État de mal asthmatiqueÉtat de mal asthmatiqueQuelle prise en charge et prévention ?Quelle prise en charge et prévention ?Aix-les-Bains 18-06-07Aix-les-Bains 18-06-07

Christophe PisonChristophe Pison

MédecineMédecine AiguëAiguë et et CommunautaireCommunautaire PneumologiePneumologieCHU de GrenobleCHU de GrenobleCentre H. BazireCentre H. Bazire

IInsermU884 - Lab. Bioénergétique nsermU884 - Lab. Bioénergétique Fondamentale et AppliquéeFondamentale et AppliquéeU780-Épidémiologie Respiratoire, U780-Épidémiologie Respiratoire, VillejuifVillejuif

Université Joseph FourierUniversité Joseph FourierGrenoble, FranceGrenoble, France

SommaireSommaire

Définitions - Facteurs de risque - Histoire naturelle Situation en France – 1998-2002. PEC optimale ?

Ce qu’il faut faire avant l’arrivée Unité Mobile de Réanimation

Ce qu’il faut faire aux Urgences, voire en Réanimation

Quelle prévention ? Références

N Engl J Med 2007:356:2083-91 GINA 2006 http://ginasthma.org Lancet 2001;358:629-35 RMR 2007;24:581-90 RMR 2007;24:599-608 Prescrire 2007;27:436-44 Thorax 2007;62:447-58

Définitions - AsthmeDéfinitions - Asthme

AsthmeAsthme n’existerait plus car très hétérogène.. Lancet 2006;368:804-13 maladie inflammatoire chronique associée à HRB et symptômes

> épisodes récurrents de sifflements, avec dyspnée, oppression thoracique, toux, notamment la nuit et au petit matin, obstruction réversible soit spontanément soit avec un traitement

SévéritéSévérité évaluation sur 6-12 mois persistance symptômes / troubles fonctionnels respiratoires

malgré un traitement

ContrôleContrôle objectif de la PEC, apprécié sur 1 à 2 mois

GravitéGravité apprécie l’intensité évènement aigu type Exacerbations > Urgences >

AAG > décès

Facteurs de risques Asthme Sévère / AAGFacteurs de risques Asthme Sévère / AAG

Asthme sévèreAsthme sévère Génétique, trait complexe : nombreux haplotypes avec nombreux polymorphismes

Environnementaux / personnels: étude EGEA - 2007 Tabagisme actif et passif Exposition professionnelle ++ Pollution atmosphérique Règles précoces Obésité - femmes

AAGAAG Durée de l’asthme Age Mauvais contrôle asthme Tabagisme Corticodépendance systémique Intolérance aspirine Mauvaise observance -2 longue durée d’action Conditions socio-économiques Hospitalisation pour asthme Suivi médical anarchique Intubation pour asthme Retard aux soins

Pronostic vital et AsthmePronostic vital et Asthme

Cohorte 2499 asthmatiques suivis 1964-83 Risques décès : âge au diagnostic, BPCO associéeNEJM 1994;331:1537-41

Pronostic vital et AsthmePronostic vital et Asthme

Étude population générale : Copenhagen City Heart StudyRisque décès : obstruction bronchiqueLancet 1996;347:1285-9

Facteurs de risques Asthme Aigu Grave à Lille Étude rétrospective chez 147 patients intubés. ARRD 1992;146:76-81 Tabagisme Age > 40 ans Cortico-

dépendance Qualité du suivi ?

Pronostic vital après Asthme Aigu GravePronostic vital après Asthme Aigu Grave

Survie des 62 patients intubés 1 fois à Grenoble -- [1986-97]versus 147 patients de Lille --

0

,2

,4

,6

,8

1

Sur

vie

Cum

.

0 20 40 60 80 100 120 140 160Temps

81

7677

6763

64

47

Pronostic vital après Asthme Aigu GravePronostic vital après Asthme Aigu Grave

Situation en France – 1998-2002 Situation en France – 1998-2002

Enquête rétrospective – Invs sur Enquête rétrospective – Invs sur HospitalisationsHospitalisations Hospitalisation pour Asthme, années 1998-2002 / PMSI = J45 ± J96.0 Public (94% public) / Cliniques

RésultatsRésultats

Hospitalisation baisse, - 5 % / an, taux 10,7 à 8,6 / 10 000 entre 1998-2002

2/3 Garçons < 5 ans Femmes > 15 ans

50% séjours < 15 ans !

Taux max : 0-1 ans, 2-4 ans : stable10-14 ans

Taux mini : 20-34 ans

Max Sept-Janvier

Situation en France – 1998-2002 Situation en France – 1998-2002

Hospitalisations pour AAGHospitalisations pour AAGet IRA avec asthmeet IRA avec asthme98-0298-02 augmentation 30% / an

pathologie maturité intrication BPCO

Intrication Bronchiolite < 5 ans

PEC optimale en France aux Urgences ? PEC optimale en France aux Urgences ?

Lancet 2001;358:629-35Lancet 2001;358:629-35 SAU 37 hôpitaux 1 an Avril-97-98 prospectif > 18 ans 3 décès intra-hospitaliers

MAISMAIS 1/3 crises légères à

modérées > hospitalisées 1/4 des plus graves non

hospitalisées 32% avec formes

très grave pas de corticoïdes

40% avec formes graves pas de corticoïdes

A DomicileA Domicile Apprécier gravité

Détresse vitale : Coma, Confusion, Épuisement, Respiration faible, Hypotension, Bradycardie, Cyanose, Silence auscultatoire, DEP-VEMS < 30%, SaO2 < 92%, Pa02 < 8 kPa, PaCO2 > 6 kPa

Exacerbation sévère : incapacité à finir une phrase en 1 fois,30% < DEP-VEMS > 50%, FR > 25/min, FC > 110/min

Exacerbation modérée : DEP-VEMS > 50% sans signe sévère

Débuter traitement Oxygène : 6-8 l/min (si disponible) > SaO2 > 92% Ventoline : 2,5 mg à nébuliser

ou 4 bouffées de 100 g Ventoline avec aérochamnre Cortancyl : 40 mg per os

Décider d’appeler l’unité Mobile de Réanimation Si détresse vitale Si exacerbation sévère Si symptômes persistants, histoire AAG, pbs observance, pbs psycho-sociaux, isolement, pbs de compréhension,

« cortico-résistance », arrivée nocturne, grossesse

SAU-RéanimationSAU-Réanimation

SAU-RéanimationSAU-Réanimation

Si admission Réanimation : éviter intubation ++, Mg, Héliox, VNI

SAU-RéanimationSAU-Réanimation

SAU-Réanimation - EnfantsSAU-Réanimation - Enfants

Pb très fréquents 10-15% des enfants sont ou ont été asthmatiques 3ème cause d’hospitalisation < 15 ans Mais amélioration morbi-mortalité

Apprécier gravité FR normale dépends âge Troubles de l’alimentation Pouls paradoxal

Traiter Protocole Grenoble SAU Pédiatrique Mg non étudié < 5 ans Passage en hypoventilation peut-être brutal Éviter intubation, VNI

PréventionPrévention

Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn

Controller: Daily inhaledcorticosteroid

Controller: Daily inhaled

corticosteroid Daily long-acting

inhaled β2-agonist

Controller: Daily inhaled

corticosteroid Daily long –acting

inhaled β2-agonist plus(if needed)

When asthma is controlled, reduce therapy

Monitor

STEP 1:STEP 1:IntermittentIntermittent

STEP 2:STEP 2:Mild PersistentMild Persistent

STEP 3:STEP 3:Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 3:STEP 3:Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 4:STEP 4:Severe Severe

PersistentPersistentSTEP DownSTEP DownSTEP DownSTEP Down

Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results

Controller:None

-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid

Feu vert

Etape 1Zone verte

Si DEP 85% des meilleures valeurs du patient, avant bronchodilatateur le matin au réveil : poursuite du même traitement de fond

Sur les 24 dernières heures, si DEP compris entre 60% et 85% : augmenter la dose de corticoïdes inhalés à 2000 g / j sur un minimum de 10 jours avec retour à la posologie antérieure sur 14 j ou les reprendre si abandonnés Si en 48 heures, pas d’augmentation des DEP, passer à l’étape 3.

Etape 2Zone jaune

Etape 3Zone rouge

Sur les 12 dernières heures, si DEP < 60% des meilleures valeurs du patient : avis médical requis et début d’une cure courte orale de Prednisone 30 mg / j sur 10 jours

Zone extra-rouge

Si DEP < 50% des meilleures valeurs du patient : visite urgente du médecin généraliste, sinon transfert médicalisé aux Urgences via le 15 et le SAMU

Mesure du souffle : VEMS > DEPMesure du souffle : VEMS > DEP

Mesure standardisée à partir d’une expirationforcée consécutive à une inspiration maximale

VEMS : volume expiré maximaldans la première seconde de l’expiration VEM6 VEMS = volume expiré maximal 6 premières secondes = CVF

Rapport VEMS/VEM6

Utilisation du Piko-6Utilisation du Piko-6

Messages importantsMessages importants

Hospitalisation = échec.. Pourquoi les recommandations ne sont pas appliquées ? Pneumologues doivent plus s’impliquer.. Pbs fréquents, bel exemple d’EPP Qui a un protocole enfant / adulte ?

VEMS >> DEP pour évaluation et suivi Mg : le broncho-dilatateur à préférer en injectable

Hospitalisation de tous les asthmes sévère aigus

Fait basculer le patient dans Asthme Persistant Sévère à vie >> suivi rapproché car pronostic vital engagé dans 50% des cas dans les 10 ans.