D U U R G E N C E S M É D I C O - C H I R U R G I C A L E S O N I A A Y L L O N - M I L L A

Etat de Choc

Définition et Physiopathologie

�  Etat de choc : ¡  Insuffisance d’apport d’oxygène aux tissus ¡  Insuffisance cardio-circulatoire

�  Différents mécanismes : ¡  Hypovolémie ¡  Défaillance myocardique ¡  Obstruction du lit vasculaire ¡  Anomalies distributives

Choc Hypovolémique

�  Diminution du volume intravasculaire

�  Etiologie : ¡  Hémorragie ¡  Pertes digestives ou insuffisance d’apport ¡  Brulures étendues

Choc Cardiogénique

�  Défaillance pompe myocardique è baisse débit cardiaque

�  Etiologies :

¡  Diminution contractilité myocardique ¡  Tachycardie / Bradycardie ¡  Causes mécaniques

Choc Obstructif

�  Obstacle au remplissage ou à l’éjection cardiaque

�  Etiologie : ¡  Tamponnade ¡  Tamponnade gazeuse = Pneumothorax ¡  Embolie Pulmonaire

Choc distributif

�  Vasodilatation périphérique �  Augmentation perméabilité capillaire è Hypovolémie relative

�  Etiologie ¡  Choc septique ¡  Choc anaphylactique ¡  Choc « inflammatoire » ¡  Choc spinal

Clinique

�  PAS<90mmHg / PAM<65mmHg �  Tachycardie / Polypnée �  Signes cutanés :

¡  Marbrures (score / niveau) ¡  Extrémités froides ¡  TRC > 3 sec (enfant)

�  Oligurie �  Troubles de la vigilance / Somnolence

Score de marbrures

Bilan paraclinique

�  Gazométrie + Lactatémie artérielles �  ECG �  RP �  Bio :

¡  BH ¡  Créatininémie ¡  Bilan d’hémostase ¡  NFS ¡  Iono

…

Orientation Diagnostique ?

Cas Clinique

�  Patiente de 34 ans �  ATCD : Appendicectomie / G1P1 – pas de grossesse

en cours �  Fièvre depuis 24h. Consulte devant malaise à

domicile �  Marbrures – FC 130/min – PA 80/55 mmHg è Que recherchez-vous à l’interrogatoire et l’examen physique ? Hypothèse la plus probable ?

Cas Clinique

�  Patiente de 55 ans �  ATCD : Adénocarcinome colique en rémission �  Eruption prurigineuse + malaise. �  Somnolence – Extrémités froides – Eruption cutanée – FC 145/min – PA 65/45 mmHg

è Que recherchez-vous à l’interrogatoire et l’examen physique ? Hypothèse la plus probable ?

Cas Clinique

�  Patient de 30 ans �  ATCD inconnu �  AVP moto vs VL – Projeté 5 mètres – TC + PCI –

Fracture ouverte de jambe G �  Agitation + Confusion – FC 115/min – PA 92/58

mmHg è Que recherchez-vous à l’interrogatoire et l’examen physique ? Hypothèse la plus probable ?

Cas Clinique

�  Patient de 75 ans �  ATCD : Cardiopathie mixte ischémique et

hypertensive – BPCO peu sévère �  Toux + dyspnée depuis 24 h – Douleur latero

thoracique G atypique �  Marbrures – Polypnée – SpO2 88% en AA – FC =

137/ min en FA – PA = 85/55 mmHg – Signes IVD – Crépitants bilat

è Hypothèse la plus probable ?

Comment avancer ?

�  Echocardiographie

¡  Evaluation FEVG / cinétique globale et segmentaire VG ¡  Volémie patient (VCI) ¡  Epanchement péricardique ¡  Cavités droite et PAP

Choc Septique

Définition

�  Sepsis = dysfonction d’organe è SOFA ≥ 2 ou augmentation de 2 points

è Mortalité 10% �  qSOFA pour identifier patients à risque :

¡  FR ≥ 22/min ¡  Altération état neurologique ¡  PAS ≤ 100 mmHg

Définition

�  Choc septique : ¡  Sepsis ¡  Vasopresseurs QSP PAM > 65 mmHg ¡  Lactates > 2 mmol/L ¡  Malgré correction hypovolémie

Démarche clinique

Orientation Clinique

�  Contexte infectieux �  Fièvre �  Foyer infectieux

�  Attention aux patients âgés / immunodéprimés

Prise en charge spécifique

�  Antibiothérapie

�  Expansion volémique ¡  Cristalloides ¡  Attention au NaCl 0,9‰

�  Catécholamine ¡  Noradrénaline

�  Hydrocortisone?

Antibiothérapie

Pilmis et al. ; Rev Prat ; 2015

Choc Hypovolémique

Orientation clinique

�  Choc Hypovolémique ¡  Contexte de diarrhées / vomissements ¡  Signes de DEC cliniques et biologique

�  Choc Hémorragique ¡  Saignement extériorisé ¡  HD retrouvée au TR ¡  Traumatisme sévère ¡  Pâleur cutanéo muqueuse ¡  Attention aux saignements non exteriorisés!

Prise en charge

�  Expansion volémique : ÷ Cristalloïdes

�  Catécholamine ? ÷ Noradrénaline

Prise en charge

�  Arrêt hémorragie

�  Expansion volémique : ÷ Produits sanguins (1 CGR / 1 PFC) ÷ Cristalloïdes en volume limité (max 1500 mL)

�  Catécholamine : ÷ Noradrénaline

�  Acide tranexamique ? ÷ Validé dans le choc hémorragique traumatique

Choc Anaphylactique

Orientation diagnostique

�  Exposition allergénique

�  Signes associés : ¡  Cutanés

÷ Prurit ÷ Urticaire ÷ Erythème

¡  Respiratoires ¡  Digestifs

Définition Anaphylaxie

� Réaction d’hypersensibilité systémique, généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic vital ¡  Délai de quelques minutes à quelques heures suivant

l’exposition à un facteur déclenchant ¡  Apparition brutale d’une atteinte des voies aériennes,

supérieures ou inférieures, ou cardiovasculaire potentiellement fatale

¡  Généralement, mais pas systématiquement, associée à une atteinte cutanéomuqueuse

¡  Des signes digestifs peuvent également être présents

Définition Anaphylaxie

Epidémiologie

�  Allergènes : ¡  Enfant = Alimentaires ¡  Adultes = Médicaments / Hyménoptères

�  Réaction sévères : ¡  Respiratoire avec Aliments ¡  Cardio-vasculaire avec Médicaments / Hyménoptères

�  Fréquence : ¡  Aliments (Arachide / Fruits à coque / PLV) ¡  Venin d’insecte ¡  Médicaments (Beta-Lactamines / AINS)

Prise en charge

�  Un traitement à retenir : ¡  Adrénaline ¡  Voie IM ¡  Face latéro externe tiers moyen de cuisse

�  Sous utilisée dans les SAU �  A discuter si anaphylaxie sans signes cardio

respiratoire �  Mais attention chez les cardiopathes…

Prise en charge

Choc Cardiogénique

Orientation

�  Orientation Clinique : ¡  ATCD ¡  Symptomatologie (DT) ¡  Signes cliniques d’IVD ou IVG

�  Orientation paraclinique : ¡  ETT ¡  ECG ¡  Biologie

Prise en charge

�  Traitement étiologique ¡  Faire coro ou PAC si IDM (Attention aux antithrombotiques)

�  Traitement symptomatique : ¡  Expansion volémique prudente en l’absence de signes d’OAP

ou surcharge ventriculaire droite ¡  Catécholamine = NORADRENALINE ¡  Dobutamine en seconde intention, après identification

dysfonction myocardique

Chocs « Obstructifs »

PNO / Tamponnade

�  PNO : ¡  Exsufflation ¡  2ème ou 3ème EIC ¡  Ligne médio claviculaire

�  Tamponnade : ¡  Evacuation ¡  Chir si possible, sinon ponction sous xyphoidienne

EP

�  Orientation : ¡  Terrain ¡  Dyspnée associée ¡  Signes ECG

�  Prise en charge : ¡  Thrombolyse ¡  Si possible après TDM