ÉQUITÉ D’ACCES ET IMMUNISATION EN AFRIQUE DE L’OUEST

Partenariat de recherche Canada – Burkina Faso – Bénin - Mali

PROFIL DE LA VACCINATION AU MALI

Analyse des iniquités de couverture vaccinale

Abdel Karim KOUMARÉKarim SANGARÉOdette LAPLANTE

Slim HADDADPierre FOURNIERMaria Victoria ZUNZUNEGUIMarta FELETTO

Septembre 2005

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 1

La situation socioéconomique du Mali ................................................................................................................. 1La situation sanitaire du Mali ................................................................................................................................ 1Situation du Programme élargi de vaccination au Mali.......................................................................................... 2Situation de la région de Kayes ............................................................................................................................ 2

La situation socioéconomique.............................................................................................................................. 3La santé ............................................................................................................................................................ 3Le Programme élargi de vaccination .................................................................................................................... 3

Présentation de l’étude......................................................................................................................................... 4

2- METHODOLOGIE .................................................................................................................................................. 4

a) Données de base ....................................................................................................................................... 4b) Taille de l ‘échantillon des EDS .................................................................................................................. 8c) Critère d’un enfant vacciné ou complètement vacciné d’après les EDS : .................................................... 8d) Processus de pré validation des résultats .................................................................................................. 9

3- RESULTATS ......................................................................................................................................................... 9

3-1 Couverture vaccinale en fonction des antigènes et des régions du Mali.......................................................... 93-2 Analyse de la situation des enfants dont la couverture n’est pas complète ................................................... 113-3 Analyse de couverture à selon les régions.................................................................................................... 123-4 Analyse des inégalités socio-économiques de couverture ........................................................................... 13

3-4-1 Analyse en fonction du sexe de l’enfant ..................................................................................................... 133-4-2 Analyse du taux de vaccination en fonction de la résidence de l’enfant ......................................................... 133-4-3 Analyse du taux de vaccination en fonction du niveau de scolarisation de la mère ......................................... 143-4-5 Analyse du taux de vaccination complète en fonction du statut économique de la famille en quintile et selon lemilieu de résidence de la famille (urbain ou rural) ................................................................................................ 173-4-6 Évolution de la couverture d’après EDS 95/96 et EDS 2001 ........................................................................ 193-4-7 Analyse des déperditions entre DTCP1 – DTCP3..................................................................................... 243-4-8 Ciblage : vaccinations complètes et correctes............................................................................................. 25

3-5 Analyse pour la région de Kayes.................................................................................................................. 27

CONCLUSIONS ...................................................................................................................................................... 29

REFERENCES ........................................................................................................................................................ 31

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INTRODUCTION

La république du Mali, pays continental, couvre une superficie d'environ 1 240 192 Km2. Elle partage près de 7200 Km de frontières avec l'Algérie au nord, le Niger à l'est, le Burkina Faso au sud est, la Côte d'Ivoire et laGuinée au sud, la Mauritanie et le Sénégal à l'ouest. C'est un pays de plaines et de bas plateaux. L'altitudemoyenne est de 500 mètres. Le pays est divisé en 8 régions plus la capitale, Bamako. Il s'étend entre les 11° et25° latitude nord. Deux fleuves traversent le Mali : le fleuve Niger et le fleuve Sénégal. Le réseau hydrographiquedessert surtout le sud du pays. La partie septentrionale de cette zone est arrosée par le fleuve Sénégal et sesaffluents, la partie orientale par le fleuve Niger et ses constituants. Le régime de l'ensemble de ce réseau esttropical.

Le climat se présente en 5 zones, qui sont :

- la zone sud-soudanienne (6 % du territoire) dans l'extrême sud. Les précipitations sontcomprises entre 1 300 et 1 500 mm d'eau par an,

- la zone nord-soudanienne, (18 % du territoire) avec des précipitations comprises entre 1 300 et 700mm/an d'eau,

- la zone sahélienne : les précipitations vont de 700 à 200 mm d'eau par an,- la zone saharienne : les précipitations deviennent irrégulières et, au fur et à mesure qu'on s'éloigne

des abords du fleuve Niger et qu'on avance dans le Sahara, elles deviennent aléatoires etinférieures à 200 mm/an

- le delta intérieur du Niger est une véritable mer intérieure. Cette nappe d'inondation est aucœur même du Sahel. Le delta avec ses 300 Km de long sur 100 Km de large, joue un rôlerégulateur dans le climat de la région.

Ce contexte climatique influence la couverture vaccinale, les routes étant difficilement accessibles pendantl’hivernage, période où sont concentrées toutes les pluies de l’année.

La situation socioéconomique du Mali

Selon les données du Troisième Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH), le Mali avait unepopulation de 9 810 912 habitants en avril 1998 dont 50,5 % de femme et 49,5 % d’hommes ; la densité étaitestimée à 7,9 habitants au kilomètre carré. Cette population est estimée à 11 425 248 habitants en 2005 avec untaux d’accroissement annuel de 2,2 %. Selon les mêmes données, 99 % des Maliens étaient sédentaires et 1 %étaient des nomades. Cette population est cependant sous-recensée, sous-estimant leur proportion de lapopulation dans plusieurs régions.

La majorité de la population du pays résidait en milieu rural (73,2%). Le taux d’urbanisation était de 26,8%. Lestrois quarts de la superficie du pays abritaient moins de 10,0 % de la population. Au Mali, la population étaitessentiellement rurale ; au dernier recensement de la population, 22 % seulement de la population résidentevivaient en milieu urbain. Cette population était en outre caractérisée par sa jeunesse : 46 % de la populationétaient âgées de moins de 15 ans. Les femmes en âge de procréer (15 - 49 ans) représentaient 23 % de lapopulation totale.

La situation sanitaire du Mali

La situation sanitaire de la population du Mali, reflet du niveau actuel de développement socio-économique estloin d'être satisfaisante.

Au Mali la morbidité et la mortalité sont très élevées et cela s'explique surtout par : une faible couverture sanitaire,une insuffisance notoire des ressources allouées au secteur, un environnement naturel propice à la transmissiondes maladies infectieuses et parasitaires, un accès difficile à l'eau potable pour la majorité des populations, unehygiène défectueuse et des comportements très souvent inadéquats, des apports nutritionnels déficients tant en

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quantité qu'en qualité (fer, iode, vitamine A), la persistance des coutumes et traditions peu recommandées pour lasanté, le faible niveau d'instruction , d’alphabétisation et d'information de la population, la faible participation etresponsabilisation des communautés de base à l'action sanitaire, l'insuffisance en quantité du personnel sanitaire.

Compte tenu de ces insuffisances, le gouvernement a pris des mesures qui figurent dans la déclaration de politiquesectorielle de santé et de population en 1990 (MSP-AS, 1990). Dans ces orientations, cette dernière réservela priorité de l'action sanitaire au milieu rural et péri -urbain (dans un souci d'équité et de correction des inégalitéssociales), à la prévention des maladies, à la promotion socio - sanitaire et au bien être de la famille. Depuis ladéclaration de politique sectorielle de santé et de population, la santé est désormais un secteur d'investissementqui obéit à la loi de l'utilisation rationnelle des ressources, afin d'assurer la pérennité du développement sanitaire,la prise en compte dans la planification des ressources disponibles et la mobilisation de tous les secteurs (État,Organisations Non Gouvernementales (ONG), populations etc.).

Les centres de santé communautaires (CSCOM) sont crées et gérés par la communauté. Les ressourcesgénérées par ces centres à travers le recouvrement des coûts et les cotisations des communautés servent àrésoudre les problèmes de santé de la dite communauté. La gestion du centre est confiée à l’Association deSanté Communautaire (ASACO) qui regroupe les représentants de tous les villages adhérents aux CSCOM.

Le CSCOM est dirigé par un Chef de poste médical (CPM), le plus souvent un infirmier mais peut être égalementun médecin. Le reste du personnel est habituellement composé d’une matrone (chargée des soins maternels etinfantiles, avec une formation de 45 jours), d’un aide soignant qui fait office d’agent vaccinateur et d’un gérant dedépôt de médicaments. Ils sont encadrés professionnellement par le Centre de santé de référence et le Servicede Développement social et de l’Économie solidaire du cercle.

Situation du Programme élargi de vaccination au Mali

Selon les carnets de vaccinations ou les déclarations des mères, seulement un enfant de 12 à 23 mois surtrois (32 %) a reçu toutes les vaccinations du Programme Élargi de Vaccination (PEV), à savoir le BCG,trois doses de polio et de DTCoqP, et la rougeole. À l'inverse, 23 % des enfants n'ont reçu aucune vaccination en2001 (EDSM-III).

Soixante-seize pour cent des enfants de 12-23 mois ont reçu le BCG, 51 % ont été vacciné contre la rougeole etenviron 38 % des enfants ont reçu les trois doses de vaccin de DTCoq et de polio.

La couverture vaccinale est deux fois plus importante en milieu urbain, en particulier à Bamako, qu'en milieurural : en milieu urbain, un enfant de 12 à 23 mois sur deux (52 % des enfants) a reçu toutes les vaccinations contreseulement un sur quatre (24 %) en milieu rural. À Bamako, 54 % des enfants sont complètementvaccinés. De même, 67 % des enfants dont la mère a un niveau secondaire ou plus sont complètementvaccinés contre seulement 28 % des enfants de mère sans instruction; ainsi, deux fois moins d’enfants demère peu scolarisée ont une couverture vaccinale complète.

En 1988 le Gouvernement du Mali a élaboré son Programme Elargi de Vaccination dont l’objectif principal étaitde vacciner en 5 ans, 80 % des enfants avant l’âge d’un an contre 6 maladies cibles (diphtérie, tuberculose,coqueluche, tétanos, poliomyélite, rougeole).

En 1995 et en 2001 les évaluations externes ont montré que le taux d’enfants complètement vacciné au Mali arégressé de 31,5 % à 28,7 % (CPS / EDS-II, EDS-III). C’est ainsi qu’en 2001, le Gouvernement a placél’amélioration de la couverture vaccinale au rang de ses interventions prioritaires, y compris dans le CadreStratégique de Lutte Contre la Pauvreté (Gouvernement du Mali, 2002).

Situation de la région de Kayes

La région de Kayes, plus spécifiquement ciblée pour l’étude, a une superficie de 120 760 km2 ; elle est composéede 7 cercles et comporte 129 communes, dont 12 urbaines. Elle a une population totale de 1 576 132 habitants,

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la population des cercles varie de 141 688 habitants (Yélimané) à 345 998 habitants (Kita) en 2004. Elle estlimitée à l’Ouest par le Sénégal, au Nord par la Mauritanie, au Sud par la Guinée, et à l’Est par la Région deKoulikoro. Elle couvre ainsi 9,8 % du territoire du Mali et compte 14 % de la population du pays.

La situation socioéconomique

Le secteur primaire (agriculture, élevage, pêche) occupe environ 80% de la population. Les secteurs secondaireet tertiaire (commerce, artisanat et exploitation de l’or) occupent le reste de la population.

Plus des deux tiers de la population n’a pas accès à l’eau potable. En outre, le taux d’alphabétisation de 11,7%est l’un des plus faibles du pays, le taux de scolarisation des filles étant nettement plus faible que celui desgarçons de 5 à 14 ans (30% versus 20%). L’écart est encore plus important chez les jeunes de 15 à 24 ans (25%chez les hommes et seulement 10% chez les femmes).

Selon l’Enquête malienne d’évaluation de la pauvreté (EMEP 1999), 50% des ménages de la région de Kayesinterrogés dans le cadre de cette enquête considéraient que la situation économique de la communauté était pireque celle qui prévalait un an avant l’enquête, 47% considérant que leur situation s’était détériorée. De plus, 25%des ménages mentionnaient avoir eu souvent des difficultés à satisfaire leurs besoins alimentaires au cours del’année précédant l’enquête et 8,5% mentionnaient avoir toujours eu cette difficulté.

La santé

L’infrastructure socio - sanitaire de la région se compose de :- une direction régionale de la santé ; d’une direction régionale du développement social et de l’économie

solidaire- 7 centres de santé de référence de cercle ;- 7 services de développement social et de l’économie solidaire;- 106 centres de santé communautaires sur 204 prévus, au 31 décembre 2004- un hôpital régional (MS et MDSSPA / DRS et DRDS-ES Kayes, 2005)

La région de Kayes à l’instar des autres régions du pays fait face à de nombreux problèmes de santé.

Ainsi, le taux de mortalité infantile de la région était de 135 ‰ en 1996, le taux de mortalité néonatale était de80 ‰ selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS-III). Le taux de malnutrition de 38 % est indirectement àl’origine de cette surmortalité due aux maladies diarrhéiques, aux infections respiratoires et à la rougeole, selonl’étude du système de santé des régions de Ségou et Kayes réalisée en 2002 (MS et ACDI, 2002) . Selon cettemême étude, la mortalité infanto juvénile reste élevée dans la région : 259 décès pour 1 000 naissances vivantes(252 ‰ au niveau national) pour la période des 10 ans précédant l’enquête (MS et MDSSPA / DRS et DRDS-ESKayes, 2005).

Le Programme élargi de vaccination

D’après les Enquêtes Démographiques et de Santé réalisées au Mali, dans la Région de Kayes, le taux d’enfantscomplètement vaccinés a évolué de 9 % à 13 % entre 1995 et 2001 (CPS / EDS-II , EDS-III). Seules desdonnées de routine sont disponibles après cette période. L’Enquête de 2001 a montré que le taux de déperditiondans la région de Kayes est le plus élevé du Mali ; en effet le taux de déperdition entre DTCP1 et DTCP3 était de60 % en 2001, alors que dans les autres régions ce taux variait entre 12 % et 50 % (CPS / EDS-II, EDS-III). Cetaux de déperdition était plus important en zone rurale qu’en zone urbaine.

Pour ces raisons, la Direction Régionale de la Santé de Kayes a placé l’amélioration de la couverture vaccinaleparmi ses priorités (DRS DRDS-ES Kayes, 2005). Le Projet d’Appui à l’Amélioration de la Santé de laReproduction au niveau Communautaire au niveau de la Région de Kayes, financé par l’Agence Canadienne deDéveloppement International (ACDI) a donc placé cette question au rang de ses priorités depuis 2004.

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Comme pour l’ensemble du Mali, les dernières informations disponibles portent sur le taux de vaccination paraire de santé et par district (appelé Cercle au Mali), provenant des données de routine. Ce taux varie d’un districtà l’autre, mais aucune information socioéconomique n’est disponible à l’échelle des districts et aires de santépour mesurer le lien entre le niveau socioéconomique et la couverture vaccinale, depuis l’enquête EDS en 2001.

Présentation de l’étude

Les études effectuées dans le cadre de la vaccination portent habituellement sur l’épidémiologie ou la clinique etaucune approche systématique des inéquités d’accès et de leurs déterminants, n’a à notre connaissance, étéréalisée en Afrique subsaharienne et particulièrement au Mali.

Ce profil est la première phase d’une étude qui voudrait répondre aux questions suivantes :

- Les décideurs des échelons centraux et périphériques (notamment à Kayes) disposent-ils des basesd’information leur permettant d’évaluer la situation et quelles sont leurs préoccupations et stratégiespour corriger la situation?

- Pourquoi les réformes et efforts mis en œuvre n’ont-ils pas permis de rétablir l’égalité des chancesentre enfants pauvres et non pauvres, de la ville ou de la campagne, malgré la gratuité des vaccinspour les populations?

- Pourquoi certains districts performent-ils mieux que d’autres?- Dans quelle mesure et jusqu’à quel point les inéquités d’accès sont attribuables à des facteurs

systémiques (affectant l’organisation ou la performance des services), contextuels (inhérents auxcaractéristiques propres des districts) ou bien propres aux communautés pouvant être influencés pardes politiques publiques?

- Quelles sont les sources des inéquités persistantes et particulièrement dans la couverture vaccinaleet les taux de déperdition dans la région de Kayes?

Le présent profil est une base d’information pour les autres phases de l’étude, qui tente de fournir des élémentsde réponse à ces questions, essentielles à la réalisation de programmes de vaccination efficaces et équitables.

L’objectif général du présent rapport est de dresser les profils d’inégalité de la couverture vaccinale auMali à partir des données valides les plus récentes, afin de guider l’élaboration d’une politique et destratégies de réduction de l’inégalité de la couverture vaccinale;

Les objectifs spécifiques sont de :

1- déterminer les taux de couverture vaccinale ciblée en fonction des régions du Mali2- décrire les inégalités de couvertures vaccinales en fonction des régions du Mali3- décrire les inégalités de couvertures vaccinales en fonction du niveau socio économique de la

famille;4- décrire l’évolution de la couverture vaccinale en fonction des EDS et des régions du Mali et5- identifier les facteurs qui favorisent les inéquités de déperdition et leur évolution dans la région de

Kayes en vue de déterminer les principaux leviers à considérer pour lutter contre les inéquités lesplus marquées.

2- METHODOLOGIE

a) Données de base

Nous avons utilisé les Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) 1995 et 2001 comme principale source dedonnées. L'Enquête Démographique et de Santé au Mali est une enquête nationale par sondage, il y a eu une

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enquête en 1995(EDSM II) puis une autre en 2001 (EDSM III).

Elles ont été exécutées par la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé, de laSolidarité et des Personnes Agées (CPS/MSSPA) et par la Direction Nationale de la Statistique et del'Informatique (DNSI) du Mali, avec l'assistance technique de Macro International Inc.

Les informations recueillies sont significatives au niveau national et au niveau de chacun des sept domaines(régions ou groupe de régions) d'études retenus dans le cadre de l'EDSM-II : ce sont le district de Bamako, lesrégions de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, et le regroupement des régions de Tombouctou/Gao/Kidal.En ce qui concerne ce dernier groupe de régions (domaine d'études), les données ne sont représentativesque des deux communes de Tombouctou et de Gao. Par ailleurs, la ville de Kidal n'étant pas encoreune commune en 2001, elle n'a pas été prise en compte dans l'échantillon. Pour faciliter la lecture, leterme « Régions » sera utilisé pour désigner les domaines de l’étude.

Les données sont aussi représentatives selon le milieu de résidence, à savoir, le district de Bamako, les AutresVilles et le milieu rural.

Nous avons voulu utiliser aussi les données de routine. Ces données sont disponibles au niveau de la DirectionNationale de la Santé depuis 1988. Afin de vérifier leur concordance avec les données d’enquête plus fiables,nous avons comparé les données de l’EDS 2001 à celles des données de routine ; ce qui nous a permis d’avoirla situation ci-dessous.

Tableau n°1 : Comparaison des « taux de couverture » vaccinale entre les données de routine et del’EDS 2001 en fonction des antigènes et des régions du Mali en 2001

RégionsAntigène Mali Bamako Sikasso Koulikoro Nord Ségou Kayes Mopti

BCG EDS 69.0 93.2 81.8 71.6 67.0 60.2 58.1 46.3Routine n.d. 139.0 57.0 67.0 68.0 103.0 67.0 118.0

DTC1 EDS 60.8 88.6 69.8 67.9 61.9 50.9 54.7 34.2Routine n.d. 124.0 63.0 69.0 72.0 123.0 63.0 119.0

DTC3 EDS 39.9 77.7 45.2 45.5 36.8 36.8 21.7 17.5Routine n.d. 110.0 51.0 54.0 33.0 83.0 35.0 93.0

Rougeole EDS 48.7 81.2 60.4 48.4 44.7 41.1 40.8 28.7Routine n.d. 100.0 48.0 53.0 51.0 81.0 53.0 82.0

Source : EDS 2001 et DESAM

Tableau n°2 : Comparaison des ratios de « couverture » vaccinale d’après les données de routine etl’EDS en 2001 en fonction des antigènes et des régions

AntigènesRégions

BCG DTCP1 DTCP3 Rougeole

MOPTI 2,55 3,48 5,31 2,86SEGOU 1,71 2,42 2,26 1,97BAMAKO 1,49 1,40 1,42 1,23KAYES 1,15 1,15 1,61 1,30NORD 1,01 1,16 0,90 1,14KOULIKORO 0,94 1,02 1,19 1,10SIKASSO 0,70 0,90 1,13 0,79

Source EDS 2001 et DESAM

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Comparaison (en ratio) des "taux de couverture" vaccinale entre données de routine / et l'EDS en 2001 en fonction des antigènes et des régions

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

MOPT

I

SEGOU

BAMAK

O

KAYE

S

NORD

KOUL

IKORO

SIKA

SSO

BCG

DTCP1

DTCP3

Rougeole

Source EDS 2001 et DESAM

Figure 1 : Comparaison (en ratio : Routine/EDS) entre « les taux de couverture » vaccinale d’après lesdonnées de routine et l’EDS en 2001 en fonction des antigènes et des régions

Selon le Tableau n° 2 et la Figure n° 1 ci-dessus, il y a une surestimation systématique de la couverturevaccinale dans toutes les régions (avec écarts très importants dans certaines), sauf à Sikasso où il y a plutôtsous estimation.

Ces écarts peuvent être expliqués par les biais des données de routine. Même si les données de routinemesurent le nombre d’enfants qui ont reçu chaque antigène, la qualité des données est souvent faible, surtoutlorsqu’elles ne font pas l’objet de validation pour s’assurer que les données reflètent bien la réalité.

La surestimation la plus grande est notée dans les régions de Mopti, Ségou et de Bamako (variant de 23% à500 % selon l’antigène et la région), alors que les données des deux sources concordent davantage dans lesrégions de Kayes, du Nord et de Koulikoro.

Dans la majorité des régions, la concordance avec les données de l’EDS est plus grande pour le BCG et leDTCP1, alors que la plus grande discordance est notée plus souvent pour le DTCP3, biaisant les taux dedéperdition DTCP1-DTCP3 calculés à partir des données de routine.

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Taux de vaccination en DTCP3 selon la région et l'EDSM III et les données de routine en 2001 au Mali

0

20

40

60

80

100

120

BAMAKO

SIKASSO

KOULIKORO

NORD *

SEGOU

KAYES

MOPTI

NATIONALP

ourc

enta

ge d

'enf

ants

vac

ciné

s

EDSM3

Routine

Source EDS 2001 et DESAMFigure No 2 : Taux de vaccination en DTCP3 selon la région et la source de données en 2001 au Mali

Il est intéressant de noter que l’écart important de couverture vaccinale en DTCP3 entre les régions, selon lesdonnées de routine, est en fait nettement moindre, lorsque l’on se base sur les données de l’enquête.

Ainsi, selon l’enquête, aucune région n’a atteint la cible de 80% d’enfants de moins d’un an vaccinés en DTCP3en 2001, contrairement à ce que laissait croire les données de routine pour les régions de, Ségou, Mopti et ledistrict de Bamako. Par ailleurs, les régions dont le taux semblent très en deçà de la moyenne nationale selon lesdonnées de routine, auraient en fait un taux de surestimation plus faible que les autres régions (Koulikoro, Kayeset Sikasso), alors que les taux des régions du Nord étaient presque équivalents pour les deux sources.

Taux de vaccination contre la rougeole selon la régiond'après l'EDSM III et les données de routine en 2001 au Mali

0

20

40

60

80

100

120

BAMAKO SIKASSOKOULIKORO NORDa SEGOU KAYES MOPTINATIONAL

urcentaged'enfantsde<1an

EDSM3

Routine

Source EDS 2001 et DESAMFigure No 3 : Taux de vaccination contre la rougeole selon la région et la source de données au Malien 2001

On note le même phénomène de sur et de sous-estimation des données de routine selon les régions pour lestaux de vaccination contre la rougeole que pour le DTCP3.

Compte tenu de cette situation, nous n’avons pas utilisé les données de routine pour les analyses sur l’ensembledu Mali. Par contre, compte tenu de la concordance relative entre les données de routine et de l’EDS dans la

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région de Kayes, objet de l’étude, les données de routine de cette région seront utilisées pour situer l’évolution dela couverture vaccinale depuis 2001, faute d’autres données plus fiables.

Cette étude sera basée (d’après les principes de EDS) sur l”état vaccinal des enfants de 12 à 23 mois. Ce choixpermet de mesurer le statut vaccinal des enfants qui auraient dû compléter leur vaccination avant l’âge d’un an,tout en réduisant les risques d’oubli ou de perte de carnet de vaccination de l’enfant.

b) Taille de l ‘échantillon des EDS

Tableau n°3 : Taille des échantillons en fonction des régions et des EDS-II et III au Mali

EDSRégions

1995 2001

Kayes 233 304Koulikoro 301 394Sikasso 329 502Ségou 282 341Mopti 207 282Nord (Gao + Tombouctou + Kidal) 29 108Bamako 180 265Ensemble du Mali 1 561 2 196Source : EDS 1995, EDS 2001

Nous avons extrait les données en rapport avec la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois dans lecadre du PEV. Puis nous avons pratiqué une standardisation des données portant sur les enfants vivants aumoment de l’enquête.

c) Critère d’un enfant vacciné ou complètement vacciné d’après les EDS :

Nous avons étudié les critères permettant de dire qu’un enfant est vacciné ; les critères utilisés dans les EDSsont la carte et les déclarations de la mère.

Au Mali, le calendrier vaccinal prévoit une dose de vaccin BCG à la naissance, suivi de 3 doses de vaccin contrela diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite (DTCP), commençant à l’âge d’un mois, avec au moins28 jours d’intervalle entre les doses, suivi d’une dose de vaccin antirougeoleux entre 9 et 11 mois. Seuls lesenfants de 0 à 11 mois sont ciblés par le programme de vaccination. Un enfant complètement vacciné a doncreçu le BCG, les 3 doses de vaccin DTCP ainsi que le vaccin contre la rougeole.

Tableau n°4 : Nombre d’enfants complètement vaccinés en fonction des déclarations de la mère ou ducarnet de vaccination

Carnet de vaccination TotalBases d’estimation de la vaccinationNon complet Complet

Non complet 1 468 0 1 468Carnet de vaccination etdéclaration de la mère Complet 82 549 631

Total 1 550 549 2 099Source EDS 2001

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Le Tableau n° 4 montre l’écart entre les données provenant de la carte de vaccination seule et celles qui sontaussi basées sur les déclarations de la mère. Ainsi, 4% des enfants (82) sont considérés comme incomplètementplutôt que complètement vaccinés, si l’on exclut la déclaration de la mère comme source d’information. Le tauxd’enfants complètement vaccinés devient alors 26% plutôt que 30%.

Les déclarations des mères sont sujettes à des biais, car leurs déclarations :- peuvent être sujettes de biais historiques,- ne permettent pas de savoir si la vaccination a été effectuée à la date prévue,- ne permettent donc pas de bien étudier les déperditions.

Par ailleurs les mères illettrées ne font pas nécessairement de différence entre- le PEV versus les journées nationales de vaccination (JNV),- les différents antigènes.

Cependant, le fait de les inclure réduit la sous-estimation de la couverture vaccinale suite à la perte des carnetsde vaccination. Compte tenu des biais liés à l’un ou l’autre choix, il a été jugé préférable d’utiliser la mêmedéfinition que dans les rapports officiels de l’EDS, retenant les deux sources d’information.

d) Processus de pré validation des résultats

Les hypothèses émises pour expliquer les résultats ont été évoquées après des entretiens avec certainespersonnes ressources :

- deux anciens Directeurs Nationaux du PEV,- deux Directeurs régionaux de la santé,- un ancien Directeur de la Cellule de Planification Sanitaire.

3- RESULTATS

3-1 Couverture vaccinale en fonction des antigènes et des régions du Mali

Tableau n° 5 : Couverture vaccinale en fonction des antigènes et des régions en 2001

CVC 1 BCG DTCP1 DTCP3 ROUGEOLE AntigèneRégions (%) (%) (%) (%) (%)Régions Bamako 63.4 93.2 88.6 77.7 81.2

Sikasso 36.3 81.8 69.8 45.2 60.4Koulikoro 30.2 71.6 67.9 45.5 48.4Nord 25.2 67.0 61.9 36.8 44.7Ségou 23.5 60.2 50.9 36.8 41.1Kayes 14.4 58.1 54.7 21.7 40.8Mopti 13.0 46.3 34.2 17.5 28.7

National 28.7 69.0 60.8 39.9 48.71 Couverture vaccinale complèteSource : EDS (2001)

10

Tableau n° 6 : Comparaison des couvertures vaccinales entre régions en 2001 par rapport à la couverturenationale prise comme base de référence

AntigèneRégions

CVC 1 BCG DTCP1 DTCP3 ROUGEOLE

Région la plus faible 13.0 46.3 34.2 17.5 28.7Région la plus élevée 63.4 93.2 88.6 77.7 81.2Amplitude 50.4 46.9 54.4 60.2 52.5Ratio max/min 4.9 2.0 2.6 4.4 2.8Médiane 25.2 67.0 61.9 36.8 44.7

1 Couverture vaccinale complèteSource EDS 2001

Les taux des couvertures vaccinales étaient plus élevés à Bamako et à Sikasso, pour tous les antigènes, et pourla couverture complète, tel qu’illustré par les Tableaux n° 5, 6 et la carte 1. Par contre les mêmes taux étaientplus bas à Koulikoro, au Nord et à Ségou ; mais les plus bas taux ont été constatés surtout à Mopti et à Kayes.

Les écarts de taux de couverture entre les régions ont été plus forts pour le DTCP3 et pour la couverturecomplète, ainsi le taux de couverture en DTCP3 à Bamako (taux le plus élevé) était 4,4 fois supérieur à celui deMopti (taux le plus bas) ; le taux de couverture complète de Bamako (taux le plus élevé) était 4,9 fois supérieur àcelui de Mopti. La situation de la région de Kayes était peu différente de celle de Mopti (21,7 % à Kayes contre17,5 à Mopti pour le DTCP3 ; 14,4 % à Kayes contre 13,0 % à Mopti pour la couverture complète), les deuxrégions affichant les taux les plus bas.

Ces bas taux de couverture vaccinale peuvent être partiellement expliqués :

- dans la région de Mopti :

11

o les difficultés d’accessibilité géographiques durant toute l’année dues aux collines ;o Les difficultés d’accessibilité géographiques durant toute la saison des pluies accompagnée

des inondations ou des destructions des voies de transport routières (pendant 3 à 4 mois);o Le bas niveau socio économique de la région de Mopti (d’après l’enquête malienne sur la

pauvreté effectuée en 2001, Mopti est la région la plus pauvre du Mali) ;o Le faible taux de couverture sanitaire.

- dans la région de Kayes :

o les difficultés d’accessibilité géographiques durant toute l’année dues aux collines ;o Les difficultés d’accessibilité géographiques durant toute la saison des pluies accompagnée

des inondations ou des destructions des voies de transport routières (pendant 3 à 4 mois);o Le faible taux de couverture sanitaireo les activités de la population dans les zones aurifères ;

- dans la région de Ségou :

o Le bas niveau socio économique de la région de Ségou (d’après l’enquête malienne sur lapauvreté effectuée en 2001, Ségou est la deuxième région la plus pauvre du Mali);

o La présence d’un seul partenaire financier (qui ne couvrait que 2 cercles sur les 7 que regroupela région), alors que dans les autres régions, il avait un plus grand nombre de partenaires (ouqui couvraient un plus grand nombre de cercles).

Malgré une faible densité de la population du Nord, les taux de couverture y sont meilleurs qu’à Mopti et Kayes.Cela pourrait être lié en partie au fait que dans le Nord l’échantillonnage n’a porté que sur les zones plusurbaines (communes de Gao et de Tombouctou) de ces régions.

Les grandes différences de taux de couverture vaccinale en fonction des antigènes peuvent être expliquées parle nombre élevé de passages pour avoir le DTC3 ou pour avoir la couverture complète, donc une déperditionimportante entre la 1e et les dernières doses prévues au calendrier vaccinal.

3-2 Analyse de la situation des enfants dont la couverture n’est pas complète

Tableau n°7 Nombre de vaccinations (BCG, DTC3 et Rougeole) effectuées par enfant et par région

Nombre de Vaccination 0 1 2 3 Total ÉchantillonRégion (%) (%) (%) (%) (%) NombreMopti 51,6 12,4 15,2 20,8 100,0 283Ségou 37,9 10,3 22,6 29,1 100,0 340Kayes 36,8 16,1 26,3 20,7 100,0 304Nord 30,3 18,3 14,7 36,7 100,0 109Koulikoro 25,4 15,5 22,4 36,6 100,0 393Sikasso 16,0 18,8 22,8 42,5 100,0 501Bamako 6,0 6,0 15,8 72,2 100,0 266National 28.1 14.1 20.9 36.9 100.0 2 196

Source EDS 2001

- Dans la région de Mopti, plus de la moitié des enfants (51,6 %) n’avaient jamais été rejoints pour desvaccinations. Le problème était différent dans des régions comme Sikasso et Bamako ou la plupart desenfants n’ayant pas une couverture complète avaient quand même complété une, deux ou troisvaccinations ;

12

- Dans les régions de Ségou, et de Kayes, plus du tiers des enfants n’avaient jamais été vaccinés,respectivement 37,9 %, 36,8 % ; par contre les régions de Kayes et de Mopti avaient les plus bas tauxde couverture anti rougeoleuse, respectivement 20,7 % et 20,8 %.

Cette situation des enfants qui n’ont reçu aucun vaccin semble être en rapport avec le bas taux decouverture vaccinal dans ces mêmes régions (Mopti, Kayes, Ségou).

Le bas taux de couverture vaccinale de Mopti et Ségou pourrait être expliqué (au moins partiellement) par leniveau socio-économique de ces 2 régions selon les critères de l’enquête nationale sur la pauvreté. Mais leniveau socio économique de Kayes serait plus élevé que celui de Ségou, selon l’enquête. En effet le niveausocio économique de Kayes était en troisième position, après Bamako et Koulikoro.

La bonne situation apparente de la couverture vaccinale du Nord, pourrait être expliquée par un biaisd ‘échantillonnage, car dans le Nord l’enquête n’a porté que sur 109 enfants et particulièrement ceux deszones urbaines et péri urbaines de Gao et Tombouctou.

3-3 Analyse de couverture selon les régions

Tableau n° 8 : Ampleur des écarts entre zones urbaines et rurales, par antigène et par région (EDS,2001) : ratio zone urbaine / zone rurale

REGIONSa CVC BCG DTC1 DTC3 ROUGEOLESIKASSO 1,058 1,143 1,055 1,566 1,240KOULIKORO 3,126 1,451 1,491 2,219 1,831NORD 2,315 1,506 1,438 2,404 2,132SEGOU 1,986 1,474 1,815 2,399 1,732KAYES 2,140 1,650 1,595 2,353 1,447MOPTI 5,587 2,086 2,003 4,678 2,179PAYS (excluant Bamako) 1,893 1,415 1,414 2,016 1,537PAYS (incluant Bamako) 2,351 1,450 1,513 2,255 1,714Source EDS 2001N B : il faut signaler que Bamako n’a pas de zone rurale.

L’écart de couverture vaccinale complète entre la zone urbaine et la zone rurale était nettement plus grand dansles régions de Mopti et de Koulikoro que dans les autres régions (respectivement 5,6 et 3,1 fois plus d’enfantscomplètement vaccinés en zone urbaine) (Tableau 8). Les écarts étaient nuls à Sikasso, alors que 2 fois plusd’enfants de milieu urbain que de milieu rural sont complètement vaccinés dans les autres régions.

Cette situation pourrait être expliquée par la grande superficie de ces 2 régions (si on ne tient pas compte duNord pour les raisons sus évoquées), et particulièrement l ‘éloignement de certaines zones rurales dans cesrégions, ou du faible taux de couverture sanitaire. Les données disponibles n’ont cependant pas permis devérifier l’influence de la couverture sanitaire sur le taux de vaccination des enfants.

13

3-4 Analyse des inégalités socio-économiques de couverture

3-4-1 Analyse en fonction du sexe de l’enfant

Tableau n°9 : Taux de couverture vaccinale en fonction du sexe de l’enfant et de l’antigène

BCG DTC1 DTC3 ROUGEOLE COMPLETEM 69,9 63,9 42,6 51,3 29,8F 68,9 59,7 38,8 49,1 30,4

Source EDS 2001

Taux de couverture vaccinale en fonction de l'antigène et du sexe de l'enfant

(EDS, 2001)

020406080

BCGDTC1

DTC3

ROUG

COMPLETE

Antigènes

%

MF

Source EDS 2001Figure n°4 : Taux de couverture vaccinale en fonction de l’antigène et du sexe de l’enfant

Selon le Tableau n°9 et la Figure 4, il n’y a pas de différence significative entre les taux de couverture vaccinaledes garçons et des filles de moins d’un an, quelque soit l’antigène (p>0,05). Donc le sexe n’a pas influencé leschances de vaccination des enfants.

3-4-2 Analyse du taux de vaccination en fonction de la résidence de l’enfant

Tableau n° 10 : Taux de couverture vaccinale en fonction des antigènes et des régions (EDS, 2001)

Zone Antigène (%)BCG DTC1 DTC3 ROUGEOLE COMPLETE

Bamako 93.2 88.6 77.7 81.2 63.4Autres villes 88.3 77.5 62.5 65.5 42.6Ratio 1,05 1,14 1,24 1,24 1,49

Zone urbaine 90.5 82.9 69.9 73.0 52.9Zone rurale 62.4 54.8 31.0 42.6 22.5Ratio 1,45 1,51 2,25 1,71 2,35Total - Mali 69.4 61.8 40.7 50.2 30.0

Source EDS 2001

14

La couverture vaccinale en BCG n’était pas significativement plus élevée à Bamako que dans les autres villes(ratio 1,05) (Tableau n°10). Cette situation pourrait être expliquée en partie par un fort pourcentage denaissances à l’hôpital en zone urbaine.

Par ailleurs, il y avait une différence significative entre les taux de couverture vaccinale en fonction des autresantigènes entre Bamako et les autres villes; et cette différence augmentait pour le DTCP3, la rougeole et lacouverture complète ; par contre cette différence était nettement plus importante entre les zones urbaines etrurales.

Ce bas taux de couverture vaccinale en zone rurale par rapport à la zone urbaine, pourrait être surtout dû à ladistance entre les centres de vaccination et la population cible (malgré les stratégies avancées et mobilespermettant au personnel de santé d’aller dans les villages situés à plus de 5 km, voire à plus de 15 Km du centrede santé).

3-4-3 Analyse du taux de vaccination en fonction du niveau de scolarisation de la mère

Tableau n° 11 : Taux de couverture vaccinale en fonction de l’antigène et du niveau de scolarisation de lamère (EDS 2001)

AntigèneNiveau de scolarisation

CVC* BCG* DTC1* DTC3* Rougeole*

Non scolarisée 26.4 66.0 57.7 35.7 46.4Primaire non complété 36.7 81.6 75.2 55.9 58.9Primaire complété et plus 64.5 93.9 91.8 79.3 84.5Ratio Primaire et plus / Non scolarisée 2,44 1,42 1,59 2,22 1,82Total 30.0 69.5 61.8 40.7 50.2*p<0,0001Source EDS 2001

Tableau n°12 : Taux de couverture vaccinale en zone urbaine ou rurale, en fonction de l’antigène et duniveau de scolarisation de la mère (EDS 2001)

Scolarité AntigèneZone

CVC* BCG* DTCP1* DTCP3* Rougeole*

Zones urbaines Non scolarisée 47.3 87.5 76.1 60.8 67.2

Primaire non complété 54.1 96.6 95.4 87.4 75.3

Primaire complété et plus 67.2 95.0 93.4 82.5 87.9

Ratio Primaire et plus /Non scolarisée

1,42 1,08 1,23 1,36 1,30

Total 52.9 90.6 83.1 70.0 73.0

Zones rurales Non scolarisée 21.7 61.1 53.5 30.0 41.6Primaire non complété 25.6 72.1 62.7 35.6 48.5

Primaire complété et plus 52.0 88.5 84.6 65.4 68.0

Ratio Primaire et plus/Nonscolarisée

2,40 1,45 1,58 2,18 1,63

Total 22.5 62.4 54.8 31.0 42.6

* p < 0,001Source EDS 2001

15

Le degré de scolarisation de la mère influence grandement le taux de couverture vaccinale (Tableau 11). Ainsi,2.4 fois plus d’enfants de mère scolarisée ont bénéficié d’une couverture vaccinale complète, l’écart étant plusmarqué pour le DTCP3 et la rougeole que pour le BCG et le DTCP1 qui sont les premiers vaccins administrés.

L’impact de la scolarisation sur le taux de couverture vaccinal est plus marqué en zone rurale qu’en zoneurbaine, l’effet le plus marqué demeurant sur la couverture vaccinale complète (Tableau 12).

Figure n° 5 : Taux de couverture vaccinale en zone urbaine ou rurale, en fonction de l’antigène et duniveau de scolarisation de la mère

- Selon les tableaux n°11 et n°12 et la figure n° 5, il y a une forte association entre le niveau descolarisation des mères et les vaccinations des enfants pour chaque antigène;

- L’association est plus forte pour les vaccinations nécessitant plusieurs passages;- L’association est encore plus forte en zone rurale, par rapport à la zone urbaine.

3-4-4 Analyse du taux de vaccination en fonction de l’antigène et du statut économique de la famille en quintile

Le statut socio-économique est mesuré par l’index Bien des EDS. Cet index tient compte des biens détenus parle ménage, plutôt que du revenu. Mieux adapté aux pays développés qu’aux pays en développement, il permetpeu de distinguer entre les quintiles de revenu les plus faibles, surtout en milieu rural où la population a peuaccès à plusieurs biens de consommation, faute d’électricité, par exemple.

Instruction des mères et couverture en zones urbaines

0102030405060708090

100

CVC BCG DTC1 DTC3 Rougeole

Non instruite

Primaire non complété

Primaire complété et plus

Instruction des mères et couverture en zones rurales

010

2030

4050

6070

8090

100

CVC BCG DTC1 DTC3 Rougeole

Non instruite

Primaire non complété

Primaire complété et plus

16

Tableau n° 13 : Taux de couverture vaccinale en fonction de l’antigène et du statut économique de lafamille en quintile

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 X2 p RatioQ5/Q1

CoefficientConcentration

CVC 20.3 21.4 19.8 33.5 57.8 201 <0.001 2.85 0.226BCG 58.6 60.5 60.2 78.3 92.3 174 <0.001 1.57 0.095DTCP1 54.0 52.7 51.2 68.4 85.1 147 <0.001 1.58 0.098DTCP3 28.3 30.1 30.0 46.5 72.1 237 <0.001 2.55 0.199Rougeole 40.9 40.7 39.6 54.6 78.3 178 <0.001 1.92 0.138Source: EDS 2001

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

BCG

DTCP1

Rougeo

le

CTDP3CVC

Quintile 1Quintile 2Quintile 3Quintile 4Quintile 5

Source EDS 2001

Figure n° 6 Taux de couverture vaccinale en 2001 en fonction de l’antigène et du statut économique dela famille en quintile

Tel qu’illustré au Tableau n° 13 et à la Figure n° 6, le statut socio-économique influence significativement lacouverture vaccinale et l’association est forte, quel que soit l’antigène.

Il est intéressant de noter que pour chacun des antigènes, on ne note aucune différence entre les enfants des 3quintiles les moins favorisés. Cependant, le taux de couverture augmente pour les enfants dont les parents sesituent au 4e et au 5e quintile, reflétant soit le niveau socioéconomique équivalent des populations des 3 premiersquintiles ou des barrières et facteurs facilitant équivalents pour les 2 tiers moins favorisés de la population.

L’inégalité a été plus forte pour les vaccinations qui nécessitent plusieurs passages (CVC et DTCP3). Elle est laplus faible pour le BCG.

17

3-4-5 Analyse du taux de vaccination complète en fonction du statut économique de la famille en quintileet selon le milieu de résidence de la famille (urbain ou rural)

Tableau n° 14 : Couverture vaccinale en fonction du statut économique, selon le milieu de résidence dela famille (urbain ou rural)

Couverture Zone N Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 pvalue

RatioQ5/Q1

CoefficientConcentration

CVC Urbaine 520 39.2 50.9 47.2 62.7 63.3 0.001 1.61 0.091Rurale 1577 17.2 21.5 22.1 18.0 33.0 0.000 1.92 0.101RR 2.28 2.37 2.13 3.48 1.92

BCG Urbaine 545 82.4 93.7 95.4 91.3 90.3 0.012 1.09 0.012Rurale 1639 55.4 63.8 56.1 60.5 75.7 0.000 1.37 0.048RR 1.49 1.47 1.70 1.51 1.19

DTCP1 Urbaine 539 72.4 85.5 83.5 85.4 87.5 0.028 1.21 0.029Rurale 1621 51.6 58.8 47.9 50.5 64.5 0.000 1.25 0.026RR 1.40 1.45 1.74 1.69 1.36

DTCP3 Urbaine 537 59.0 70.0 68.8 77.7 73.6 0.047 1.25 0.042Rurale 1616 24.4 34.9 26.2 26.4 42.3 0.000 1.73 0.071RR 2.42 2.01 2.62 2.94 1.74

ROUG Urbaine 529 51.9 72.9 77.6 76.5 85.3 0.000 1.64 0.077Rurale 1602 39.2 41.4 41.3 37.6 53.0 0.001 1.35 0.045RR 1.32 1.76 1.88 2.03 1.61

N B : les quintiles ont été calculés pour chaque milieu séparémentSource EDS 2001

Les tableaux 13 et 14 ainsi que la figure 7 montrent que :

- l’inégalité selon le niveau économique se retrouve tant en milieu urbain qu’en milieu rural.

- les ratios Q5/Q1 indiquent que l’écart de couverture entre les enfants des familles les plus nanties et lesenfants des familles les plus démunies est plus marqué en campagne qu’en ville pour tous lesantigènes, avec l’exception de l’anti-rougeoleux. Les coefficients de concentration semblent cependantmontrer que le niveau d’inégalité socio-économique dans la couverture complète est comparable dansles deux milieux.

- Les ratios comme les coefficients de concentration montrent que les inégalités se font plus marquéespour les vaccinations multi doses et pour le dernier antigène prévu du calendrier vaccinal.

18

Figure n° 7 : Couverture vaccinale par antigène selon le milieu de résidence et le niveau socioéconomique en 2001

Inégalités socioéconomiques dans la couverture BCG: courbes de concentration selon le milieu de résidence

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 20% 40% 60% 80% 100%

Population cumulée

Cou

vert

ure

cum

ulée

C(p) = p

M. urbain

M. rural

Inégalités socioéconomiques dans la couverture DTCP1: courbes de concentration selon le milieu de résidence

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 20% 40% 60% 80% 100%

Population cumulée

Cou

vert

ure

cum

ulée

C(p) = p

M. urbain

M. rural

Inégalités socioéconomiques dans la couverture DTCP3: courbes de concentration selon le milieu de résidence

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 20% 40% 60% 80% 100%

Population cumulée

Cou

vert

ure

cum

ulée

C(p) = p

M. urbain

M. rural

Inégalités socioéconomiques dans la couverture anti-rougeoleuse: courbes de concentration selon la résidence

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 20% 40% 60% 80% 100%

Population cumulée

Cou

vert

ure

cum

ulée

C(p) = p

M. urbain

M. rural

Inégalités socioéconomiques dans la couverture complète: courbes de concentration selon le milieu de

résidence

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 20% 40% 60% 80% 100%

Population cumulée

Cou

vert

ure

cum

ulée

C(p) = p

M. urbain

M. rural

19

3-4-6 Évolution de la couverture d’après EDS 95/96 et EDS 2001

a) Évolution de la couverture vaccinale en fonction de la région et de l’antigène d’après EDS 95/96 et EDS2001

Tableau n°15 Évolution de la couverture vaccinale en fonction de la région et de l’antigène d’après EDS95/96 et EDS 2001

Région CVC BCG DTCP1 DTCP3 Rougeole95-96 2001 95-96 2001 95-96 2001 95-96 2001 95-96 2001

BAMAKO 54.5 63.4 97.2 93.2 95.0 88.6 70.0 77.7 76.7 81.2SIKASSO 31.3 36.3 82.1 81.8 75.6 69.8 35.4 45.2 55.0 60.4KOULIKORO 33.1 30.2 77.1 71.6 72.7 67.9 37.5 45.5 51.7 48.4NORD - 25.2 - 67.0 - 61.9 - 36.8 - 44.7SEGOU 41.3 23.5 79.5 60.2 75.4 50.9 45.7 36.8 58.2 41.1KAYES 9.9 14.4 56.0 58.1 51.4 54.7 13.6 21.7 28.2 40.8MOPTI 24.6 13.0 65.2 46.3 62.4 34.2 28.8 17.5 43.0 28.7CV Nationale 32.4 28.7 76.2 69.0 72.0 60.8 37.8 39.9 52.0 48.7

Source EDS 1995, EDS 2001

Source EDS 1995, EDS 2001Figure n° 8 : Évolution de la couverture vaccinale en fonction de la région et de l’antigène d’après EDS95/96 et EDS 2001

Évolution de la couverture vaccinale complète par région (95-96 à 2001)

0

10

20

30

40

50

60

70

BAMAKO

SIKASSO

KOULIKORO

NORD

SEGOU

KAYESMOPTI

CV Nati

onale

95-96 2001

Évolution de la couverture BCG par région (95-96 à 2001)

0

20

40

60

80

100

120

BAMAKO

SIKASSO

KOULIKORO

NORD

SEGOU

KAYESMOPTI

CV Nati

onale

95-96 2001

Évolution de la couverture vaccinale DTCP3 par région (95-96 à 2001)

0102030405060708090

BAMAKO

SIKASSO

KOULIKORO

NORD

SEGOU

KAYESMOPTI

CV Nati

onale

95-96 2001

Évolution de la couverture antirougeoleuse par région (95-96 à 2001)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

BAMAKO

SIKASSO

KOULIKORO

NORD

SEGOU

KAYESMOPTI

CV Nati

onale

95-96 2001

20

Tableau n°16 : Évolution (écarts de pourcentage) de la couverture vaccinale en fonction de la région etde l’antigène d’après EDS 95/96 et EDS 2001

Région CVC BCG DTCP1 DTCP3 RougeoleBAMAKO 8.9 -4.0 -6.4 7.7 4.5SIKASSO 5.1 -0.3 -5.8 9.8 5.4KOULIKORO -2.9 -5.5 -4.8 8.0 -3.3NORD - - - - -SEGOU -17.8 -19.3 -24.5 -8.9 -17.1KAYES 4.5 2.1 3.3 8.1 12.6MOPTI -11.6 -18.9 -28.2 -11.3 -14.3CV Nationale -3.7 -7.2 -11.2 2.1 -3.3

Source EDS 1995, EDS 2001

Évolution de la couverture vaccinale (en points de pourcentage)

-35

-25

-15

-5

5

15

25

BAMAKO

SIKASSO

KOULIKORO

NORD

SEGOU

KAYES

MOPTI

CV Nati

onale

CVC BCGDTCP1 DTCP3Rougeole

Source EDS 1995, 2001Figure n° 9 : Évolution (écarts de pourcentage) de la couverture vaccinale en fonction de la région et del’antigène d’après EDS 95/96 et EDS 2001

21

Tableau n°17 : Évolution (par rapport à la moyenne nationale) de la couverture vaccinale en fonction dela région d’après EDS 95/96 et EDS 2001

2001

< moyenne nationale > moyenne nationale

< moyenne nationale KayesMopti Sikasso

1995-96> moyenne nationale Ségou Bamako

KoulikoroSource EDS 1995, EDS 2001

On observe (Tableaux n° 15 – 16 – 17 et Figures n° 8 - 9) :

- une régression globale du taux moyen de couverture vaccinale complète entre 1995 et 2001 dansl’ensemble du Mali (passage de 32,4 % à 28,7 %) ; cette régression a été constatée pour tous les antigènessauf pour le DTC3 ; elle a été constatée dans toutes les régions sauf dans le district de Bamako, les régionsde Kayes et de Sikasso qui au contraire ont eu des taux de couverture qui ont progressé;

- une régression du taux moyen de couverture vaccinale entre 1995 et 2001 surtout à Ségou.

La régression globale du taux de couverture vaccinale pourrait être expliquée par les faits suivants :

- de 1988 à 1995 le Programme Élargi de Vaccination (PEV) était un Programme dirigé par le Centre Nationald’Immunisation (CNI), avec une importante mais relative autonomie; à partir de 1993 la politique nationale dedécentralisation a probablement commencé à gêner certaines activités du CNI (la stratégie avancée et lastratégie mobile), et particulièrement dans certaines régions comme Ségou. En effet ces 2 stratégiesnécessitent que l’équipe de vaccination soit dotée de moyen de transport (moto ou voiture) permettant dejoindre les populations qui résident à 5-15 Km, voire à plus de 15 Km du centre de santé.

- de 1988 à 1995 les supervisions du Programme Elargi de Vaccination (PEV) étaient verticales ; à partir de1993, les supervisions du PEV ont commencé à être intégrées à celles des autres programmes de la santé,dans un souci d’économie ;

- à partir de 1997, les Journées Nationales de Vaccination (JNV) ont été commencées au Mali ; ces JNV ontparfois entraîné un « désintérêt » ou une « surcharge » de travail à l’équipe chargée du PEV ; ces JNV ontpeut être entraîné aussi une confusion dans l’esprit de la population.

L’importante régression de la couverture vaccinale dans la région de Ségou pourrait être expliquée par le faitcette région n’était soutenue que par un seul partenaire, qui ne couvrait que 2 cercles sur 7 ; alors que les autresrégions étaient soutenus par plusieurs partenaires qui couvraient plusieurs cercles ; ainsi dans les années 1987-1992, le PEV étant supporté par un programme national avec des partenaires qui agissaient au niveau national,ce problème de la région de Ségou a été mis en évidence lors de l’application de la décentralisation.

Par ailleurs, une évaluation conjointe externe du programme élargi de vaccination effectuée en 1999 avait déjàfait un constat de contre performance. Cette contre performance avait été expliquée par :- « la politique d’ajustement structurel qui définit un nouveau cadre organique et Institutionnel ;- « l’immensité du territoire », et la « dispersion de la population »- une « motivation des populations inconstante»- une « offre de service irrégulière »- « difficultés institutionnelles (multiplicité des structures, mobilité du personnel….) »- « problèmes logistiques, de maintenance »- « difficultés de fonctionnement des ASACO à l’origine du faible financement des stratégies avancées »- « difficultés de financement (fonctionnement et maintenance de la chaîne de froid, équipe mobile) qu’il soit

extérieur ou national ». (MSPAS, 1999)

22

b) Évolution de la couverture vaccinale en fonction de l’antigène et de la résidence (urbaine ou rurale)d’après EDS 95/96 et EDS 2001

Tableau n°18 Évolution de la couverture vaccinale en zone urbaine ou rurale en fonction des antigènesd’après EDS 95/96 et EDS 2001 au Mali

Antigène (%) CVC BCG DTCP1 DTCP3 RougeoleAnnée 95/96 2001 95/96 2001 95/96 2001 95/96 2001 95/96 2001Bamako 54.5 63.4 97.2 93.2 95.0 88.6 70.0 77.7 76.7 81.2Autres zonesurbaines

50.9 52.9 88.4 90.5 85.7 82.9 59.7 69.9 64.7 73.0

Zones rurales 25.3 22.5 70.6 62.4 65.8 54.8 28.5 31.0 45.5 42.6Ensemble du Mali 32.6 30.0 76.3 69.4 72.2 61.8 38.0 40.7 52.1 50.2

Source EDS 1995, EDS 2001

Tableau n°19 : Évolution (différences de pourcentages) de la couverture vaccinale en zone urbaine oururale en fonction des antigènes d’après EDS 95/96 et EDS 2001 au Mali

AntigèneCVC BCG DTCP1 DTCP3 Rougeole

Bamako 8.9 -4.0 -6.4 7.7 4.5Autres zones urbaines 2.0 2.1 -2.8 10.2 8.3Zones rurales -2.8 -8.2 -11.0 2.5 -2.9Ensemble du Mali -2.6 -6.9 -10.4 2.7 -1.9

Source EDS 1995, EDS 2001

Il y a eu régression de la couverture vaccinale entre 1995 et 2001 au Mali ; cette régression a porté surtout sur leBCG et le DTC1 et ce, surtout en zone rurale (Tableaux n°18 -19).

Cette régression spécifique pourrait être expliquée par les faits suivants :

- les JNV qui auraient eu une influence moins positive sur les premières vaccinations (BCG, DTC1) en zonerurale qu’en zone urbaine, peut être à cause de la confusion crée par les JNV dans l’esprit des populationsrurales, qui croyaient que la vaccination des JNV dispensait de la vaccination du PEV.

- la perte de « l’autonomie » du CNI, sans que le leadership qu’il exerçait ne soit suffisamment repris ailleurs.- les supervisions intégrée, sans supervisions spécifiques du PEV, ayant pu entraîner un relâchement du suivi

de ce programme.- La non consignation au carnet de vaccination des vaccins donnés lors des campagnes de vaccination

(notamment contre la rougeole).

23

c) Évolution de l’association entre inégalité socio- économique et couverture vaccinale d’après EDS 1995et 2001

Tableau n°20 Évolution de l’association entre inégalité économique et couverture vaccinale d’aprèsEDS 1995 et 2001

QuintileAntigène Année Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q5/Q1CVC 95/96 16.4 27.3 27.9 36.2 56.2 3.42

2001 20.3 21.4 19.8 33.5 57.8 2.85Diff. 3.8 -5.9 -8.1 -2.7 1.6

BCG 95/96 56.6 70.8 76.1 83.6 94.6 1.672001 58.6 60.5 60.2 78.3 92.3 1.57Diff. 2.1 -10.3 -15.9 -5.3 -2.4

DTCP1 95/96 51.0 64.9 72.4 80.4 92.7 1.822001 54.0 52.7 51.2 68.4 85.1 1.58Diff. 3.0 -12.2 -21.2 -11.9 -7.6

DTCP3 95/96 17.4 32.0 31.7 43.4 68.0 3.902001 28.3 30.1 30.0 46.5 72.1 2.55Diff. 10.8 -1.9 -1.7 3.1 4.1

Rougeole 95/96 35.1 42.7 50.5 54.1 80.1 2.282001 40.9 40.7 39.6 54.6 78.3 1.92Diff. 5.8 -2.0 -10.9 0.4 -1.8

Source EDS 1995, EDS 2001

L’inéquité de vaccination entre riches et pauvres était une peu moins grande en 1995 qu’en 2001 au Mali(Tableau 20). En effet, la couverture vaccinale complète s’est améliorée un peu plus chez les plus pauvres quechez les plus riches : une amélioration de 3,8 chez les plus pauvres, alors qu’elle s’est détériorée pour lesenfants des quintiles 2 à 4 et s’est à peine améliorée pour les enfants les plus riches (1,6), réduisant ainsi un peules écarts entre riches et pauvres. Les écarts demeurent cependant grands : seulement un enfant très pauvresur 5 est complètement vacciné (20,3%) alors que 57,8% des enfants les plus riches le sont.

Cette légère réduction de l’inéquité entre pauvres et riches entre 1995 et 2001 pourrait être expliquée en partiepar :- la création de CSCOM qui a facilité l’accessibilité (géographique et financière) des structures de santé aux

pauvres ;- l’intégration des différents programmes de santé;- l’implication de plus en plus forte des communautés dans la gestion des activités de vaccination

(microplanification, financement de la stratégie avancée, recrutement d’agents vaccinateurs).

24

3-4-7 Analyse des déperditions entre DTCP1 – DTCP3

Tableau n°21 : Taux de déperdition entre DTC1 et DTC3 selon la région du Mali d’après EDS 2001

Région Déperdition (%)Kayes 60.2Mopti 50.0Nord 40.9Sikasso 35.2Koulikoro 33.0Ségou 28.5Bamako 12.2Ensemble du Mali 34.3

Source EDS 2001

C’est la région de Kayes qui avait le plus fort taux de déperdition entre DTCP1 et DTCP3 en 2001, 60% desenfants qui avaient reçu le DTCP1 n’ayant pas complété leur série vaccinale. (Tableau n° 21).

Ce fort taux de déperdition dans la région de Kayes pourrait être expliqué par :- l’enclavement de la région,- les activités de la population au niveau des zones aurifères et des populations nomades ; en effet pendant la

saison sèche (période des campagnes de vaccination, les hommes – femmes – enfants des zones aurifèresquittent les villages toute la journée pour aller chercher de l’or, et ne reviennent dans le village que la nuit),

- l’insuffisance d’information des mères sur le calendrier vaccinal et les effets secondaires des vaccins àl’origine de rejet de la vaccination,

- l’éloignement de plusieurs villages des centres de santé et la faible couverture sanitaire,- la difficulté de recrutement et de « maintien » d’agents qualifiés dans cette région enclavée,- la non systématisation par les agents vaccinateurs de la recherche active des enfants absents aux séances

de vaccination successive.

Tableau n° 22 Taux de déperdition entre DTCP1 et DTCP3 selon le milieu de résidence en zone urbaineou rurale

Milieu Déperdition DTCP1 - DTCP3(%)

Bamako 12.2Autres zones urbaines 19.2Zones rurales 43.7Total 34.3Source EDS 2001

De même, le taux de déperdition était plus fort en zone rurale (43,7 %) par rapport à la zone urbaine (19,2 % engénéral et 12,2 % à Bamako) (Tableau 22).

Ce fort taux de déperdition en zone rurale pourrait être expliqué par :- la distance entre les populations et les structures de vaccination- le non passage de l’équipe mobile de vaccination dans le village.

25

Tableau n° 23 Taux de déperdition entre DTC1 et DTC3 en fonction de la zone (urbaine ou rurale) et enfonction du niveau de scolarisation de la mère

Zone Instruction de la mère Déperdition (DTCP1 - DTCP3)(%)

Non instruite 20.0Primaire non achevé 8.4Primaire achevé ou plus 10.9

Urbaine

Total urbain 15.6Non instruite 44.3Primaire non achevé 42.9Primaire achevé ou plus 22.7

Rurale

Total rural 43.6Source EDS 2001

Les enfants de mère non instruite ont un taux de déperdition deux fois plus élevé que ceux dont les mères ontcomplété des études primaires ou plus, tant en zone urbaine qu’en zone rurale (Tableau 23). La différence entreniveaux d’instruction est significative en milieu urbain (p=0.013) mais elle ne l’est pas en milieu rural (très peu defemmes sont instruites en zone rurale et la puissance est faible).

3-4-8 Ciblage : vaccinations complètes et correctes

Sachant qu’un enfant est complètement vacciné s’il a reçu le BCG, DTCP1, DTCP2, DTCP3 et le vaccin antirougeoleux ; on peut considérer qu’il est correctement vacciné s’il a reçu le DTCP2 dans un délais d’au moins 4semaines après le DTCP1, et s’il a reçu le DTCP3 dans un délais d’au moins 4 semaines après le DTCP2. Dansce cas on peut considérer que l’enfant a été complètement et correctement vacciné.

Le scénario 1, qui alloue un délai de 7 jours après les intervalles prévus au calendrier vaccinal, donnerait un tauxde seulement 7,7 % d’enfants complètement et correctement vaccinés. Mais si on accepte un délai maximum de45 jours (en plus de l’espacement minimum) entre DTCP2 et DTCP1, et entre DTCP3 et DTCP2, selon lescénario 2, 20,7 % des enfants seraient complètement et correctement vaccinés.

Tableau n° 24 : Prévalence des vaccinations complètes et correctes en fonction des dates de vaccination

Date prévue +- 7 j (Scén. 1) Date prévue+- 45 j (Scén. 2) Date Vaccination (Scénario)Vaccination Nombre (%) Nombre (%)Non complète 1 468 66.8 1 468 66.8Complète et correcte 169 7,7 454 20,7Complète mais non correcte 559 25.5 275 12.5Total 2 197 100 2 197 100

Source EDS 2001

26

Tableau n°25 : Prévalence des vaccinations complètes et correctes en fonction de la résidence (urbaineou rurale) et des délais de vaccination (adéquate si elle est effectuée avec un retard inférieur à 7 jours au-delà de l’intervalle prévu au calendrier)

VaccinationRésidence

Non complète%

Complète et correcte%

Complète mais noncorrecte %

Bamako 35 10 55Autres zones urbaines 54 10 36Zones rurales 74 7 19Total 67 8 25p<0.0001

Source EDS 2001

Selon le Tableau n°25, le pourcentage d’enfants complètement et correctement vaccinés est très faible, tant enzone urbaine (10%) qu’en zone rurale (7%), lorsque le retard par rapport au calendrier vaccinal est court (+ - 7jours par rapport à la date indiquée) (Tableau 25). Elle demeure cependant plus élevée en zone urbaine, que cesoit Bamako ou les autres villes.

Tableau n°26 : Prévalence des vaccinations complètes et correctes en fonction de la résidence (urbaineou rurale) et des dates de vaccination (adéquate si elle est effectuée avec un retard inférieur à 45 joursau-delà de l’intervalle prévu au calendrier)

Adéquation de la vaccination et milieu de résidence (scénario2)

Non complète Complète et correcte Complète mais non correcte

Bamako 35 52 13Autres zones urbaines 54 33 12Zones rurales 74 13 12Total 67 21 12p<0.0001Source EDS 2001

Cependant, le pourcentage d’enfants complètement et correctement vaccinés en zone urbaine passerait de 10 %à 52 % à Bamako alors que ce même pourcentage passerait seulement de 7 % à 13 % en zone rurale, si lapériode adéquate de vaccination est élargie (+ - 45 jours par rapport à la date indiquée) selon le scénario 2(Tableau 26). En zone urbaine autre que Bamako, un enfant sur 3 est complètement et correctement vacciné.

Tableau n°27 Adéquation de la vaccination anti-rougeoleuse chez les enfants complètement vaccinés

Vaccination Anti rougeoleuse Nombre (%)Période adéquate 516 71Vaccination trop précoce 80 11Vaccination trop tardive 132 18Total 729 100Source EDS 2001

27

La majorité des enfants complètement vaccinés ont reçu leur vaccin antirougeoleux selon le calendrier vaccinal;cependant, 29 % des enfants ont été vaccinés contre la rougeole en dehors de la date adéquate ; 18 % sur ces29 % sont vaccinés trop tardivement (Tableau 27).

Tableau n°28 Adéquation des délais d’administration des antigènes DTC chez les enfants complètementvaccinés

Scénario1 Scénario1Vaccination DTCNombre (%) Nombre (%)

Délais adéquats entre doses 1-2 et 2-3. 171 23.4 584 80.2Délai excessif entre doses 1-2 ou 2-3 558 76.6 145 19.8Total 729 100.0 729 100.0Source EDS 2001

Par contre, 19,8 % des enfants complètement vaccinés ont reçu le vaccin DTC en dehors de délais adéquats(Tableau 28) et ne sont donc pas correctement vaccinés.

3-5 Analyse pour la région de Kayes

La région de Kayes déplore un des taux de couverture vaccinale complète les plus faibles du pays en 2001(14,4%), avec la région de Mopti, et le taux le plus faible en 1995 à 9,9% (Tableau 15). Il en est de même pourles différents antigènes pris individuellement.

La région de Kayes a amélioré son taux de couverture pour chacun des antigènes entre 1995 et 2001 ;l’amélioration variait de 2,1 % (BCG) à 3,3% pour le DTCP1, 8,1% pour le DTCP3 à 12,6% pour la rougeole ; Ilest intéressant de noter que les plus grandes améliorations concernaient les deux derniers antigènes ducalendrier (Tableau 16). Malgré cette amélioration, le taux d’enfants complètement vaccinés demeuraitextrêmement faible avec seulement 14,4% d’enfants complètement vaccinés. Pendant la même période, lacouverture vaccinale complète diminuait de 3,7% en moyenne dans l’ensemble du pays (Tableau 16), malgré desaméliorations dans plusieurs régions.

Ainsi, selon l’EDS, en 2001 plus du tiers des enfants de la région de Kayes n’avaient reçu aucune dose de vaccin(36,8%) et seulement 20% avaient reçu au moins 3 doses. En comparaison, 28% n’avaient reçu aucune dose,dans l’ensemble du pays et plus du tiers avaient reçu au moins 3 doses (36,9%), soit les proportions contraires àcelles notées à Kayes (Tableau 7). Il ne s’agit cependant pas des pires performances, la région de Ségou ayantdes résultats équivalents et celle de Mopti des résultats un peu plus faibles.

Le profil de couverture vaccinale et des facteurs d’inéquités de couverture dans la région de Kayes, est enplusieurs cas semblable à celui des autres régions : les facteurs sont les mêmes (scolarité et niveau socio-économique de la mère, résidence en milieu urbain et rural) et les gradients analogues.

Plus spécifiquement, la région se situe dans la moyenne nationale concernant les écarts entre les zones urbaineset rurales pour chacun des antigènes, variant de 1,6 fois moins de vaccin DTCP1 à 2,3 fois moins de DTCP3pour les populations rurales que les populations urbaines de la région.

Les données de l’EDS ne permettent cependant pas une analyse plus fine selon le cercle (district sanitaire), au-delà de l’analyse selon le milieu urbain ou rural.

Les données de routine, malgré leurs limites, permettent de situer un autre aspect du profil. Même si ellescomportent une surestimation des taux de couverture vaccinale, particulièrement pour le DTCP3 et la rougeoledans la région de Kayes (Figure 1), le taux de surestimation est nettement en deçà de celui observé dans lesrégions de Mopti et de Ségou.

28

Tableau No 29 Évolution du taux de vaccination en DTCP1, DTCP3 et rougeole des enfants de la Régionde Kayes de 1995 à 2004, selon les données de routine et de l'EDS

1995-96(EDS)

1998(rout)

1999(rout)

2000(rout)

2001(EDS)

2001(rout)

2002(rout)

2003(rout)

2004(rout)

Couverture complète 9,9 - - - 14,4 - - - -DTCP1 51,4 54,9 51,6 61,1 54,7 71,7 76,0 94,6 102,2DTCP2 - - 39,4 45,6 - 51,3 54,8 70,6 89,8DTCP3 13,6 37,3 34,6 37,8 21,7 42,6 46,8 59,1 79,1BCG 56,0 58,1 51,3 60,0 58,1 71,7 75,6 82,3 83,3Rougeole (< 1 an) 28,2 45,8 39,8 43,1 40,8 57,9 45,4 54,4 66,4Rougeole (1 à 2 ans) - - 35,1 44,7 - 41,9 13,4 5,4 0,4POLIO - - 28,4 32,9 - 39,6 35,9 36,8 40,8Déperdition DTCP1-3 73,5 32,0 32,9 38,1 60,3 40,5 38,5 37,6 22,6

Source : EDS 1995, EDS 2001 et DESAM, Région de Kayes

Par contre, les données de routine ne permettent pas de calculer le taux de couverture complète, étant recueilliesantigène par antigène ; il est cependant possible d’estimer un taux de déperdition en DTCP1 – DTCP3 selon laformule suivante :

= Nombre d’enfants vaccinés en DTCP1 – Nombre d’enfants vaccinés en DTCP3 pendant la période X 100Nombre d’enfants vaccinés en DTCP1 pendant la même période

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Pour

cent

age

d'en

fant

s de

moi

ns d

'un

an

DTCP1 EDS VAR EDS DTCP3 EDSDTCP1 routine VAR routine DTCP3 routine

Source : EDS 1995, EDS 2001 et DESAM, Région de KayesFigure No 10 Évolution du taux de vaccination en DTCP1, DTCP3 et rougeole des enfants de moinsd'un an de la Région de Kayes de 1995 à 2004, selon les données de routine et de l'EDS

Le taux de vaccination par DTCP 1, DTCP3 et par vaccin antirougeoleux (VAR) est en augmentation dans larégion (Tableau 29, Figure 10)

29

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Pour

cent

age

de d

éper

ditio

n

Déperdition EDS

Déperdition données de routine

Source : EDS 1005, EDS 2001 et DESAM, région de KayesFigure No 11 Évolution du taux de déperdition DTCP1 - DTCP3 des enfants de moins d'un an de laRégion de Kayes, de 1998 à 2004

Le taux de déperdition entre la première et la troisième dose de vaccin DTCP était particulièrement élevé dans larégion en 1995, 7 enfants sur 10 qui avaient reçu une première dose de ce vaccin n’ayant pas reçu les dosessuffisantes pour leur conférer une protection. Ce taux a diminué à 60% en 2001, mais était alors près de deuxfois plus élevé que le taux national (34%), alors que les données de routine estimaient plutôt ce taux à 40%(Tableau 29).

Cette différence entre les 2 sources de données est surtout attribuable à une surestimation des taux decouverture en DTCP3 dans la région, comme souligné plus tôt.

Il y aurait une amélioration graduelle de la couverture vaccinale pour les différents antigènes depuis 1999, plusmarquée en 2003 et 2004 (Figure 10). L’amélioration au niveau du taux de déperdition n’a débuté qu’en 2004,cependant.

CONCLUSIONS

Le taux de couverture vaccinale complète était très faible au Mali en 2001, dernière année pour laquelle desinformations d’enquête sont disponibles. Il varie selon les régions, aucune région n’ayant atteint l’objectif de 80%d’enfants vaccinés selon chacun des antigènes, même si les données de routine de plusieurs régions semblaientindiquer une atteinte de l’objectif.

La proportion d’enfants complètement vaccinés est deux fois moindre en zone rurale, chez les enfants dont lamère est peu scolarisée et chez ceux dont le niveau économique de la famille est faible. Ces inéquités sontconstatées dans toutes les régions, à des degrés différents.

Un enfant sur trois n’avait jamais reçu de vaccin en 2001, la proportion la plus élevée étant constatée dans larégion de Mopti et la plus faible dans le district de Bamako.

Les taux de couverture vaccinale les plus faibles étaient déplorés dans la région de Kayes en 1995 et dans lesrégions de Kayes et de Mopti en 2001. La région de Kayes est la seule dont les taux de couverture vaccinale sesont améliorés entre les deux enquêtes, demeurant cependant très faible avec seulement 14% d’enfantscomplètement vaccinés. Le taux de couverture vaccinale s’est malheureusement détérioré dans presque toutesles autres régions, entre 1995 et 2001.

30

Quelques uns des facteurs identifiés comme étant à l’origine de cette régression sont liés à des changementsstructurels qui avaient pourtant pour objectif l’amélioration de la couverture sanitaire (intégration desprogrammes, associés à une réduction de l’autonomie de fonctionnement du programme PEV et décentralisationdes services de santé communautaires).

Les analyses ont aussi permis d’illustrer le degré de surestimation important de la couverture vaccinale selonl’antigène, particulièrement marqué dans les régions de Mopti et de Ségou, rendant moins fiable l’utilisation desdonnées de routine dans ces régions.

Le degré de surestimation des données de routine en 2001 dans plusieurs régions du Mali était tel que l’analysedes tendances nationales depuis 2001 n’a pas été présentée dans ce profil. L’amélioration notée dans la régionde Kayes depuis 2003 selon les données de routine est encourageante, mais devrait faire l’objet de validationune enquête de couverture vaccinale.

Il serait de toute première importance de réaliser rapidement une enquête de couverture vaccinale au Mali,s’assurant d’échantillons représentatifs dans chaque région et de données socioéconomiques permettantd’analyser les facteurs d’iniquité de couverture vaccinale et leur évolution, afin de guider les ajustements àapporter au Programme national de vaccination et à sa mise en œuvre dans chacune des régions, districts et airede santé du pays.

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REFERENCES

- Ministère de la Santé du Mali / Cellule de Planification et de Statistiques : Enquête Démographique etde Santé II – 1995/96

- Ministère de la Santé du Mali / Cellule de Planification et de Statistiques : Enquête Démographique etde Santé III – 2001

- Ministère de la Santé des Personnes Agées et de la Solidarité / Secrétariat Général / Cellule dePlanification et de Statistiques : Evaluation conjointe externe du Programme Elargi de Vaccination -1999

- Ministère de la Santé / Secrétariat Général / Direction Nationale de la Santé : Système locald’information Sanitaire (SLIS) Annuaires : 1998, 1999, 2000, 2001

- Primature du Mali / Ministère du Plan / Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique :Enquête malienne sur l’évaluation de la pauvreté – 2001

- Ministère de la Santé / Direction Régionale de la santé de Kayes et Ministère du DéveloppementSocial et de l’Économie Solidaire / Direction régionale du Développement social et de l’Économiesolidaire de Kayes : Rapport d’activité 2004 et Plan opérationnel 2005 - 2005

- Gouvernement du Mali, Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, 29 mai 2002

- Ministère de la Santé du Mali et Agence canadienne de développement international, Appui auMinistère de la santé du Mali pour la réalisation d’une Étude du système de santé des Régions deSégou et Kayes, août 2002