5ème forum de la FNADES« Esprit des lois & transformation des

pratiques »

JF BAUDURETToulouse, 11 décembre 2014

Programme de l’intervention

• I- Topographie du secteur s. et m. s.: histoire et géographie

II- Six perspectives de progrès 3 sur la qualité des interventions 3 sur la qualité des organisations et, en bonus, une 7ème proposition…

Première partie: La topographie

Une géographie du secteur héritière de son histoire: Loi de 1975, Loi « 2002-2 », Loi « HPST » de 2009

Loi 2002-2, 12 ans après: quel bilan ?

• Comme pour toute construction législative complexe, le bilan est contrasté:

- à l’actif de la loi: 4 maillons forts

- au passif de la loi: 4 maillons faibles

Maillon fort n°1: la diversification des ESSMS

• La reconnaissance des FAM, des centres de ressources, les lieux de vie, des structures expérimentales…

• L’invention des: SAAD & SPASAD ( PA et PH)

SAVS & SAMSAH ( PH)

CSAPA & CAARUD (addictions)

LHS (exclus)

• Les accueils de jour, temporaires, PASA, UHR …

Maillon fort n° 2:Les droits des usagers

• Non seulement des principes, mais 7 outils pour les appliquer (livret, charte, contrat de s.,cvs, PQ, p d’e., r.de f.):

la démocratie progresse dans les ESSMS• Concilier: protection & citoyenneté• Règles communes, mais s’adapter au public

accueilli (ex les pictogrammes de l’UNAPEI)

• 2 imperfections: contrat d’accompagnement = meilleur concept personne qualifiée = pas d’application

Maillon fort n° 3:Les nouveaux outils de coopération

• Une gamme diversifiée à l’art. L. 312-7: conventions, GIE, GIP, SIE, GCSMS, Fusions.

• L’outil le + souple et polyvalent = le GCSMS (décret du 6 avril 2006)

• L’enjeu: fluidifier les parcours, organiser les complémentarités, mettre en commun des moyens (buanderie, restau, adm. gale)…

• Le défi: savoir utiliser le couple: GCSMS/CPOM

Maillon fort n° 4: Les dispositifs budgétaires & comptables

• Distinctions claires entre le formatage des enveloppes / l’alloc de la ressource à chaque ESSMS/les règles de tarification.

• Calendrier clair et équilibré de la campagne budgétaire + dérogation à l’annualité par CPOM

• Allègements des contrôles a priori, approbations par GF, motivation des demandes et des décisions, traçabilité des produits financiers, agrément des frais de siège…etc…

Maillon faible n° 1: échec ducouple planification/autorisations

• Des SDOSMS restés sans contenu réel• Des autorisations non priorisées par les

CROSMS• Les correctifs apportés depuis: - les PRIACs en 2005 - les autorisations anticipées - les SROMS et les appels à projets en 2009

Maillon faible n° 2: lacunes dans l’organisation de l’évaluation

• Pas de création de l’ANESM avant 2006, en remplacement du CNESMS = 5 ans de perdus

• L’évaluation externe (imposée par les députés) mal prise en compte: des organismes agréés par l’ANESM, plutôt qu’une procédure de certification par des experts visiteurs (comme dans le sanitaire)

• Des retards et des incomplétudes dans la publication des RBPP

Maillon faible n° 3: lacunes dans le système d’information

• L’art L. 312-9 créé en 2002: l’E, les CT et les OSS se dotent de SI compatibles entre eux

= décret jamais pris• La loi du 17 mai 2011 abroge l’article !• Résultat: chacun crée son SI sans se

coordonner = Un panorama statistique imprécis, lacunaire, impropre à la prise pertinente de décisions.

Maillon faible n° 4: une décentralisation peu cohérente

• Le secteur ne respecte pas les dispositions de l’art. L.1111-4 du CGCT = blocs de compétences homogènes, correspondant à des financements non éclatés.

• Les lois de 2004 (décentralisation) et de 2005 (handicap) aggravent la situation

• La loi HPST de 2009 rétablit certains équilibres, sans toucher au problème de fond

• La convention obligatoire Préfet (ou DGARS)/PCG prévue par la loi de 2002= pas d’application !

Focus sur la loi « HPST »

• En positif: le décloisonnement san./ms., les instances de concertation, le schéma régional, les appels à projet, la fongibilité asymétrique, le fort ancrage territorial ( « l’usager » devient aussi un « habitant »)

• En négatif: un statut d’ESmsPIC inopérant, les CPOM obligatoires, la coupure m-soc/soc…

1975,2002, 2009: La nostalgie du paradis perdu…

• La loi de 75, vécue comme une « loi identitaire fondatrice » du secteur, face à l’hôpital…

• La loi « 2002-2, toujours vécue comme une « loi identitaire », mais aussi comme très exigeante (et parfois même persécutrice)…

• La loi « HPST » de 2009, vécue comme « dé-personnalisante » et « intrusive » (l’irruption du sanitaire dans la spécificité du médico-social) et donc persécutrice ++…

Géographie: Barrières, fragmentations et autres coupures = 7 césures

• Une 1ère fragmentation: un secteur S. et MS de près de 1,5 millions de places, coupé en 5 champs, très inégaux qui se fréquentent peu:

• Exclusion (2%): CHRS,CAVA, CADA, LHS…• Enfance (9%): Foyers, MECS, Ets PJJ, lieux de vie… • Handicap (22%): IME,SESSAD,ESAT,FV,MAS,

SAMSAH…• Pers. Âgées (59%): FL,EHPAD, SSIAD, SAAD…• Addictions (8%): CSAPA, CAARUD…

Barrières, fragmentations, coupures…

• Une 2ème fragmentation: chacun de ces 5 champs comporte en son sein des sous-secteurs souvent étanches, obstacles à la fluidité des parcours des usagers. Par ex:

- la barrière: établissement/services à domicile pour les PA

- la barrière: enfants/adultes pour les PH- La barrière des 60 ans: entre PH et PA

Barrières, fragmentations, coupures…

• Une 3ème fragmentation: l’atomisation des opérateurs intervenant sur le terrain.

- Plus de 30 000 établissements et services, très inégalement répartis sur le territoire; - Un secteur associatif hégémonique mais atomisé… …sauf en gérontologie où le public est majoritaire (55% des places) et le secteur lucratif en forte expansion (17% des places)= concurrence forte

Barrières, fragmentations, coupures…

• Une 4ème fragmentation: la dualité (PCG/DGARS) dans le pilotage des politiques en direction des personnes en perte d’autonomie (PA-PH)

- des ESMS relevant des deux pilotes ou d’un seul des 2 pilotes (cf. le triptyque FV-FAM-MAS) -les schémas: un empilement à 2 niveaux (R&D)= complexité accrue par la loi HPST - l’échec du rapport « Briet-Jamet »

Barrières, fragmentations, coupures…

• 5ème fragmentation: La coupure sanitaire/social - elle n’existe pratiquement plus dans les textes - elle est toujours forte entre établissements, services - et plus forte encore dans les esprits et les pratiques des professionnels

Les principales « victimes » de la coupure sanitaire/social

• Les personnes âgées en perte d’autonomie: l’articulation gériatrie/gérontologie.

• Les handicapés psychiques: l’articulation du social, du médico-social avec la psychiatrie

• Les enfants fortement perturbés: l’articulation ASE-PJJ/lieux de vie/ ITEP/ Pédo-psychiatrie

• Les pathologies handicapantes au long cours.• Les personnes autistes.• Les personnes cérébro-lésées.

Un «must» en matière d’organisation «chaotique»: l’accomp. des PAD

En sus des 2 pilotes dans l’avion médico-social et social (PCG-DGARS) :

L’étanchéité des dispositifs d’accompagnement + l’absence de coordination des acteurs.

Gérontologie/Gériatrie:5 barrières à abattre

• 1- La coupure hôpital / médico-social/ médecine de ville;

• 2- La coupure entre institutions & domiciles;

• 3- La coupure entre soins & prestations « hors soins », venant compenser la perte d’autonomie;

Barrières, fragmentations, coupures…

• 6ème fragmentation (récente): La coupure entre le médico-social et le social.

Le paradoxe de la loi « HPST » dans la gouvernance de proximité: en colmatant la brèche entre le sanitaire et le médico-social (pilotage régional unique par le DGARS), le législateur a ouvert une nouvelle faille dans la gouvernance entre le médico-social et le social (CHRS, ASE…)

Barrières, fragmentations, coupures…

• 7ème fragmentation: la profusion des financements et des tarifications.

• 3 sources: as. maladie, aide sociale dpmtale, usagers, parfois concomitantes;

• Au moins 7 modes de tarification: Prix de journée, tarifs journaliers, dotations globales, tarifs horaires, forfaits, tarification à la personne, tarification par solde…

• Des modifications fréquentes pour les EHPAD

5 barrières à abattre (suite)

• 4- La mauvaise coordination résultant du mode d’exercice (libéral et salarié) des divers intervenants en gérontologie-gériatrie;

• 5- L’étanchéité des savoir-faire sur les composantes physique & psychique des personnes accompagnées.

Focus sur les agences

Focus sur l’ANAP

• La performance dans le secteur médico-social ne doit plus être un sujet tabou

• Définition de l’OMS: la performance est à la confluence de 3 éléments:

- l’amélioration de la qualité de pec de la population - l’amélioration des conditions de travail des professionnels - l’efficacité économique

L’ANAP (suite)

• Quelques productions de l’ANAP - retours d’expériences et méthodologie pour fluidifier les parcours des personnes âgées sur un territoire ( 3 docs : 2011, 2012, 2013) - guide méthodologique des coopérations dans le secteur médico-social ( juin 2012)-Brochure de présentation du secteur médico-social, comprendre pour agir mieux (juillet 2013)

ANAP (fin)

• Un gros chantier ouvert en 2010: l’expérimentation d’un tableau de bord de pilotage de la performance: 448 ESMS expérimentateurs en partenariat avec 5 ARS et 8 CG

• Production d’un document d’étape en juin 2012: « Piloter la performance dans le secteur MS »

• Pourrait remplacer à terme les indicateurs MSE, abandonnés en 2009

Seconde partie

Perspectives et prospectives 6 séries de propositions: 3 sur la qualité des prestations 3 sur la qualité des organisations

avertissement

• Il y a, bien sûr, des interactions fortes entre ces 2 approches de la qualité, mais chacune découle de logiques différentes:

- qualité des prestations : une logique de bientraitance qu’il faut garantir, indépendamment des coûts - qualité des organisations: une logique d’efficience, optimisant les coûts

I-1 Droits des usagers: de la théorie à la pratique

• La charte nationale sur les principes éthiques et déontologiques+ bon fonctionnement statutaire: un impératif législatif.

Art L. 311-2: la charte est établie par les fédérations d’ESSMS et publiée par arrêté ministériel = aucune initiative prise ! = disposition restée inappliquée

Droit des usagers (suite)

• Aucune mesure de la progression de ces droits sur le terrain (pas de méthodologie concertée de mise en œuvre = « mea culpa »)

• Janvier-Matho: instauration d’une méthode de correction des 4 principales dérives observées (ici appliquées à titre d’exemple au contrat de séjour)

Droits des usagers (suite)

• Dérive 1: « tendance normative » = la toute puissance protectrice du professionnel: le CS = contrat pour contrôler, à faible réciprocité.

• Dérive 2: « tendance gestionnaire » = l’usager est un administré: le CS = contrat standardisé et non personnalisé.

• Dérive 3: « tendance militante » = l’usager alibi, l’intervenant parle à sa place: le CS = outil pour dénoncer des responsabilités externes.

Droits des usagers (suite & fin)

• Dérive 4: « tendance libérale » = l’usager devient un simple client. Le CS = un bon de commande commercial, échange matériel, sans objectifs partagés de réussite

• Propositions, outil par outil, des actions correctrices à conduite pour rétablir les équilibres.

I-2 l’évaluation des pratiques

• Un travail encore lacunaire de l’ANESM sur les RBPP: - beaucoup de RBPP « transversales », un peu désincarnées, n’épousant pas tout le spectre des prestations - des manques conséquents: rien sur les IME, les ITEP, les services à domicile…

. Les ESSMS peuvent forger des référentiels, validés a postériori par l’ANESM (pas de frilosité !)

I-3 La professionnalisation des intervenants

• Comment concilier spécialisation et travail interdisciplinaire ?

• Profusion des diplômes d’état et des certificats d’aptitudes: des spécialisations de + en + poussées,

• DE: ASS, Educ. Spé., Educ. JE, moniteurs éduc, aux. de vie soc, etc…

• CA: CAFDES, CAFERUIS, CAFAMP, et…

le paradoxe de la professionnalisation

Comment concilier: - spécialisation (qui conforte les identités) - travail interdisciplinaire (les bons équilibres au sein des accompagnements multiformes)• La quadrature du cercle pour les intervenants: Modules communs dans les formations ?Métiers du sanitaire/ Métier du Social= l’enfer des incompréhensions

Professionnalisation (suite)

• Valoriser le rôle pivot du directeurs d’ESSMS - le constat: un métier de plus en plus technique, polyvalent et complexe:« Savoir à la fois diriger l’orchestre et jouer de tous les instruments »A l’exception de certains DG d’entités « multi-établissements », l’équipe de direction est généralement peu étoffée…

Rôle des directeurs

Gérer son président, actualiser le projet d’E., diversifier les actions, animer les équipes, prévenir le burn out, gérer les conflits, organiser la qualité, dialoguer avec les ARS ou leur DT, gérer le budget dans la pluriannualité, répondre aux A.àP., conclure un GCSMS, un CPOM, s’articuler au sanitaire… etc… • Un rôle de proximité + difficile que celui d’un

Dir. d’Hôpital…

Le rôle des directeurs (suite)

Le directeur est aujourd’hui confronté: - en interne, aux exigences de ses usagers: exercice des droits, qualité des prestations de + en + individualiées : le projet personnalisé négocié devient le modèle culturel dominant - en externe, aux tensions budgétaires fortes et aux procédures multiples pour rationaliser son organisation : schémas, PRIACs, appels à projets, allocations des ressources très codifiées, coopérations, gestion d’un CPOM …• Le directeur se sent (parfois) pris en étau par cette double

pression, ascendante et descendante

Le rôle des directeurs

• Une proposition: aligner le statut du directeur du privé sur celui du public:

- créer un CTE présidé par le directeur ? (cf. art L. 315-13 pour le secteur public) - s’inspirer de l’art L. 315-17 définissant le rôle propre du directeur (représentation de l’établissement en justice et dans tous les actes de la vie civile, gestion et conduite générale de l’ét., réalisation du PE et son évaluation, nomination du personnel, délégation de sa signature (décret du 11 février 2004…)

Rôle des directeurs

• Observation:Pour les directeurs du secteur privé, l’art D. 312-176-5 (cf. décret du 19-02-2007) reste « timoré »: la délégation de compétence donnée par le pdt de l’assoc. au directeur « dans un document unique » reste à la discrétion du pdt pour ce qui concerne l’étendue de ladite délégation.

II-1 Les évolutions tarifaires

• Une profusion de tarifications: PJ, DG, forfaits, tarifications horaires, à la séance, à l’état des personnes, tarifications par solde, etc

• Ces tarifications résultent plus du poids de l’histoire que d’un choix réfléchi

• Les 2 écueils: - tarification trop rustique et inéquitable - tarification « à contenu » mais lourde à gérer

Évolutions tarifaires

• Attention à la tarification à la personne dans le secteur du handicap !

• La tarification des EHPAD = lourdeur du dispositif:

- 3 sections tarifaires, 7 tarifs, des clés de répartition des charges - 2 grilles à utiliser: AGGIR et PATHOS - Conventions tripartites à gérer et à renouveler

Evolutions tarifaires

• 3 raisons de ne pas exporter au champ du handicap une tarification à la personne:

- 1°) pas de grille iso-ressources pour décrire la complexité des configurations des déficiences et incapacités;- 2°) pas d’éléments pour distinguer « le soin » et

le « hors soins »- 3°) les potentialités d’évolution des personnes,

non liées à la « lourdeur » du handicap

Evolutions tarifaires

• Rapport IGF/IGAS. d’oct 2012 = 4 préalables 1°) mieux connaitre les caractéristiques et les besoins des usagers2°) établir une classification des prestations fournies, regroupées en GHA3°) opérer des études nationales de coûts par GHA et catégories d’E ou S, sur échantillon

Evolutions tarifaires

Puis, 4°), établir une simulation des effets de toute réforme: identification des « gagnants » et des « perdants» = impact sur chaque structure + modification des paramètres initiaux + lissage dans le temps des effets de la réforme.Un incontournable: pas de convergence tarifaire qui ne s’appuie pas sur un SI rendant intelligible des disparités de coûts observés.

II-2 Refonder un SI dédié au secteur

• Les « erreurs et ratés » des pouvoirs publics: - l’abrogation du SI commun - les enquêtes ES et EHPA inadaptées tant en périodicité (4 ans) et en contenu (absence de lien avec les besoins des utilisateurs) - l’abandon en 2009 des indicateurs médico-socio économiques - les insuffisances de REBECA

Refonder un SI pertinent

• L’absence d’animation du réseau des CREAI• L’abandon en 2005 de l’étude évasion.

• 2 exemples de décisions « en aveugle »- l’approbation des avenants des CC- La mesure des besoins d’orientation en Et. ou

Serv. des PH pour l’élaboration des schémas, vie les données des MDPH

Refonder un SI pertinent

• Organiser des états généraux de l’information sociale et médico-sociale:– Etat, ADF, CNAMTS, CNSA, ANAP, ANCREAI,

Fédérations…– Objectifs: .1 décret harmonisant les différents SI . 1 SI à 4 étages, avec des objectif spécifiques . Construction de l’emboitement des données, qui produit quoi, comment l’info circule, quelles agrégations et indicateurs

Les 4 étages du SI à construire

• I- ESSMS (mesure d’activité, dialogue social interne, dialogue de gestion externe, négo des CPOM…)

• II- Département ( SDOSMS, budgets des CG, répartition env. région., Tarifications, CPOM…)

• III- Région (SROMS, PRIAC, Dimension des enveloppes régionales…)

• IV- National (Dimensionner les ONDAMs et crédits d’Etat, plan pluriannuels de création, conventions collectives…)

II-3 Activer le couple « GCSMS-CPOM »

• Coopérer = une nécessité

• Typologie des coopérations selon l’ANAP: - les « coopérations-parcours » - les « coopérations-efficience » - les « coopérations-isolement »

Les coopérations

• Les « coopérations parcours » = construire une offre coordonnée de services pour s’adapter à la palette des besoins et fluidifier les itinéraires.

• Exemple: Le GCSMS « Fil-rouge 35 »: accompagner des personnes handicapées psy.

dans leur insertion sociale et prof en I.&V.= 1CHS+ESAT+SAT hors les murs+ SAVS+GEM+ Cap emploi+ assoc. de tutelle+ etc…---> 7 ETP détachés

Les coopérations

• Les « coopérations-efficience » = mieux gérer par une mutualisation de moyens et créer ainsi des économies d’échelles.

• Exemple: le groupement inter-associatif de coopération des Pays de Loire (GIAC) = 5 assoc. (Nantes, Laval, Angers, Cholet) gérant 21 ESSMS pour handicapés psychiques = 816 places

-> Harmonisations sur les droits des usagers, l’évaluation-qualité, l’ingénierie financière et les ressources humaines, harmonisation des CPOM

Les coopérations

• Les « coopérations-isolement » = construire une organisation pour faire face à une pénurie de personnels qualifiés sur un territoire.

• Exemple: GCSMS du centre de Picardie recruter des pers. qual.+ mutualiser les moyens en zone rurale = plateforme logistique entre san. & ms.= 10 ets (EHPAD, CH, FV…) -> 35 agents en temps partagés (ergo, psychomot., animateurs, prépa en pharma, informaticiens, agents de sécurité…)

La contractualisation

• L’enjeu des CPOM: équilibrer les droits et obligations de chacun au sein d’un contrat « gagnant/gagnant »

• Savoir mettre en synergie le couple « CGSMS-CPOM », notamment pour optimiser l’usage des gains de productivité

• Le défi pour les opérateurs: prendre l’initiative pour ne pas subir…

Bonus pédagogique du jour: Une 7ème proposition !

Régionaliser l’action sociale et médico-sociale

= éloge d’une réforme nécessaire qui ne se fera ( très probablement) pas…

Le constat = un quasimodo administratif

• Dispositif sanitaire réellement régionalisé, sous l’égide de l’ARS

• Dispositif social et médico-social = 4 pilotes dans l’avion: Le PCR, le PCG, le préfet, le DGARS.

• Des schémas mal emboités (SROMS/SDOSMS)• Un régime des autorisations éparpillé, de

nombreuses tarifications mixtes…

La proposition = régionaliser

• Faire remonter les compétences sociales du conseil général vers le conseil régional, en conservant un échelon de proximité dans chaque département = antennes départementales équivalant aux délégations territoriales des ARS

• Revoir à la marge les compétences s et ms entre l’Etat et la région

• Introduire une obligation législative de convention de gouvernance entre le PCR et le DGARS

Avantages du scénario

• Harmoniser la territorialisation des actions et leur pluri-annualité, via un seul schéma régional, co-piloté par l’ARS et le CR

• Rapprochement et mise en synergie du nouveau SROSMS avec le schéma régional des formations sociales (SRFS)

• Harmonisation du maniement des outils (grille AGGIR, plans d’aide etc… Les pratiques des MDA étant articulées par une mission régionale de l’autonomie (MIRA) travaillant en réseau avec la CNSA…)

Les résistances au changement

• Pour autant que le gouvernement ait le courage de proposer une telle réforme:

• Les départements (ADF) se battront pied à pied pour éviter un tel dispositif, au non de la proximité perdue (que le nouveau système peut pourtant préserver…)

• Le tiers secteur associatif voudra conserver la désorganisation actuelle de la gouvernance, pour tenter de tirer son épingle du jeu…

La réforme territoriale ne sera pas une réussite dans le champ de l’AS et MS

• Est-il pessimiste de considérer que le débat parlementaire sera l’occasion d’établir de mauvais compromis et autres cotes mal taillées, laissant perdurer bon nombre de césures préjudiciables aux usagers en situation de fragilité ?

• Les lobbies ne sont ni à gauche, ni à droite: ils sont corpo. Tout est enjeu de pouvoir…

Conclusion générale

« Revoir les places, les rôles et les dialogues de chacun des acteurs et décideurs dans le théâtre de l’action sociale et médico-sociale… »

Quel enjeu ?

• servir l’intérêt général, par des bonnes pratiques, tant professionnelles qu’organisationnelles, développées par des institutions, dont les missions sont désormais reconnues d’intérêt général et d’utilité sociale (sinon d’intérêt collectif…)

6 valeurs à prendre en compte

• La culture du respect effectif de l’usager en situation de fragilité ;

• La culture de la qualité des prestations offertes, avec pour corolaire :

• La culture du « sur-mesure » de préférence à celle du « prêt-à-porter » pour les accompagnements ;

6 valeurs (suite)

• La culture du réseau, des parcours, des complémentarités, de la pluridisciplinarité, du positionnement territorial ;

• La culture du contrat, tant en interne avec l’usager, qu’en externe avec les autres acteurs du champ social et sanitaire, ainsi qu’entre les opérateurs et les autorités compétentes ;

• La culture de la bonne gestion et de la performance, afin que l’essentiel des gains de productivité puisse être investi dans le renforcement et la qualité des interventions directement servies aux usagers.

Les défis à relever

• Pour les « décideurs »: Éviter la complexité, le technocratisme, l’instrumentalisation, l’uniformisation, le contingentement arbitraire de l’offre…• Pour les « acteurs »: Lutter contre le repli identitaire, la monovalence, l’autarcie, le syndrome « de la forteresse assiégée »…

• Pour tous: Lutter contre le syndrome « du pont de la rivière Kwaï »

La morale de cette histoire…

Une petite provocation pour commencer:« Pour conforter son identité, il est toujours plus facile d’adopter un comportement « autarcique » ou « corporatiste » ou « sectaire », qu’une attitude « œcuménique et partenariale… » Un petit adage pour terminer:« Anticiper le changement et peser sur son contenu, plutôt que subir des évolutions peu souhaitées ou peu négociées, imposées par d’autres… »