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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la
Réadaptation des Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie
44230 Saint Sébastien sur Loire
Etat des lieux des connaissances masso-
kinésithérapiques concernant l’efficacité de la
reprogrammation sensori-motrice dans la
prise en charge d’un patient non opéré atteint
d’instabilité passive de l’épaule : revue de
littérature théorique et pratique
Laure PECQUEUX
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2012-2013
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé
L’épaule est un complexe articulaire ambivalent facilement exposé aux épisodes
luxants. On retrouve de nombreux cas de luxations ou de subluxations chez des sujets jeunes
pratiquant des sports de contacts ou de lancers.
Cette revue de littérature a pour but d’exposer les conséquences anatomo-
physiologiques de l’instabilité d’épaule et se penche sur l’intérêt neurophysiologique de la
reprogrammation sensori-motrice. La mise en lien des données théoriques et pratiques
optimisera le retour à une vie quotidienne et sportive sans récidive, chez des patients n’ayant
pas subi de chirurgie.
Mots Clés / Keywords
épaule instable / shoulder instability
système sensori-moteur / sensorimotor system
proprioception / proprioception
contrôle neuromusculaire / neuromuscular control
rééducation / rehabilitation
Sommaire
Introduction ......................................................................................................................... 1 1
Les éléments anatomiques permettent la stabilité active et passive du complexe de 2
l’épaule ....................................................................................................................................... 2
2.1 Les éléments de stabilité de l’épaule ........................................................................... 2
2.1.1 La stabilité passive du complexe ..................................................................................... 2
2.1.2 Les muscles péri-articulaires permettent une stabilisation active et dynamique du
complexe de l’épaule ...................................................................................................................... 3
2.2 Le premier facteur d’instabilité de l’épaule : les altérations anatomiques .................. 3
Pathophysiologie de l’épaule instable passivement ............................................................ 4 3
3.1 Les différentes orientations de l’instabilité d’épaule ................................................... 4
3.1.1 L’instabilité antérieure .................................................................................................... 4
3.1.2 L’instabilité postérieure ................................................................................................... 7
3.1.3 L’instabilité multidirectionnelle ....................................................................................... 8
3.2 Distinguer la laxité articulaire pathologique de l’épaule instable passivement et la
laxité articulaire physiologique .............................................................................................. 8
Le système sensori-moteur permet la coordination des éléments de stabilité active .......... 9 4
4.1 Les éléments du système sensori-moteur permettent une coordination dynamique,
facteur de stabilité .................................................................................................................. 9
4.1.1 Les afférences proprioceptives sont le point de départ du système sensori-moteur .. 10
4.1.2 L’intégration du message proprioceptif ........................................................................ 13
4.1.3 Le contrôle neuromusculaire comme réponse motrice efférente à l’intégration de
l’information proprioceptive ......................................................................................................... 15
4.2 Les limites du système sensori-moteur : sources d’instabilité .................................. 16
4.2.1 Influence de la fatigue musculaire sur le système sensori-moteur .............................. 16
4.2.2 Les déficits sensori-moteurs dans l’épaule instable passivement ................................ 16
Place du traitement fonctionnel : influence des éléments anatomo-physiologiques sur la 5
prise en charge sensori-motrice d’une épaule instable passivement ........................................ 19
5.1 Les intérêts et les inconvénients du traitement conservateur par rapport au traitement
chirurgical ............................................................................................................................. 19
5.2 Objectifs et principes de la rééducation sensori-motrice : justifications grâce aux
données anatomo-physiologiques énoncées ......................................................................... 21
5.2.1 Objectifs de prise en charge : ........................................................................................ 21
5.2.2 Principes de prise en charge et éléments de progression en rééducation sensori-
motrice………….. ............................................................................................................................. 21
5.3 Moyens thérapeutiques .............................................................................................. 22
5.3.1 Position de stabilité articulaire maximale (PSAM) et reproduction de position ........... 22
5.3.2 Reproduction de force ................................................................................................... 23
5.3.3 Stabilisations rythmiques .............................................................................................. 23
5.3.4 Chaine cinétique ouverte et chaine cinétique fermée .................................................. 24
5.3.5 Les plans instables ......................................................................................................... 26
5.3.6 Le travail pliométrique .................................................................................................. 26
5.4 Intégration du geste sportif dans la rééducation de l’épaule instable ........................ 28
Discussion ......................................................................................................................... 28 6
Conclusion ........................................................................................................................ 30 7
1
Introduction 1
La démarche réflexive de ce travail écrit de fin d’études fait suite à une pratique
personnelle d’un sport de lancer et de contacts dans lequel la pathologie de l’épaule instable
passive est très répandue. Les difficultés importantes rencontrées par les personnes souffrant
d’instabilités et souhaitant reprendre une activité optimale m’a interrogée et plus
particulièrement leur appréhension et leur gène quotidienne. Je me suis alors documentée afin
de mieux en comprendre la complexité de l’atteinte. Différentes lectures m’ont amenée à
m’intéresser à la rééducation sensori-motrice, très utilisée en kinésithérapie mais à la fois si
complexe.
L’épaule est un complexe composé de cinq articulations devant allier deux fonctions
contradictoires que sont la stabilité et la mobilité. En effet, elle permet l’orientation du
membre supérieur dans l’espace, les mouvements balistiques à grandes vitesses, les
mouvements de tractions et de poussées… Lorsque cette articulation est stable, la tête
humérale est alignée avec la fosse glénoïdienne et la résultante des forces est centrée. Cet
alignement articulaire se traduit par un équilibre des contraintes dynamiques (forces
développées par les muscles péri-articulaires) et mécaniques (système capsulo-ligamentaire).
A la différence d’une épaule « saine », l’instabilité se traduit par un déplacement
exagéré de la tête humérale dans la cavité glénoïde ou une lésion des structures péri-
articulaires. Nous pouvons alors nous demander quels sont les mécanismes lésionnels et les
facteurs favorisants ? Quel type de public est préférentiellement touché et pour quelles
raisons ? Pourquoi existe-t-il une notion de chronicité et de récidive ? Comment l’éviter ? A
quoi cette pathologie fait-elle référence d’un point de vue anatomique ou biomécanique ?
Comment confirmer ou réaliser le diagnostic clinique ? Quelles peuvent être les complications
à plus ou moins long terme ?
L’ambivalence de cette articulation nécessite une coordination parfaite des éléments
de stabilité rendue possible grâce au système sensori-moteur. A quoi cette notion fait-elle
référence ? À quoi correspond-elle d’un point de vue anatomique et physiologique ? Quels
sont les liens que l’on peut faire entre ces éléments théoriques et pratiques ? Quelle influence
la rééducation sensori-motrice peut-elle avoir sur la pathologie de l’épaule instable ? Peut-elle
permettre de diminuer le risque de récidives ? Que peut-elle apporter par rapport à une
stabilisation chirurgicale ? Quels sont les outils dont dispose le kinésithérapeute ?
A partir de différentes recherches dans les bases de données pubmed, science direct, em-
consulte et refdoc, l’objectif de ce travail écrit sera de répondre à une problématique globale
issue des questionnements précédents : Quels sont les liens et les données probantes de la
reprogrammation sensori-motrice dans la rééducation de l’épaule instable
passivement ? Pour cela, seront donc évoqués en premier lieu les éléments qui permettent la stabilité
d’une épaule. De ces bases anatomiques découleront les raisons de l’instabilité d’épaule
passive avec une description théorique de la pathologie. En complément, la neurophysiologie
du système sensori-moteur sera également évoquée afin d’expliquer la nécessité d’une
coordination entre éléments passifs et dynamiques. Enfin, il sera abordé, à partir d’une mise
en lien des données précédentes et de la littérature, l’aspect rééducatif d’une épaule instable
passive non opérée.
Il sera souligné que les instabilités récidivantes de l’adolescent hyperlaxe et du sujet âgé
seront exclues de cet écrit. Aussi, la rééducation sensori-motrice post opératoire ne sera pas
développée ainsi que la prise en charge immédiate après le traumatisme.
2
Les éléments anatomiques permettent la stabilité active et passive du 2complexe de l’épaule
L’épaule est une articulation très ambivalente qui nécessite mobilité et stabilité. Elle a
pour but de placer le membre supérieur dans un secteur de fonction pour la main.
2.1 Les éléments de stabilité de l’épaule
2.1.1 La stabilité passive du complexe
2.1.1.1 L’alignement osseux, élément relatif de stabilité L’épaule est une articulation complexe composée de cinq
articulations intimement liées dans leur fonctionnement : l'acromio-
claviculaire (1), la sterno-claviculaire (2), l'omo-serrato-thoracique (3), la
scapulo-humérale (4) et l’articulation sous deltoïdienne (5) (figure 1).
L’articulation scapulo-humérale met en contact la glène et la tête humérale
dont les surfaces articulaires sont très inégales. En effet, le diamètre de la
tête est quasiment le double de celui de la cavité. Aussi, la congruence
articulaire est meilleure dans le sens cranio-caudal avec une forme en poire
de la glène. Enfin, le cartilage articulaire au centre de la gléno-humérale est
fin et s’élargit en périphérie (1).
2.1.1.2 Le bourrelet glénoïdien ou labrum Le bourrelet glénoïdien est un fibrocartilage qui augmente la profondeur de la cavité
glénoïdale de 2,5 à 5 mm en moyenne. Il joue donc un rôle important dans la stabilité de
l’épaule en augmentant la congruence articulaire mais également en améliorant l’étanchéité
articulaire (cet élément prendra tout son sens lors de l’explication de la pression articulaire
négative). Selon Bleton (1), le bourrelet diminuerait la translation latérale de 20%. Dans la
partie inférieure du labrum s’insère le complexe capsulo-ligamentaire : on parle d’un véritable
verrou à l’armé du bras (1) (2) (3).
2.1.1.3 La capsule articulaire La capsule articulaire de l’articulation gléno-humérale unit la scapula et l’humérus.
Elle est lâche et se compose de plusieurs culs de sac permettant la mobilité. De plus, elle
adhère à la face périphérique du bourrelet et contient des mécanorécepteurs (1) (2).
2.1.1.4 Le ligament gléno-huméral Trois faisceaux sont distingués : le ligament gléno-huméral
supérieur (LGHS), le ligament gléno-huméral moyen (LGHM) et le
plus important le ligament gléno-huméral inférieur (LGHI) (figure 2).
Ceux-ci ne se mettent en tension que dans les amplitudes extrêmes de
l’épaule. Pour le LGHI, deux faisceaux se distinguent, un antérieur et
un postérieur. En effet, en position d’armé de bras, le faisceau
postérieur limite la luxation inférieure et l’antérieur la luxation de
même sens. En ce qui concerne la rotation interne, le faisceau
postérieur limite alors la luxation de même sens et l’antérieur la
luxation inférieure (1) (2) (3).
2.1.1.5 La pression articulaire négative A l’état physiologique l’articulation est dite virtuelle et close. Elle contiendrait moins
de 1mm3 de liquide synovial. Lors de tout mouvement de translation ou de décoaptation de la
tête humérale il y aurait une dépression articulaire favorisant la stabilisation comme une
5
Figure 1 : les cinq
articulations composant
le complexe de l’épaule
Figure 2 : les faisceaux du
ligament gléno-huméral
3
Figure 3 : les muscles de la coiffe des rotateurs
ventouse. La pression articulaire et la stabilité de l’épaule dépendent donc de la quantité de
liquide synovial (1) (2).
2.1.2 Les muscles péri-articulaires permettent une stabilisation active et dynamique du complexe de l’épaule
La stabilité active de l’épaule est assurée par la
présence des muscles péri-articulaires. Les muscles de la
coiffe des rotateurs (le subscapulaire, l’infra-épineux, le
supra-épineux et le petit rond, (figure 3)) ainsi que le
deltoïde, le long biceps, le grand pectoral, le grand dorsal
et les muscles du tronc seront principalement cités. De
manière générale, ces muscles trouveront surtout leur
efficacité dans les positions basses de l’épaule. Cependant
ils jouent tout de même un rôle de stabilisation dans toute
l’amplitude articulaire et notamment dans les positions
hautes d’instabilité passive. Il est vrai que le supra épineux
et le subscapulaire stabilisent la tête préférentiellement en
milieu de mouvement, lorsque le système capsulo-
ligamentaire est le moins efficace, alors qu’en fin de mouvement le petit rond et l’infra-
épineux ont un indice de compression élevé. La stabilité active antérieure de l’épaule est
rattachée à la présence du subscapulaire en avant de l’articulation et en postérieur à la
présence de l’infra épineux et du petit rond (3) (4).
Les contractions synergiques des muscles péri-articulaires, et notamment de la coiffe,
permettent une stabilisation dynamique de l’épaule. En effet, leur contraction coordonnée
entraîne une force coaptatrice comprimant la tête humérale sur la glène grâce à une résultante
des forces orientée vers le centre de la cavité. Pour cela, le grand pectoral et le grand dorsal
s’opposent à la contraction du deltoïde dans les mouvements d’abduction en tant
qu’abaisseurs. A l’inverse, le grand pectoral ne peut se contracter seul car il favorise la
translation antérieure de la tête alors que le grand dorsal va dans le sens d’un recul de
l’humérus (3) (4).
L’articulation de l’épaule est un complexe ambivalent. En effet, il est stable
anatomiquement mais au service de la mobilité afin d’orienter le membre supérieur dans
l’espace. Une lésion des éléments capsulo-ligamentaires ou une altération de la coordination
dynamique peut alors entrainer une instabilité passive de l’épaule. Dans cet écrit, l’instabilité
active engendrée par une lésion tendineuse ne sera pas évoquée.
2.2 Le premier facteur d’instabilité de l’épaule : les altérations anatomiques
Les éléments cités précédemment, lorsqu’ils ne remplissent plus leur rôle
physiologique, peuvent créer des instabilités comme :
La faible congruence articulaire favorise la mobilité mais pas la stabilité.
Les anomalies d’orientations des surfaces articulaires (antéversion ou rétroversion
excessive de la glène, rotation humérale) entre glènes et tête humérale vont dans le sens d’une
instabilité.
La rupture du bourrelet glénoïdien diminue la congruence et l’étanchéité articulaire.
La suppression de la dépression articulaire augmenterait la laxité articulaire.
4
Les épanchements font varier les quantités liquidiennes intra articulaires et influencent
donc la pression négative en faveur de la stabilité de l’épaule.
La lésion ligamentaire favorise la laxité articulaire. Aussi, une lésion de désinsertion
ou de rupture ligamentaire est toujours associée à une distension ligamentaire. Selon
Forthomme et al (3), après deux épisodes de luxations antérieures, les portions antéro-
inférieures de la capsule articulaire seraient distendues de 190% en moyenne par rapport à une
épaule saine. De plus, une déchirure capsulo-ligamentaire peut entrainer une atteinte des
mécanorécepteurs dont on développera l’importance plus tard.
Le déséquilibre de force musculaire entre agonistes et antagonistes altère la
stabilisation dynamique de l’épaule.
Les dyskinésies scapulaires perturbent l’alignement segmentaire de la scapula et de la
tête humérale comme par exemple lors d’une diminution de la sonnette latérale lors des
mouvements d’élévation du membre supérieur.
Une épaule est stable grâce à ses structures anatomiques passives et sa coordination
musculaire. Une lésion des structures ou une altération du système actif (ou les deux le plus
souvent car une altération de la stabilité passive influence la contraction musculaire)
favoriseront donc l’instabilité de l’articulation.
Pathophysiologie de l’épaule instable passivement 3
L’instabilité de l’épaule regroupe différentes formes cliniques qui dépendent du
contexte de survenu et du mécanisme de la lésion. Deux formes cliniques sont distinguées :
La subluxation se traduit par une perte de contact partielle entre la tête humérale et la
glène. Elle se réduit spontanément ou de manière autonome par le patient (5).
La luxation vraie correspond à une perte de contact complète qui nécessite une réduction
pars un tiers.
Selon Wilk et al (5), un premier épisode de subluxation serait moins douloureux
qu’une première luxation. Il peut également être retrouvé des épaules douloureuses à la suite
d’accidents passés inaperçus. En effet, dans ce cas le sujet ne se plaint d’aucune sensation
d’instabilité et ne témoigne d’aucun épisode luxant. Il sera retrouvé de simples douleurs à
l’armer de bras et des lésions éventuelles lors d’examens complémentaires.
Au sein des luxations et subluxations, il est distingué leur direction (antérieure,
postérieure ou multidirectionnelle), leur étiologie (traumatique ou micro-traumatique et
volontaire ou involontaire) et leur fréquence (aigüe ou récidivante) (6) (7).
L’interrogatoire permettra lors de la première consultation de se renseigner sur le
mécanisme lésionnel, l’étiologie et la chronicité éventuelle ce qui permettra d’orienter la
rééducation. Il est également ajouté qu’instabilité et niveau de pratique n’ont aucune
corrélation (8).
3.1 Les différentes orientations de l’instabilité d’épaule
3.1.1 L’instabilité antérieure Il est évoqué une instabilité antérieure lorsqu’il y a une avancée de la tête humérale
vers l’avant par rapport à la cavité glénoïdale ou lors de lésions des structures de maintiens
antérieurs (7). Celle-ci est très fréquente et représenterait 95% des épisodes de luxations de
l’épaule (5). Elle pourrait se retrouver chez l’enfant et également dans toutes les tranches
d’âges chez l’adulte. Le risque de récidive chez l’enfant de moins de 17 ans serait élevé (71%
selon Sirveaux et al (6)).
5
3.1.1.1 Les mécanismes mis en cause
3.1.1.1.1 Traumatiques La luxation ou subluxation antéro-interne est fréquente en traumatologie. Elle
représenterait 11% des traumatismes de l’épaule et serait la luxation la plus fréquente de
l’organisme humain selon Saraglia (6) (8).
Elle survient souvent lors d’une activité sportive et touche donc préférentiellement des
sujets jeunes. Il existe deux types de mécanismes traumatiques luxants :
direct : on y référencera les impacts comme une chute sur le moignon de l’épaule ou
un choc postérieur, etc…
indirect : un mouvement d’armé de bras forcé, une traction du membre supérieur, une
abduction-rotation latérale forcée, une chute sur la main avec une épaule en
abduction-rotation latérale, etc… (6) (9). Wilk et al (5) évoquent également un
mouvement d’abduction horizontale.
La luxation antéro-interne est une pathologie largement retrouvée dans les sports de
contacts (rugby, judo…) dans lesquels on retrouvera préférentiellement des lésions faisant
suite à des traumatismes directs. Elle est également très fréquente en ski lors de chutes (8) .
Dans les sports de lancers (handball...) ou les arts martiaux (lutte, judo…), les traumatismes
pourront être indirects.
3.1.1.1.2 Micro-traumatiques L’instabilité micro-traumatique antérieure se traduit par des lésions des structures en
avant de l’articulation gléno-humérale lors de mouvements répétitifs. Très fréquemment ce
type de lésions se retrouve chez des sportifs pratiquant un sport de lancer (baseball,
handball…). En effet, il est retrouvé chez ces patients un déficit freinateur du mouvement en
abduction-rotation interne avec des rotateurs médiaux plus forts que leurs antagonistes. Ce
déséquilibre engendre alors des translations antérieures excessives de la tête humérale lors du
geste sportif, impliquant des contraintes en avant de poussées et de traction en postérieur.
L’instabilité micro-traumatique antérieure est un cercle vicieux d’auto entretien dans
lequel la répétition du geste engendre des lésions anatomiques favorisant l’instabilité par
distension capsulo-ligamentaire et diminution du contrôle sensori-moteur (ces notions seront
développées ultérieurement).
Il est rarement retrouvé des épisodes de luxations dans ce type d’instabilités mais
plutôt des subluxations faisant suite à l’augmentation progressive des lésions lors du geste
sportif. En effet, sans gestes traumatisants, sans chute, etc… le mouvement répétitif devient à
lui seul source de subluxations (10). De plus, les lésions micro-traumatiques seraient
favorisées chez les sujets souffrant de laxité constitutionnelle (il sera évoqué ultérieurement la
notion de micro-traumatismes et de distension capsulo-ligamentaire).
3.1.1.2 Les lésions anatomiques éventuelles Un épisode de luxation ou de subluxation engendre régulièrement des lésions au
niveau du rebord antéro-inférieur de la glène. Il est retrouvé des lésions de Bankart, c’est-à-
dire des désinsertions du labrum et de la capsule dans la zone antéro-inférieure notamment
lors de luxations récidivantes ou de subluxations. 80 à 97% des luxations antérieures de
l’épaule seraient associées à ce type de lésions (4). De plus, elles peuvent être associées à une
rupture du périoste antérieur, ce sont ALPSA lésions (Anterior Labroligamentous Periosteal
Sleeve Alvusion) ou s’étendre vers le haut jusqu’à l’insertion du biceps brachial, dans ce cas
ce sont des SLAP lésions (Superior Labrum from Anterior to Posterior) (6).
Il est également retrouvé des distensions de la capsule antérieure surtout au niveau de
l’insertion labrum-capsule et au niveau du ligament gléno-huméral moyen et inférieur.
6
Aussi, il faut prêter attention aux lésions musculaires au niveau du subscapulaire
(rotation externe violente), du supraépineux ou de l’infraépineux et du chef long du biceps
brachial (SLAP lésions)…
Des lésions osseuses peuvent également être engendrées lors d’un épisode luxant
comme une fracture impaction de la face postéro-supérieure de la tête humérale contre le
rebord glénoïdien (lésions de Hill Sachs), des fractures du tubercule majeur, du processus
coracoïde ou encore du col de l’humérus.
L’ensemble de ces lésions éventuelles sont importantes à connaitre lors de la prise en
charge d’une épaule instable (6) (7).
3.1.1.3 L’examen du patient L’interrogatoire du patient concernera principalement la description du traumatisme
éventuel pour lequel le patient est amené à être pris en charge en rééducation. Aussi, ses
antécédents (des épisodes de luxations controlatéraux, d’entorses de chevilles, etc…) pourront
orienter vers une laxité congénitale que l’on développera plus tard. Il pourra alors décrire une
douleur importante lors de la lésion avec une impotence fonctionnelle, une saillie externe de
l’acromion du fait de l’avancée de la tête humérale que l’on appellera signe de l’épaulette, une
déformation en coup de hache externe, un effacement du sillon delto-pectoral, un vide sous
acromial, etc… (6) (8).
Le patient non opéré, après un épisode luxant, est immobilisé coude au corps en
rotation interne pour une durée variable. En moyenne une immobilisation de trois semaines
est conseillée dans la littérature. Une éventuelle amyotrophie au niveau des muscles péri-
articulaires de l’épaule pourra donc être recherchée en clinique (6). Le reste de l’examen est
composé :
Test d’appréhension (figure 4)
Il constitue le signe clinique essentiel de l’instabilité
antérieure. Le patient est assis, le kinésithérapeute est derrière lui
et soutient le membre supérieur au niveau du coude tout en
l’amenant en abduction-rotation latérale (position RE2). Ensuite le
praticien accentue la rotation externe et amène une légère pression
postéro-antérieure au niveau de la tête humérale. Le test est positif
lorsque le patient interrompt le mouvement par crainte de voir son
épaule se luxer (2) (6).
Fulcrum Test (figure 5)
Ce test est similaire au précédent à la seule différence que
le patient est en décubitus dorsal (2) (6).
Test de recentrage ou relocation test (figure 6)
Le patient est en décubitus dorsal, épaule en dehors de
la table et en position d’armer de bras comme pour le test
précédent. Avec sa main proximale, le praticien amène la tête
humérale d’arrière en avant ce qui peut recréer la sensation
d’instabilité ou de douleur du patient. Lorsque la tête est
ramenée vers l’arrière cette sensation ou cette douleur
disparaissent. Ce test permet de révéler la douleur due à la
lésion des structures antérieures et de distinguer l’instabilité et
le conflit d’épaule (2) (6).
Figure 4 : test d’appréhension
Figure 6 : test de recentrage
Figure 5 : Fulcrum Test
7
Lors de l’examen clinique d’un patient souffrant d’instabilité passive de l’épaule, il
sera recherché une éventuelle laxité congénitale globale pouvant être présente dans un cadre
traumatique ou micro-traumatique et favorisant la récidive. Cette notion sera évoquée plus
tardivement dans l’écrit.
3.1.2 L’instabilité postérieure L’instabilité postérieure est beaucoup plus rare que l’antérieure et correspond à un
recul de la tête humérale par rapport à la glène (6). Wilk et al (5) évoquent une fréquence
inférieure à 5% des épisodes d’instabilités de l’épaule. L’instabilité postérieure est une autre
affection que l’antérieure et il n’est pas possible de transposer les connaissances d’une
pathologie à l’autre (7).
3.1.2.1 Les mécanismes mis en cause Il est retrouvé des luxations postérieures lors de traumatismes violents de la voie
publique avec un membre supérieur en rotation interne. Il est également décrit ce type de
lésions lors de crise d’épilepsie, d’électrocution ou d’électrothérapie, suite à une tétanisation
musculaire (6). Celles-ci peuvent aussi se retrouver lors de gestes de poussées ou de chocs
directs sur le moignon de l’épaule notamment lors d’une activité sportive ou de chutes la main
à plat, le membre toujours en rotation interne (5) (8).
3.1.2.2 Les lésions anatomiques éventuelles De la même manière que lors de luxations antérieures, il peut être retrouvé des lésions
osseuses notamment de la tête humérale par impaction antérieure ou des atteintes du tubercule
mineur. Le patient peut également avoir une fracture du bord postérieur de la glène (fréquence
de 9% dans les épisodes luxants traumatiques postérieurs selon Sirveaux et al (7)) ou des
lésions au niveau des muscles de la coiffe des rotateurs. Comme dans tous types d’instabilité,
il y aura des lésions au niveau capsulaire (6).
Test du lanceur
Le patient, toujours en décubitus dorsal réalise un lancer ou un service rapide (rotation
médiale) pendant que le kinésithérapeute contre le mouvement avec une résistance au poignet.
Le test est positif lorsqu’il reproduit la sensation d’instabilité de l’épaule. De plus, étant
traumatisant il ne sera réalisé que chez des patients très musclés ou présentant une instabilité
frustre. En effet, il ne sera jamais utilisé si le test d’appréhension est positif (2) (6).
Tests de laxité antérieure : recherche d’un
tiroir antérieur par Rockwood et Rodineau
(figure 7)
Dans les deux tests décrits par Rockwood et
Rodineau, le patient est assis. En revanche, pour
Rodineau, le patient est légèrement penché en avant.
Le kinésithérapeute empaume la tête humérale d’une
main et réalise un contre appui sur le moignon de
l’épaule de l’autre. Il suffit alors d’exercer une
translation d’arrière en avant. Le test est positif
lorsque la laxité antérieure est plus importante du
côté lésé par rapport au côté sain.
Figure 7 : appréciation des tiroirs antéro-
postérieurs selon Rockwood et Rodineau
8
3.1.2.3 L’examen clinique Il sera mené de la même manière que lors d’une luxation
antérieure en ce qui concerne l’interrogatoire.
D’un point de vue clinique, le patient sera placé en position
assise, le bras en position RE3 (90° flexion, adduction et rotation
médiale d’épaule avec un coude fléchi à 90°). Le kinésithérapeute
recherche un signe d’appréhension en maintenant d’une main la scapula
et de l’autre le coude du patient sur lequel il exerce une pression d’avant
en arrière (figure 8). Un ressaut peut-être perçu.
Les tests de tiroirs décrits par Rockwood et Rodineau
précédemment seront également réalisés. Il sera cette fois-ci recherché
un glissement postérieur plus important du côté pathologique par
rapport au côté sain (2) (6).
De la même manière que pour l’instabilité antérieure, on recherchera une éventuelle
laxité congénitale dont les tests seront décrits plus tardivement.
3.1.3 L’instabilité multidirectionnelle Ce type d’instabilité est décrit chez des patients présentant au moins deux instabilités
dans deux plans différents. Il est présent dans un cadre d’hyperlaxité avec un excès de fibres
élastiques au sein de la capsule articulaire. Cette prédisposition est le plus souvent
constitutionnelle. Les structures anatomiques de ce type de patients permettent une faible
stabilité statique et dynamique ce qui favorisent leurs lésions lors des microtraumatismes
quotidiens. Dans la plupart des cas, une direction d’instabilité est prédominante sur les autres
et se traite alors comme les affections citées précédemment (5) (7).
3.2 Distinguer la laxité articulaire pathologique de l’épaule instable passivement et la laxité articulaire physiologique
Comme évoqué précédemment la laxité articulaire peut-être pathologique dans le
cadre d’instabilités mais elle peut également être physiologique. L’hyperlaxité
constitutionnelle se diagnostic de manière clinique par :
Une rotation latérale bilatérale coude au corps (RE1) supérieure ou égale à 85°
de manière spécifique (11).
Des tiroirs antérieurs, postérieurs (tests de Rockwood et Rodineau déjà
évoqués) et inférieurs (sulcus test, figure 9) de grandes amplitudes.
Un signe du pouce positif (figure 10).
Les termes épaule instable et laxité sont souvent assimilés car les deux sont très liés.
En effet, la laxité constitutionnelle est considérée comme un facteur favorisant important
dans l’instabilité de l’épaule passive (un léger traumatisme pourra être à l’origine d’un
Figure 8 : test d’appréhension
postérieure
Figure 10 : signe du pouce Figure 9 : sulcus test
9
épisode luxant). En revanche, lorsqu’il est évoqué une laxité, à la suite d’un ou plusieurs
épisodes luxants, alors celle-ci est pathologique : c’est une instabilité passive.
Les filles et les adolescents sont plus exposés à la laxité articulaire de l’épaule ce qui
pourrait expliquer le risque de récidives important dans cette tranche d’âge (92%) (5). De
plus, certaines personnes hyperlaxes peuvent subluxer leur épaule de manière volontaire.
Il parait également important de préciser que l’hyperlaxité de l’épaule n’est pas
forcément associée à une hyperlaxité généralisée des autres articulations. Elle reste cependant
souvent associée à des phénomènes d’entorses à répétition des chevilles (élément pouvant être
demandé lors de l’interrogatoire) (12).
L’épaule instable passivement se définit comme une lésion des structures anatomiques
de l’épaule ou un mouvement exagéré de la tête humérale par rapport à la glène. Elle résulte
de traumatismes (luxation et subluxation) ou éventuellement de microtraumatismes. Cette
pathologie est donc souvent retrouvée dans les sports de pivots-contacts et de lancers, c’est
pourquoi elle présente principalement un problème chez les sujets jeunes en plein essor de
leur activité sportive.
Lors de l’examen du patient, le mécanisme lésionnel et la fréquence des épisodes
luxants seront recherchés. En effet, nous pourrons être face à un premier épisode ou une
récidive. De plus, il sera important de demander le type de pratique sportive du patient afin de
savoir s’il est sujet à des micro-traumatismes. La direction de l’instabilité sera également
évaluée grâce aux tests cliniques de tiroirs et d’appréhension ainsi que la présence éventuelle
d’une laxité constitutionnelle.
La pathologie décrite étant en grande majorité antérieure, seule celle-ci sera
développée dans la suite de l’écrit.
Le système sensori-moteur permet la coordination des éléments de stabilité 4active
4.1 Les éléments du système sensori-moteur permettent une coordination dynamique, facteur de stabilité
L’épaule est un système sous contraintes mécaniques avec des éléments passifs
évoqués précédemment (capsule articulaire, ligaments, structure osseuse, labrum et force de
pression intra articulaire) et sous contraintes dynamiques lors de la contraction des muscles
péri-articulaires. La stabilité de l’épaule nécessite une bonne coordination entre ces
différentes contraintes qui n’est rendue possible que par l’intervention du système sensori-
moteur (13).
Le système sensori-moteur est auto-organisé, c’est un « contrôle bouclé » (14). En
effet, il est composé de voies proprioceptives afférentes qui acheminent leurs informations
sensitives vers le système nerveux central où ces données sont intégrées par les centres
nerveux afin de créer une réponse motrice adaptée des structures actives (figure 11).
Structures musculaires
et capsulo-
ligamentaires
Intégration = système
nerveux central
Elaboration programmes
moteurs
Information proprioceptive
Réponse motrice
Figure 11 : schématisation du système sensori-moteur bouclé
10
Notre vie quotidienne est remplie d’expériences sensori-motrices pour lesquelles ce
système entre en jeux. En effet, chaque action, chaque posture, chaque déplacement… résulte
d’une adaptation de notre organisme face à un message sensitif. Les contractions musculaires
correspondent à des ajustements permanents au cours de la journée, c’est le processus continu
de feedback ou de rétrocontrôle. A l’inverse, le feedforward est un phénomène intermittent
qui apparait préalablement à l’activation du feedback. En effet, ce dernier correspond à une
anticipation précédant la détection du message afférent et n’apparait que dans certaines
situations de « stress articulaire » (15). La stabilité dynamique de l’épaule, à l’image du reste
du corps nécessite donc une combinaison de ces deux phénomènes complémentaires.
Il faut cependant préciser que le système sensori-moteur ne se résume pas simplement
à une boucle réflexe à laquelle la réponse motrice correspond à un message sensitif. En effet,
c’est un ensemble beaucoup plus complexe, composé de nombreuses afférences et efférences
influant les unes sur les autres à l’aide de synapses excitatrices ou inhibitrices.
4.1.1 Les afférences proprioceptives sont le point de départ du système sensori-moteur
La proprioception est un terme issu du latin proprius « qui appartient à » et capere
« recueillir ». Elle correspond à un ensemble d’informations sensorielles provenant de
récepteurs spécifiques et permet de rendre compte de la position et du mouvement des
segments d’une articulation (16). La proprioception est décrite par Le Cavorzin (17) comme
« une connaissance des parties du corps, de leur position et de leur mouvement dans l’espace,
sans que l’individu ait besoin de vérifier avec les yeux ». Au sein du système rétroactif, elle
correspond au dispositif sensoriel qui détecte les variations par rapport à une valeur de
référence, fournissant un signal d’erreur au système nerveux central (14).
La proprioception est le point de départ de la boucle sensori-motrice et a deux grands
objectifs :
Fournir les informations nécessaires à la réalisation de programmes moteurs en
fonction du contexte de l’action ou de la posture (point de départ du feedback évoqué
précédemment). En effet, pour effectuer un geste, l’organisme doit prendre en compte
différents paramètres comme la position articulaire, la force musculaire développée, le
sens du mouvement, sa vitesse, etc… Ces éléments nécessitent des interactions entre
les différents composants articulaires.
Fournir les informations nécessaires à l’adaptation de ce programme en fonction
des contraintes extérieures inattendues. Il est ici retrouvé le point de départ du
phénomène de feedforward évoqué précédemment.
Lorsque des mouvements ou postures sont réalisés, les informations évoquées sont souvent
associées aux informations visuelles, mais la proprioception reste souvent plus précise et/ou
plus rapide.
Afin d’illustrer le phénomène proprioceptif avec une expérience de la vie de tous les
jours, prenons l’exemple d’une personne marchant avec une boite à chaussures fermée sans
savoir ce qu’elle peut contenir et ne voulant donc pas la faire tomber. La vision va se focaliser
sur la boite comme lorsque l’on ne veut pas renverser une tasse très remplie, mais ne prendra
pas forcément en compte l’ensemble des informations apportées par la proprioception
(placement du membre supérieur, surface de la boite sur la main, poids de l’objet, type de sol,
vitesse de marche…) Ces éléments sont primordiaux pour la réalisation du feedback énoncé
ci-dessus. Enfin, si l’on introduit à cette situation un évènement non prévisible comme une
personne déboulant à toute vitesse, alors la personne tenant la boite va devoir s’adapter à cette
11
nouvelle situation et de manière beaucoup plus rapide que lors d’un mécanisme de feedback :
c’est le feedforward (18).
En conclusion, la proprioception doit à la fois fournir les informations pertinentes qui
tiennent compte des contraintes internes nécessaires pour réaliser le mouvement espéré mais
également des contraintes extérieures pouvant modifier de manière inattendue le geste. Sans
information proprioceptive, il ne peut y avoir de réponse motrice adaptée. Le rétrocontrôle est
donc impossible sans le début de la « boucle ».
4.1.1.1 Les différents types d’informations proprioceptives Les informations sensorielles proprioceptives regroupent :
Le positionnement articulaire correspond à l’appréciation et à l’interprétation des
informations concernant la position articulaire et son orientation dans l’espace.
La kinesthésie provient du grec kinesis qui correspond au mouvement et aisthesis qui
signifie la sensibilité. Elle correspond donc à une perception du déplacement articulaire.
La sensation de résistance se rapporte alors à la force appliquée et générée dans
l’articulation (17).
Les informations proprioceptives peuvent être inconscientes lorsqu’elles sont
transmises par les voies spinocérébelleuses et conscientes s’il s’agit de la voie lemniscale. Ces
deux systèmes seraient probablement complémentaires. (13) (17) (19) (20)
4.1.1.2 Les mécanorécepteurs Le message proprioceptif prend son origine dans les mécanorécepteurs qui sont des
neurones sensoriels afférents présents dans les muscles, les tendons, les fascias, la capsule
articulaire, les ligaments et la peau. En revanche, aucun mécanorécepteur dans le labrum ni la
tête humérale n’est retrouvé (16) (21). Ces récepteurs sont sensibles à une déformation
mécanique de leurs tissus qu’ils transforment en un signal modulé en fréquence à travers les
voies afférentes jusqu’au système nerveux central. La sollicitation du récepteur engendre une
sortie de sodium des canaux ioniques permettant la genèse d’un potentiel d’action.
L’augmentation de la déformation au niveau du capteur sensoriel engendre une augmentation
des potentiels d’actions et des informations arrivant aux centres nerveux (22).
Chaque récepteur présente une sensibilité spécifique, c’est-à-dire qu’il répond à une
gamme de stimuli qui lui est propre. Il présente également un seuil de dépolarisation
spécifique (15). Chaque récepteur est donc plus ou moins sensible à certain stimuli.
4.1.1.2.1 Les récepteurs capsulo-ligamentaires Les récepteurs capsulo-ligamentaires regroupent deux types de mécanorécepteurs :
Les corpuscules de Pacini sont des récepteurs dynamiques, d’adaptation dite rapide. Ils
sont abondants dans la capsule articulaire selon Lephart et Jari (16) et plus abondants
dans les ligaments gléno-huméraux selon Grigg (22). Ils sont sensibles à la
compression, celle-ci étant plus rare que l’étirement simple, et ne sont stimulés que lors
de mouvements articulaires rapides (20).
Les corpuscules de Ruffini à l’inverse sont des récepteurs statiques et dynamiques,
d’adaptation lente. Globalement, ils sont les plus représentés dans l’articulation et
notamment dans le ligament coraco-acromial. Ils donnent des informations sur la
direction et la vitesse du mouvement. En l’absence de mobilisation, ils ne sont actifs
que si l’articulation est positionnée dans leur secteur d’activation, c’est-à-dire entre 15°
et 30° (20).
Les corpuscules présentent également un seuil de dépolarisation bas, pouvant
engendrer rapidement la genèse de potentiels d’actions (16) (23).
12
Il semble important de noter que les structures capsulo-ligamentaires sont lâches en
course moyenne et ne se mettent en tension que dans les courses extrêmes. Les
mécanorécepteurs sensibles à l’étirement de ces structures ne seront donc sollicités que dans
les fins d’amplitude articulaires (22) (24). En revanche, selon Lephart et Jari (16), il n’existe
pas de prédominance d’un mécanorécepteur sur l’autre dans ces amplitudes extrêmes, chacun
apporte ses informations au système nerveux central par l’intermédiaire de fibres nerveuses de
type II (23).
Enfin, les mécanorécepteurs influenceraient également l’activité du motoneurone γ,
innervant à son tour les fuseaux neuromusculaires dont le rôle sera décrit plus tardivement
dans l’écrit.
4.1.1.2.2 Les récepteurs musculo-tendineux Les organes tendineux de golgi (OTG) sont espacés dans la jonction musculo-
tendineuse à différents intervalles et sont stimulés lors de la tension tendineuse. Il est évoqué
une sensibilité à la tension musculaire passive, c’est-à-dire lors de l’étirement du muscle, et
une tension musculaire active, lors de la contraction du muscle (15). Ces structures sont
considérées comme des récepteurs de positions et de direction du mouvement mais ont surtout
un rôle de protection du système musculo-tendineux. En effet, ils détectent les tensions
excessives et permettent de moduler la contraction musculaire (24). De ce fait, la réponse
motrice entraine un relâchement des agonistes et une contraction des antagonistes modulée
par un inter-neurone en réponse aux afférences supra spinales et périphériques (20). Le
motoneurone γ joue également un rôle d’intermédiaire (25).
Le seuil de dépolarisation de la membrane d’un OTG est bas, ils sont donc très
sensibles à un écart de tension tendineuse (23). Les informations proprioceptives, prenant leur
origine dans les OTG sont alors véhiculées dans des fibres nerveuses afférentes de grandes
tailles myélinisées de type Ib, à leur sortie de la capsule. Ces fibres permettent une conduction
rapide jusqu’aux centres nerveux.
4.1.1.2.3 Les fuseaux neuromusculaires
Les fuseaux neuromusculaires font partie intégrante du corps musculaire. Ils sont
responsables de la transmission des informations sur la longueur et le changement de longueur
du muscle (15). Ils sont composés de :
Fibres extrafusales qui sont des fibres musculaires « normales », contractiles
Figure 12 : les fibres du fuseau
neuromusculaire
13
Fibres intrafusales qui sont des fibres modifiées enroulées autour d’un fuseau. Elles
n’ont aucune propriété contractile et servent simplement de récepteurs sensoriels. On
distingue au sein des fibres intrafusales :
la partie annulo spiralée (en bleu sur la figure 12) correspond au point de
départ du réflexe myotatique qui transmet son information grâce aux fibres
nerveuses de type Ia.
La terminaison en bouquet (en jaune sur la figure 12) transmet son
information par l’intermédiaire des fibres sensitives afférentes II dont le
diamètre est moins important que les fibres précédentes : la conduction est
donc moins rapide (23) (25).
Les fibres intrafusales sont innervées par les voies efférentes du motoneurone γ. En
co-activation avec le motoneurone α innervant les fibres contractiles, les deux motoneurones
engendrent un raccourcissement du fuseau neuromusculaire. Le fuseau, par l’intermédiaire de
ses fibres sensorielles, devient alors plus sensible aux changements de longueur du muscle et
va alors transmettre les informations proprioceptives aux centres nerveux (15) (25). A
l’inverse des mécanorécepteurs, les fuseaux neuromusculaires perçoivent les variations dans
différentes amplitudes articulaires (20).
Aussi, il a été dit que les autres mécanorécepteurs auraient une afférence sur le
motoneurone γ au niveau spinal, il y aurait donc une régulation continuelle de la longueur et
de la sensibilité des fuseaux neuromusculaires (15) (18) (24).
Chaque mécanorécepteur (corpuscules, OTG et fuseaux neuromusculaires) possède
ses propres spécificités en termes de gamme de stimuli et de seuil de dépolarisation. Leur
activation permet donc de fournir des informations proprioceptives diverses mais
complémentaires. Ils sont ensuite reliés à une fibre nerveuse ascendante, de conduction
nerveuse plus ou moins rapide, qui va conduire les messages sensitifs jusqu’aux différents
centres intégrateurs.
4.1.1.3 Les voies proprioceptives ascendantes L’information proprioceptive est transmise au système nerveux central grâce à
différents types de fibres nerveuses dont la vitesse de conduction est variable. Il est fait la
distinction entre deux voies différentes mais complémentaires : la voie lemniscale conduisant
les informations sensitives conscientes et les voies spinocérébelleuses transférant les
informations inconscientes (17).
Après avoir été acheminées jusqu’au système nerveux central, les informations
proprioceptives vont y être intégrées afin de créer une réponse motrice adaptée. Selon, la voie
empruntée et le niveau central de leur intégration, ces informations seront dites conscientes ou
inconscientes. En effet, toujours selon l’exemple de la boite à chaussures, si nous souhaitons
la soupeser afin d’évaluer sa masse, les informations seront conscientes alors que si nous nous
promenons avec la boite dans la main tout en discutant avec notre voisin, la force utilisée pour
porter la boite sera inconsciente.
4.1.2 L’intégration du message proprioceptif L’ensemble des informations proprioceptives provenant des corpuscules de Pacini ou
de Ruffini, des OTG et des fuseaux neuromusculaires sont acheminées à différents niveaux du
système central où elles sont croisées avec les informations visuelles et vestibulaires.
L’intégration consiste en une sommation des informations sous l’influence de synapses
inhibitrices et excitatrices qui entrainent une ouverture ou une fermeture de canaux ioniques,
modulant le signal nerveux. Les synapses inhibitrices et excitatrices peuvent provenir des
14
neurones sensitifs afférents évoqués précédemment ou des voies descendantes du système
nerveux central.
Il existe trois niveaux de traitement de l’information : la moelle épinière, le tronc
cérébral et le cortex cérébral associé au cérébellum. Chaque niveau d’intégration est en
relation avec les autres (15).
4.1.2.1 Le premier niveau d’intégration : la moelle épinière La moelle épinière constitue le premier niveau d’intégration des informations
proprioceptives et élabore des schémas moteurs élémentaires.
Les informations proprioceptives provenant des fuseaux neuromusculaires sont issues
des fibres Ia et II. Les fibres Ia se connectent directement avec le motoneurone α pour former
le réflexe myotatique. Les fibres de type II se projettent alors sur un interneurone activant le
motoneurone α, ce dernier étant largement influencé par les structures supra spinales et les
influx provenant des OTG et des mécanorécepteurs. La modulation des motoneurones α ne
concerne pas simplement la réponse motrice des muscles agonistes mais également celle des
antagonistes. Cette notion semble importante, car en ce qui concerne la stabilité de l’épaule,
l’étirement des structures péri-articulaires lors du mouvement s’accompagne d’une co-
contraction des muscles stabilisateurs. Pour cela, le réflexe myotatique est décrit comme
polysynaptique avec une action facilitatrice sur le motoneurone α agoniste et une action
inhibitrice sur les motoneurones antagonistes, permettant le relâchement musculaire.
En ce qui concerne les influx provenant des OTG à travers les fibres Ib, ils sont
également transmis aux interneurones médullaires. A l’inverse des fuseaux neuromusculaires
sensibles à l’étirement musculaire, les OTG sont stimulés lors de la mise en tension du
muscle. Il y aura donc une inhibition des motoneurones α des muscles agonistes et une
facilitation des motoneurones des muscles antagonistes.
A leur tour, les influx provenant des mécanorécepteurs grâce aux fibres de petits
calibres vont influencer l’activité des interneurones médullaires (20).
4.1.2.2 Le deuxième niveau d’intégration : le tronc cérébral Les informations proprioceptives sont croisées avec les informations visuelles et
vestibulaires. Les schémas moteurs créés à ce niveau d’intégration sont stéréotypés et
automatiques. Le tronc cérébral joue un rôle important dans le maintien et la modulation du
tonus musculaire. Il est signalé une voie descendante médiale influençant le motoneurone
responsable de l’innervation des muscles proximaux. Cette innervation peut être excitatrice ou
inhibitrice (15) (24).
4.1.2.3 Le dernier niveau d’intégration : le cortex cérébral, en association au cérébellum
Au sein du cortex cérébral, il existerait un échange entre le cortex sensoriel, qui reçoit
les informations proprioceptives, et le cortex moteur qui va établir en conséquence des
schémas moteurs. De manière générale, le cortex cérébral établit des schémas de mouvements
complexes en fonction des déficits de stabilité mécanique, il permet d’organiser et de préparer
la commande motrice (13).
Ce dernier niveau d’intégration est le siège de la proprioception consciente. De plus, il
a été fait l’hypothèse qu’en fonction des informations proprioceptives, les schémas moteurs
habituels pourraient être modifiés. Cette question a été démontrée lors de lésions du ligament
croisé antérieur du genou avec une adaptation des ischios jambiers pour la stabilité de
l’articulation. Cette adaptation n’a jamais été démontrée au niveau de l’épaule instable mais
parait envisageable du fait des modifications d’activités musculaires constatées dans cette
pathologie (20).
15
Le cérébellum a un rôle inconscient de contrôle entre le schéma préétabli et le
mouvement réalisé et joue un rôle important dans l’apprentissage moteur (15) (20) (24).
L’intégration des informations proprioceptives aboutit à la création de schémas
moteurs plus ou moins complexes et rapides suivant les structures centrales sollicitées. Elle
permettrait également une prise de conscience et donc une mémorisation des séquences
motrices réutilisables en réponse aux contraintes internes et externes.
4.1.3 Le contrôle neuromusculaire comme réponse motrice efférente à l’intégration de l’information proprioceptive
Le contrôle neuromusculaire correspond au message moteur efférent rendu possible
par la création de schémas au niveau du système nerveux central. Il répond au message
sensitif et correspond à la dernière partie de la « boucle ». Cette réponse motrice correspond à
un ensemble de contraintes dynamiques conscientes ou inconscientes coordonnées (15).
Il existe trois types de réponses motrices différentes en fonction du niveau
d’intégration. En effet, les efférences issues de la moelle épinière engendreront une réponse
réflexe rapide et élémentaire. Aussi, du tronc cérébral résultera un mouvement automatique.
Ces évènements seront inconscients alors que les réponses motrices prenant leurs origines
dans le cortex cérébral seront conscientes et complexes.
Le contrôle neuromusculaire joue sur la co-activation coordonnée des muscles péri-
articulaires des différentes articulations du complexe de l’épaule, la stabilisation réflexe,
l’activation préparatoire et la régulation de la rigidité et du tonus musculaire (13) (15). Le fait
d’avoir une préparation de la contraction musculaire permettrait une réponse plus rapide. De
plus, cette activation anticipée pourrait être apprise et stockée pendant la rééducation afin
d’être réutilisée lors d’une activité ultérieure (24). Lors d’une situation de stress articulaire, il
pourrait y avoir une réponse motrice anticipée, car stockée préalablement en rééducation,
permettant d’éviter une lésion. Cette notion reprend le principe du feedforward évoqué plus
tôt dans cet écrit. En ce qui concerne le phénomène de feedback, il est constamment utilisé
lors des mouvements de l’épaule afin de coordonner les réponses musculaires face aux
contraintes internes et externes de l’individu (15). La réponse motrice est donc constamment
examinée et régulée au cours de la journée (13). Aussi, plus il y aura d’apprentissages et
d’expériences sensori-motrice et meilleur sera le geste.
Il semble cependant difficile de faire la différence entre la commande motrice du
mouvement et le contrôle neuromusculaire associé. En effet, les structures mises en œuvre
sont les mêmes, seulement, il existe une régulation du schéma en fonction des contraintes
internes et externes de l’individu (15). Par exemple lorsqu’un objet est lancé, il y a le schéma
moteur du lancer mais celui-ci doit également tenir compte des données proprioceptives
internes à l’individu (mouvements de l’ensemble des articulations du membre supérieur) et
celles provenant de l’environnement extérieur pour maintenir la stabilité du complexe de
l’épaule.
Le système sensori-moteur correspond à une boucle d’autorégulation entre les
éléments proprioceptifs ascendants et la réponse motrice efférente. L’ensemble forme un
système complexe avec de nombreuses interactions permettant de réguler les réponses
motrices au cours de la journée grâce aux phénomènes de feedbacks et de feedforwards. Les
mécanismes de ce système complexe sont résumés dans le schéma en annexe 1.
16
4.2 Les limites du système sensori-moteur : sources d’instabilité
4.2.1 Influence de la fatigue musculaire sur le système sensori-moteur
D’après certaines études, il semblerait que la fatigue musculaire ait une influence sur
la boucle rétroactive du système sensori-moteur. En effet, d’après Carpenter et al (26), elle
augmenterait le seuil de détection des mouvements de rotation de l’épaule de 73%.
L’augmentation du seuil de détection entrainerait donc une diminution de la sensibilité
proprioceptive, ce qui a aussi été démontrée par l’étude de Hung-Maan et al (27), selon
laquelle, la fatigue musculaire entrainerait un retard de détection des mouvements au niveau
des mécanorécepteurs musculo-tendineux (OTG et fuseau neuromusculaire). La sensibilité du
mouvement étant diminuée, le risque de blessures serait augmenté avec l’activité que ce soit
du côté dominant ou non.
Il a aussi était montré que la détection du mouvement de rotation latérale apparaitrait
plus précocement que celui de rotation médiale (26). En revanche, les rotateurs médiaux de
l’épaule auraient une meilleure résistance à la fatigue du côté dominant comme du côté non
dominant que les rotateurs latéraux (étude réalisée chez des tennismans juniors de haut
niveau) (28). On peut alors se demander si une détection de la rotation latérale en toute fin
d’amplitude est présente ? Existerait-il un risque lésionnel en fin de mouvement d’armé ?
Cette notion ne favoriserait-elle pas les luxations antéro-inférieures, si courantes, en fin de
geste de lancer notamment ? Cependant, on peut également penser que ces spécificités
dépendent de l’activité physique pratiquée et donc de la force musculaire développée avec le
sport. Enfin, d’après Tripp and al (29), la fatigue aurait une influence sur le positionnement
articulaire de la scapulo-thoracique et de la gléno-huméral chez des lanceurs de baseball.
L’ensemble de ces études convergent donc vers la même hypothèse, à savoir que la
fatigue musculaire influencerait la proprioception (kinesthésie et positionnement articulaire)
mais rien n’est en faveur d’une modification du contrôle neuromusculaire. Myers et al (30)
signalent même dans leur étude que la réponse motrice est aussi rapide. Il semble donc
intéressant en rééducation de travailler la répétition et le positionnement de l’ensemble du
complexe articulaire afin de pallier les déficits proprioceptifs éventuels pouvant survenir en
cas de situation de fatigue musculaire.
4.2.2 Les déficits sensori-moteurs dans l’épaule instable passivement
4.2.2.1 Epaule instable et déficits sensori-moteurs : de nombreuses études en parlent
Les lésions capsulo-ligamentaires évoquées précédemment influenceraient les influx
proprioceptifs et donc le système sensori-moteur. Pour cela, les altérations kinesthésiques
(perception du mouvement articulaire) grâce au TTDPM (Treshold To Detection of Passive
Motion ou « seuil de détection du mouvement passif ») et les altérations du positionnement
articulaire ont été étudiées :
Lephart et al (31) montrent qu’il existe un seuil de détection du mouvement passif plus
long pour les épaules instables lors des rotations latérales et médiales en position neutre
ainsi qu’une reproduction anormale de la position passive (RPP ou Reproduction of
Passive Motion) par rapport au côté sain (on précisera qu’il n’y aucune différence entre
le côté dominant et le côté non dominant). Après avoir réalisé les mêmes tests chez des
patients ayant subis une capsuloraphie (rétablit la tension de la capsule articulaire), ils
ont confirmé le fait qu’une diminution de la tension capsulo-ligamentaire chez des
patients souffrant d’instabilité de l’épaule diminue le seuil de détection du
mouvement engendrant une mauvaise activation des voies afférentes et donc un
17
déficit proprioceptif. On ne peut pas parler dans cette étude de déafférentation mais de
mauvaise activation nerveuse car les patients opérés récupèrent l’influx afférent, sans
pour autant que la chirurgie rétablisse les connexions nerveuses.
Tibone et al (21) ont également montré qu’il existait des déficits proprioceptifs chez des
patients souffrant d’instabilité avec une reproduction anormale de la position. De la
même manière, les voies afférentes sont mal activées car la re-tension capsulaire
améliore les résultats.
Forwell et Carnahan (32) ont montré des plus grandes vitesses maximales lors de
mouvements chez des patients souffrant d’instabilité de l’épaule lors d’exercices de
pointages dans différentes conditions (yeux ouvert, yeux fermés, vibrations au niveau du
deltoïde postérieur) témoignant de déficits proprioceptifs avec une diminution du
contrôle freinateur.
Les déficits proprioceptifs sont donc mis en avant chez des patients souffrant
d’instabilité de l’épaule mais certaines études montrent également des altérations similaires
chez des sujets n’ayant eu aucun épisode luxant et pratiquant une activité de lancer avec un
geste répétitif micro-traumatique :
Allegrucci et al (33) ont étudié la différence de TTDPM entre le côté dominant
effectuant le geste répétitif du lancer et le côté non dominant (témoin) chez des athlètes
sains, c’est-à-dire, sans pathologie d’épaule instable diagnostiquée ou douleur. Ils ont
alors trouvé que le seuil de détection du mouvement passif était abaissé dans les
positions hautes, c’est-à-dire lorsque la tension capsulo-ligamentaire est plus importante
ce qui confirmerait que la tension capsulo-ligamentaire évoquée précédemment influx
sur la détection du mouvement. Ils ont aussi noté un TTDPM plus important du côté
dominant dans différentes positions de l’épaule (hautes ou basses) par rapport au côté
contro-latéral signalant le déficit proprioceptif chez des lanceurs subissant un geste
microtraumatique répétitif.
Il a été précisé dans les chapitres précédents que la proprioception est le point de
départ de la boucle sensori-motrice. Son altération due à la laxité ligamentaire provoquée par
un geste sportif répétitif ou un traumatisme pourrait donc avoir une influence sur la réponse
motrice qui en découle et ainsi favoriser un cercle vicieux lésionnel :
Grâce à leur analyse électromyographique, McMahon et al (34), ont remarqué chez des
patients souffrant d’instabilité de l’épaule par rapport à des personnes saines, que l’on
avait une modification du contrôle neuromusculaire avec une diminution d’activité du
muscle supra-épineux pendant l’abduction de l’épaule et de la scapula (dans le plan de la
scapula) et une diminution de l’activité du muscle serratus antérieur pendant les
mouvements d’élévations du membre supérieur. Cette étude est d’autant plus
intéressante qu’elle met en avant des déficits de coordination entre les muscles de la
coiffe et les muscles scapulaires.
Une autre étude électromyographique s’est intéressée au geste de lancer (baseball) chez
des patients présentant une pathologie d’instabilité d’épaule. Glousman et al (35) ont
retrouvé chez ces patients des compensations face au manque de stabilité. En effet, ils
ont remarqué une augmentation d’activité du supra-épineux et du biceps brachial
(stabilisateurs antérieurs) et une sous sollicitation des muscles subscapulaires, grand
pectoral, grand dorsal et serratus antérieur durant la phase d’armer de bras (positions
contraignantes nécessitant une stabilisation antérieure optimale) par rapport au groupe
témoin.
Selon Myers et al (36), les patients souffrant d’instabilités antérieures traumatiques
récidivantes présentent des altérations du contrôle neuromusculaire qui pourraient
18
avoir des effets dramatiques sur l’alignement de la composante des forces de
l’articulation gléno-humérale et qui pourraient donc contribuer à cette chronicité. Dans
leur étude électromyographique, ils ont enregistré l’activité des muscles péri-articulaires
en position d’appréhension (RE2) et ont remarqué une absence de co-activation des
muscles de la coiffe, une activation retardée du biceps brachial et un pic d’activation
plus important des muscles subscapulaire, supra-épineux et infra-épineux par rapport au
groupe témoin. On signalera alors que le biceps brachial permet d’augmenter la
résistance et de protéger l’épaule dans les mouvements d’armer de bras, en diminuant les
contraintes au niveau du faisceau inférieur du ligament gléno-huméral. Aussi, il
semblerait que l’augmentation des pics d’activation des muscles de la coiffe permettrait
de compenser les déficits de stabilisation passive et seraient la conséquence de déficits
proprioceptifs post lésionnels.
4.2.2.2 Les déficits sensori-moteurs s’associent aux lésions anatomiques : l’entrée dans un cercle vicieux de chronicité et de récidives
La notion de chronicité est évoquée lorsque le patient présente au moins deux épisodes
luxants, confirmés par les radiographies. Une distinction est alors faite entre les luxations
récidivantes, les subluxations récidivantes et les formes mixtes dans lesquelles il y a une
alternance de luxations et de subluxations (7). Aussi, les patients jeunes présentent plus de
risques de récidives que les sujets âgés du fait de leurs activités plus fréquentes et plus à
risque en moyenne (8). En effet, Wilk et al (5) décrivent une fréquence de récidive de 92%
chez les adolescents, 67% chez des sujets de 21 à 30 ans et de 20% pour une tranche d’âge de
40 à 50 ans.
A l’aide des chapitres énoncés précédemment, on comprend alors que l’instabilité de
l’épaule associe une altération de la stabilité passive (distension capsulo-ligamentaire) et de la
coordination sensori-motrice. Il en est de même pour un sportif réalisant un geste répétitif
micro-traumatisant sans antécédent d’épisode luxant. Il est pour cela difficile de connaitre la
cause première de l’instabilité d’épaule chez un sportif. Il est vrai qu’un premier épisode
traumatique (luxation ou subluxation) crée des lésions capsulo-ligamentaires diminuant la
stabilité passive de l’épaule, la sensibilité proprioceptive qui en découle et donc la réponse
motrice pouvant favoriser les microtraumatismes. Cependant, on remarque également que les
patients présentant une laxité capsulo-ligamentaire congénitale ou acquise par la répétition
d’un geste pourvoyeur de microtraumatismes présentent des déficits proprioceptifs et
neuromusculaires prédisposant aux épisodes luxants (37). Ce raisonnement est schématisé à la
figure 13. Les lésions anatomiques et les altérations du système sensori-moteur s’associent
donc pour créer une épaule instable et favoriser la récidive.
Episode luxant
(luxation,
subluxation)
Lésions
anatomiques
Diminution
informations
proprioceptives
Figure 13 : schématisation du cercle vicieux d’auto-entretien dans l’instabilité passive de l’épaule
Altération
neuromusculaire
Epaule instable
(Microtraumatismes)
19
En conclusion, le système sensori-moteur est une boucle rétroactive. En effet, il débute
par une afférence sensitive de laquelle découle une réponse motrice efférente adaptée. La
partie sensitive proprioceptive rend compte de la position de l’articulation, du sens du
mouvement et de la force développée dans l’articulation par l’intermédiaire de
mécanorécepteurs spécifiques. Ces informations sont alors transmises au système nerveux
central grâce à des voies ascendantes afin de les regrouper et d’établir des schémas moteurs
adaptés.
Grâce à cette boucle rétroactive, le système sensori-moteur permet à l’épaule de
s’adapter de manière continue à l’environnement et de protéger ses structures anatomiques
lors des mouvements grâce à une contraction coordonnée des muscles péri-articulaires : on
parle de phénomène de feedback. De plus, la boucle permet à l’articulation d’anticiper et de
contrecarrer les traumatismes grâce à un phénomène d’anticipation (le feedforward) sans
lequel la lésion traumatique arrive plus rapidement que la réponse motrice ordinaire. Aussi,
grâce à leurs intégrations au niveau du cortex cérébral, ces phénomènes anticipatifs peuvent
être mémorisés et réutilisés lors de situation de stress articulaire. C’est dans cette optique que
prend tout l’intérêt de la rééducation sensori-motrice. En effet, elle cherchera à limiter le
risque de récidives, notamment en période de fatigue musculaire, et l’entrée dans un cercle
vicieux de chronicité chez des patients présentant une laxité capsulo-ligamentaire associée à
des déficits proprioceptifs et neuromusculaires.
Enfin, on peut également s’interroger sur l’intérêt préventif de la reprogrammation
sensori-motrice chez des sujets à risques ?
Place du traitement fonctionnel : influence des éléments anatomo-5physiologiques sur la prise en charge sensori-motrice d’une épaule instable passivement
5.1 Les intérêts et les inconvénients du traitement conservateur par rapport au traitement chirurgical
Un des objectifs de ce travail écrit de fin d’étude est de comprendre l’intérêt du
traitement conservateur par rapport au traitement chirurgical dans la pathologie de
l’épaule instable passivement ? Pour cela, il a été regroupé les études suivantes :
En 2005, Kirkley et al (38) ont réalisé une étude permettant d’objectiver les résultats
cliniques après une stabilisation sous arthroscopie ou après un traitement conservateur lors
d’un premier épisode traumatique de l’épaule. Ils ont trouvé à long terme (79 mois) un
nombre de récidives plus important chez les patients non opérés que chez les patients opérés
(18,5% contre 60%). En revanche, ils ont également étudié les résultats de différents
questionnaires complétés par les patients ou les thérapeutes (Western Ontario Shoulder
Instability ou WOSI, Disability of the Arm Shoulder and Elbow ou DASH et American
Shoulder and Elbow Surgeon ou ASES) et ont constaté peu de différence de fonctionnalité de
l’épaule entre les deux groupes pour l’ASES et le DASH. En revanche, la fonctionnalité serait
diminuée de 11% pour le groupe non opéré à 79 mois post traitement avec le WOSI.
De la même manière, Jakobsen et al (39) ont confirmé en 2007, que le risque de
récidives à plus ou moins long terme était moins important pour les patients opérés (9% de
récidives pour le traitement chirurgical contre 62% pour le traitement conservateur à 10 ans).
De plus, ils décrivent de « bons résultats » pour les patients ayant subi un traitement
chirurgical secondaire au traitement conservateur ayant échoué. Pour eux, même si certains
patients dans leur étude semblent satisfaits du traitement conservateur, les résultats sont
20
favorables au traitement chirurgical après un premier épisode de luxation traumatique sur tous
les plans (récidives et complications comme la douleur, l’instabilité…).
Enfin, en 2010, il a été réalisé une revue Cochrane par Handoll et al (40) confirmant
que le risque de récidives est moins important lors de traitements chirurgicaux que lors
de traitements conservateurs. Même si la chirurgie semble préférable pour des personnes
jeunes pratiquant des activités à risques, il semble pour eux impossible de généraliser
l’indication chirurgicale. Aussi, il existerait selon les auteurs, de nombreux biais dans les
études réalisées. Par exemple, il est difficile de savoir si le traitement chirurgical effectué est
le meilleur et il en est de même pour la qualité du traitement conservateur. Cet écrit signale
également qu’il existe des risques de complications post opératoires et notamment infectieux
qui ne sont pas présents avec la rééducation.
En conclusion, le traitement chirurgical semble le plus indiqué lors d’un premier
épisode de luxation traumatique chez une personne jeune et pratiquant une activité à risques.
Cependant, il doit être discuté au cas par cas et tenir compte d’un ensemble de facteurs intra-
individuels (laxité congénitale, activité sportive et niveau de pratique, âge, motivations, peur
du risque infectieux, contexte de prise en charge…) (4). Le traitement conservateur pourra
être proposé en première intention afin d’éviter la chirurgie. Si le sujet fait alors face à une
récidive, les résultats après un traitement chirurgical secondaire semblent être satisfaisants (la
rééducation sera en revanche plus longue pour un sportif souhaitant reprendre son activité !).
Après avoir discuté l’intérêt du traitement conservateur par rapport à la stabilisation
chirurgicale, il était également important de comprendre quel est l’intérêt de la rééducation
sensori-motrice au sein de ce traitement conservateur, dans la pathologie de l’épaule
instable passivement non opérée ?
Si il est fait référence à ce qui a été dit auparavant, le patient se présente en
rééducation avec une distension de ses structures capsulo-ligamentaires à la suite d’un
traumatisme ou la répétition d’un geste microtraumatique. Il en découle également une
dysfonction des mécanismes de stabilisations dynamiques. En effet, la diminution de la
sensibilité proprioceptive semble influer sur le contrôle neuromusculaire de l’épaule
engendrant une altération des phénomènes de feedback et de feedforward. Etant donné que
son épaule est exposée au risque de récidives et que sans chirurgie il est impossible de réparer
la distension ligamentaire, le traitement fonctionnel veillera à pallier les déficits de
stabilisation passive grâce à une meilleure stabilisation dynamique. Il sera recherché une
augmentation de la sensibilité proprioceptive et une optimisation du contrôle
neuromusculaire : on parle de reprogrammation sensori-motrice (RPSM).
Il ne faut cependant pas omettre que la rééducation sensori-motrice n’est pas le seul
élément du traitement conservateur, elle ne suffit pas à la réhabilitation d’une épaule instable
passive non opérée. En effet, selon la cause de l’instabilité et sa temporalité (aigüe ou
chronique) la réhabilitation pourra également nécessiter une récupération des amplitudes
articulaires et des techniques à visées antalgiques par exemple. De plus, elle sera toujours
associée à un renforcement musculaire ce qui rend la justification scientifique de son
efficacité difficile car indissociable (20).
Après avoir expliqué l’intérêt du traitement conservateur et de la RPSM dans la
pathologie de l’épaule instable, il faut alors se demander comment réaliser une
reprogrammation sensori-motrice efficace d’après les données théoriques énoncées
précédemment ? On précisera que la rééducation théorique proposée ci-après est orientée pour une
instabilité antérieure soit 95% des épisodes luxants.
21
5.2 Objectifs et principes de la rééducation sensori-motrice : justifications grâce aux données anatomo-physiologiques énoncées
5.2.1 Objectifs de prise en charge : (13) (19) (20) (24) (41) Le principal objectif à court, moyen et long terme de la rééducation sensori-motrice de
l’épaule instable passivement est de permettre au patient de retrouver son niveau d’activité
sans gêne, douleur ou appréhension tout en évitant le risque de récidives (4). De cet objectif
général résulte différents sous-objectifs basés sur les données anatomo-physiologiques
développées dans les chapitres précédents :
Améliorer le stock d’informations proprioceptives pour compenser les déficits post
lésionnels créés par la distension capsulo-ligamentaire :
Augmenter la sensibilité des afférences périphériques.
Rétablir et favoriser l’apparition de nouvelles voies afférentes pour restaurer la
transmission des influx proprioceptifs.
Améliorer la prise de conscience proprioceptive.
Intégrer des nouveaux schémas moteurs afin d’optimiser le réflexe d’étirement mais
aussi l’élaboration au niveau central de schémas de plus en plus adaptés aux situations
de stress articulaire qui permettront d’éviter les lésions.
Améliorer la réponse motrice :
Améliorer la préparation et la réaction motrice grâce à l’intégration de nouveaux
schémas moteurs.
Restaurer une stabilisation dynamique de l’épaule en facilitant la coordination et
la co-activation des couples de force. L’objectif sera de centrer la résultante des
forces des différents groupes musculaires dans la glène.
Augmenter la force de compression de la résultante des forces centrée dans la
glène afin de favoriser la congruence articulaire stabilisatrice.
Améliorer la rigidité musculaire.
Ajuster le mouvement scapulaire à celui de la tête humérale.
Apprendre la position de stabilité articulaire maximale (PSAM) qui faciliterait la
congruence articulaire et la stabilisation dynamique des muscles de la coiffe.
Faciliter la transition entre rééducation et retour à l’activité en rééduquant le geste sportif
traumatisant et redonner une fonctionnalité normale de l’épaule dans les activités de la
vie quotidienne et sportive.
5.2.2 Principes de prise en charge et éléments de progression en rééducation sensori-motrice
La rééducation sensori-motrice peut être commencée précocement de manière peu
intense et dans des positions de stabilités car dans ce cas-là, les risques d’aggravation de la
lésion sont peu importants (19).
Afin d’améliorer la sensibilité des afférences périphériques il faudra travailler dans des
amplitudes moyennes pour stimuler les récepteurs musculo-tendineux puis dans des
amplitudes de plus en plus hautes pour stimuler les récepteurs capsulo-ligamentaires (24). Il
faudra aussi tenir compte de l’évolution des lésions avant d’aller dans des positions de plus en
plus instables. De plus, favoriser les perturbations extérieures dans des positions diverses
permet d’augmenter l’intégration proprioceptive et la mémorisation au niveau central de
schémas moteurs qui pourront être réutilisés lors de situations dangereuses pour l’articulation
dans un temps inférieur au risque lésionnel (13). On travaillera également la double tâche afin
de solliciter les différents niveaux d’intégration des afférences proprioceptives.
Il ne faudra travailler aucun muscle de manière analytique qui pourrait favoriser
l’instabilité comme le grand pectoral, le grand dorsal ou encore le chef long du biceps
22
Figure 14 : Apprentissage de la PSAM
Elle est composée de co-contractions
des érecteurs du rachis pour la stabilisation du tronc (1)
des muscles fixateurs de la scapula pour la stabilité de
l’unité scapulo-claviculaire (2)
des muscles de la coiffe pour la stabilisation de l’unité
scapulo-humérale (3)
et d’un alignement segmentaire (4)
brachial. En effet, ce dernier est responsable d’une composante ascensionnelle de la tête trois
fois plus grande que la composante stabilisatrice même s’il s’oppose aux translations dans les
positions basses de 0 à 45°. Aussi, le deltoïde participe à la stabilité de l’épaule en RE2, il ne
peut donc pas être sollicité dans une autre position (24).
Lors des mouvements d’élévation, la sonnette médiale est à proscrire afin d’éviter la
translation inférieure de la tête humérale (24).
La répétition favorisera l’ensemble de ces mécanismes et permettra d’éviter les lésions
facilitées par la fatigue musculaire et la diminution de vigilance.
La reprogrammation sensori-motrice est composée d’une gamme impressionnante
d’exercices variés, progressifs et adaptables aux situations et au matériel à la disposition du
thérapeute. Cependant, il peut être donné des éléments de progression classiquement utilisés
en thérapie. Par exemple, il est possible de partir d’une position de stabilité articulaire vers
une position de plus en plus contraignante pour l’épaule. Aussi, lors des sollicitations
manuelles, on pourra d’abord prévenir le patient puis jouer en progression sur sa réactivité
face à une sollicitation méconnue. L’ajout de plans instables favorisera aussi cette notion de
réactivité et de sollicitations diverses. De plus, il faudra jouer sur les bras de leviers,
l’intensité, la vitesse des sollicitations… La difficulté pourra également être augmentée en
supprimant les informations visuelles ou en ajoutant des tâches multiples.
5.3 Moyens thérapeutiques
5.3.1 Position de stabilité articulaire maximale (PSAM) et reproduction de position
La Position de Stabilité Articulaire Maximale (figure 14) est obtenue lorsque l’humérus
est dans le prolongement de l’épine de la scapula. En effet, dans cette position le complexe
omo-huméral présente :
− Une congruence articulaire maximale. On parle de Closed packed position de Mac
Conail.
− Un verrouillage de la tête humérale contre la glène grâce à une mise en tension
ligamentaire (stabilisation mécanique) et une action coaptatrice dynamique des
muscles de la coiffe (stabilisation dynamique). Cette position permettrait
d’optimiser la relation longueur-tension de la coiffe des rotateurs évitant ainsi de
mettre en danger les structures passives (41).
En plus de cet alignement segmentaire, il est également demandé au patient un auto-
grandissement ainsi qu’une adduction sonnette latérale de la scapula favorisant l’alignement
segmentaire épine-tête humérale. Cette position présente un intérêt dans la stimulation
proprioceptive.
Comme évoqué précédemment dans les éléments de progression, la reprogrammation
sensori-motrice commencera dans une position de stabilité de l’épaule pour aller vers des
23
secteurs de plus en plus contraignants. C’est dans ce début de réhabilitation que la PSAM
prend donc tout son intérêt. Pour cela, l’intégration de la position sera favorisée, en plaçant le
membre supérieur dans l’alignement de l’épine scapulaire de manière passive puis active avec
ou sans repères (bâtons dans l’alignement de la scapula). Il sera aussi possible d’utiliser des
outils de feedbacks visuels et de guider verbalement le patient afin qu’il réalise conjointement
l’auto-grandissement et les mouvements de sonnette latérale et d’adduction de la scapula
(instabilité antérieure) (24).
Toujours d’après les éléments de progression cités précédemment, il sera possible de
favoriser l’intégration sensori-motrice grâce à de nombreuses répétitions, en demandant au
patient de fermer les yeux, en rajoutant des stabilisations rythmiques que l’on évoquera…
Cette position devra enfin être adaptée au geste sportif incriminé.
5.3.2 Reproduction de force Il a été dit précédemment qu’un patient souffrant d’instabilité présentait des déficits
proprioceptifs (21) (31) (32). Aussi, il a été évoqué que la proprioception regroupe différentes
sensibilités et notamment la sensation de résistance ou production de force au sein de
l’articulation (17). Il est vrai que les études citées évoquent simplement une altération de la
sensibilité kinesthésique et du placement articulaire mais la sensation de résistance n’a pas
été testée et il semblerait donc intéressant de tester la capacité du patient à reproduire une
force identique au sein de son épaule (21) (31) (32). Les machines de reproduction de force de
type Huber® permettent de tester ce type de capacités. En effet, il est demandé au patient de
réaliser un mouvement de traction ou de poussé dans une position de l’épaule donnée (trois
niveaux d’amplitudes différents). La force appliquée par l’opérateur est enregistrée par la
machine. Par la suite, le patient doit reproduire la même force à l’aide de feedbacks visuels
qui permettent également au kinésithérapeute de suivre l’évolution du patient. De la même
manière que lors des exercices précédents, les positions de l’épaule pourront être variées, en
jouant sur la mise en mouvement du plateau au niveau des membres inférieurs ou en y faisant
varier la position des pieds (24).
5.3.3 Stabilisations rythmiques Des études citées précédemment ont montré que les patients souffrant d’instabilité de
l’épaule présentaient des déficits proprioceptifs et donc une altération du contrôle
neuromusculaire qui en résulte (21) (32) (36). De plus, il a été dit que le système sensori-
moteur permettait les phénomènes de feedforwards (18). La reprogrammation sensori-
motrice, à l’aide des stabilisations rythmiques cherche à favoriser ces phénomènes qui
permettront d’anticiper un phénomène lésionnel. En effet, elle regroupe différents types
d’exercices permettant une adaptation du complexe de l’épaule et de l’ensemble de
l’organisme à des contraintes extérieures variées. Cette diversification de situations subies par
l’articulation de l’épaule pendant la rééducation permettra au système nerveux central
d’intégrer des schémas moteurs et de les stocker afin de les réutiliser lors d’une activité
ultérieure (24). De plus, selon Wilk et al (42), l’alternance de contractions agonistes-
antagonistes faciliterait la co-activation musculaire et donc la compression articulaire
stabilisatrice.
Les stabilisations rythmiques peuvent être appliquées par le soignant, par le patient
lui-même ou des outils variés et dans toutes les positions. Il est distingué les stabilisations
isométriques pendant lesquelles l’objectif est de répondre à la sollicitation dans une position
donnée, des stabilisations dynamiques ou les sollicitations extérieures sont appliquées à
n’importe quel moment du mouvement.
24
Les exercices de stabilisations rythmiques étant nombreux, il est par exemple
proposé (20) (24) :
L’application de résistances manuelles isométriques par le kinésithérapeute
alternativement dans le sens de la rotation interne ou de la rotation externe dans la
PSAM.
Des résistances élastiques lors du renforcement des rotateurs en RE2 ou RE1
L’utilisation de plans instables sous les membres inférieurs ou supérieurs en chaine
cinétique fermée (plateau de freeman, ballons, wobble boards, bosu, etc...).
L’utilisation de Flexibarres permet un travail statique des muscles de la coiffe dans
différentes positions. Les sollicitations peuvent être antéro-postérieures ou latérales.
5.3.4 Chaine cinétique ouverte et chaine cinétique fermée Distinguer la chaine cinétique ouverte (CCO) de la chaine cinétique fermée (CCF)
semble parfois assez difficile en ce qui concerne la rééducation du membre supérieur. Aussi,
les deux types d’exercices semblent à la fois complémentaires et nécessaires à la
reprogrammation sensori-motrice d’une épaule instable passivement (43).
5.3.4.1 Chaine cinétique ouverte (CCO) Elle est décrite dans la littérature comme un segment distal libre, ne supportant pas le
poids du corps. Le travail en CCO permettrait des mouvements de grandes vitesses avec peu
de stabilisations à la différence de la CCF. De plus, on retrouverait des contraintes en
cisaillement, une déformation des mécanorécepteurs et une alternance de contraction
excentrique et concentrique lors du mouvement (43).
Ce type d’exercice permet en début de rééducation l’apprentissage de la PSAM, chez
des lanceurs en position d’armer de bras. En progression, la chaine ouverte permet également
d’appliquer des stabilisations rythmiques comme évoqué précédemment. En fin de
rééducation, elle pourra notamment servir à travailler les gestes sportifs dans des positions
extrêmes (tennis, sports de lancers, hockey, natation…) avec un minimum de stabilisation et
un maximum de vitesse en vue d’une reprise d’activité optimale.
5.3.4.2 Chaine cinétique fermée (CCF) A l’inverse de la CCO, la chaine cinétique fermée est définie comme un segment distal
mobile qui supporterait le poids du corps (43). De nombreuses activités physiques utilisent le
membre supérieur en CCO, cependant, il semble intéressant de travailler également la CCF
car elle permettrait une stabilisation de l’ensemble du complexe articulaire. En effet, il y
aurait une diminution des contraintes en cisaillement et des translations de la tête humérale
grâce à une stabilisation dynamique de la scapulo-thoracique ainsi qu’une co-contraction des
muscles de la coiffe et une augmentation de la congruence articulaire (36). Cette dernière
favoriserait donc la stimulation des récepteurs proprioceptifs (on a dit précédemment que les
corpuscules de Pacini étaient sensibles à la compression) dont la sensibilité est diminuée par
la distension capsulo-ligamentaire. L’ouvrage de Ellenbecker et al (44) signale une
augmentation de la kinesthésie lors de rééducation en CCF.
Pour illustrer la CCF dans la rééducation de l’épaule instable, il pourra être réalisé des
exercices d’appuis faciaux (sur quatre membres puis en progression jouer sur une diminution
des appuis, figures 15 et 16), d’appuis latéraux (sur mur ou sur sol), etc…En progression, il
faudra ajouter des plans instables au niveau des membres supérieurs ou inférieurs que l’on
évoquera dans le chapitre suivant, il sera possible de jouer sur les informations visuelles, les
déstabilisations manuelles appliquées par le praticien (l’ajout de déstabilisations extérieures
variées favorisent l’intégration proprioceptive (5) (13) (41)), etc…
25
En conclusion, l’ensemble des exercices proposés en CCO ou CCF permettent à
différents instants de la rééducation de stimuler les afférences proprioceptives et d’améliorer
le contrôle neuromusculaire de l’épaule en intégrant des schémas moteurs variés.
5.3.4.3 Tractions en chaîne cinétique fermée L’alternance de tractions et de compressions dans l’axe de la diaphyse humérale (ne
pas solliciter les différents faisceaux du grand pectoral) permettent l’activation réflexe des
muscles coaptateurs et la stimulation des récepteurs articulaires (42).
D’après Stévenot et al (45), les mouvements en chaîne cinétique ouverte ainsi qu’une
altération sensori-motrice de la coiffe comme dans la pathologie de l’épaule instable
altéreraient le centrage de la tête humérale. Etant donné que l’atteinte étudiée se traduit par
des translations excessives de la tête humérale par rapport à la glène, il semblerait intéressant
de solliciter la coiffe comme un muscle stabilisateur et recentreur. Pour cela, cette étude
propose de placer le patient en position assise. Ensuite, le kinésithérapeute empaume la base
du pouce de la main du sujet avec sa main homolatérale; puis il élève le membre supérieur du
sujet dans le plan de la scapula jusqu’à le placer dans le prolongement de la partie sous-
cutanée de l’épine, enfin le kinésithérapeute plaque le dos de la main du sujet contre son
thorax afin d’offrir un point fixe distal. Le sujet serre lui aussi la base du pouce du
kinésithérapeute. La rotation de l’épaule est celle choisie spontanément par le sujet. La main
controlatérale du kinésithérapeute est posée sur l’épaule, le pouce posé sur l’extrémité
proximale de l’humérus, la face palmaire des 3 derniers doigts posée sur la fosse infra-
épineuse (figure 17). Dans cette position, le kinésithérapeute tient fermement la main du sujet
et lui demande : « tirez comme pour raccourcir le membre supérieur sans fléchir le coude ni
surélever l’épaule » (figure 18).
On sait désormais que la chaîne cinétique fermée favorise la congruence articulaire.
De plus, cet exercice est réalisé avec un alignement segmentaire stabilisateur. Ces
sollicitations favoriseraient donc les afférences proprioceptives et le contrôle
neuromusculaire. Aussi, la coiffe agirait dans le même temps comme un muscle recentreur,
protégeant ainsi les lésions des structures stabilisatrices. Enfin, cette étude étant surtout
orientée vers les pathologies tendineuses de la coiffe, on peut également ajouter un versant
préventif aux complications des instabilités d’épaule.
Figure 15 : RPSM en CCF sur deux membres
supérieurs
Figure 16 : RPSM en CCF sur un membre
supérieur
Figures 17 et 18 : Recentrage actif de la
tête humérale en chaîne cinétique fermée
avec contrôle palpatoire de la contraction
musculaire
26
5.3.5 Les plans instables L’ajout d’un plan instable en reprogrammation sensori-motrice permet d’augmenter
l’activité musculaire nécessaire à la stabilité de l’articulation et de l’équilibre postural global.
D’après les notions évoquées précédemment, les déstabilisations stimulent les afférences
proprioceptives et le contrôle neuromusculaire puisque l’organisme doit constamment
s’adapter aux contraintes extérieures. Les déstabilisations amenées par les plans instables sont
variées et dépendent grandement des stratégies d’équilibrations du patient.
Sandhu et al (46) ainsi que Lehamn et al (47), ont réalisé des études
électromyographiques lors d’exercices de push-ups sur plans stables et instables et ont trouvé
des modifications d’activités musculaires entre les deux exercices qui confirment les notions
précédentes. En revanche, ils signalent aussi que l’activation musculaire n’est augmentée que
sur certains groupes musculaires mais pas sur tous. Celle-ci dépendrait de la position du
patient par rapport au plan instable (dans ce cas un ballon de Klein) et de son centre de
gravité. Ils font également l’hypothèse que chaque individu pourrait utiliser des stratégies
d’équilibrations qui lui sont propres. La coordination neuromusculaire pourrait donc dépendre
de facteurs intra-individuels ce qui suggérerait que l’entrainement pourrait influencer les
réponses face à l’instabilité.
Enfin, Naughton et al (48) ont réalisé une étude mêlant CCF et plans instables en
plaçant leurs patients sur des ballons de Klein au niveau du bassin (pas d’appuis des membres
inférieurs au sol ou sur le ballon) avec un appuis des membres supérieurs sur un wobbleboard
(plateau instable sphérique). Ils ont retrouvé une amélioration de la discrimination du
mouvement chez ces patients par rapport au groupe témoin. Ces exercices permettraient de
stimuler les récepteurs proprioceptifs musculaires et articulaires et donc de stimuler les
afférences proprioceptives mal activées chez une personne souffrant d’instabilité de l’épaule.
L’alternance de sollicitations dans différents plans nécessiterait une adaptation importante et
donc un contrôle dynamique coordonné. Le contrôle sensori-moteur est donc stimulé et se
doit d’être efficace. Les figures 19 et 20 illustrent ce travail en CCF sur plan instable.
7
5.3.6 Le travail pliométrique En fin de prise en charge, le travail pliométrique permet un perfectionnement du
contrôle neuromusculaire et une augmentation de la proprioception notamment consciente
grâce aux contractions alternées concentriques et excentriques rapides. En effet, il y aurait une
première phase excentrique créant un stretch rapide, stimulant, au niveau des structures
musculo-tendineuses. La seconde phase correspond à l’amortissement du mouvement et doit
être le plus court possible afin de garder l’effet neurologique bénéfique du stretch. La dernière
phase est concentrique en réponse à l’étirement des structures musculo-tendineuses lors du
stretch (13) (42).
Figure 19 : RPSM en CCF, le plan instable est placé sous un
membre inférieur et le membre supérieur controlatéral est en
appui sur un plan stable
Figure 20 : RPSM en CCF, les deux membres
supérieurs sont en appuis sur un plan instable
27
Aussi, la partie théorique évoquait une sensibilité à la tension musculaire passive des
OTG, c’est-à-dire lors de l’étirement du muscle, et une sensibilité à la tension musculaire
active lors de la contraction du muscle. Les exercices excentriques récréent ce cas de figure
puisqu’il y a une contraction musculaire dont les points d’insertions s’éloignent. Leur
activation entraine par la suite un relâchement des agonistes et une contraction des
antagonistes modulée (15) (20) (24). De la même manière, les fuseaux neuromusculaires sont
responsables de la transmission des informations sur le changement de longueur du muscle
(15). Ils seront donc stimulés lors de première phase excentrique et l’information
proprioceptive transmise aux centres nerveux influera sur la réponse motrice. Swani et al (49),
rajoutent dans leur revue de littérature une notion d’adaptation des OTG avec la répétition des
mouvements qui augmenterait en réponse la sensibilité des fuseaux neuromusculaires lors
d’un programme de réentrainement pliométrique de six semaines chez des nageuses de haut
niveau. Cet accroissement de sensibilité des fuseaux améliorerait la proprioception. De plus,
les auteurs signalent que l’alternance de contraction rapide permet une stimulation du système
nerveux périphérique (aspect proprioceptif) mais également central car le patient doit
anticiper le geste qui s’enchaine (lancer-réception-lancer-réception…). Il est ici retrouve les
phénomènes de feedback et de feedforward : le patient doit s’adapter continuellement lors de
l’exercice mais également anticiper toutes modifications pouvant apparaitre (trajectoires
modifiée du lancer, plus grande vitesse…). Enfin, il a été évoqué précédemment l’influence
de la fatigue sur le système sensori-moteur or cette revue signale que la répétition des lancers
sur une période de six semaines pourrait diminuer l’apparition précoce de fatigue musculaire
et augmenter l’efficacité et la coordination musculaire dans ces situations (49).
Wilk et al (42) ont créé un programme d’entrainement pliométrique à l’aide d’un
trampoline incliné à 45° par rapport à la verticale chez des lanceurs. Il consistait tout d’abord
à réaliser des lancers à deux mains en position basse (position de départ avec les mains et le
ballon au niveau du thorax), puis des lancers à deux mains en position haute (position de
départ avec le ballon derrière la tête), des lancers à deux mains sur le côté et enfin des lancers
à une main en position fonctionnelle d’armé de bras. Le but de ces exercices était pour les
auteurs de transférer l’énergie des membres inférieurs vers le geste de lancer.
Après avoir évoqué l’intérêt des exercices pliométriques sur la stimulation
proprioceptive, le contrôle neuromusculaire ainsi que sur les phénomènes de feedbacks et de
feedforwards, il est donné quelques exemples utilisés en rééducation. Il est notamment cité les
poussées sur mur puis en progression sur table, sur le sol en faisant varier le placement de
l’épaule, les différents lancers, les appuis faciaux sur plan instable (figure 21) ou trampoline
(figure 22), etc… (24). Il sera également intéressant de jouer sur la vitesse d’éxecution,
l’intensité des lancers, la distance du trampoline, le poids des ballons, le changement de plan
instable, l’ajout d’une tâche secondaire type « pompe claquée », etc…
Figure 21 : travail pliométrique sur plan instable, la
position des mains varie
Figure 22 : travail pliométrique sur
trampoline
28
En fin de rééducation, ce type d’exercices semble très intéressant car ils permettent
d’augmenter le stress articulaire et de mettre le patient face à des sollicitations retrouvées dans
de nombreuses activités (42). En effet, les pratiques sportives requièrent des situations
explosives que l’on retrouve dans les exercices pliométriques (41).
5.4 Intégration du geste sportif dans la rééducation de l’épaule instable La reprogrammation sensori-motrice d’une épaule instable passivement doit tenir
compte de l’activité sportive pratiquée par le patient afin de travailler dans le mouvement à
risque. En effet, il sera important de réaliser des exercices en position d’armer de bras chez un
lanceur, le nageur sera rééduqué dans différentes positions en jouant sur les mouvements de
pronation-supination, le tennisman travaillera dans des positions hautes contraignantes
adaptées à son geste de coup droit ou de revers mis en cause (41) … A chaque sportif
correspondra une prise en charge adaptée, répondant à ses besoins et aux contraintes liées à
l’activité.
Pour illustrer ce chapitre et ayant évoqué des programmes pliométriques, il peut
paraitre intéressant pour un lanceur par exemple de travailler des lancers sur trampoline, avec
ou sans ballons lestés afin de se rapprocher de son geste fonctionnel.
Discussion 6
L’épaule instable passivement se définit principalement par une translation excessive
de la tête humérale par rapport à la glène. Ce mouvement pathologique s’explique par des
déficits de stabilisations mécanique et dynamique : le phénomène luxant a engendré une
distension capsulo-ligamentaire influant directement sur la sensibilité et la réponse du système
sensori-moteur coordinateur des contractions musculaires.
En effet, ce système bouclé débute par la formation d’un message sensitif
proprioceptif prenant naissance au niveau de mécanorécepteurs spécifiques situés dans la
capsule articulaire distendue, des ligaments laxes, des tendons, des muscles... Ce message
renseigne sur le positionnement articulaire, le sens du mouvement et la force développée dans
l’articulation. Les informations sensitives mal détectées du fait des lésions anatomiques sont
acheminées à des vitesses différentes vers les centres nerveux. La moelle épinière, le tronc
cérébral puis l’association du cortex cérébral et du cervelet réalisent alors la sommation
d’informations proprioceptives erronées à partir desquelles ils vont établir des schémas
moteurs compensateurs plus ou moins complexes et rapides. De ces schémas résultera donc
des réponses motrices déficitaires face à une situation de stress articulaire.
La problématique majeure de cette pathologie est alors d’éviter d’entrer dans un cercle
vicieux de chronicité. En effet, quel que soit le point de départ de la pathologie (traumatique
ou microtraumatique), les lésions anatomiques vont altérer le contrôle sensori-moteur et
favoriser les récidives qui à leur tour aggraveront les lésions initiales, le déficit proprioceptif
et le contrôle neuromusculaire… On ajoutera que la laxité constitutionnelle de par la
distension ligamentaire est également un facteur favorisant l’instabilité de l’épaule.
Aussi, tout au long de notre journée, la réponse motrice est régulée grâce aux
phénomènes sensori-moteurs de feedbacks et de feedforwards. La sensibilité proprioceptive
ainsi que la réponse neuromusculaire qui en découle étant altérées, ces mécanismes correctifs
seraient donc déficitaires. Cependant, la sensibilité proprioceptive pourrait être sollicitée à
travers des situations variées de rééducation (plan instable, chaîne cinétique ouverte et fermée,
travail pliométrique, PSAM…) de la même manière que le contrôle neuromusculaire. Les
phénomènes complémentaires de feedforwards et de feedbacks pourraient alors être
29
mémorisés et réutilisés lors de situations de stress articulaire, protégeant ainsi l’épaule de la
récidive.
Une étude récente (Avril 2012) de Hung et Darling (50) remet en cause les données
précédentes. En effet, ils ont remarqué que la littérature mettait en avant un déficit
proprioceptif chez des sujets atteints d’instabilité de l’épaule en s’appuyant sur des mesures
du positionnement articulaire exclusivement passif. Comme leurs prédécesseurs, ils ont
retrouvé cette altération passive en abduction-rotation latérale, en revanche ils ont remarqué
qu’en actif le positionnement articulaire chez les patients souffrant d’instabilité était similaire
à celui de sujets sains. Pour eux, les informations provenant des mécanorécepteurs,
notamment des fuseaux neuromusculaires et des OTG mis en tension lors du mouvement,
pourraient compenser les déficits proprioceptifs post lésionnels apportés par les distensions
capsulo-ligamentaires. Les individus souffrant d’instabilité de l’épaule pourraient donc avoir
un contrôle neuromusculaire adéquat pour stabiliser leur épaule dans les activités de la vie
quotidienne et cette altération pourrait ne pas être le facteur favorisant majoritaire aux
récidives. Cette étude remet donc en cause l’intérêt de la reprogrammation sensori-
motrice dans la rééducation de la stabilisation active de l’épaule. On peut quand même se
demander si l’intérêt de la RPSM n’est mis en doute que pour des activités fonctionnelles ou
s’il est également remis en cause en vue d’une reprise d’activités sportives traumatisantes
pour l’épaule ? Ces données récentes nécessiteraient donc des études complémentaires.
La reprogrammation sensori-motrice pourrait alors être remise en cause dans la
rééducation d’une instabilité passive de l’épaule non opérée même si une seule étude
contradictoire ne semble pas suffire à contrecarrer les écris précédents. Tout de même, l’élan
kinésithérapique tend de nos jours à aller dans le sens de l’Evidence Based Medecine (EBM)
ou plutôt de l’Evidence Based Practice qui se définissent comme « l'utilisation consciencieuse
et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge
personnalisée de chaque patient » (51).
Sackett et al (51) précisent tout de même que la rééducation basée sur les preuves vient
compléter l’expérience et le jugement du thérapeute mais ne les remplace pas. En effet, il est
parfois difficile de connaître les raisons de la réussite ou de l’échec d’une technique sur un
patient, cela semble « parfois aller au-delà des preuves ». Il est vrai que le traitement
fonctionnel et donc la reprogrammation sensori-motrice a permis à certains patients de
retrouver des activités de la vie quotidienne et sportive même si celle-ci pourrait être
controversée à l’avenir par l’apport de preuves scientifiques… (39) (40).
Il a été dit précédemment que l’épaule était un complexe articulaire et pourtant cet
écrit se penche principalement sur l’articulation gléno-humérale. En effet, lorsque la
pathologie de l’épaule instable est décrite l’articulation gléno-humérale est en première ligne
car elle est le lieu du mécanisme luxant. C’est également elle qui subit des lésions
anatomiques engendrant des déficits proprioceptifs et neuromusculaires. Cependant, on
remarque dans la littérature que cette pathologie a une influence sur l’ensemble du complexe
de l’épaule et associe notamment des dysfonctions au niveau scapulaire. En effet, d’après
Fayad et al (52), il y aurait une altération de la position cinématique de la scapula associée à
un déséquilibre de l’activité des muscles scapulo-thoracique : le rythme scapulo-huméral
serait donc modifié par rapport au côté sain. Aussi, McMahon et al (34) mettent en avant des
déficits de coordination entre les muscles scapulaires et les muscles de la coiffe. Ces éléments
signaleraient donc une altération du système sensori-moteur au niveau scapulaire et
viendraient s’associer aux éléments déficitaires de la gléno-humérale, évoqués dans les
chapitres précédents.
30
Dans ce travail, l’importance des liens entre les différentes articulations du complexe de
l’épaule avait déjà été évoquée. En effet, l’alignement segmentaire permettrait d’augmenter la
congruence articulaire et donc la stabilité. Dans le même principe, Finoff et al (41) signalent
que l’articulation gléno-humérale ne pourra être stable que si la scapula est stable. Il
semblerait donc important d’associer à la rééducation déjà évoquée dans cet écrit, un travail
de la cinématique et de la stabilité scapulaire.
Enfin, il ne faudra pas oublier que la reprogrammation sensori-motrice est indissociable
du reste du traitement conservateur dans l’épaule instable et notamment du renforcement
musculaire spécifique à une activité donnée.
Conclusion 7
L’objectif de cette revue de littérature est de regrouper les informations concernant la
pathologie de l’épaule instable mais surtout de mettre en lien les données théoriques
anatomiques et neuro-physiologiques à la pratique clinique. Même si la reprogrammation
sensori-motrice semble pouvoir être remise en cause par les données scientifiques dans la
rééducation de l’épaule instable passivement, chez un patient non opéré, elle semble faire
consensus en kinésithérapie et reste quotidiennement utilisée en pratique.
Ce travail m’aura donc permis d’améliorer mes connaissances en traumatologie de
l’épaule ainsi qu’en neurologie mais surtout de faire évoluer ma pratique professionnelle
future concernant une pathologie en accroissement au cours des dix dernières années du fait
de l’intensification des pratiques sportives.
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Longueur du muscle
Capsule
et
ligaments
Muscles
Corpuscules de Pacini et
Ruffini
Mouvements articulaires
Vitesse
Direction
II
OTG
Tension tendineuse = protection
Etirement musculaire
Contraction musculaire
Ib
Fuseaux neuromusculaires Ia
Moelle
épinière
Tronc
cérébral
Cortex cérébral
+
Cérébellum II
Motoneurone α
= réflexe
myotatique
Motoneurone α
Motoneurone γ
Mouvements
élémentaires
Mouvements
automatiques
Mouvements volontaires
Prise de conscience
1
2
3
+ /-
+/-
- agoniste
+ antagoniste
- agoniste
+ antagoniste
Mécanorécepteurs
Fibres
sensitives
afférentes SNC
Fibres
motrices
efférentes
Proprioception Intégration Contrôle neuromusculaire
Annexe : schéma bilan des interactions du système sensori-moteur
