Le 28 mai 2018

Etablissements et services financés par l'Assurance Maladie

pour la prise en charge des personnes en situation de

handicap et des personnes âgées dépendantes

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SOMMAIRE

I – INTRODUCTION : LE CONTEXTE INSTITUTIONNEL ET BUDGETAIRE DE LA CAMPAGNE 2018 COMMUN AUX ESMS PA PH ................................................................................................................................................................ 4

II – LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2018 DES ESMS ACCUEILLANT DES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP ........13

1. Les éléments constitutifs de la dotation régionale limitative ................................................................13

1.1 La composition de la dotation régionale limitative ..............................................................................13

1.2 Le taux d’actualisation .........................................................................................................................13

2. Les priorités régionales ........................................................................................................................14

2.1 La poursuite des plans nationaux et le déploiement de la stratégie quinquennale ............................14

2.1.1 Le plan pluriannuel handicap : ......................................................................................................14

2.1.2 Le plan autisme ............................................................................................................................15

2.1.3 Le schéma national handicaps rares ............................................................................................16

2.2 Le parcours des personnes en situation de handicap ........................................................................16

2.2.1 La mise en place d’un 4ème pôle départemental de compétences et de prestations externalisées (PCPE) ...................................................................................................................................................16

2.2.2 La contribution de l’ARS à la réforme de l’orientation des personnes en situation de handicap .16

2.3 Le développement de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021) ...................................................................................................................................................................17

2.3.1 La nécessaire adaptation de l’offre aux parcours des personnes en situation de handicap........17

2.3.2 Le renforcement de l’offre .............................................................................................................18

3. Le développement de la contractualisation ..........................................................................................18

4. Financements sur crédits non reconductibles ......................................................................................19

4.1 Le soutien aux investissements prioritaires ........................................................................................19

4.2 Le soutien urgent à quelques situations individuelles et aux accompagnements particulièrement lourds : .......................................................................................................................................................19

4.3 La guidance parentale .........................................................................................................................20

4.4 L’accessibilité aux soins et la téléconsultation ....................................................................................20

4.5 Le soutien à l’externalisation d’unités d’enseignement .......................................................................21

4.6 La formation ........................................................................................................................................21

5. Dispositions et mesures techniques relatives à l’emploi des crédits alloués et EPRD ........................22

5.1 Les comptes administratifs ...........................................................................................................22

5.1.1 Les provisions ...............................................................................................................................22

5.1.2 Les dépenses refusées (comptes 114 ou 119) ............................................................................22

5.1.3 Les résultats .................................................................................................................................22

5.2 Tarification des ESMS à prix de journée .............................................................................................23

5.3 Les EPRD ............................................................................................................................................23

5.4 Produits de tarification liés aux prises en charge au titre de l’amendement Creton ...........................23

5.4.1 La tarification des résidents en amendement Creton ...................................................................23

5.4.2 La fixation de la dotation des ESMS accueillant des résidents en amendement Creton .............24

III – LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2018 DES ESMS ACCUEILLANT DES PERSONNES AGEES .....................................25

1. Les éléments constitutifs de la dotation régionale limitative : ..............................................................25

1.1 La composition de la dotation régionale limitative ..............................................................................25

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1.2 Le taux d’actualisation .........................................................................................................................25

2. Les réformes .........................................................................................................................................26

2.1 La réforme de la tarification .................................................................................................................26

2.2 La compensation de la convergence négative appliquée sur les sections soins et dépendance ......26

2.3 La prise en compte de l’activité pour le calcul du forfait soins ............................................................27

2.4 La mise en place des ERRD 2017 et la poursuite des EPRD en 2018 ..............................................27

2.5 Les CPOM des EHPAD ......................................................................................................................28

3 Les priorités régionales : ............................................................................................................................29

3.1 Le développement d’actions régionales ..............................................................................................29

3.1.1 Les installations de places (HP, HT, AJ) prévues en 2018 ..........................................................29

3.1.2 L’expérimentation des SPASAD intégrés .....................................................................................29

3.1.3 Le renforcement des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD).......................................30

3.1.3.1 La réalisation d’une étude régionale des SSIAD ...................................................................30

3.1.3.2 La mise en œuvre de prestation soins à domicile renforcées pour les personnes âgées ....31

3.2 La déclinaison du plan maladies neuro-dégénératives (PMND) .........................................................31

3.2.1 Le renforcement des Equipes spécialisées Alzheimer (ESA) ......................................................32

3.2.2 Le renforcement des plateformes d’accompagnement et de répit ...........................................32

3.2.3 La mise en place de temps de psychologue dans les SSIAD/SPASAD ..................................32

3.3 La création d’EHPAD par transfert de moyens de la caisse d’assurance vieillesse invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC) .................................................................................................................32

3.4. La réouverture limitée à l’accès au tarif global ...................................................................................33

4 La mise en place des CPOM .....................................................................................................................33

4.1 La programmation 2018 ......................................................................................................................33

4.2 La mise en œuvre des coupes AGGIR et PATHOS et des coupes intermédiaires ............................34

5 Les appels à candidatures .........................................................................................................................34

5.1 La mise en place de la téléconsultation .......................................................................................34

5.2 La poursuite de l’expérimentation sur les infirmiers de nuit .........................................................34

5.3 La poursuite de l’expérimentation sur les infirmiers hygiénistes en EHPAD................................35

5.4 L’appel à candidature sur la santé bucco-dentaire en EHPAD ...........................................................35

5.5 L’appel à candidatures formation-action sur la Qualité de vie au Travail (QVT) en direction des EHPAD ......................................................................................................................................................35

5.6 L’appel à candidatures sur les Contrats Locaux d’Amélioration des Conditions de Travail (CLACT) en direction des SSIAD .............................................................................................................................36

6 Les autres financements sur crédits non reconductibles ...........................................................................36

6.1 Les prises en charge lourdes particulièrement coûteuses .................................................................36

6.2 La prise en charge des investissements ............................................................................................37

6.3 La formation .......................................................................................................................................37

6.4 L’anticipation de l’attribution des moyens prévus dans le cadre de la réforme de la tarification (2017/2023) ...............................................................................................................................................37

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I – INTRODUCTION : LE CONTEXTE INSTITUTIONNEL ET BUDGETAIRE DE LA CAMPAGNE 2018COMMUN AUX ESMS PA PH

Un taux de progression des dépenses d’assurance mal adie (ONDAM) Médico-social supérieur au taux d’évolution de l’ONDAM général.

Le rapport d’orientation budgétaire pour la campagne budgétaire 2018 des établissements et services médico-sociaux financés totalement ou partiellement par des crédits d’Assurance Maladie reprend le cadre, les priorités d’actions et les éléments d’évolution de l’objectif global des dépenses (OGD) définis au niveau national et déclinés dans la politique régionale d’allocations de ressources en cohérence avec les priorités de santé de la région.

L’instruction N° DGCS/SD5C/DSS/SD1A/CNSA/DESMS/2018/121 du 15/05/2018 précise les orientations de l’exercice 2018 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées.

Le taux de progression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) médico-social en 2018 est de 2,6 % par rapport à 2017 (contre 2,3 % de progression de l’ONDAM général) marquant la volonté des pouvoirs publics de continuer à accompagner de manière prioritaire le financement de ce secteur.

La poursuite de l’exploitation du Tableau de Bord d e la performance médico-social (TDB MS)

Généralisé dès 2016 à l’ensemble des 20 catégories d’ESMS, le TDB MS est déployé, en région Bretagne, auprès de 1 333 ESMS et 306 organismes gestionnaires (OG).

La démarche, co-portée par l’ARS Bretagne et les Conseils Départementaux bretons, permet d’outiller le secteur de données communes aux deux champs que sont celui des personnes âgées et celui des personnes handicapées.

A ce titre, le TDB MS est notamment utilisé dans le cadre de la négociation des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), du lancement d’appels à projets et d’appels à candidature, ou encore dans le cadre d’enquêtes ponctuelles (S.I. par exemple).

Le TDB MS a pour vocation de développer la culture du pilotage, et de faciliter le dialogue de gestion, via le recours à des indicateurs partagés entre acteurs et autorités de tarification. Les outils de restitutions mis en ligne développent ainsi la connaissance de l’offre grâce à la comparaison qui peut être effectuée entre structures de même catégorie.

Enfin, le TDB MS a aussi pour objet de limiter le recours à des enquêtes ponctuelles.

L'ensemble des documents et outils relatifs au tableau de bord sont disponibles sur le site de l'ARS Bretagne :

https://www.bretagne.ars.sante.fr/le-tableau-de-bord-de-la-performance-dans-le-secteur-medico-social

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Un rappel des procédures déclinées par l’ARS Bretag ne

� Les frais de siège social :

Les demandes d’autorisation de frais de siège social devront s’opérer lors de l’entrée des gestionnaires dans la démarche de contractualisation. En effet, l’instruction de dossiers de frais de siège se fera exclusivement dans le cadre d’un CPOM. Deux cas de figure peuvent être envisagés :

- S’il s’agit d’une première demande : elle sera traitée lors de la négociation du CPOM ;

- S’il s’agit d’un renouvellement : prorogation des frais de siège préexistants jusqu’à l’entrée sous CPOM.

Afin de faciliter les démarches des gestionnaires, un guide est mis en ligne sur le site internet de l’ARS : https://www.bretagne.ars.sante.fr/index.php/les-frais-de-siege-social Compte tenu de la régionalisation de la mission d’instruction des frais de siège depuis le 01/03/2018, les éléments suivants de procédure (ne figurant pas dans le guide susvisé) sont à prendre en compte dès lors que l’ARS Bretagne est l’autorité compétente pour autoriser les frais de siège :

- Pour les gestionnaires entrant en négociation CPOM en année N (pour prise d’effet CPOM en N+1), il sera demandé la transmission d’un pré-dossier (n’emportant le déclenchement d’aucun délai) d’étude d’autorisation de frais de siège ou de demande de renouvellement d’autorisation pour le 1er juin de l’année N à l’adresse électronique suivante : ars-bretagne-esms-ph@ars.sante.fr ainsi qu’aux autres autorités concernées. Cette information sera communiquée aux gestionnaires concernés lors des réunions départementales de lancement de campagne des CPOM.

- Une fois le pré-dossier retravaillé dans le cadre de son instruction, un dépôt officiel sera

demandé. Ce dépôt fera ensuite l’objet d’une réponse dans le délai réglementaire de deux mois.

� L’instruction des projets d’investissement immobili er :

L’accompagnement financier des projets d’investissement immobilier du secteur médico-social (sur les champs personnes en situation de handicap et des personnes âgées) s’inscrit dans le cadre de la procédure régionale et du calendrier annuel suivant :

- De janvier à avril, identification et priorisation des projets immobiliers pour aboutir à une présélection régionale en mai,

- Instruction des projets immobiliers présélectionnés de juillet à septembre,

- Travaux préparatoires d'arbitrage du DGARS en octobre et novembre,

- Notification des aides au plus tard le 30 novembre. Les projets immobiliers identifiés au sein de chaque département font l’objet d’une priorisation en lien avec les Conseils Départementaux. Il s’agit, en priorité, de projets immobiliers futurs portant sur des travaux de restructuration, de remise aux normes (sécurité, accessibilité…), de construction ou de reconstruction. Les projets immobiliers présélectionnés au niveau régional doivent impérativement répondre à l’ensemble des critères qui suivent :

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- Critère technique s’appuyant sur l’état actuel des locaux, l’inadaptation actuelle des

locaux aux personnes accueillies, à l’évolution nécessaire des modes de prise en charge, aux normes règlementaires…devant justifier le projet immobilier ;

- Critère stratégique ; le projet immobilier doit obligatoirement répondre aux orientations stratégiques du territoire et à l’évolution nécessaire de l’offre et obtenir un accord de principe préalable des tutelles, notamment en matière d’autorisation le cas échéant ;

- Critère d’avancement, le projet immobilier doit être mature et résulter d’études architecturales suffisamment avancées et réalisées au moins au stade du programme technique détaillé (PTD), voire de l’avant-projet simplifié (APS), avec un démarrage des travaux prévu en année N+1.

Une priorité sera donnée aux projets inscrits dans une dynamique de regroupement et de mutualisation et ayant une capacité minimale permettant d’atteindre un seuil d’efficience organisationnelle. Les établissements ou organismes gestionnaires et les bailleurs dont les projets sont présélectionnés sont, ensuite, informés et sollicités par l’ARS Bretagne pour compléter un dossier d’instruction. Ce dossier comporte une description détaillée et technique de l’option architecturale retenue, ainsi qu’un volet budgétaire et financier, qui comprend les éléments suivants :

- le coût détaillé du projet ;

- le plan de financement du projet (hors aide ARS) ;

- un budget prévisionnel de l’ESMS (ou des ESMS) concerné(s) par le projet, intégrant l’impact global du projet ;

- un bilan financier consolidé sur le périmètre CPOM (en cours ou à venir) des 3 dernières années ;

- un tableau de financement consolidé et prospectif du périmètre CPOM (en cours ou à venir).

Dans le contexte de généralisation progressive des CPOM, le périmètre des projections du tableau de financement du gestionnaire doit être précisé pour intégrer uniquement les prévisions qui suivent :

- Prévisions d’investissements courants du gestionnaire (ensemble des ESMS du périmètre CPOM signé ou arrêté dans la programmation pluriannuelle ARS-CD) ;

- Prévisions des investissements antérieurs, engagés et validés par l’ARS et/ou les CD ;

- Prévisions liées au projet présélectionné (intégrer les projets futurs qui ont fait l’objet d’une étude financière arrêtée et jointe au dossier exclusion de tous les autres projets majeurs futurs non instruits par l’ARS et/ou le CD).

Du fait de la mise en place progressive des EPRD/PGFP dans le champ médico-social, l’ARS Bretagne encourage les gestionnaires à adopter ce nouveau mode de présentation budgétaire et financière. Ainsi, pour les gestionnaires déjà soumis à l’EPRD ou pour ceux souhaitant anticiper ce nouveau cadre, le dépôt d’un PPI dans son intégralité n’est plus requis. En effet, en anticipation

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d’une évolution à venir de la réglementation, une grande partie des données issues des PPI seront disponibles dans les EPRD-PGFP. Afin d’éviter une double charge de travail aux ESMS, l’ARS Bretagne laisse la possibilité cette année aux OG d’utiliser au choix le cadre PPI ou le cadre EPRD-PGFP complété de quelques données manquantes listées ci-dessous. Enfin, il convient de préciser les trois points suivants :

1. L’utilisation des cadres PGFP ou PPI constituera un document de travail qui dans un premier temps ne donnera pas lieu à une décision d’approbation de l’ARS. Cette approbation interviendra après la réception d’un EPRD/PGFP actualisé ou d’un PPI consolidé transmis à l’issue des décisions du DGARS.

2. Des tableaux complémentaires à l’EPRD /PGFP seront demandés par l’ARS pour l’instruction des dossiers d’aide à l’investissement ou la validation d’un programme d’investissement dans le cadre d’un diagnostic CPOM, tel que la programmation des investissements (nature, coût, année, durée amortissement, modalités de financement prévu ….) ainsi qu’un tableau des emprunts nouveaux, par ESMS et consolidés sur le périmètre CPOM. Ces documents seront communiqués aux gestionnaires lors de la présélection ou du diagnostic CPOM. Ils reprendront en partie les annexes 5-6 et 7 du PPI.

3. la présélection et l’instruction d’un projet immobilier ne peuvent, en aucun cas, constituer une garantie d’engagement de l’ARS, à ce stade. L’arbitrage intervient courant novembre de chaque année à l’issue de l’examen des dossiers d’instruction et de la connaissance précise des financements disponibles et mobilisables au titre du plan d’aide à l’investissement (PAI), du Fonds d’Intervention Régional (FIR) et des Crédits Non Reconductibles (CNR).

� L’instruction des projets d’investissement (hors de mande d’aide à l’investissement) dans le cadre des négociations de CPOM sur le secte ur du handicap

Lors d’un diagnostic CPOM, le gestionnaire doit présenter son programme d’investissement incluant les projections à 5 ans.

Les dispositions prévues dans le cadre d’un dossier d’aide à l’investissement sont en grande partie les mêmes, à savoir :

• Le périmètre des ESMS correspond à l’ensemble des ESMS du périmètre CPOM arrêté dans la programmation pluriannuelle ARS-CD ;

• • Pour l’ARS, le gestionnaire a le choix entre le dépôt d’un document de travail à partir du

cadre PPI, notamment pour les cas les plus complexes, (par ESMS et consolidé) ou à partir du cadre normalisé EPRD/PGFP accompagné de pièces complémentaires citées au-dessus. Ce PGFP devra reprendre l’ensemble des projets d’investissement prévus sur la durée du CPOM, qu’ils soient validés ou non, et soutenables financièrement par le gestionnaire (exclusion faite des impacts financiers non garantis d’une aide éventuelle résultant d’un projet présélectionné pour une aide à l’investissement mais dont la décision d’octroi n’a pas encore été prise).

� Les modalités de gestion des crédits non reconducti bles, hors investissement, disponibles au sein de l’enveloppe régionale limita tive :

Les efforts de fiabilisation des prévisions d’installation de places pris en compte par la CNSA pour calibrer les délégations de Crédits de Paiement vont dans le sens d’une réduction progressive de ce niveau de disponibilité budgétaire.

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Compte tenu de ces éléments, il devient impératif pour les ESMS ayant des installations de places (créations, extensions) de transmettre chaque trimestre un état d’avancement du projet à l’ARS afin de mieux calibrer les besoins en crédits N+1 pour financer ces nouvelles places. Une fiche vous sera transmise régulièrement à cette fin.

Ainsi, les crédits non reconductibles (CNR) ne constituent pas une sous-dotation identifiée au sein de la dotation régionale limitative : ils correspondent à une disponibilité budgétaire temporaire. L’utilisation des CNR aux fins de financement de mesures pérennes est par nature proscrite. Il faut noter que sur le secteur des personnes âgées, l’enveloppe CNR résulte partiellement en 2018 des moyens octroyés par la CNSA au titre des financements complémentaires prévus à l’article R 314-164 du CASF .

En ce qui concerne les demandes de CNR pour la formation, une attestation des OPCA de non prise en charge devra être jointe à toute demande de financement.

Les demandes d’accompagnement ponctuel devront parvenir de manière formelle et motivée aux Délégations Départementales avant le 15 septembre .

La possibilité d’octroi de crédits non reconductibles sera ensuite étudiée dans le cadre régional de l’enveloppe disponible et des orientations retenues pour chaque secteur (personnes handicapées page 18 ou personnes âgées page 35) pour un paiement fin novembre.

Plusieurs Etudes Nationales de Coûts (ENC) sont en cours en lien avec l’ATIH (pour Serafin-PH ou pour estimer un coût moyen journalier par typologie de résidents en EHPAD). Pour les ENC à partir de 2018, les compensations liées à ces ENC sont directement versées par l’ATIH. Par ailleurs, afin d’accompagner le déploiement des systèmes d’information, l’ARS Bretagne envisage de lancer un appel à candidatures en 2019. Pour l’année 2018, dans le cadre de l’appel à candidatures CLACT à destination des SSIAD, un axe sur la télégestion est développé (cf page 36 du ROB). Les principales orientations de la campagne 2018 :

� Le Projet Régional de Santé 2018-2022

L’enjeu majeur de l’année 2018 est l’adoption de ce Projet Régional de Santé 2018 - 2022 par l’ARS Bretagne :

o Les objectifs du Projet Régional de Santé sur le champ des Personnes Handicapées

La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a apporté des évolutions majeures pour répondre aux attentes et besoins des personnes en situation de handicap. Cependant, de nombreux parcours de vie de personnes handicapées et de leurs aidants demeurent complexes et sont facteurs de rupture sociale. L’enjeu est de bâtir collectivement des solutions décloisonnées dans l’environnement le plus proche possible d’une vie ordinaire, s’appuyant sur l’expertise des personnes et de leurs familles. La démarche « une réponse accompagnée pour tous » suppose, après l’évaluation des besoins, des attentes et des aspirations des personnes en situation de handicap, la définition des différents types de besoins qui implique des niveaux de soutien, d’aides humaines et matérielles variables en termes d’intensité. Les réponses proposées doivent s’adapter tant aux besoins courants qu’aux besoins spécifiques et complexes dans le cadre de l’approche globale et de la personne accompagnée en application des recommandations de bonnes pratiques. Dans le cadre du processus d’orientation rénové, les acteurs et les institutions vont donc mieux

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appréhender ces besoins et attentes exprimés pour définir la réponse la plus adaptée, ce qui suppose notamment l’engagement dans la transformation de l’offre d’accompagnement des personnes en situation de handicap dans une perspective d’une meilleure identification des ressources et compétences disponibles sur un territoire et dans une logique de parcours de la personne:

- Concourir à la transformation de l’offre médico-soc iale afin de disposer, de manière concomitante, d’une offre en établissement capable d’accueillir des personnes avec des handicaps plus lourds et une offre souple et modulaire (combinant plusieurs prises en charge médico-sociales, sanitaires et éducatives) favorisant l’inclusion en milieu de vie ordinaire ; Dans ce cadre, l’ARS Bretagne met en œuvre la stratégie quinquennale telle que déclinée par l’instruction ministérielle du 2 mai 2017 avec deux axes fondamentaux : la transformation de l’offre médico-sociale et le renforcement de l’offre (cf p. 16 du ROB).

- Construire de manière partenariale par territoire (avec les CD, l’Education nationale…) en

associant, dans toutes les situations qui le permettent, la famille à l’accès à un panier de soins et de services pour faciliter l’inclusion des personnes en situation de handicap dans la cité. L’objectif est d’identifier une offre socle favorisant l’accès aux soins, l’accompagnement dans le logement, l’accompagnement dans l’emploi, l’inclusion scolaire vers des dispositifs ou ressources de droit commun ou spécifiques.

o Les objectifs du Projet Régional de Santé sur le champ des Personnes Agées.

Conformément à la priorité donnée par la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement au respect du libre choix des personnes âgées de rester le plus longtemps possible à domicile, le PRS prévoit de faire évoluer l’offre de services au regard de quatre objectifs structurants :

- Prévenir la perte d’autonomie et éviter son aggrava tion Les programmes d’actions coordonnés issus des conférences des financeurs associant les principaux partenaires de la prévention de la perte d’autonomie (conseil départemental, caisses de retraite obligatoires et complémentaires, ARS …) sont à conforter. Les actions de proximité en matière de repérage précoce de la fragilité et des facteurs de des risques de perte d’autonomie sont à soutenir. Une attention sera également portée à la promotion de diagnostics précoces et de qualité ainsi qu’au développement de l’éducation thérapeutique et d’actions de prévention par les SSIAD en complémentarité avec les SAAD, les SPASAD et également les EHPAD.

- Faciliter le maintien à domicile par l’évolution de l’offre de soins et d’accompagnement. Cinq priorités sont retenues pour apporter une palette de solutions en réponse aux besoins des personnes âgées désireuses de demeurer à leur domicile :

o l’organisation de la réponse aux besoins de soins primaires des personnes âgées,

o la recomposition de l’offre en SSIAD et l’optimisation de l’offre en hébergement temporaire,

o l’adaptation des EHPAD aux nouveaux besoins,

o la poursuite du maillage et le rééquilibrage territorial des dispositifs spécialisés pour les personnes atteintes de maladies neurodégénératives,

o un accès facilité aux soins hospitaliers gériatriques et relevant d’autres spécialisés.

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Par ailleurs, le plan régional maladies neurodégénératives adopte une approche par pathologies adaptée aux différentes étapes de la vie. Dans ce contexte, une attention particulière est portée aux personnes âgées développant une maladie d’Alzheimer ou apparentées et une maladie de Parkinson.

- Renforcer le soutien aux aidants. Il s’agira, au travers de la conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie, de développer une stratégie en faveur de l’accompagnement des aidants, de renforcer la prise en compte dans les établissements et services de la place de ceux-ci dans l’accompagnement des personnes âgées et d’améliorer la structuration, l’efficience et l’accessibilité de l’offre de répit.

- Poursuivre le pilotage partagé du déploiement et de l’appropriation par tous les acteurs concernés des MAIA en Bretagne qui constituent autant de démarches territoriales, visant à mieux organiser les secteurs sanitaire, social et médico-social, et à assurer la continuité du parcours d’aide et de soins des personnes âgées en perte d’autonomie.

Dans un contexte plus général de mise en cohérence et de convergence des dispositifs d’appui à la coordination territoriale (PTA, PAERPA, MAIA), il convient aujourd’hui d’accentuer cette dynamique d’intégration et de mettre en œuvre des stratégies départementales partagées d’évolution de l’offre au bénéfice de l’usager.

Au titre du programme d’actions du PRS 2018 et au regard de ces objectifs, plusieurs actions vont être conduites ou/ et poursuivies intéressant l’offre médico-sociale :

• La mise en œuvre des actions inscrites dans la feuille de route PAERPA

• La réalisation d’une étude régionale sur les SSIAD : cf point infra p.31

• Le lancement d’une enquête sur les accueils de jour permettant de dresser un état des lieux des modalités d’organisation et des conditions de fonctionnement des structures. Lancée fin mars, un retour est attendu le 31 mai 2018 de la part des gestionnaires.

• La réalisation par l’ARS et les CD de diagnostics territoriaux de l’offre en hébergement

temporaire, suite à la diffusion du référentiel de bonne pratiques en septembre 2017, prenant notamment appui sur l’exploitation des rapports d’activité renseignés en 2017 par les établissements et sur les éléments d’éclairage apportés par les MAIA en terme de piste d’amélioration de l’offre sur leur territoire.

• L ’accompagnement des établissements supports de filière dans la mise en œuvre de

l’instruction N°DGCS/3A/DGOS/R4/2017/341 du 29 décembre 2017 relative à la mise en place d’une démarche de coopération renforcée entre établissements de santé médecine, chirurgie, obstétrique et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans le cadre de l’amélioration des parcours de santé des personnes âgées et notamment le développement de l’accès à l’expertise gériatrique pour les acteurs du premier recours et médico-sociaux .

• L’accompagnement des établissements supports de filière dans la mise en œuvre de

l’instruction N°DGCS/3A/DGOS/R4/2017/341 du 29 décembre 2017 relative à la mise en place d’une démarche de coopération renforcée entre établissements de santé médecine, chirurgie, obstétrique et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans le cadre de l’amélioration des parcours de santé des

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personnes âgées et notamment le développement de l’accès à l’expertise gériatrique pour les acteurs du premier recours et médico-sociaux .

• La définition d’un plan d’action visant à améliorer le fonctionnement, l’attractivité et l’inscription des plate-formes de répit dans une stratégie territoriale et coordonnée d’aide aux aidants

• La poursuite de la démarche d’accompagnement des MAIA : Poursuivre le pilotage

partagé du déploiement et de l’appropriation par tous les acteurs concernés des MAIA en Bretagne qui constituent autant de démarches territoriales, visant à mieux organiser les secteurs sanitaire, social et médico-social, et à assurer la continuité du parcours d’aide et de soins des personnes âgées en perte d’autonomie. Dans un contexte plus général de mise en cohérence et de convergence des dispositifs d’appui à la coordination territoriale (PTA, PAERPA, MAIA), il convient aujourd’hui d’accentuer cette dynamique d’intégration et de mettre en œuvre des stratégies départementales partagées d’évolution de l’offre au bénéfice de l’usager.

� La généralisation de la contractualisation et les r éformes tarifaires

L’année 2018 s’inscrit dans le prolongement de la démarche contractuelle initiée en 2017. La loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (ASV) pour le secteur des personnes âgées et les lois n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 et n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2016 et 2017 dans le secteur des personnes en situation de handicap ainsi que pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), ont prévu diverses mesures en faveur d’une généralisation de la contractualisation. L’ARS Bretagne et les quatre Conseils Départementaux ont établi par arrêté la programmation 2017-2021 des gestionnaires concernés par la signature d’un CPOM. Cet arrêté détaille les ESMS rentrant dans le périmètre de chaque CPOM. Cet arrêté a fait l’objet fin 2017 d’une réactualisation pour la programmation 2018-2021. Cette réforme de la contractualisation s’accompagne d’une réforme de l’allocation de ressources des EHPAD et d’une refonte des règles budgétaires et comptables. Celle-ci a été mise en œuvre dès 2017 avec la mise en place des Etats de prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), qui s’effectue selon des modalités différenciées en fonction des types d’établissements et services. En effet, pour les ESMS-PH et des SSIAD, la mise en place de l’EPRD est effective l’exercice suivant la signature du CPOM, alors qu’elle est effective depuis l’exercice 2017 pour les EHPAD et les PUV. Ainsi, les premiers EPRD du champ PH vont être mis en œuvre cette année. Il faut noter que les ESMS recevant des personnes handicapées et les SSIAD dont l’organisme gestionnaire est un établissement public autonome gérant également un EHPAD sont rentrés dans la présentation EPRD/ERRD dès 2017 et n’étant pas encore sous CPOM restent soumis au dépôt d’un Compte Administratif. Avant CPOM, les résultats de ces ESMS sont affectés par les autorités de tarification selon les modalités antérieures au passage en EPRD. Ces orientations majeures sont développées dans le corps du document.

� La stratégie nationale de transformation du systèm e de santé (Plan ONDAM 2018-2022)

La stratégie de transformation du système de santé (plan ONDAM 2018-2022) s’inscrit dans la continuité du plan triennal 2015-2017 mais alors que le plan triennal ne concernait que les établissements sanitaires, le périmètre du nouveau plan intègre notamment les établissements sociaux et médico-sociaux. Il s’agit de faire évoluer notre système de santé avec l’ambition de maîtriser l’évolution des

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dépenses de santé sur la période 2018/2022. Ainsi, tel que prévu dans la circulaire budgétaire (p.10), « le taux d’évolution intègre au niveau national un effort d’économies de 50 millions € qu’il incombe de mettre en œuvre dans le cadre du plan ONDAM 2018-2022. » Plusieurs thématiques comportent des actions concernant les établissements assurant la prise en charge des personnes handicapées et des personnes âgées. Parmi celles-ci on peut citer tout particulièrement :

- Le renforcement du pilotage financier et l’amélioration de l’efficience des ESMS.

- L’optimisation de la fonction achats et de la gestion immobilière des ESMS.

- L’amélioration de la performance interne via la coopération et le regroupement des structures.

Un objectif de rationalisation de l’achat de médicaments et dispositifs médicaux sera également visé.

Ces orientations trouveront notamment leur traduction dans les CPOM des ESMS.

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II – LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2018 DES ESMS ACCUEILLANT DES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP

1. Les éléments constitutifs de la dotation régiona le limitative

1.1 La composition de la dotation régionale limitat ive

L’enveloppe régionale sur le secteur personnes handicapées s’élève à 531 567 197 € pour 2018, soit une augmentation de 9 282 182 € par rapport à 2017 (+ 1,77 %) et se décompose comme suit :

NATURE Montants (€)

Base initiale avec EAP 2018 des installations 2017 521 963 407 €

Actualisation 4 614 287 €

Crédits de paiements 2018 des installations y compris au titre du plan autisme et du schéma handicaps rares 2 009 412 €

Crédits renforcement ESMS au titre du plan autisme 203 398 €

Crédits CNH 2 121 585 €

Crédits prévention départ en Belgique 350 000 €

CNR Gratifications des stagiaires 209 777 €

CNR Permanents syndicaux 95 331 €

TOTAL 531 567 197 €

1.2 Le taux d’actualisation

La base reconductible de la dotation régionale limitative (DRL) fait l’objet d’une actualisation destinée à permettre la prise en compte de l’évolution du coût de certains facteurs, notamment salariaux. Le montant d’actualisation précité résulte de l’application d’un taux de reconduction national de 0,88 % à la dotation limitative de la région Bretagne soit 1,18 % sur la masse salariale (75 % des dépenses) et 0 % sur les autres dépenses.

En Bretagne, le taux d’actualisation pour 2018 sera de 0,70 % pour l’ensemble des ESMS pour Personnes Handicapées. Ce taux permettra de dégager un volant de crédits complémentaires mobilisés par l’ARS sur la durée de la programmation des CPOM. Pour rappel, les taux d’actualisation des dernières années actés par l’ARS Bretagne étaient de 0,55 % (2016) et 0,60% (2017).

Par ailleurs, en 2018, la poursuite de la convergence tarifaire se traduit par le gel de la dotation des ESAT dont le coût à la place se situe au-dessus des tarifs plafonds. Ces tarifs plafonds sont également réévalués de 0,70 %, correspondant au taux d’actualisation national appliqué au secteur PH en 2017.

Par conséquent, sur la base de l’article L. 314-3 du CASF, un arrêté interministériel fixe pour 2018 les tarifs plafonds et les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds.

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Il prévoit en conséquence que :

- le tarif plafond de référence est égal à 13 167 € par place autorisée,

- pour les établissements et services d’aide par le travail qui accueillent des personnes handicapées infirmes moteurs cérébraux dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues, le tarif plafond est de 16 457 € ;

- pour les établissements et services d’aide par le travail qui accueillent un nombre de personnes handicapées ayant des troubles du spectre de l’autisme dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues, le tarif plafond est de 15 798 € ;

- pour les établissements et services d’aide par le travail qui accueillent des personnes dont le handicap résulte d’un traumatisme crânien ou de toute autre lésion cérébrale acquise dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues, le tarif plafond est de 13 824 € ;

- pour les établissements et services d’aide par le travail qui accueillent des personnes handicapées ayant une altération d’une ou plusieurs fonctions physiques dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues, le tarif plafond est de 13 824 €.

Enfin, la mise en œuvre des tarifs plafonds est désormais également applicable pour les structures sous CPOM. En effet, l’article R. 314-40 du code de l’action sociale et des familles modifié par le décret n°2016-1815 du 21 décembre 2016 prévoit que la dotation globale définie dans le CPOM peut être calculée en référence à un tarif plafond. Ces nouvelles dispositions ne sont applicables qu’aux CPOM conclus postérieurement à la publication du décret précité et à condition que cette modalité de détermination du tarif y soit expressément stipulée.

2. Les priorités régionales

L’année 2018 est marquée par la poursuite du plan pluriannuel handicap et du plan autisme, du schéma national handicaps rares et de la démarche « une réponse accompagnée pour tous » ainsi que par la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021)

2.1 La poursuite des plans nationaux et le déploiem ent de la stratégie quinquennale

2.1.1 Le plan pluriannuel handicap :

Les installations prévisionnelles 2018 en établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées correspondent à un montant total en année pleine de 1 196 000 €. A noter dans le Finistère, une transformation de places de FAM en MAS.

DPT MAS FAM TOTAL

22

29 13 -12 1

35

56 5 9 14

TOTAL 18 -3 15

15

2.1.2 Le plan autisme

Les installations prévisionnelles 2018 en établissements et services médico-sociaux pour personnes autistes correspondent à un montant total en année pleine de 1 602 000 €.

DPT EQUIPE DIAGNOSTIC

SIMPLE EQUIPE DIAGNOSTIC

COMPLEXE SAMSAH TSA TOTAL PLACES

22 X 10 10

29 17 17

35 X 17 17

56 X 10 10

TOTAL 2 1 54 54

La mise en œuvre du plan d’actions régional autisme publié en juillet 2014, en déclinaison du 3ème plan national autisme, se finalise en 2018 autour des axes suivants :

- Le déploiement de l’offre d’appui prévue dans le ca dre du schéma cible de l’offre d’appui à l’accompagnement des personnes avec troub le du spectre de l’autisme (TSA) en Bretagne, afin de poursuivre la gradation et la territorialisation de l’offre d’accompagnement pour les personnes avec TSA ;

- Le déploiement d’un dispositif de diagnostic simple et d’intervention pour les

enfants avec TSA reposant sur des équipes pluridisciplinaires sélectionnées par appel à candidatures, afin de permettre l’accès en proximité à un diagnostic et des interventions adaptées, conformes aux recommandations de la HAS et de l’ANESM, le plus précocement possible ; les professionnels des 31 équipes labellisées dans ce cadre bénéficieront en 2018 d’une formation organisée par le CRA sur les méthodes et outils recommandés ;

- La création d’une unité de diagnostic complexe pour enfants avec TSA rattachée au CRA dans le département des Côtes d’Armor en partenariat avec le Conseil Départemental des Côtes d’Armor, afin d’assurer une meilleure couverture territoriale et d’éviter des déplacements importants aux enfants et à leurs familles jusqu’alors pris en charge par l’unité de Brest ;

- La priorisation des actions à mettre en œuvre au sein des établissements de santé mentale

sur la base des conclusions de l’étude relative à l’organisation du diagnostic et de la prise en charge des personnes avec TSA mise en plac e par les établissements de santé mentale en Bretagne , dans le cadre d’une concertation organisée en 2018.

Enfin, le vendredi 6 avril 2018, le Premier Ministre Edouard Philippe et Sophie Cluzel, secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées ont présenté la stratégie pour l’autisme au sein des troubles du neuro-développement (TND) 2018-2022, suite à une large concertation menée tant au plan territorial que national. Cette stratégie prend en compte l’ensemble du parcours de vie des personnes, de la toute petite enfance à l’âge adulte et rappelle la nécessité du diagnostic précoce permettant de limiter les sur-handicaps. Les mesures s’articulent autour de cinq engagements phares qui donneront lieu à une déclinaison opérationnelle dans les mois à venir :

- renforcer la recherche et les formations - mettre en place les interventions précoces prescrites par les recommandations de bonnes

pratiques - garantir la scolarisation effective des enfants et des jeunes - favoriser l’inclusion des adultes - soutenir les familles

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2.1.3 Le schéma national handicaps rares L’année 2018 verra se poursuivre la mise en œuvre de ce schéma pilotée par la CNSA et les ARS dans le cadre d’une organisation interrégionale (Bretagne, Pays de la Loire et Centre). L’objectif de structurer l’offre territoriale en conjuguant au mieux les impératifs de proximité et d’expertise s’est traduit en 2017 par l’organisation de l’appel à candidatures pour la mise en place d’une offre d’appui régionale basée sur des structures ressources « référentes handicaps rares » (établissements et services médico-sociaux –ESMS- accueillant des adultes ou des enfants).

A l’issue de cette procédure, 14 ESMS ont obtenu en fin d’année une reconnaissance de « référence handicaps rares » et un renforcement budgétaire a pu être octroyé pour assurer ces nouvelles missions. La couverture ciblée n’est toutefois pas atteinte. L’année 2018 doit donc permettre à cette nouvelle offre de s’organiser et de monter en charge. Afin de compléter l’offre et à l’issue d’une première évaluation, des perspectives de labellisation complémentaires pourront aboutir soit dans le cadre des CPOM soit à l’issue un nouvel appel à candidature.

2.2 Le parcours des personnes en situation de handi cap

La mise en œuvre de la démarche « Une réponse accompagnée pour tous » constitue le fil rouge de la politique de l’ARS Bretagne en matière de politique en faveur des personnes en situation de handicap et l’a conduit à revisiter l’ensemble de son action.

2.2.1 La mise en place d’un 4 ème pôle départemental de compétences et de prestation s externalisées (PCPE) La création des PCPE s’inscrit dans cette démarche de développement d’une offre plus « modulaire », coopérative et territoriale dans une logique de parcours de la personne en situation de handicap. Ils visent, en mobilisant différentes interventions combinées entre elles, à concevoir une réponse (transitoire ou pérenne) pour des personnes n’ayant pas de réponse adaptée à leurs besoins. Un PCPE a été mis en place en Ille-et-Vilaine fin 2016 et deux autres PCPE ont été déployés sur les départements 22 et 29. Un dernier PCPE sera également mis en place selon les mêmes modalités dans le Morbihan (56) en cours d’année 2018.

Les PCPE en Bretagne sont appréhendés comme une offre subsidiaire aux autres prestations de services pour mettre à disposition ou « solvabiliser » une ou plusieurs prestations qui font défaut. Ils disposent d’une équipe fixe restreinte qui devra jouer un rôle d’assembleur en mobilisant des intervenants extérieurs au pôle (professionnels d’exercice libéral, mobilisation d’autres établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux …). Cette organisation qui repose sur la mobilisation d’intervenants extérieurs devrait permettre, avec un volume optimisé de moyens, de suivre un nombre accru de situations et dès lors d’avoir un effet de levier important notamment pour la résolution de situations individuelles critiques.

2.2.2 La contribution de l’ARS à la réforme de l’or ientation des personnes en situation de handicap Les quatre départements bretons ont engagé dans le cadre d’un pilotage conjoint ARS, CD et MDPH des travaux sur les 4 axes de la démarche « réponse accompagnée pour tous ». Il est ainsi proposé par l’ARS une trame de contrat partenarial pour formaliser cette gouvernance plurielle et décrire les modalités de travail en commun afin de favoriser leur coordination, leur complémentarité et garantir la continuité des prises en charge et de l’accompagnement notamment dans le cadre de réseaux sociaux ou médico-sociaux et sanitaires mieux coordonnés. Préfigurant les réformes à venir (SERAFIN-PH, réforme des autorisations), ce dispositif permet de recourir à un système de dérogations ou de simplification administrative (à la réglementation de l’agrément, aux règles de prise en charge financière) pour lever les freins à l’orientation des personnes en situation de handicap.

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Le travail engagé par ailleurs sur les systèmes d’information (ROR, SI orientation des PH) apportera aux MDPH la lisibilité sur la disponibilité de l’offre et concourt ainsi également aux objectifs de la « Réponse accompagnée pour tous ». De manière générale, l’ARS s’efforce de mobiliser l’ensemble des leviers à sa disposition pour accompagner cette démarche. Par exemple, la contractualisation incite fortement les ESMS à s’engager dans la construction des réponses nécessaires à la mise en œuvre des plans d’accompagnement globaux.

2.3 Le développement de la stratégie quinquennale d e l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021)

Lors de la Conférence nationale du handicap (CNH) de mai 2016, le Président de la République a annoncé une enveloppe de 180 M€ pour la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021). Le Comité Interministériel du Handicap (CIH) du 2 décembre 2016 a conforté cette stratégie. Cette stratégie quinquennale a été déclinée par l’instruction ministérielle du 2 mai 2017 avec deux axes fondamentaux : la transformation de l’offre médico-sociale et le renforcement de l’offre. L’ARS a concerté avec les conseils départementaux et l’éducation nationale fin 2017 et début 2018 sur la mise en œuvre de cette stratégie. La Bretagne devrait bénéficier sur cette durée quinquennale de 10 millions d’€. Pour 2017, 1 999 858 € d’autorisation d’engagement (AE) ont été délégués pour l’ARS Bretagne et pour la période 2018-2020, l’ARS Bretagne s’est vue notifier des autorisations d’engagement à hauteur de 2 121 585 € par an, soit 8 364 614 € à ce stade.

2.3.1 La nécessaire adaptation de l’offre aux parco urs des personnes en situation de handicap Cette orientation contenue dans l’axe 2 de la « Réponse accompagnée pour tous » s’enrichit des récents apports de la stratégie quinquennale en matière de handicap. Celle-ci vise le développement de la transformation l’offre médico-sociale. La nouvelle stratégie privilégie une meilleure évaluation des besoins de la personne en situation de handicap et la mise en œuvre de solutions plus adaptées, individuelles, évolutives, différenciées dans une logique d’offre de prestations. Cette nouvelle logique de parcours implique de mieux mobiliser les ressources de l’environnement dans la proximité du domicile des intéressés afin d’articuler les compétences des différents professionnels, champs et disciplines en prenant en compte l’avis et l’expertise des intéressés et de leur entourage. Afin de compléter les démarches de planification sectorielles et institutionnelles actuelles, l’ARS procédera à un « appel à manifestation d’intérêt » par lequel elle sollicitera la contribution volontariste des acteurs pour la construction de nouveaux scénarios de transformation de l’offre. Cet appel à manifestation d’intérêt aura pour vocation de faire émerger des projets :

- insistant sur une transformation de l‘offre existante par renforcement / redéploiement pour une meilleure identification des missions de chacun dans le territoire,

- promouvant des partenariats multi-gestionnaires, et la construction d’une offre de territoire, ou des partenariats innovants en lien avec les services et prestations de droit commun,

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- respectant et s’inscrivant dans la logique des coopérations territoriales mises en place autour des organisations de coordination,

- favorisant le décloisonnement entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire et entre le secteur médico-social et le milieu ordinaire.

Les domaines d’actions suivants seront priorisés :

- favoriser l’offre inclusive ; - organiser des dispositifs prévenant les ruptures de parcours liés à des besoins de soins ; - accompagner les aidants ; - accompagner et prévenir les effets liés au vieillissement des PH.

L’appel à manifestation d’intérêt est un des leviers de transformation de l’offre permettant la création de places de services par redéploiement. Il concoure à l’objectif national d’augmentation de la part dans l’offre médico-sociale des services proposant un accompagnement en milieu ordinaire fixé par la Secrétaire d’Etat auprès du Premier Ministre chargée des personnes handicapées en février 2018.

2.3.2 Le renforcement de l’offre La stratégie quinquennale prévoit également le renforcement de l’offre à destination des personnes polyhandicapés et des personnes en situation de handicap psychique. A ce titre, il est prévu au niveau régional sur cinq ans la création de 52 places d’hébergement pour adultes polyhandicapés, 17 places de structures pour enfants polyhandicapés et pour le handicap psychique : 65 places de SESSAD et 70 places de SAMSAH. Le calendrier prévisionnel de création est en cours de définition dans chacun des départements en fonction des délégations annuelles de crédits et de la temporalité des capacités de mise en œuvre des projets.

3. Le développement de la contractualisation

L’article L. 313-12-2 du CASF prévoit que les établissements et services du secteur des personnes en situation de handicap sous compétence exclusive ou conjointe des ARS (à l’exception des UEROS) ainsi que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), doivent signer un CPOM sur la base d’une programmation arrêtée par le Directeur général de l’ARS et le Président du Conseil départemental. La signature du CPOM marque le passage en EPRD des établissements couverts en année N+1. Chaque campagne de contractualisation doit permettre de décliner les orientations politiques nationales et les plans nationaux relatifs aux personnes handicapées (démarche RAPT, plan autisme, schéma handicaps rares, stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale, réforme des autorisations…). Il s’agit également de respecter les grandes orientations régionales (PRS) dans le socle contractuel ou dans les fiches-actions. Ainsi, les CPOM sont des leviers tant en termes d’évolution et de transformation de l’offre que de changements de pratiques et de montée en compétences. Le CPOM permet également de définir des modalités d’ajustement budgétaire en fonction de la réalisation des objectifs contractualisés ou au regard de données d’activité. Un travail de définition de cibles minimales régionales par type d’établissements et de services a été mené en 2017 avec

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les Conseils départementaux et les fédérations médico-sociales. En outre, une enquête sur les amplitudes d’ouverture est actuellement en cours afin de mieux connaître les différentes pratiques des établissements et services et d’établir un référentiel régional. Ces données viendront nourrir les négociations et dialogues de gestion dans le respect des fonctionnements de chacun. Ce travail s’inscrit en complémentarité du travail actuellement mené par la CNSA sur l’élaboration d’un guide sur l’activité. L’objectif est d’harmoniser les modes de décompte et de calcul ainsi que les indicateurs de contextualisation de l’activité par établissements et services. En 2018, la programmation arrêtée conjointement avec les Conseils départementaux prévoit la conclusion de 28 CPOM :

22 29 35 56 Bi-départementaux Total

4 8 9 6 1 28

4. Financements sur crédits non reconductibles

4.1 Le soutien aux investissements prioritaires

La règlementation permet de mobiliser la tarification pour soutenir la capacité d’autofinancement des ESMS engagés dans un plan pluriannuel d’investissement, cela en complément du Plan d’Aide à l’Investissement (PAI).

Se reporter à la procédure telle que prévue en introduction du ROB (cf p.5)

Dans le cadre de la programmation annuelle d’accompagnement financier de projets d’investissement immobilier, l’Agence Régionale de Santé Bretagne a souhaité disposer d’un état des lieux patrimonial précis des structures accueillant des personnes handicapées. Ainsi, en février-mars 2018, l’ARS Bretagne a lancé une enquête auprès de chaque ESMS du secteur PH relevant soit de la compétence exclusive de l’ARS, soit d’une compétence conjointe avec le Conseil Départemental. Les résultats de cette enquête seront exploités afin d’accompagner au mieux les investissements les plus prioritaires pour les années à venir, en lien avec la transformation de l’offre médico-sociale, telle que prévue dans la stratégie quinquennale.

4.2 Le soutien urgent à quelques situations individ uelles et aux accompagnements particulièrement lourds :

L’ARS Bretagne accorde une importance particulière à l’accompagnement des personnes en situation complexe voire critique de handicap afin que celles-ci ne se retrouvent pas sans solution de prise en charge ou avec une réponse inadéquate.

- Toute attribution des crédits obéira à une logique de subsidiarité : la recherche préalable d’autres solutions par l’ensemble des acteurs au sein d’un groupe opérationnel de synthèse (GOS) ou, dans cette année transitoire, dans le cadre de la commission des situations critiques devra être privilégiée, l’attribution de crédits supplémentaires n’interviendra qu’en ultime recours ;

- Tout octroi de crédits dans le cadre d’une demande d’aide à l’accompagnement d’une situation complexe ou critique visera à avoir un effet levier sur l’offre d’accompagnement. Cette aide ponctuelle et limitée dans le temps doit contribuer à construire une solution pérenne. Elle est conditionnée à une évolution des pratiques de l’établissement ou du service et de son offre de prestations (formation, équipes-mobiles, travail dans le cadre du pôle de compétence et de prestations externalisées,…). En effet, chaque département de

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la région est désormais doté d’un pôle de compétences et de prestations externalisées qui mobilise sur le territoire des ressources et des compétences plurielles pour des interventions directes auprès des personnes, le plus souvent à domicile, sans solution adaptée d’accompagnement. Les PCPE interviennent de façon subsidiaire à l’organisation mise en place dans le cadre de la démarche RAPT (PAG/ GOS), agissent en résolution de problème et proposent avec réactivité des réponses aux problématiques posées par les situations de handicap les plus complexes.

Dans tous les cas, l’examen de l’opportunité de la demande de financement par un établissement ou un service pour accompagner une situation individuelle ou une prise en charge particulièrement lourde devra mobiliser la MDPH/MDA compétente pour recueillir tous les éléments de contexte de la situation et apprécier le besoin individuel de la personne en situation de handicap, ainsi que l’urgence de la situation. En second lieu, la demande de soutien financier éventuel devra parvenir à la Délégation Départementale. Une analyse financière sera menée par l’ARS pour déterminer si le gestionnaire peut auto-financer la prise en charge ou doit être accompagné financièrement par l’ARS en CNR. Une fois la demande acceptée par l’ARS, un suivi de la situation et de l’utilisation des crédits sera demandé régulièrement par l’ARS.

4.3 La guidance parentale

En lien avec la stratégie quinquennale et le soutien aux aidants, l’ARS Bretagne souhaite accompagner en CNR les projets de guidance parentale. Il s’agit d’actions visant à soutenir les parents en leur permettant de développer leurs compétences parentales, en lien avec le handicap de leur enfant. In fine, la guidance parentale a pour objectif d’améliorer le quotidien et donc la qualité de vie de l’enfant et de ses parents. Cela peut passer par différents axes :

- L’accompagnement des parents rencontrant des difficultés éducatives ; - Le soutien dans l’acceptation du handicap ; - La mise en compétence des parents pour qu’ils puissent adapter leur(s) mode(s) de

communication ; - La formation des parents à des outils pédagogiques et éducatifs en lien avec le

handicap de leur enfant.

4.4 L’accessibilité aux soins et la téléconsultatio n

L’ARS Bretagne, signataire de la charte Romain Jacob, souhaite renforcer l’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de handicap. De nombreux obstacles existent encore en la matière, obstacles qui peuvent pousser les personnes en situation de handicap à retarder, voire à renoncer, à une partie des soins courants ou spécialisés. Différentes thématiques spécifiques ont été retenues :

- La téléconsultation (cf p.34 du ROB)

- Acquisition ou adaptation de matériel ;

- Mise à disposition de locaux pour l’accueil de médecins spécialisés ; - Financement de formation des personnels soignants ainsi que des accompagnants à la

prise en compte de la douleur des personnes handicapées ; - Actions de prévention (vie affective et sexuelle, nutrition, activités sportives, santé

bucco-dentaire …).

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A cet effet, l’ARS lance un appel à candidatures su r la vie affective, relationnelle et sexuelle dans les établissements hébergeant des personnes en situation de handicap.

L’objectif général de cet appel à candidatures (AAC) pluriannuel est de promouvoir la santé affective, relationnelle et sexuelle, dans une approche globale, dans tous les établissements hébergeant des personnes en situation de handicap en lien avec les professionnels, l’entourage familial et les résidents.

Cet AAC est ouvert à des prestataires disposant de compétences en matière de formation sur le secteur du handicap et sur la thématique vie affective, relationnelle et sexuelle.

Cet appel à candidatures sera développé autour de deux axes :

• Axe 1 : Développer, au sein des établissements médico-sociaux, des programmes de santé sur la vie affective, relationnelle et sexuelle et de promotion de la santé à destination des personnes en situation de handicap par une éducation adaptée, un accompagnement de l’entourage familial et des intervenants en institution.

• Axe 2 : Accompagner les établissements médico-sociaux, pour prendre en compte le droit à l’intimité et à la vie affective, relationnelle et sexuelle des personnes en situation de handicap.

La première année sera consacrée à la formation et l’accompagnement dans les structures pour enfants et adolescents en situation de handicap.

Les modalités de cet appel à candidatures seront précisées sur le site de l’ARS à compter de juin 2018.

4.5 Le soutien à l’externalisation d’unités d’ensei gnement

Le niveau national, affirmant la priorité de la nécessité de promouvoir l’inclusion scolaire, a fixé un objectif de 50% enfants scolarisés en 2020 et 80% à horizon 2022. En lien avec la stratégie quinquennale de transformation de l’offre, l’ARS Bretagne souhaite accompagner en CNR les projets d’externalisation d’unité d’enseignement d’établissement médico-sociaux au sein d’établissements scolaires. A cette fin, et sous réserve de l’opportunité et de la maturité des projets, il est possible de solliciter des CNR afin d’accompagner la mise en œuvre de ces projets : adaptation des organisations, des locaux, sensibilisation au handicap des différents partenaires des ESMS concernés.

4.6 La formation

Il s’agit de soutenir les actions de formation intégrées dans un plan pluriannuel de formation et qui concernent notamment les formations relatives à la prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et de leur mise en œuvre dans l’ESMS. La qualité des formations et de leurs objectifs sera un des critères d’éligibilité au financement.

En ce qui concerne les demandes de CNR pour la formation, une attestation des OPCA de non prise en charge devra être jointe à toute demande de financement.

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5. Dispositions et mesures techniques relatives à l ’emploi des crédits alloués et EPRD

5.1 Les comptes administratifs

5.1.1 Les provisions

Le tableau de suivi des provisions permet un examen des provisions constituées au fil des ans ainsi que la vérification de leur bonne utilisation. La nature des provisions devra être clairement explicitée dans le rapport du directeur.

Les services de l’ARS seront particulièrement vigilants concernant les dotations aux provisions et fonds dédiés. Le financement des dépenses suivantes, quel que soit le résultat à affecter présenté par les ESMS, devra être neutralisé et faire l’objet d’un retraitement comptable par :

- le compte 1163 pour ce qui concerne les dotations aux provisions IDR (indemnités de départ en retraite) et CET (compte épargne temps) ainsi que les dépenses effectives IDR ou CET pour lesquelles une provision avait été constituée antérieurement mais qui n’ont fait l’objet d’aucune reprise.

En tout état de cause, toute autre provision constituée par un établissement présentant un déficit sera neutralisée à l’exception des provisions alimentées par des CNR et non utilisées au cours de l’exercice. Le financement de ces dépenses devra être neutralisé et faire l’objet d’un retraitement comptable par :

- le compte 1168 pour ce qui concerne les dotations aux provisions (compte 68 hors 6811) et engagements à réaliser sur subvention attribuée (compte 689) à condition que leur objet concernait le fonctionnement normal de l’ESMS et qu’elles ne soient pas liées à l’attribution de crédits non reconductibles (CNR) sur le même exercice.

5.1.2 Les dépenses refusées (comptes 114 ou 119)

A compter de l’exercice 2017, les dépenses ne modifient plus le résultat comptable de l’établissement ou du service concerné. Il en est de même en cas d’ajout de recettes. Ces modifications n’ont en effet plus d’impact comptable mais seulement un impact budgétaire. En effet, la rédaction de l’article R. 314-52 a été modifiée. Cet article précise maintenant que : «L'autorité de tarification peut, avant de procéder à l'affectation d'un résultat, rejeter les dépenses qui sont manifestement étrangères, par leur nature ou par leur importance, à celles qui avaient été envisagées lors de la procédure de fixation du tarif, et qui ne sont pas justifiées par les nécessités de la gestion normale de l'établissement. L'autorité de tarification tient compte de ce rejet dans la fixation du tarif de l'exercice sur lequel il est constaté ou de l'exercice qui suit.»

5.1.3 Les résultats Dans la continuité des dernières années, les résultats des ESMS pour personnes handicapées, relevant de l’article L 312-1 du code de l’action sociale et des familles, émargent sur l’enveloppe régionale notifiée par la CNSA, ceci en vertu de la circulaire du 22 mars 2011 proposant une méthodologie de gestion des enveloppes de crédits limitatifs. Aussi, l’ARS Bretagne a défini sa politique régionale de reprise et d’affectation des résultats en tenant compte :

- d’une part, des règles de reprise et d’affectation des résultats fixées par l’article R.314-51 du CASF ;

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- d’autre part, du fait que toute reprise de résultat vient minorer ou majorer l’enveloppe régionale.

Les ESMS Personnes Handicapées, budgets annexes d’un établissement public de santé, relèvent des dispositions du Code de la Santé Publique s’agissant des règles d’affectation des résultats. En conséquence, les EPS ont toute liberté d’affectation de résultats. Les dispositions contractuelles des établissements et services sous CPOM prévoient les modalités d’affectation des résultats.

5.2 Tarification des ESMS à prix de journée

Au 1er janvier 2018, 3 ESMS restent concernés par ce mode de tarification.

Conformément aux exigences de l'article R.314-113 du CASF, l'approbation de l'activité prévisionnelle retenue pour la fixation des prix de journée doit être conforme à la moyenne d'activité constatée au cours des 3 derniers comptes administratifs (2015 à 2017). Dans certains cas toutefois, si cette moyenne est jugée peu pertinente (cas des ESMS ayant eu une modification d’agrément), l'activité retenue pourra reprendre les données des budgets prévisionnels combinée à ce calcul : nombre total de places autorisées, multiplié par un taux d'occupation moyen, et par le nombre de journées d'ouverture.

Quand la moyenne d'activité des 3 derniers comptes administratifs conduit au constat d'une suractivité (accueil de personnes au-delà du nombre de places autorisées par l'autorité de tarification), elle ne peut être retenue. L'activité retenue sera alors égale au nombre total de places autorisées, multiplié par un taux d'occupation de 100 %, et par le nombre de journées d'ouverture.

5.3 Les EPRD

Pour les ESMS PH, le passage en EPRD est mis en place l’année suivant la signature d’un CPOM relevant de l’article L. 313-12-2 du CASF. Pour 2018, 24 organismes gestionnaires sous CPOM, seront concernés par cette nouvelle modalité de tarification.

5.4 Produits de tarification liés aux prises en cha rge au titre de l’amendement Creton

5.4.1 La tarification des résidents en amendement C reton

Dans le cadre de la recomposition de l’offre médico-sociale d’accompagnement des personnes handicapées, une instruction ministérielle apporte des précisions sur le nombre d’adultes maintenus en ESMS pour enfants au titre de « l’amendement Creton ».

Elle cite : « Sauf exception justifiée notamment par le parcours de formation du jeune adulte, le maintien d’adultes en situation de handicap dans des établissements et services médico-sociaux pour enfants caractérise généralement une situation de tension sur l’offre d’accompagnement de jeunes adultes. Le développement de réponses mieux adaptées doit constituer une des priorités. L’atteinte de cet objectif sera mesurée par la réduction de 20 % par an du nombre d’adultes maintenus en ESMS pour enfant. »

Ainsi, une enquête sur le nombre de résidents en amendement Creton sera réalisée mi-septembre par la CNSA afin d’avoir une meilleure connaissance de la situation sur notre territoire.

Le tableau ci-dessous récapitule, en fonction de l’orientation du jeune maintenu en ESMS pour enfants au titre de l’amendement Creton, le financeur redevable ainsi que les participations de l’usager attendues.

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Tarif Orientation de l’usager

Financeur recevable

Participation de l’usager

Groupe 2

produits = A

Facturation à l’AM (si

concernée) Groupe 1

produits = B

Facturation au CD (si

concernée) Groupe 1

produits = C

Prix de journée en

considération avec le mode

d’accueil

MAS AM

(100%)

Forfait hospitalier de 20 € (si internat)

PJ diminué du forfait

hospitalier

FAM AM et CD Voir RDAS FJS

PJ diminué du FJS et

participation usager

Foyer CD (Occup.,

héberg., vie) CD Voir RDAS

PJ diminué de la participation

usager

ESAT AM 1 PR si semi

internat et 2 PR si internat

PJ diminué du PR

ESAT / FV AM et CD Voir RDAS + PR PJ diminué du PR et RDAS

PJ diminué du PJ semi internat

RDAS : participation fixée par le Règlement Départemental d’Aide Sociale pour les ESMS relevant du CD PR : Participation aux frais de repas FJS : Forfait Journalier de Soins (fixation conforme à l’article 1er de l’arrêté du 4 juin 2007, soit 75,68 € au 01/01/2018). Pour un usager pris en charge au titre de l’amendement Creton, le versement à l’ESMS est égal à la somme de l’ensemble des produits « A, B, C » soit le prix de journée « normal » de l’ESMS pour enfant. A noter que pour un ESMS sous CPOM ou convention financière, seules les facturations aux Conseils Départementaux ou à l’usager sont possibles.

5.4.2 La fixation de la dotation des ESMS accueilla nt des résidents en amendement Creton

L’article L.242-4 stipule que : « Lorsque le jeune adulte handicapé est orienté vers un établissement et service mentionné au V de l'article L. 314-1, le prix de journée de l'établissement pour mineur à la charge de l'aide sociale du département est diminué du forfait journalier plafond afférent aux soins fixé pour l'exercice précédent, qui est facturé aux organismes d'assurance maladie ». Ainsi, la dotation globale initiale sera modulée de l’intégralité des recettes 2017, exclusion faite des ESMS encore tarifés en prix de journée.

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III – LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2018 DES ESMS ACCUEILLANT DES PERSONNES AGEES

1. Les éléments constitutifs de la dotation régiona le limitative :

1.1 La composition de la dotation régionale limitat ive

L’enveloppe régionale sur le secteur des personnes âgées s’élève à 664 809 964 € pour 2018, soit une augmentation de 2,39 % par rapport à 2017 et se décompose ainsi :

Nature Montant (€)

Base initiale ESMS PA au 01/01/2018 649 263 850 €

Transfert (CAVIMAC) 530 510 €

Crédits d’actualisation (hors EHPAD en convergence) 4 006 254 €

Crédits de paiement pour installations de places 1 725 802€

Crédits de paiement (PMND) 688 280€

IDE de nuit 673 745

Mesures nouvelles réforme de la tarification 4 648 919 €

Mesures pour changement option tarifaire 418 011 €

Neutralisation temporaire des convergences négatives 1 953 859€

CNR nationaux (Qualité de vie au travail) 875 868

CNR nationaux (crédits ATIH) 24 866 €

TOTAL 664 809 964 €

1.2 Le taux d’actualisation

Le montant d’actualisation précité résulte de l’application d’un taux de reconduction national de 0,70 %, soit 0,79 % sur la masse salariale (89 % des dépenses) sachant qu’il n’est pas prévu de revaloriser les autres types de dépenses

En Bretagne, le taux d’actualisation pour 2018 sera de 0,70 % pour l’ensemble des ESMS pour Personnes Agées. Pour rappel, les taux d’actualisation des dernières années actés par l’ARS Bretagne étaient de 0,77 % (2016) et 1,02 % (2017).

Ce taux d’actualisation est appliqué de la manière suivante :

• pour les EHPA, AJ et HT, SSIAD et EHPAD qui ne sont pas en dépassement, un taux de

0,70 % sera appliqué ;

• pour les EHPAD dont la dotation est au plafond ou en convergence, ils ne se verront pas appliquer de taux d’actualisation ;

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• pour les EHPAD juste en-dessous de la dotation plafond, ils se verront appliquer une fraction du taux d’actualisation défini dans le respect de la dotation plafond.

Comme les années dernières, les valeurs annuelles du point des tarifs plafonds sont actualisées pour les seules structures au tarif partiel :

Tarif partiel sans PUI 10,17 € Tarif partiel avec PUI 10,77 € Tarif global sans PUI 12,44 € Tarif global avec PUI 13,10 €

2. Les réformes

2.1 La réforme de la tarification

Depuis 2017, le décret n°2016-1814 du 21 décembre 2016 relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I et du II de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles (CASF) réforme le modèle de tarification des EHPAD visés au I de l’article L. 313-12 et des petites unités de vie (PUV) visées au II de l’article L. 313-12. L’article 58 de la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 prévoit une convergence linéaire des EHPAD vers le forfait global de soins issu de l’équation tarifaire sur une période transitoire de sept ans s’étalant de 2017 à 2023. Au terme de cette période, tous les établissements bénéficieront de la totalité du forfait.

En 2018, le montant de la convergence alloué pour l’hébergement permanent correspond au 1/6ième de l’écart entre l’équation tarifaire (tarif plafond) et la base HP au 01/01/2018 actualisée du taux de reconduction de 0,7 %. De façon règlementaire, les PMP et GMP pris en compte pour le calcul des forfaits globaux de soins et de dépendance de l’année N sont les derniers PMP et GMP validés, au plus tard le 30 juin N-1, par des médecins désignés par le président du conseil départemental et par le directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente, conformément à l’article L. 314-9 CASF. En 2018, l’ensemble des GMP et PMP validés en 2017 seront pris en compte pour la tarification 2018, y compris ceux validés au second semestre (à partir du moment où l’évolution de l’équation tarifaire GMPS est favorable à l’établissement).

2.2 La compensation de la convergence négative appl iquée sur les sections soins et dépendance

Pour les années 2018 et 2019, les effets négatifs des convergences sur les forfaits soins et dépendance seront neutralisés. A cette fin, une enveloppe de 29 M€ a été prévue au niveau national avec pour objectif qu’il n’y ait aucun établissement contraint de dégrader son taux d’encadrement sur les effectifs cofinancés par les tarifications soins et dépendance. La neutralisation temporaire de la convergence tarifaire à la baisse pour les années 2018 et 2019 permettra de mener des travaux complémentaires au niveau national sur le forfait dépendance avec les représentants des conseils départementaux et des établissements pour personnes âgées sur des bases mieux objectivées.

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S’agissant du forfait soins, le pas de convergence pour l’année 2018 est intégralement compensé s’il est négatif, sachant que pour la région Bretagne, très peu d’EHPAD sont concernés et pour des montants très faibles. S’agissant du forfait dépendance, cette convergence est neutralisée dans les conditions suivantes :

1) Si la convergence sur le forfait soin est également négative (ou si la dotation soins est au plafond), la totalité du montant de la convergence négative du forfait dépendance est neutralisé afin de ne pas demander un double effort de convergence aux EHPAD.

2) Si la convergence sur le forfait soins est positive, alors le montant de convergence dépendance est plafonné à 5 000 €, le différentiel étant pris en charge sur la dotation soins. Dans le cas de figure où le différentiel entre la convergence dépendance écrêtée de 5 000€ n’est pas entièrement compensée par la convergence soins, un complément est alloué à l’EHPAD de manière à ce que le solde entre les apports dépendance et soins soit égal à 0.

En 2018, des crédits sont alloués aux EHPAD qui subissent une réelle convergence négative sur la dépendance, sachant que dans notre région, trois des quatre CD ont complètement neutralisé cette convergence, le 4ième ne l’ayant pratiqué que de façon très partielle. Les moyens seront alloués en crédits non reconductibles (CNR) dès le budget initial.

2.3 La prise en compte de l’activité pour le calcul du forfait soins

Les forfaits globaux relatifs aux soins et à la dépendance sont calculés sur une base théorique d’occupation à 100 % des places d’hébergement permanent. Le dispositif de modulation est introduit pour tenir compte de l’activité réalisée par l’établissement. En fonction du taux d’occupation réalisé par l’établissement en N-1 ou N-2, l’autorité de tarification peut appliquer un abattement sur le forfait soins N. La modulation est appliquée si le taux d’occupation de l’établissement est inférieur à un seuil fixé par arrêté. Le taux d’occupation pris en compte est le dernier taux d’occupation connu, il peut donc s’agir des taux d’occupation N-1 ou N-2. Les modalités de la modulation pour l’année 2018 ét aient les suivantes :

- pour les établissements qui perçoivent 100 % ou plus du résultat de l’équation tarifaire, le seuil de déclenchement de la modulation qui porte sur les financements versés au titre de l’hébergement permanent est de 95 % ;

- pour les établissements qui perçoivent de 90 % à 100 % du résultat de l’équation tarifaire,

le seuil de déclenchement de la modulation est de 90 % en 2018 sachant que ce seuil augmente d’un point annuellement jusqu’en 2023 ;

- pour les établissements qui perçoivent moins de 90 % du résultat de l’équation tarifaire, la

modulation en fonction de l’activité ne s’applique pas. Pour l’année 2018, l’activité prise en compte par l’ARS Bretagne a été celle de l’année 2016. Quelques EHPAD étaient en dessous du seuil requis. Cependant aucune modulation n’a été pratiquée dans la mesure où la sous-occupation constatée résultait de circonstances particulières, le plus souvent du fait de travaux

2.4 La mise en place des ERRD 2017 et la poursuite des EPRD en 2018

L’année 2018 constitue la première année de la mise en place des ERRD. Dès le mois de février, les services de l’ARS ont communiqué auprès des différents

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établissements afin de les guider au mieux dans cette nouvelle démarche sachant que la CNSA a régulièrement informé les ESMS de cette nouvelle procédure notamment concernant la mise en place de la plate-forme Import ERRD ouverte depuis le 24 avril. Concernant les EPRD 2018, il est précisé que le périmètre de l’EPRD est variable selon le statut des organismes gestionnaires ainsi que selon les catégories d’établissements et services gérés. Les différents types d’EPRD sont les suivants :

- Un EPRD complet s’applique pour tous les EHPAD et les PUV dès lors qu’ils sont habilités à l’aide sociale. Cela est vrai quel que soit le statut de l’organisme gestionnaire, excepté les activités rattachées à un établissement public de santé.

- Un EPRD simplifié pour les structures relevant des dispositions des articles L. 342-1 et suivants du CASF (ESMS non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale départementale) ;

- S’agissant des activités relevant du CPOM médico-social des établissements publics de santé, c’est un état prévisionnel des charges et des produits (EPCP) qui est attendu. C’est un document à visée tarifaire qui peut faire l’objet d’observations des autorités de tarification, mais qui n’est pas formellement approuvé. Par ailleurs, les activités médico-sociales de l’EPS seront toujours intégrées à l’EPRD sanitaire qui est élaboré et approuvé dans les conditions prévues au code de la santé publique.

Les cadres relatifs à l’État prévisionnel des recettes et des dépenses sont disponibles sur le site de la DGCS à l’adresse suivante : http://social-sante.gouv.fr/affaires-sociales/personnes-agees/droits-et-aides/etablissements-et-services-sociaux-et-medico-sociaux/article/reforme-de-la-tarification Au regard de la réglementation, les EHPAD disposent d’un délai de 30 jours (ou au plus tard au 30 juin) pour déposer leur EPRD après réception de la décision tarifaire de l’autorité de tarification intervenant en dernier sachant que d’une manière générale les dotations dépendance et hébergement vous ont déjà été notifiées. Ainsi, dès réception de la décision tarifaire de l’ARS, le dépôt de l’EPRD doit intervenir dans un délai de 30 jours maximum.

2.5 Les CPOM des EHPAD

L’article 58 de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a substitué le CPOM à la convention pluriannuelle, dite tripartite, des EHPAD. Ce CPOM relevant du IV ter de l’article L.313-12 du code de l’action sociale et des familles (CASF) peut inclure d’autres catégories d’établissements ou de services mentionnés au I de l’article L. 312-1 du CASF et relevant du président du conseil départemental ou du directeur général de l’ARS, lorsque ces derniers sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial. La possibilité de signer des CPOM pluri-établissements ou services encourage la logique de mutualisation sur des fonctions telles que la restauration, la blanchisserie, le nettoyage, l’informatique, ainsi que la mutualisation des professionnels notamment les personnels paramédicaux. Il faut noter que la réforme de la contractualisation vise également toutes les petites unités de vie quelques soit leur mode de médicalisation sachant qu’à l’occasion de la négociation du CPOM, elles peuvent opter pour une autre option tarifaire valable 5 ans. Cette généralisation des CPOM implique une programmation pluriannuelle 2017-2021 et se formalise par un arrêté réalisé conjointement avec chaque Conseil départemental. Cette programmation fait l’objet d’une mise à jour annuelle. Les arrêtés de programmation et leurs

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annexes sont accessibles en ligne sur le site Internet de l’ARS Bretagne : https://www.bretagne.ars.sante.fr/programmation-pluriannuelle-des-cpom-ehpad-et-ph-2017-2021 En revanche, les établissements de soins de longue durée (ESLD) continuent à négocier des conventions tripartites avec l’ARS et les Conseils Départementaux (CD). Les ESLD relèvent du code de la santé publique et de fait, sont exclus du I de l’article L. 312-1, ils ne peuvent donc pas être inclus dans les CPOM mentionnés au IV ter de l’article L. 313-12 (c’est-à-dire le CPOM EHPAD).

3 Les priorités régionales :

3.1 Le développement d’actions régionales

3.1.1 Les installations de places (HP, HT, AJ) prév ues en 2018

En 2018, 121 places complémentaires seront créées dans notre région dont 96 places d’Hébergement Permanent (HP), 24 places d’Hébergement Temporaire (HT) et 1 place d’Accueil de Jour (AJ), soit un financement année pleine de 1 285 103.15 €.

Il s’agit de places dont l’autorisation a été accordée les années précédentes soit dans le cadre d’appel à candidatures ou la mise en place d’extension non importante. Les moyens octroyés sont majoritairement des crédits nouveaux sachant qu’ils sont aussi parfois issus de redéploiement de moyens entre EHPAD. En 2017, plusieurs appels à candidatures ont été lancés et sont clos : - Création de 6 places d’accueil de jour en EHPAD dans le département d’Ille-et-Vilaine sur le secteur de Cancale. - Création de 49 places d’hébergement permanent en EHPAD sur le Morbihan. - Création de 6 places d’hébergement permanent en EHPAD sur la partie finistérienne de l’ex-territoire de santé n°3. - Création de 5 places d’hébergement temporaire en EHPAD sur le Morbihan. En dehors des crédits PMND mentionnés en 3.2 (cf p.31), il n’est pas prévu d’autre appel à candidatures pour la création de places supplémentaires pour Personnes Agées en 2018.

3.1.2 L’expérimentation des SPASAD intégrés L’ARS a lancé en 2016 avec les 4 départements de la région un appel à candidatures portant expérimentation d’un nouveau modèle de SPASAD intégrés. 17 services expérimentateurs ont été sélectionnés. Ces services ont signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) à la fin du 1er semestre 2017, qui a marqué leur entrée effective dans l’expérimentation. Sa durée initiale est de 2 ans, renouvelable dans la limite de 5 ans (droit commun des CPOM). Des indicateurs nationaux de suivi de l’expérimentation portant sur les caractéristiques du SPASAD intégré, l’évaluation des prises en charge au regard des publics accompagnés de la structure ont été définis. Les services les ont renseignés une première fois à l’été 2017. Sur la base d’indicateurs révisés en début d’année, une seconde campagne de collecte est organisée entre le 9 février et le 8 mars pour une activité couvrant la période du 1er juillet au 31 décembre 2017. Elle est complétée d’une enquête qualitative à renseigner par les services sur la base du modèle national transmis.

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Les données recueillies seront présentées en COPIL SPASAD régional et remontées au niveau national en vue de l’évaluation finale.

Une nouvelle campagne de collecte sera organisée par l’ARS :

- à l’été 2018, pour une activité couvrant la période du 1er janvier au 30 juin ;

- au 1er trimestre 2019, pour une activité couvrant la période du 1er juillet au 31 décembre 2018.

A partir des objectifs fixés au CPOM, un dialogue de gestion annuel sera organisé également par l’ARS et les CD concernés avec chaque SPASAD expérimentateur à l’automne 2018.

3.1.3 Le renforcement des Services de Soins Infirmi ers à Domicile (SSIAD) Les SSIAD bénéficient à ce jour d’une dotation globale de soins revalorisée chaque année du taux d’évolution. Ce mode de tarification n’est plus adapté, du fait notamment de l’évolution du profil des patients accompagnés et de la charge en soin qui en découle. Dans la suite des travaux sur la réforme de la tarification, la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) et la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA) ont missionné en 2017 l'Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pour la réalisation d'une étude de mesure des coûts portant sur SSIAD et les SPASAD. L’étude est réalisée, sur la base d’un échantillon de services, à partir : - des données d'activité à recueillir sur 2 semaines types (en mars et juin 2018) et à transmettre par l'intermédiaire d'un logiciel fourni par l'ATIH, - des données comptables de l'exercice 2017 à transmettre via le superviseur pour le 30 avril 2018 au plus tard. 15 SSIAD de la région Bretagne ont été intégrés à ce panel. Les informations concernant cette étude et son calendrier sont accessibles sur le site de l’ATIH, à l’adresse suivante : http://www.atih.sante.fr/information-sur-les-couts/ssiad-spasad Les résultats sont attendus en 2019.

3.1.3.1 La réalisation d’une étude régionale des SS IAD Dans le cadre de ses priorités d’action, l’ARS a décidé en 2018 de lancer une étude régionale sur les SSIAD, avec l’aide d’un prestataire, qui a pour objectifs : 1/ de fournir une vision exhaustive et réelle de l'offre des services et des problématiques rencontrées sur le plan quantitatif et qualitatif en termes d'organisation interne, de couverture des besoins, de répartition de l'offre sur le territoire et de modalités de partenariat avec les acteurs du domicile et sanitaire, 2/ de dégager des préconisations d’amélioration en termes d’organisation et de fonctionnement (volet offre, organisation, qualité et sécurité de l'accompagnement), dans le but d’aider à l’adaptation de la politique régionale relative à l’offre SSIAD et à sa structuration efficiente. Les résultats seront notamment utilisés comme une aide à la décision dans le cadre de la contractualisation spécifique des SSIAD pour la définition d’objectifs structurants (organisation territoriale/ efficience et qualité de la prise en charge / articulation et coopération avec les autres intervenants à domicile de l’aide et du soin) et du pilotage interne des services.

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L’ensemble des services de la région sera sollicité dans le cadre de ces travaux par le biais de la réalisation d’une enquête.

3.1.3.2 La mise en œuvre de prestation soins à domi cile renforcées pour les personnes âgées

Depuis quelques années, l’ARS Bretagne soutient financièrement avec des crédits non reconductibles des SSIAD en difficultés. En 2017, elle a effectué un rebasage de 22 services sur la base d’une analyse de leur situation budgétaire pour un montant de 250 000 €.

L’évolution du public pris en charge entraîne une augmentation des besoins en soins mais aussi une évolution de la nature de ces besoins du fait d’un niveau de perte d’autonomie plus élevé, de polypathologies ou de maladies chroniques. Les services rencontrent des difficultés pour prendre en compte ces profils de patients au regard du niveau des budgets alloués contraints, ceux-ci ne relevant pas toujours de l’HAD ou sur un moment précis sans s’inscrire dans la durée.

Dans l’attente d’une évolution du mode de tarification des services et face à ces constats de terrain sur le fonctionnement de l’offre, l’ARS souhaite mener une expérimentation de prise en charge en soin dite « renforcée », dont les attendus seront précisés dans un cahier des charges qui sera diffusé en 2018 et travaillé avec les représentants des fédérations du secteur de l’aide et du soin à domicile, de l’HAD, de l’URPS médecin et infirmiers et de l’assurance maladie. A ce titre, une enveloppe de 420 000 € a été fléchée au PRIAC 2017-2021.

3.2 La déclinaison du plan maladies neuro-dégénérat ives (PMND)

L’année 2017 a été marquée par la poursuite du plan maladies neuro-dégénératives (PMND) avec le lancement de plusieurs appels à candidatures : - Création de 3 unités médico-sociales d’hébergement renforcées (41 places) sur les départements du Finistère (Carhaix), du Morbihan (Malestroit) et des Côtes d’Armor (Dinan), - Création de 7 pôles d’activités et de soins adaptés (92 places) sur les quatre départements : 14 places dans les Côtes d’Armor, 28 places dans le Finistère, 26 places en Ille-et-Vilaine et 24 places dans le Morbihan, - Reconnaissance d’une cellule régionale chargée de l’animation et de la coordination des actions dans le champ des maladies neuro-dégénératives. Sa mise en œuvre se poursuit en 2018 : - avec des mesures visant le développement d’offres spécifiques: développement de places nouvelles en équipes spécialisées Alzheimer et expérimentation de temps de psychologues en SSIAD/SPASAD, - avec des mesures visant une meilleure organisation et une optimisation du fonctionnement de l’offre (enquête accueil de jour, diagnostics territoriaux hébergements temporaires et plans d’action ESA et plateforme d’accompagnement et de répit), - avec des mesures visant à intensifier le nombre d’action de formation à l’égard des aidants au sein des plateformes de répit et d’accompagnement. La circulaire relative aux orientations de l’exercice 2018 pour la campagne budgétaire des ESMS

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prévoit des financements (688 280 €) pour la mise en place de dispositifs supplémentaires comme des PASA, UHR ou ESA. Les modalités seront communiquées ultérieurement.

3.2.1 Le renforcement des Equipes spécialisées Alzh eimer (ESA)

L’ARS a lancé un bilan des 28 équipes spécialisées Alzheimer créées en région Bretagne dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012 avec l’objectif d’évaluer l’effectivité de l’organisation mise en place et son efficience (adéquation des moyens par rapport aux objectifs du cahier des charges), d’identifier les difficultés et les résistances rencontrées et de dégager des perspectives d’ajustement du dispositif. Ce travail a été restitué aux équipes en juin 2017 et donnera lieu à l’élaboration d’un plan d’actions visant à l’amélioration de l’organisation et du fonctionnement des ESA en 2018. Trois équipes supplémentaires en Bretagne sont inscrites au PRIAC 2017-2021, mesures nouvelles du PMND. A partir d’un quota de places validé pour chaque département, des réunions locales seront organisées avec les ESA, de manière à valider de manière concertée et opérationnelle avec les équipes existantes les choix de renforcement et de réajustement permettant l’amélioration de la couverture territoriale du dispositif.

3.2.2 Le renforcement des plateformes d’accompagnem ent et de répit

L’ARS a lancé un bilan des 8 plateformes d’accompagnement et de répit créées en région Bretagne dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012 pour évaluer l’effectivité de l’organisation mise en place et son efficience (adéquation des moyens par rapport aux objectifs), valoriser les actions mises en œuvre et identifier les difficultés et les freins rencontrés dans les différents domaines de l’organisation interne, de la mise en œuvre de prestations spécifiques et des partenariats. Ce travail a été restitué aux plateformes en janvier 2018 et donnera lieu à un plan d’actions en concertation avec les départements. Il s’appuiera sur le cahier des charges national des plateformes, révisé (CDC initial défini par circulaire du 30 juin 2011) et publié par instruction datée du 16 février 2018.

3.2.3 La mise en place de temps de psychologue dans les SSIAD/SPASAD La mesure 21 du PMND prévoit une expérimentation pour l’appui d’un temps de psychologue au sein des SSIAD/SPASAD (avec ESA et places pour personnes en situation de handicap), afin d’améliorer la prise en charge de leurs patients. Des crédits ont été délégués à hauteur de 100 000 € pour la Bretagne en 2017. Sur la base du cadre commun d’expérimentation défini par le nouveau national en juillet 2017 précisant les attendus, le cadre d’intervention du psychologue au sein des SSIAD/SPASAD et les critères de sélection des services, un appel à candidatures régional a été lancé en septembre 2017. Quatre porteurs ont été retenus en février 2018, pour chacun un mi-temps de psychologue avec un démarrage des interventions au printemps sur la durée du plan (fin décembre 2019). Les résultats sont accessibles sur le site internet de l’ARS.

3.3 La création d’EHPAD par transfert de moyens de la caisse d’assurance vieillesse invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC)

L’article 206 de la loi n°2016-41 de modernisation du système de santé dispose que « L'ouverture à l'ensemble des assurés sociaux, sans modification de sa capacité d'accueil, d'un établissement ou d'un service antérieurement autorisé à délivrer des soins remboursables à certains de ces assurés n'est pas considérée comme une création au sens de l'article L. 313-1-1 et pour l'application du même article ». Cela signifie que l’on peut élargir à l’ensemble des assurés sociaux

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la prise en charge proposée par certaines structures médico-sociales qui n’accueillaient jusque-là que les bénéficiaires de certains régimes et ce, en dérogeant à la procédure d’appel à projet. Il est rappelé que l’exonération de la procédure d’appel à projet ne dispense pas ces structures du respect de l’ensemble des normes applicables aux EHPAD.

3.4. La réouverture limitée à l’accès au tarif glob al

Depuis 2014, l’attribution d’enveloppes spécifiques à la région par la CNSA a permis de faire passer au tarif global 6 EHPAD :

La loi de financement de la sécurité sociale 2018 prévoit une nouvelle enveloppe nationale de 20 M€ permettant la réouverture limitée à l’accès au tarif global.

Comme les années antérieures, la réouverture de l’accès au tarif global est prévue dans deux situations : • pour les établissements actuellement en tarif partiel (TP) avec PUI, cette priorisation résultant

du constat des avantages économiques et qualitatifs apportés par la combinaison du tarif partiel et la PUI ;

• pour les établissements en tarif partiel engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation des charges avec d’autres établissements en tarif global (projets parfois entravés par la discordance des options tarifaires des établissements concernés).

Pour notre région, la CNSA a délégué en 2018 une dotation de 418 011 € pour la réouverture à l’accès au tarif global. Il faut noter que si l’initiative du changement d’option tarifaire relève toujours de l’établissement, la demande de changement est soumise à l’accord du directeur général de l’ARS, cet accord étant notamment conditionné à la disponibilité des crédits dans la dotation régionale limitative (article R 314-164 du CASF).

Les arbitrages concernant cette sous enveloppe seront rendus au second semestre 2018.

4 La mise en place des CPOM

4.1 La programmation 2018

Un programme de 121 contrats pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) a été arrêté conjointement avec les 4 Conseils Départementaux pour 2018. Cependant, compte tenu des délais de mise en œuvre de la réforme et des nouveaux outils CPOM élaborés avec les Conseils départementaux puis concertés auprès des fédérations, la réalisation des CPOM de la programmation 2017 se poursuit sur 2018.

Année Montant alloué par CNSA EHPAD bénéficiaires Contexte de la

transformation

2014 425 266 € EHPAD du CH du Grand Fougeray (35) EHPAD St Hélier Rennes (35)

TP avec PUI TP avec PUI

2015 236 602 € EHPAD de la MRI Trégueux, Langueux, La Méaugon (22) Fusion d’EHPAD

2016 283 023 € EHPAD du CH de Crozon (29) EHPAD de Roscoff (29)

TP avec PUI Fusion d’EHPAD

2017 261 398 EHPAD de Quintin (22) TP avec PUI/Fusion d’EHPAD

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Département Nombre de CPOM programmation 2017

Nombre de CPOM programmation 2018

22 16 22

29 16 39

35 25 33

56 14 27

Bretagne 71 121

4.2 La mise en œuvre des coupes AGGIR et PATHOS et des coupes intermédiaires

Pour cette année 2018, les principes retenus par l’ARS pour le programme de coupes AGGIR et PATHOS sont les suivants :

- Des coupes initiales seront faites pour les EHPAD inscrits dans la programmation CPOM 2018 (de manière non systématique pour ceux dont la dernière coupe a été réalisée en 2016 ou 2017) ;

- Des coupes intermédiaires seront réalisées pour les EHPAD qui ont eu une coupe initiale en

2016 et qui sollicitent une telle coupe en application du Décret du 8 Janvier 2013.

5 Les appels à candidatures

5.1 La mise en place de la téléconsultation

L’ARS Bretagne a lancé en février 2018 un appel à candidatures relatif au financement forfaitaire pour un établissement ou une structure accueillant un patient dans le cadre de téléconsultations. Les établissements médico-sociaux prenant en charge des personnes âgées ou handicapées peuvent ainsi bénéficier d'un financement forfaitaire dans le cadre des téléconsultations concernant leurs usagers. 13 établissements et structures retenus vont bénéficier d’un forfait de 14 000 euros (par le biais du FIR) à la signature de la convention et 14 000 euros supplémentaires si la cible des 50 téléconsultations est atteinte (sur 12 mois). Ce dispositif permet de pérenniser les activités de télémédecine existantes, mais aussi d’initier de nouveaux projets en mobilisant les moyens dédiés dans les structures requérantes, l’objectif étant d’étendre le maillage territorial et régional des services de télémédecine. https://www.bretagne.ars.sante.fr/teleconsultations-financement-forfaitaire-structure-requerante

5.2 La poursuite de l’expérimentation sur les infir miers de nuit

Dans un souci de développement de la qualité dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), l’ARS Bretagne, à travers un appel à candidatures lancé en juillet 2014, expérimente avec des crédits non reconductibles (CNR) médico-sociaux une astreinte d’infirmier de nuit pour un pool d’EHPAD autour de 5 établissements. Les projets ont débuté fin 2015 pour la plupart. Les objectifs et modalités de mise en place de cette expérimentation sont :

• d’améliorer la qualité et la sécurité de prise en charge la nuit, • de diminuer les passages aux urgences la nuit, • de diminuer les hospitalisations non programmées la nuit, • d’éviter des hospitalisations pour le seul motif de la charge en soins techniques infirmiers

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de nuit. Un premier retour d’expérience a été organisé avec les établissements porteurs de projet en février 2017 et un deuxième aura lieu en mai 2018. Lors de cette rencontre, il sera présenté les résultats consolidés de 2016 et les résultats partiels 2017. L’évaluation du dispositif sera partagée et concertée avec les porteurs de projet. La circulaire relative aux orientations de l’exercice 2018 pour la campagne budgétaire des ESMS prévoit des financements complémentaires pour la mise en place d’astreintes infirmières de nuit dans les EHPAD. Ces financements ont vocation à pérenniser les dispositifs expérimentaux existants et de mettre en place de nouveaux dispositifs. Les modalités seront communiquées ultérieurement.

5.3 La poursuite de l’expérimentation sur les infir miers hygiénistes en EHPAD

L’ARS poursuit à nouveau cette année l’expérimentation IDE hygiéniste en EHPAD. Un appel à projet paraîtra au 2ème semestre 2018 afin de financer sur la région un nouveau projet correspondant au financement d’un poste d’IDE hygiéniste sur une durée de 2 ans (110 000 euros au total). L’EHPAD porteur du projet devra travailler en réseau avec une quinzaine d’autres EHPAD. L’IDE hygiéniste sera chargé d’assurer des actions de prévention et de maîtrise du risque infectieux sur un ensemble d’EHPAD répartis sur un secteur géographique défini. L’établissement porteur doit disposer d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) en son sein, ou avoir un lien formel avec une EOHH, ou s’engager à développer un lien formel avec un établissement de santé disposant d’une EOHH. Les missions de l’IDE hygiéniste comprennent l’aide à l’auto-évaluation, les formations, l’élaboration des protocoles mutualisés, la surveillance, l’audit de bonnes pratiques et la mise en place des premières mesures de gestion en cas d’infections, particulièrement dans un contexte épidémique.

5.4 L’appel à candidature sur la santé bucco-dentai re en EHPAD L’appel à candidature sur la santé bucco-dentaire en EHPAD émane de l’expérience portée par l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes. L’objectif général de cet appel à candidature est d’améliorer la santé bucco-dentaire des personnes âgées résidant en EHPAD dans la région Bretagne. L'objectif opérationnel consistera à former des personnes-relais au sein de l’EHPAD à l’hygiène bucco-dentaire des personnes âgées. Les personnels ayant suivi la formation devront être en capacité d’assurer la prise en charge quotidienne de la santé bucco-dentaire des personnes âgées, spécialement pour celles qui sont le moins autonomes.

5.5 L’appel à candidatures formation-action sur la Qualité de vie au Travail (QVT) en direction des EHPAD Dans le cadre de la stratégie nationale d’amélioration de la qualité de vie au travail (QVT) lancée par le Ministère des Solidarités et de la Santé en décembre 2016, l’ARS Bretagne a souhaité mobiliser en 2018 des crédits sur le Fonds d’Intervention régional, afin d’accompagner des EHPAD dans une formation –action sur la QVT. Il convient de préciser qu’au niveau national, un groupe de travail piloté par la Direction Générale de la Cohésion Sociale sur la QVT dans les EHPAD et les structures qui accueillent des personnes en situation de handicap, a été mis en place à l’automne 2017. L’objectif est d’aboutir à la production d’un document partagé sur les enjeux, les outils et les leviers ainsi que les initiatives inspirantes visant à améliorer la qualité de vie au travail en direction de ces établissements. Dans ce contexte, l’ARS a souhaité lancer dès le 22 janvier 2018, un appel à candidatures dans le

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cadre d’une formation-action sur la QVT 2018 avec un retour des dossiers demandé pour le 20 février 2018. Le comité technique régional QVT qui s’est réuni le 28 mars 2018 (ARS, DIRECCTE, CARSAT, ARACT, ANFH, UNIFAF, CAPPS et Fonds national de Prévention) a sélectionné les sept EHPAD qui seront accompagnés par l’ARACT Bretagne (financement FIR). Par ailleurs, une enveloppe de crédits non pérennes à hauteur de 875 868 € a été déléguée pour la Bretagne. Une instruction nationale viendra préciser ces dispositions prochainement.

5.6 L’appel à candidatures sur les Contrats Locaux d’Amélioration des Conditions de Travail (CLACT) en direction des SSIAD

L'amélioration des conditions de travail, de la santé et de la sécurité au travail représente un enjeu essentiel de la politique des ressources humaines et du dialogue social. A cet égard, les contrats locaux d'amélioration des conditions de travail (CLACT) constituent un levier important pour contribuer à cette amélioration et jouent un rôle moteur afin d’accompagner les structures dans le développement d’une culture de prévention. L’appel à candidatures s’inscrit dans le prolongement des actions CLACT soutenues par l’ARS dans les EHPAD (2012 et 2016) et les structures qui accueillent des personnes en situation du handicap (2013 et 2017). En 2018, l’appel à candidatures concernera les SSIAD et les SPASAD (au titre de l’activité du SSIAD) Dans ce cadre, l’ARS Bretagne pourra accompagner :

- des actions de formations au titre de la prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS), des risques psycho-sociaux (RPS) ;

- des actions de formation au titre de la prévention des risques routiers ;

- des séances d’analyse des pratiques ;

- le développement de la télégestion (équipement, acquisition de logiciels, formations à l’utilisation des équipements ou/et logiciel).

Cet appel à candidatures sera lancé par l’ARS Bretagne le 22 mai 2018 pour un retour prévu le 20 juillet 2018 à 16 h 00, heure de fermeture de l’application Solen. Les modalités de cet appel à candidatures sont précisées sur le site de l’ARS Bretagne au moment du lancement de l’appel à candidatures.

6 Les autres financements sur crédits non reconduct ibles La dotation complémentaire de 3 352 157 € allouée en 2017 à la région afin de couvrir des besoins ponctuels des EHPAD a été reconduite en 2018. Elle vient compléter les moyens gérés sous un mode non reconductible dégagés par la gestion de l’enveloppe régionale limitative « personnes âgées », déduction faite du financement des appels à candidatures mentionnés ci-dessus.

6.1 Les prises en charge lourdes particulièrement coûteuses

Il s’agit des prises en charge nécessitant du temps en personnel supplémentaire, des médicaments ou des dispositifs médicaux onéreux.

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Les structures concernées par ce type de prise en charge pourront, sur la base de factures, être accompagnées en crédits non pérennes, à titre exceptionnel.

Cet accompagnement vise notamment les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) amenés à intervenir auprès de certaines personnes âgées en forte perte d'autonomie et/ou atteints de poly-pathologies en complémentarité des moyens pérennes alloués par ailleurs.

Il est rappelé que conformément à l’engagement pris dans la mesure 25 du plan maladies neuro dégénératives (PMND), qui vise à lever les freins financiers à la prise en charge en établissement, les apomorphines (APOKINON) ainsi que les lévodopa et carbidopa (DUODOPA), leurs génériques et les prestations associées à ces produits exclusivement relèvent de la sous enveloppe « soins de ville ». Les EHPAD doivent, à cette fin, utiliser la carte vitale des résidents concernés.

6.2 La prise en charge des investissements

Tout comme les années antérieures, en complément du plan annuel d'aide à l'investissement (PAI), des moyens en CNR pourront être consacrés sur des opérations d’investissement.

L’aide apportée pourra revêtir deux formes :

- La compensation des frais financiers pour des opérations en lien avec l’hébergement. Les opérations qui seront ainsi retenues, après une analyse financière, pourront dès la seconde moitié de l'année, au moment de leur éligibilité, donner lieu au versement d'une aide permettant aux EHPAD de réaliser les provisions réglementées. La provision ainsi réalisée fera l'objet d'une reprise chaque année en vue d’atténuer les frais financiers de l’établissement et, par voie de conséquence, le tarif hébergement à la charge du résident ;

- Le financement d’investissement relevant de la section soins. De façon complémentaire à la

compensation des frais financiers, quelques investissements relevant de la section soins pourront faire l’objet d’un financement.

6.3 La formation Il s’agit de soutenir les actions de formation intégrées dans un plan pluriannuel de formation et qui concernent notamment les formations relatives à la bientraitance, aux actions menées auprès de certaines populations dont les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou des formations qualifiantes.

En ce qui concerne les demandes de CNR pour la formation, une attestation des OPCA de non prise en charge devra être jointe à toute demande de financement.

L’année 2018 est marquée par une difficulté rencontrée par les établissements dans le recrutement de certaines catégories professionnelles. C’est plus particulièrement le cas des Aides-Soignants. Des crédits non reconductibles pourront donc être destinés à la formation qualifiante d’ASH à la fonction d’AS et/ou à une compensation de leur remplacement le temps de la formation. Par ailleurs, un plan d’action sera engagé par l’ARS Bretagne sur ces difficultés de recrutement.

6.4 L’anticipation de l’attribution des moyens prév us dans le cadre de la réforme de la tarification (2017/2023) Les modalités de la réforme de la tarification ont été brièvement rappelées au paragraphe 2.1. Compte tenu des enjeux financiers, le législateur a prévu un étalement de l’impact de cette réforme sur 7 ans.

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Cette montée en charge progressive peut être préjudiciable aux établissements notamment ceux qui ayant fait l’objet de nouvelles coupes de façon récente ont pu connaître, à cette occasion, une très forte augmentation de leur GMPS compte-tenu de l’évolution de la population accueillie vers une plus grande dépendance et un besoin croissant de soins requis. Cet accompagnement ne vise que les EHPAD fortement impactés par l’évolution de leur GMPS sachant que la décision d’attribution financière reposera sur une analyse préalable de leur situation budgétaire et financière.

* * *

Compte tenu des réformes en cours dans le secteur médico-social, l’ARS Bretagne veillera, par la mobilisation des différents leviers budgétaires, à accompagner les ESMS à l’adaptation à ces enjeux. P/Le Directeur général de l'Agence régionale de santé Bretagne

Stéphane MULLIEZ