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DU DE P R IS E EN CH A R G E DES U R G EN CES M ÉDICO- CH IR UR G ICAL ES
16 0 5 2 0 18
DR S O N IA A Y L L O N- M IL L A
Troubles Hydro-Electrolytiques
Rappels Physiologiques
� Secteur intracellulaire (2/3) : ÷ 40% du poids du corps, riche en potassium et pauvre en sodium
� Secteur extracellulaire (1/3)¡ Secteur plasmatique = vasculaire
÷ 5 % du poids du corps, riche en sodium et en protéines, pauvre en potassium
¡ Secteur interstitiel ÷ 15 % du poids du corps, composition identique au plasma sans
protéines
Répartition Liquidienne
Répartition liquidienne
Echanges intracellulaire / extracellulaire
� Echange ACTIF des ions : pompes protéiques
� Echange PASSIF de l’eau, en fonction de l’osmolarité de chaque secteur : ¡ Circulation de l’eau du milieu le moins concentré vers le milieu
le plus concentré¡ La natrémie est le déterminant principal de l’osmolarité
plasmatique
Echanges secteur plasmatique / interstitiel
� A travers la membrane capillaire imperméable aux protéines
� Pression oncotique qui retient l’eau dans les vaisseaux
� Pression hydrostatique vasculaire qui s’y oppose
Répartition liquides dans l’organisme
Dr Giovannetti Olivier, CHU Tours.
ANATOMIE! La teneur en eau totale = 60 % du poids du corps.
! CELLULE SECTEUR EXTRACELLULAIREINTERSTITIUM PLASMA
40 % 15 % 5 %
Osmolarité
P° Oncotique [Prot]Na+
K+
ATP
Troubles de l’hydratation extracellulaire
SRAA
Modification simultanée des bilans hydriques et sodés
� Défaut d’excrétion de Na (et d’eau) par le rein =>
Hyper-hydratation extracellulaire (HEC)
� Fuite de Na (et d’eau) rénale, digestive ou cutanée
=> déshydratation extracellulaire (DEC)
Physiopathologie
� Diminution du volume extra cellulaire sans modification du volume intra cellulaire
¡ Perte sodium + perte eau libre
� Etiologies¡ Pertes liquidiennes extra rénales
÷ Pertes digestives ÷ Pertes cutanées
¡ Pertes liquidiennes rénales÷ Iatrogène÷ Néphropathie÷ Diurèse osmotique
Déshydratation Extra Cellulaire
� Perte de poids� Hypotension artérielle � Tachycardie� (Pli cutané)� (Hypotonie des globes oculaires)� Troubles neurologiques
� ì hématocrite ì protidémie� Insuffisance rénale fonctionnelle
Tableau Clinique
� Restauration de la volémie par solutés isotoniques (concentration physiologiques de sodium)
� Traitement étiologique
Traitement
� Augmentation du volume extra cellulaire sans modification du volume intra cellulaire
¡ Rétention sodium + rétention eau libre
� Etiologies¡ Insuffisance cardiaque¡ Cirrhose ¡ Syndrome néphrotique / néphritique¡ Hyperaldostéronisme primaire
Hyperhydratation Extra Cellulaire
� Prise de poids� PA normale ou élevée
� Oedèmes
� î hématocrite î protidémie
Tableau Clinique
� Régime hyposodé� Diurétiques � Epuration extra-rénale
� Traitement étiologique
Traitement
Dyskaliémies
Physiologie
� Potassium = cation intracellulaire (98%)¡ Kaliémie finement régulée car rôle dans potentiel membranaire¡ Kaliémie = mauvais reflet stock potassique
� Apport intestinal de potassium non contrôléè Régulation par excrétion rénale
¡ Aldostérone
� Régulation par mécanisme d’entrée/sortie des cellules¡ Insuline¡ Equilibre Acido-Basique¡ Beta mimétiques
Hyperkaliémie
� Kaliémie > 5 mmol/l
� Signes cliniques : ¡ Asymptomatique¡ Paresthésies, paralysies…
� Toujours y penser devant :¡ Troubles du rythme ou de la conduction¡ Insuffisance rénale aigue
Etiologies
� Excès d’apport ¡ Exogène ou iatrogène¡ Endogène : brulures étendue, rhabdomyolyse…
� Défaut d’excrétion ¡ Médicaments (spironolactone)¡ Insuffisance rénale (surtout aigue)¡ Insuffisance surrénalienne
� Transfert hors de la cellule ¡ Acidose¡ Syndrome de lyse
REFLEXE?
ECG
� 1er réflexe devant une hyperkaliémie +++� Anomalies diffuses� Dépend de la rapidité de survenue
Anomalies sur l’ECG
� Ondes T amples, pointues et symétriques
� Allongement du PR, disparition onde P, BAV
� Elargissement des QRS� FV, asystolie
Examens complémentaires
� 2nd prélèvement pour confirmer si doute(prélèvement hémolysé, garrot…)
� Créatinine, urée : Insuffisance rénale� Gaz du sang, CPK� Ionogramme urinaire : étiologie
Traitements
� Si K+ < 6 et pas de signe ECG : Kayexalateper os ou en lavement
� Si K+>6 ou signes ECG :¡ ECG continu¡ Gluconate de Calcium : 10 mL en 10 min à renouveler en
l’absence d’effet ECG¡ Insuline rapide + Soluté Glucosé (surveillance HGT) :
Insuline 10 UI + G30% 100 mL¡ Beta 2 mimétiques¡ Bicarbonates de sodium si acidose associée¡ Epuration extra-rénal¡ Traitement étiologique
Hypokaliémie
� Kaliémie < 3,5 mmol/l� Signes cliniques :
¡ Asymptomatique¡ Constipation (ileus), myalgies¡ Paralysie motrice ascendante des racines
� Toujours y penser devant :¡ Troubles du rythme ou de la conduction¡ Vomissements itératifs ou diarrhées abondantes
Etiologies
� Pertes excessives¡ Digestives : vomissements, diarrhées¡ Rénales : médicaments (diurétiques ++), hypercorticisme,
hyperaldostéronisme� Défaut d’apport
¡ Anorexie mentale� Transfert dans la cellule
¡ Alcalose¡ Médicaments : insuline, β2 mimétiques
ECG
� 1er réflexe devant une hypokaliémie� Anomalies diffuses� Dépend de la rapidité de survenue
ECG
� Applatissement ondes T� Onde U� Sous décalage du ST� Allongement QT� Tachysystolie, ACFA� ESV� Torsade de pointe� FV
Examens complémentaires
� Ionogramme urinaire : étiologies
Traitements
� Si K+>3 et pas de signe ECG : ¡ Apport potassique per os
� Si K+<3 ou signes ECG :¡ ECG continu¡ KCl 2 à 4 g IVSE (débit de 1g/h car veinotoxique)¡ +/- Magnésium IVSE¡ Traitement étiologique
Dyscalcémie
Métabolisme phosphocalcique
Hypercalcémie
� Définition : taux de calcium sanguin (calcémie)> 2,60 mmol/l
� Toujours calculer la calcémie corrigée +++¡ En fonction de la protidémieCa corr = Ca mes / ((protides/160) + 0,55)¡ En fonction de l’albuminémieCa corr = Ca mes + 0,8 x (4-albu)
� Ou doser la calcémie ionisée (>1,4 mmol/L)
Hypercalcémie
� Signes cliniques : non spécifiques¡ Asthénie, anorexie¡ Syndrome polyuropolydypsique¡ Vomissements / Constipation¡ Troubles de la vigilance
� Toujours y penser devant :¡ Patient atteint de cancer¡ Patient atteint de pathologies endocriniennes
Etiologies
� Néoplasie +++¡ Ostéolyse (métastases osseuses)¡ Paranéo avec sécrétion de PTHrP (poumon, rein)
� Hyperparathyroidie = Augmentation résorption osseuse¡ Primaire¡ Secondaire : insuffisance rénale chronique
� Hypervitaminose D = Augmentation absorption digestive : ¡ Intox vitamine D¡ Granulomatose (sarcoïdose)
� Diminution excrétion rénale : ¡ Médicamenteuse (Thiazidique / Lithium)¡ Déshydratation
ECG
� 1er réflexe devant une hypercalcémie ++� Tachycardie� Raccourcissement du QT (< 270 ms)� Tb du rythme ventriculaire
ECG
Examens complémentaires
� Ionogramme sanguin, urée, créatinine� Albuminémie ou protidémie� Phosphorémie
� Dosage PTH
Traitement
� Arrêt des apports� HyperCa non sévère : < 3,5 et pas de signes
¡ Hydratation +++ +/- bisphosphonates� HyperCa sévère : > 3,5 ou signes cliniques ou ECG
¡ ECG continu ¡ Hydratation : 4 à 6 litres de sérum salé isotonique/jour¡ Biphosphonates : Zoledronate 4 mg IVL sur 15 min¡ Discuter EER (calcitonine et diurèse forcée discutés ++)¡ Réevaluation Calcémie à 48h
� Traitement étiologique
Hypocalcémie
� Calcémie corrigée < 2,20 mmol/l� Calcémie ionisée < 1,10 mmol/L
� Signes cliniques : ¡ Paresthésies extrémités et péribuccale¡ Tétanie¡ Laryngospasme ¡ Crise convulsive
ECG
� Allongement du QT (> 440 ms)� Bradycardie� BAV� Troubles du rythme ventriculaire
Etiologies
� Hypoparathyroïdie¡ Post chirurgicale¡ Congénitales
� Hypovitaminose D sévère¡ Carence d’apport / malabsorption¡ IRC¡ Cirrhose
� Iatrogénie¡ Transfusion massive
Bilan paraclinique
� Phosphorémie� PTH� Vitamine D� Iono / Fonction rénale� Magnésémie
Traitement
� Si > 1,9 mmol/L et pas de signes ECG :¡ Calcium per os : 1000 à 2600 mg/j + Hospit pour bio/24h
� Si <1,9 mmol/L ou signes ECG ou convulsions :¡ ECG continu¡ Calcium IV : Gluconate de calcium IVSE
÷ 1 à 2 ampoule IVL sur 5 minutes dans 100 mL de G5% (à répéter jusqu’à disparition des signes)
÷ 5 ampoules dans 500 mL de G5% à 50mL/h¡ Traitement étiologique
� Surveillance car risque d’hypercalcémie++� Penser à corriger une éventuelle hypomagnésémie
associée
Dysnatrémie
= Troubles de l’hydratation intracellulaire
� Osmolarité : somme des concentrations des substances, diffusibles ou non, dissoutes dans un kilo d’eau plasmatique
� Norme = 280 à 290 mosm/L
� Calcul osmolarité plasmatique : 2x(Na) + Gly + Urée� Calcul osmolarité efficace : 2x(Na) + Gly
� Calcul osmolarité urinaire : 2(Na + K) + urée
Physiologie
� Troubles de l’hydratation intra cellulaire détecté par osmorecepteur
è Production / répression ADH (id AVP) ¡ Rôle = réabsorption d’eau libre ¡ Sécrétion stimulé également en cas d’hypovolémie majeure
è Action sur les centres de la soif
Hyponatrémie
� Définition : Taux de sodium sanguin (Natrémie) < 135 mmol/l
� Vérifier que l’on est face à une hyponatrémie hyposomolaire :¡ Hyperglycémie¡ Hyperprotidémie¡ Hypertriglycéridémie¡ Intoxication
è Dosage Osm p?
Signes cliniques
� Pas de sensation de soif, dégout de l’eau� Nausées, vomissements, anorexie� Signes neurologiques : somnolence, tb vigilance,
convulsions� Risque d’œdème cérébral ++
� Surtout les personnes âgées
Examens complémentaires
� Ionogramme sanguin � Ionogramme urinaire� Protidémie, NFS (hémoconcentration)
� TDM cérébral si besoin
Raisonnement
� Pour le diagnostic et le traitement de l’hyponatrémie¡ Raisonnement selon le secteur extracellulaire
÷ Déshydratation extracellulaire (soif, pli cutané, tachycardie, hypotension…)
÷ Hyperhydratation extracellulaire (oedèmes, anasarque…)÷ Secteur extracellulaire normal
¡ Raisonnement selon la réponse rénale÷ Calcul de l’osm u et comparaison à l’osmolarité plasmatique
Hyponatrémie et déshydratation extracellulaire
� Déficit en eau et en sodium� Causes extra rénales : diarrhées, vomissements, 3ème
secteur, brulures étendues� Causes rénales : diurétiques+++, néphropathies,
insuffisance surrénale
� Traitement : correction du déficit hydrosodé parsoluté isotonique
Hyponatrémie et hyperhydratation extracellulaire
� Déficit hydrique > pertes sodées� Causes : insuffisance cardiaque, cirrhose, sd
néphrotique
� Traitement :¡ Régime restreint en sel¡ Restriction hydrique¡ Diurétiques¡ EER si gravité neurologique
Hyponatrémie et secteur extracellulaire normal
� Hyponatrémie de dilution� Défaut d’excrétion d’eau ou apport excessif : SIADH,
médicaments (IRS), potomanie
� Traitement :¡ Restriction hydrique¡ Régime normosodé
Hyponatrémie = hyperhydratation
intracellulaire
Déshydratation extracellulaire
Causes extrarénalesCauses rénales
Secteur extracellulaire
normal
SIADHMédicaments
Potomanie
Hyperhydratation extracellulaire
Insuffisance cardiaque, Cirrhose,
Sd néphrotique
Traitement de l’hyponatrémie
� Correction lente de la natrémie car risque de demyelinisation osmotique¡ Maximum 8 à 10 mmol/24h
� Sauf si symptomatologie neurologique sévère : ¡ Correction 3 à 5 mmol/L en 1 h¡ NaCl 20% : 2 à 4 g en 10 minutes ou HyperHES 125 à 250 mL
Hypernatrémie
Signes cliniques
� Définition : natrémie > 145 mmol/l
� Soif +++� Signes neurologiques : tb de conscience, confusion� Polyurie/polydipsie
� Svt les personnes âgées
Hypernatrémie = déshydratation intracellulaire
Déshydratation extracellulaire
Causes extra rénales Causes rénales
Secteur extracellulaire normal
Diabète insipide centralDiabète insipide néphrogénique
Perte insensibles
Hyperhydratation extracellulaire
Perfusion sérum hypertoniqueHyperaldostéronisme/Cushing
Hypernatrémie et déshydratation extracellulaire
� Déshydratation globale� Causes rénales : diurèse osmotique (diabète,
mannitol)� Causes extra rénales : pertes digestives et cutanées
� Traitement : apports hydrosodésSolution isotonique
Hypernatrémie et hyperhydratation extracellulaire
� Rare� Apports massifs de sodium� Perfusion de sérum hypertonique� Hyperaldostéronisme / Cushing� Traitement : étiologique +++
+/- Lasilix
Hypernatrémie et secteur extracellulaire normal
� Diabète insipide central : défaut de sécrétion ADH (post chir, adénome, tumeur, encéphalite)
� Diabète insipide néphrogénique : rein insensible ADH (lithium, néphropathies)
� Pertes insensibles non compensées (IOT, trachéo)� Traitement : apport hydrique seul
Eau à boire ou dans SNG ou soluté hypotonique type G5%
Conclusion
� Dyskaliémie et dyscalcémie : ECG +++� Devant un trouble de la conduction ou un trouble du
rythme : rechercher un trouble hydroélectrolytique� Devant une convulsion : rechercher une
hyponatrémie ou une hypocalcémie