RÉSUMÉS DES CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT 2S27

Les voies d’abord de la hanche pour arthroplastie prothétique de première intention

Fabrice DUPARC (Rouen)

Le choix d’une voie d’abord de la hanche pour l’implantation d’une prothèse totale de première intention est le plus souvent dicté parles habitudes acquises au cours de la formation reçue par le chirurgien orthopédiste. Idéalement, tout opérateur amené à réaliser unearthroplastie prothétique de hanche devrait être capable d’utiliser toutes les voies en fonction des paramètres anatomiques propres. Ladéfinition du cahier des charges d’une voie d’abord de l’articulation coxofémorale fait la liste des exigences attendues, et associe lesimpératifs de qualité de l’exposition acétabulaire et de l’accès facile au canal centromédullaire du fémur avec l’objectif d’une iatrogéni-cité nulle. L’anatomie des structures qui entourent l’articulation autorise des axes de progressions plans par plans jusqu’à l’articulationqui traverseront nécessairement le plan du fascia, le plan des muscles ou leurs insertions, et le plan capsulaire. L’accès à la hanche peutêtre antérieur, antérolatéral, latéral, postérolatéral ou postérieur. Seule la voie antérieure ne nécessite pas de section musculaire ou tendi-neuse, en cheminant entre sartorius et tenseur du fascia lata. La voie antérolatérale passe dans le plan situé entre le tenseur du fascia lataet le moyen fessier. Les voies latérales sont transglutéales, et vont traverser les muscles moyen et petit fessiers, principaux abducteurs dela hanche et stabilisateurs latéraux du bassin lors de l’appui monopodal. Les voies postérolatérales vont contourner le bord postérieur dumoyen fessier, par ostéotomie trochantérienne ou par section des tendons des muscles pelvitrochantériens. L’abord strictement postérieurconcerne la chirurgie du cotyle, plutôt que l’arthroplastie de première intention.

Le développement récent des techniques dites « mini-invasives » justifie d’inclure ces possibilités dans la liste des moyens proposésau chirurgien qui veut implanter une prothèse de hanche.

L’installation de l’opéré, le tracé de l’incision cutanée, la progression plan par plan, et la technique de réparation en fin d’interventionsont exposées pour chaque voie d’abord de la hanche. Chacune comporte ses risques propres vis à vis de l’appareil abducteur de la han-che, des éléments nerveux et vasculaires proches, des structures osseuses éventuellement concernées, et expose donc à des risques varia-bles de séquelles fonctionnelles ou d’instabilité prothétique. Une confrontation synoptique est proposée.

Équilibre sagittal du rachis

Jean-Louis TASSIN (Paris)

La mesure des angles de lordose lombaire, de cyphose thoracique et de la pente sacrée constituent l’approche la plus ancienne de l’équili-bre sagittal du rachis. Ces angles sont très différents d’un individu normal à l’autre et la constatation d’une valeur « dans les fourchettes de lanormale » ne permet pas de conclure. C’est l’harmonie entre les courbures qui caractérise la normalité. Elle se traduit par l’existence de cor-rélations statistiques très puissantes entre pente sacrée et lordose, moins puissantes entre lordose et cyphose exprimées simplement sur desabaques permettant de connaître pour chaque valeur de pente sacrée les valeurs idéales de lordose et de cyphose. Fait essentiel, il existe éga-lement une corrélation très puissante entre un angle constant, propre à chaque individu, décrivant l’anatomie du bassin : l’incidence pel-vienne et la pente sacrée. Ainsi l’analyse morphologique de l’équilibre sagittal du rachis apparaît très avancée puisque la mesure duparamètre anatomique incidence pelvienne permet d’approcher pour chaque individu les valeurs idéales de chaque courbure sagittale.

A l’inverse, l’analyse mécanique faisant intervenir les forces de gravité reste difficile et est principalement affaire de laboratoire. Deuxcatégories d’informations sont utilisées. Les premières sont tirées de la mise en concordance des données morphologiques radiologiqueset de la localisation sur une plate-forme de force de la verticale abaissée du centre de gravité du corps entier. Les secondes utilisent lesrésultats de la détermination précise du centre de gravité de chaque tranche corporelle chez une série de sujets témoins, grâce à un scan-ner à rayons gamma. Bien que l’analyse mécanique ne soit pas parvenue à l’échelon individuel, les résultats obtenus à l’état normal etpathologique apportent un éclairage nouveau particulièrement prometteur.

En pathologie les progrès dans la connaissance de l’équilibre sagittal du tronc ont d’abord bénéficié à l’étude des résultats et surtoutdes échecs de la chirurgie des grandes déformations rachidiennes. Le poids de ces facteurs est maintenant reconnu dans l’analyse deslésions apparemment plus segmentaires du rachis lombaire dégénératif. Certains morphotypes à risque ont été mis en évidence dans lesspondylolisthésis isthmiques ou dégénératifs.

Bien que ce chapitre de la physiologie reste difficile, il mérite quelques heures de travail car il porte de grands espoirs de progrès dansla compréhension et le traitement des pathologies rachidiennes, mais aussi de hanche et probablement de l’ensemble de l’appareil mus-culo-squelettique.

Fractures articulaires du calcanéus

Patrick CRONIER (Angers)

Après quelques notions indispensables d’anatomie chirurgicale du calcanéus, comme l’angle crucial de Gissane, par exemple, l’auteurévoque le rôle du calcanéus dans la mécanique du pied expliquant les perturbations engendrées par les altérations de sa forme ou de ses