personne âgée)

•• Durée de traitementDurée de traitementTVP distale isoléeTVP distale isolée 6 semaines6 semainesTVP proximale et FR temporaireTVP proximale et FR temporaire 3 mois3 moisTVP iliaque ou EPTVP iliaque ou EP 6 mois6 moisSi risque récidive élevé ouSi risque récidive élevé ou2ème épisode ou plus2ème épisode ou plus 6 à 12 mois6 à 12 moisthrombophiliethrombophilie (C,S,ATIII,V homozygote)(C,S,ATIII,V homozygote)

AVK LES INTERACTIONSAVK LES INTERACTIONS

ANTIEPILEPTIQUESANTIEPILEPTIQUESBARBITURIQUESBARBITURIQUESCOLESTYRAMINECOLESTYRAMINEETHINYLOESTRADIOLETHINYLOESTRADIOLGRISEOFULVINEGRISEOFULVINEPHENYTOINEPHENYTOINERIFAMPICINERIFAMPICINE

ALLOPURINOLALLOPURINOLAMIODARONEAMIODARONEANTIDEPRESSEURSANTIDEPRESSEURSAINSAINSASPIRINEASPIRINECEPHALOSPORINECEPHALOSPORINECHLORAMPHENICOLCHLORAMPHENICOLCHLORPROMAZINECHLORPROMAZINECLOFIBRATECLOFIBRATEHORMONES THYROIDIENNESHORMONES THYROIDIENNESKETOCONAZOLEKETOCONAZOLEMICONAZOLEMICONAZOLENEOMYCINENEOMYCINEPENICILLINESPENICILLINESSULFAMIDES,SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTSSULFAMIDES,SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTSSULFINPYRAZONESULFINPYRAZONETETRACYCLINETETRACYCLINETICLOPIDINETICLOPIDINE

INHIBITEURSINHIBITEURSPOTENTIALISATEURSPOTENTIALISATEURS

AVK les 10 commandementsAVK les 10 commandements

1 La nécessité d’une bonne observance il faudra les comprimés à1 La nécessité d’une bonne observance il faudra les comprimés à la la même heure tu prescrirasmême heure tu prescriras

2 Les risques du traitement tu évalueras2 Les risques du traitement tu évalueras3 L’INR régulièrement tu contrôleras3 L’INR régulièrement tu contrôleras4 L’information sur l’INR à ton patient tu donneras4 L’information sur l’INR à ton patient tu donneras5 La tenue du carnet de suivi tu instaureras5 La tenue du carnet de suivi tu instaureras6 La nécessité d’une consultation rapide en cas d’hémorragies t6 La nécessité d’une consultation rapide en cas d’hémorragies tu u

imposerasimposeras7 Des dangers de l’automédication tu parleras7 Des dangers de l’automédication tu parleras8 Du danger des injections intramusculaires tu parleras8 Du danger des injections intramusculaires tu parleras9 De la prise d’AVK les autres soignants tu informeras9 De la prise d’AVK les autres soignants tu informeras10Chez la femme une contraception adaptée tu donneras10Chez la femme une contraception adaptée tu donneras

XIIa

XIa

IXa

Xa

IIa

fibrinogéne fibrine

HEPARINE

Prévention orthopédiePentasacharideArixtra

TIHDanparoide OrgaranLépirudine Hirudine

Sélectif per osMélagatran

MESSAGESMESSAGES

1 Devant une TVP: HBPM à dose efficace1 Devant une TVP: HBPM à dose efficaceED dans la journéeED dans la journée

Transport allongéTransport allongé2 Traitement par AVK dés le 1er jour2 Traitement par AVK dés le 1er jour3 Pas de traitement efficace sans contention3 Pas de traitement efficace sans contention4 Chez la personne âgée il est médico légal de surveiller la fon4 Chez la personne âgée il est médico légal de surveiller la fonction ction

rénale lors d’un traitement par HBPMrénale lors d’un traitement par HBPM5 Lors d’un traitement par HBPM toute baisse des plaquettes d’au5 Lors d’un traitement par HBPM toute baisse des plaquettes d’au

moins 30% par rapport à la valeur initiale doit faire évoquer unmoins 30% par rapport à la valeur initiale doit faire évoquer une e TIHTIH