RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la

RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION.

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE

Bertrand UTHURRIAGUE

Année scolaire 2011-2012

Prise en charge masso-

kinésithérapique à J92 post-AVC

d’un patient hémiplégique afin

d’optimiser sa marche et son

retour à domicile

Résumé Ce travail écrit relate la prise en charge de J92 à J131 de M

B., 51 ans, atteint d’une

hémiplégie droite. Son bilan initial révélait des troubles marqués de la commande motrice, de

l’équilibre et de la marche, responsable d’une limitation de déplacement et de dépendance

pour certaines activités de la vie quotidiennes. L’analyse de cette situation clinique permettra

d’interroger les étapes nécessaires à l’acquisition d’un déplacement sûr en vue d’optimiser le

retour à domicile. La stimulation motrice, l’entrainement pour la réalisation des transferts

seul, l’acquisition d’un équilibre meilleur et d’une marche sûre autorisèrent celui-ci un mois

après ma prise en charge. Nous nous interrogeons alors sur la place qu’aurait pu prendre un

travail adapté du relevé de sol, une meilleure maitrise de la plateforme de stabilométrie ou

encore une intensification des exercices orientés vers une tâche fonctionnelle.

Mots clés : Hémiplégie, marche, indépendance, retour à domicile

Key words: Stroke, walking, independence, returning home

Sommaire

1. Introduction ......................................................................................................................... 1

2. Bilan initial : M B., 51 ans, agriculteur, à J92 d’un AVC ayant entraîné une hémiplégie

droite ........................................................................................................................................... 2

2.1 Étude du dossier médical et entretien avec le patient .................................................. 2

2.2 Bilan cognitif : des fonctions préservées ..................................................................... 4

2.3 Bilan cutané trophique et circulatoire .......................................................................... 5

2.4 Bilan moteur : une commande motrice très déficitaire ................................................ 5

2.5 Bilan sensitif : une sensibilité préservée ...................................................................... 6

2.6 Bilan de la douleur ....................................................................................................... 6

2.7 Bilan articulaire : des amplitudes en majorité fonctionnelles ...................................... 6

2.8 Bilan fonctionnel : précarité de la marche et de l’équilibre......................................... 6

2.9 Bilan des grandes fonctions ......................................................................................... 8

3. Diagnostic masso-kinésithérapique..................................................................................... 9

4. Principes, moyens et objectifs thérapeutiques de la rééducation de M B. ........................ 10

4.1 Principes : protéger l’épaule et répéter l’activité ....................................................... 10

4.2 Objectifs : préserver l’outil corporel et favoriser l’activité sensori-motrice et

fonctionnelle ......................................................................................................................... 10

4.3 Moyens ...................................................................................................................... 10

5. Traitement masso-kinésithérapique de J92 à J131 ............................................................ 11

5.1 Optimiser la préhension et la fonction d’appui du membre supérieur ...................... 11

5.2 L’acquisition des transferts, étape indispensable vers l’indépendance ..................... 12

5.3 Améliorer l’équilibre par un meilleur soutien du membre inférieur droit ................. 13

5.4 Améliorer la marche : diminuer son coût énergétique et accroître son efficacité ..... 16

5.5 Sensibiliser le patient et son entourage à sa maladie et à l’auto-rééducation ............ 19

6. Bilan de fin de prise en charge .......................................................................................... 20

7. Discussion ......................................................................................................................... 22

7.1 Evaluation globale de la spasticité en lien avec la fonction ...................................... 23

7.2 Exercices orientés vers une tâche .............................................................................. 24

7.3 La stabilométrie, complément de la rééducation de l’équilibre à optimiser .............. 25

7.4 Aménagement du travail de relevé de sol en prévention des chutes post-AVC ........ 26

7.5 Précocité et intensité, principes fondamentaux dans la rééducation de la marche .... 27

8. Conclusion ........................................................................................................................ 29

1

1. Introduction

L’hémiplégie est un trouble de la motricité d’un hémicorps suite à une atteinte des centres

nerveux cérébraux contrôlant la motricité, ou du tractus cortico-spinal. Les hémiplégies

vasculaires sont de 2 types : celles ischémiques, représentant 80% des cas, par réduction voire

occlusion d’un vaisseau sanguin, et celles hémorragiques, 20% des cas, par inondation

parenchymateuse de sang [1]. L’hématome capsulo-lenticulaire est la conséquence la plus

fréquente d’accident vasculaire cérébraux (AVC) de type hémorragique [2]. C’est également

le siège le plus fréquent de l’hémorragie de l’hypertendu. Il cause une hémiplégie

controlatérale avec des signes pyramidaux.

Les AVC sont la première cause de handicap acquis chez l’adulte et la 3ème

cause de mortalité

en France : chaque année, 130000 personnes sont touchées [3]. Leur prise en charge génère un

coût important pour l’assurance maladie et le système hospitalier, les plaçant au 8ème

rang des

affections de longue durée en terme de coût total [4]. Les soins apportés aux personnes qui en

sont victimes sont néanmoins indispensables pour éviter toute aggravation dans un premier

temps, pour espérer une récupération fonctionnelle dans un second. Il peut paraître déroutant

d’envisager une amélioration fonctionnelle suite à la perte de neurones, des cellules connues

pour ne pas se régénérer. Cependant, deux processus de plasticité cérébrale expliqueraient les

possibles gains : le premier concerne des réarrangements sur le stade de la lésion elle-même,

par résolution du choc initial et restauration de la zone au plus proche de sa configuration

initiale. On parle de rétablissement, qui est un processus rapide. Le second regroupe

l’ensemble des phénomènes qui concourent à l’établissement de voies fonctionnelles

alternatives : bourgeonnement synaptique, création de nouveaux circuits [5]. On parle de

vicariance. L’imagerie fonctionnelle cérébrale nous a appris des exemples de ce phénomène

de vicariance :

- des aires corticales situées à distance de la lésion, normalement inactives, peuvent être

recrutées pour suppléer l’aire lésée

- les cortex moteurs secondaires ou associatifs peuvent aussi jouer ce rôle de suppléance grâce

à la plasticité

- des modifications somatotopiques du cortex moteur primaire en regard de la lésion fait qu’il

y a, par exemple, un déplacement de la commande motrice de la main vers le bas, zone

théoriquement dévolue à la face et qui permet donc de compenser le déficit moteur de la main.

2

Ce phénomène de vicariance est beaucoup plus lent à s’instaurer. La chronologie différentielle

de leur mise en route expliquerait les 2 phases distinctes de récupération post-AVC : une de

récupération rapide, les 3 premiers mois, une seconde où les progrès sont plus lents, du 3ème

au 18ème

mois. Dans ce contexte là, quelle est l’indication pour la rééducation ? Des études

confirment, depuis les années 2000, une plasticité cérébrale induite par un entrainement

intensif [5]. La rééducation permet la réorganisation de zones corticales, l’amélioration de

motricité liée et ainsi une récupération fonctionnelle.

Dans les centres de rééducation, la prise en charge de sujets accidentés cérébraux vise une

indépendance la plus grande possible pour faciliter un retour à domicile, réalisable chez 87%

des patients [6].Aussi nécessaire et bénéfique que soit ce retour à domicile, comment mener

en parallèle la rééducation d’un patient souhaitant rester le plus longtemps possible, afin de

récupérer une marche sécuritaire et de reprendre son travail (possible pour seulement 20% des

hémiplégiques) ? [7]. Quelles sont les étapes nécessaires et suffisantes à l’acquisition d’un

déplacement sûr ? Quel degré d’indépendance est suffisant pour optimiser le retour à

domicile ? L’analyse de la situation clinique d’un patient de 51 ans dans la période de 92 à

131 jours permettra d’éclairer ces deux problématiques car la rééducation de ce patient visait

ces deux objectifs : sécurité et retour à domicile. Après un bilan précis des capacités et

déficiences, nous présenterons les stratégies rééducatives développées auprès de M B. et

évaluerons les résultats de notre travail en les mettant en perspective avec la littérature

actuelle. La discussion sera également l’occasion de préciser comment la marche a pu être

améliorée quantitativement comme qualitativement.

2. Bilan initial : M B., 51 ans, agriculteur, à J92 d’un AVC ayant entraîné une

hémiplégie droite

2.1 Étude du dossier médical et entretien avec le patient

Anamnèse :

M B., 51 ans, droitier, était hospitalisé à temps complet au centre de rééducation de Maubreuil

suite à un AVC dont il fut victime. Le patient était bien orienté dans le temps et l’espace et ne

manifestait aucun trouble de la compréhension. Il était éleveur de bovins à Carquefou (44),

dans une exploitation agricole héritée de ses parents. Il était marié à une femme de ménage,

du même âge et travaillant à mi-temps. Son fils unique de 23 ans était employé dans une

3

entreprise de bois en Haute Loire. Sa mère, âgée de 91 ans et veuve depuis 13 ans, résidait

dans une maison de retraite. Son frère, 62 ans, retraité, s’occupait de la ferme lors de ma prise

en charge.

Sa maison était de plain pied, à l’exception d’une marche d’entrée facilement aménageable. Il

disposait d’une douche dans son garage, inaccessible pour lui par les 3 marches intérieures

mais à laquelle il pouvait se rendre en fauteuil roulant, accompagné, en passant par l’extérieur

de la maison. Sa baignoire était impossible d’accès. Le reste de la maison était accessible

puisque les portes étaient larges de 83 cm, permettant le passage et la giration du fauteuil

roulant manuel de M B.

Etude du dossier médical:

Le 12 Juin 2011, M B. s’éveilla avec un déficit moteur total et des hypoesthésies des membres

supérieurs et inférieurs droits. Il fut conduit à l’hôpital Nord Laennec du CHU de Nantes, où

fut diagnostiqué un AVC avec hématome capsulo-lenticulaire gauche. Il fut transféré à J22 en

soins de suite et de réadaptation au Centre de rééducation de Maubreuil à Carquefou. Suite à

cet AVC il eut une légère paralysie faciale droite, des troubles de la déglutition et des troubles

vésicosphincteriens ayant nécessité la mise en place d’une sonde urinaire les 3 premières

semaines.

M B. ne présentait aucun antécédent médical hormis un alcoolisme chronique sevré depuis

2006 et une hypertension artérielle.

Répercussions professionnelles et sociales

M B. était en arrêt de travail. Son assurance lui mettait à disposition jusqu’à Juin 2012 un

personnel remplaçant, que le frère du patient accompagnait. S’il ne pouvait ensuite reprendre

son travail, il craignait de devoir vendre sa ferme et ses 50 Ha et redoutait que cela ne suffise

pas à subvenir à ses besoins jusqu’à la fin de sa vie. La construction de sa nouvelle maison,

prévue en 2012, était également menacée.

Projets du patient

Le patient nous confia lors de cet interrogatoire que son souhait à court terme était

d’améliorer sa marche et sa motricité. A un horizon plus lointain il souhaitait retrouver une

autonomie totale et si possible reprendre son travail.

Afin d’objectiver l’impact de la maladie sur la vie du patient, 2 questionnaires furent réalisés :

le questionnaire de santé SF 36 [8] et le Stroke Impact Scale (fig. 1) [9]. Ils mirent en

4

évidence que M B. avait bien conscience de la gravité de la pathologie dont il était atteint, des

importantes limitations d’activités qu’elle causait. Le patient n’était pourtant pas déprimé

mais détendu, optimiste sur sa récupération comme en témoigne l’item 10 du questionnaire

SF-36 où il affirme être très souvent dynamique et heureux, jamais découragé.

Figure 1: Stroke Impact Scale de M B., 16/09/2011

2.2 Bilan cognitif : des fonctions préservées

Fonctions supérieures

M B. ne présentait ni aphasie, ni apraxie, ni troubles de la compréhension. Les items

« compréhension orale » et « compréhension écrite » du test Montréal Toulouse 86 effectué

par l’orthophoniste sont presque parfaits. Le test Mini Mental Score (MMS)1 était côté à

27/30, les points manquant résidants dans l’item rétention mnésique. S’il arrivait très bien à

mémoriser nos consignes simples comme complexes, quelques troubles mnésiques dus à une

disponibilité lexicale déficitaire étaient cependant à noter. La Batterie d’Evaluation Cognitive

1 Test explorant l’orientation spatio-temporelle, les capacités d’apprentissage, de calcul, de rétention mnésique,

de langage et de compréhension orale et écrite. Le seuil de normalité est à 24 selon la HAS.

5

96 (B.E.C. 96)2 , cotée à 83/96, exprimait elle aussi un déficit isolé sur les activités

mnésiques, notamment sur la capacité immédiate de mémorisation d’une longue liste de mots.

Etat psycho-affectif

M B. semblait bien conscient de sa situation et l’acceptait, comme nous le rapporta la

psychologue qui le suivait au centre. D’humeur joyeuse il participait pleinement à sa

rééducation car souhaitait une récupération maximale .Son moral était parfois affecté par le

contraste entre ces grandes attentes qu’il manifestait et la difficulté de progression qu’il

constatait.

2.3 Bilan cutané trophique et circulatoire

A J92 le patient ne présentait aucun œdème, aucun signe de Syndrome Douloureux Régional

Complexe ni d’escarres.

2.4 Bilan moteur : une commande motrice très déficitaire

Evaluation de la motricité involontaire :

Nous notions une spasticité modérée, évaluée à partir de l’échelle d’Ashworth modifiée

(Annexe 1), essentiellement marquée, au membre supérieur, sur les rotateurs interne d’épaule,

les extenseurs de coude et les fléchisseurs de poignet, ces trois cotés à 1+, et sur les

fléchisseurs de coude cotés à 2. Au membre inférieur ce sont les extenseurs de hanche et les

fléchisseurs plantaires de cheville qui étaient les plus spastiques, cotés à 1+. Aucune

syncinésie ne fut observée chez le patient.

Evaluation de la motricité volontaire :

Testée par l’échelle de Collin-Wade (Annexe 2), la commande motrice était fortement atteinte

au membre supérieur. Aucun mouvement volontaire ne pouvait être effectué par le patient en

distal du coude. Seuls 5 mouvements avaient une commande non cotée à 0 : 1 pour la flexion

du coude, l’extension du coude, la rotation interne d’épaule et l’adduction d’épaule, 2 pour

l’extension d’épaule. Au membre inférieur les déficits étaient moins marqués mais

conséquents : seule l’extension de hanche pouvait être réalisée contre pesanteur. Aucun

mouvement n’était côté à plus de 1 en distal de la hanche. Les flexions de genou et dorsale de

cheville furent cotées à 0.

2 Echelle d’évaluation des troubles de la mémoire et des désordres cognitifs associés, où les épreuves

concernent les activités mnésiques, organisatrices, verbales et perceptivo-motrices.

6

2.5 Bilan sensitif : une sensibilité préservée

La sensibilité superficielle était très bonne à la face plantaire du pied, et resta satisfaisante à

la face dorsale du pied, aux faces palmaire et dorsale de la main, avec 6 stimuli sur 10

justement perçus à l’examen du pique touche.

La sensibilité profonde de M B. était aussi bien conservée :

- la statesthésie, examinée par le test du miroir3 était très satisfaisante : seules les attitudes en

flexion de hanche et d’épaule furent reproduites de manière amplifiée.

- la kinesthésie était très bonne hormis pour l’épaule, où seuls les mouvements de faible

amplitude furent mal perçus.

2.6 Bilan de la douleur

Le patient ne présentait aucune douleur spontanée, mais cotait à 5 sur l’échelle visuelle

analogique une douleur à l’épaule droite lors de la mobilisation passive en flexion et

abduction. Il attribuait la même cotation, à l’épaule gauche cette fois, après avoir marché.

2.7 Bilan articulaire : des amplitudes en majorité fonctionnelles

Détaillé en Annexe 3, l’examen des amplitudes articulaires révéla des limitations

d’amplitudes nombreuses mais peu d’attitudes vicieuses. Les déficits les plus marqués

concernaient, au membre supérieur, l’extension de poignet nulle et la flexion des

interphalangiennes distales limitée à 50°. Les amplitudes du membre inférieur étaient

inférieures à la normale mais bien conservées.

2.8 Bilan fonctionnel : précarité de la marche et de l’équilibre

Mode de déplacement

M B. se déplaçait seul en fauteuil roulant manuel (qui dispose d’un appui ante-brachial),

conduit avec la main courante des roues et ne rencontrait aucune difficulté quand à son

maniement, que ce soit pour les changements de directions ou les passages d’obstacles. Sa

vitesse de déplacement était limitée à 1 mètre/seconde et le périmètre de 200 mètres (distance

chambre-salle de rééducation).

3 Le test du miroir demande au patient de reproduire avec son membre sain la position dans laquelle le membre

atteint a été placé par le kinésithérapeute

7

Transferts et équilibre

Les transferts du patient n’étaient pas tous acquis. Une aide n’était nécessaire que pour les

retournements bilatéraux en position allongée et devait être importante pour le passage

allongé–assis. Il obtenu le score de 17/21 à l’item mobilité de l’échelle de Postural

Assessment Scale for Stroke patients (PASS, Annexe 4) .L’équilibre statique était satisfaisant,

l’item équilibre du PASS était coté à 12/15. Le déficit majeur était l’incapacité à la réalisation

d’un appui unipodal droit. Les équilibres posturaux assis et debout étaient cotés à 4 (Annexe

5).

M B. obtenu le score de 36/56 à l’échelle d’équilibre de Berg (Annexe 6). Il a besoin de ses

mains voire d’une supervision pour les transferts assis-debout, debout-assis et d’un siège à un

autre, pour la station debout yeux fermés et la station pieds joints ainsi que pour ramasser un

objet au sol. Il éprouvait de grandes difficultés pour réaliser un tour complet. Il était incapable

de placer un pied devant l’autre ou de poser, debout, un pied sur un marchepied.

Observation de la marche

La marche était très difficilement réalisable sans appui manuel car le soutien postural en appui

unipodal droit n’était pas maitrisé. Les faibles commandes motrices en extension de genou et

de cheville expliquaient ce déficit. Depuis fin juillet, M B. travaillait sa marche avec une

canne tripode. Le report de poids sur cette canne était parfois tel, qu’il était responsable de

douleurs à l’épaule gauche. Il était autorisé à l’utiliser depuis 15 jours, accompagné, dans sa

chambre. Mais il la refusait, ne souhaitant pas être dépendant de quelqu’un pour ses

déplacements.

L’observation de la marche du patient avec une canne tripode ou un appui manuel gauche

dans les barres parallèles révéla :

- En phase portante, que le contrôle du genou du patient n’était pas optimal : le genou était en

position de flexion exagérée lors de la phase de contact initial de la marche. Par la suite, lors

de la phase de réponse à l’appui, d’amortissement, le genou au lieu d’aller vers une flexion

maitrisée par le travail excentrique du quadriceps partait en direction de l’extension. Il se

verrouillait alors passivement à 5° de flexum en augmentant la flexion de hanche, reculant le

bassin et inclinant le tronc vers l’avant. Les déficits moteurs quadricipital, des ischio-jambiers

et du triceps sural étaient aussi responsables d’un temps d’appui droit bien inférieur au

gauche. L’attaque du pas était plantigrade.

8

- En phase oscillante, qu’un fauchage compensait un défaut d’initiation du pas par les

releveurs, l’hypertonie spastique du triceps et une flexion de genou très faible par insuffisance

des ischio-jambiers : la hauteur du pas était donc diminuée. M B. était donc incapable de

monter les escaliers.

- Une phase de double appui augmentée.

La marche sans chaussures mit clairement en avant le déficit des releveurs.

Marche et déconditionnement à l’effort (tests réalisés avec canne tripode)

Le temps pour parcourir 10 mètres fut de 53 secondes, en 38 pas. Ceci confirma la diminution

de la longueur du pas, à 26 cm alors que la normale est de 80 cm. La vitesse du patient, alors

de 0.7 km/h était aussi nettement inférieure à la normale de 4km/h. Lors du test de 6 minutes

le patient parcouru 80 mètres. Cette faible distance témoigne d’une diminution de la capacité

maximale à l’effort et de l’endurance. Un temps de repos de 30 secondes fut nécessaire,

témoignant du coût énergétique requis. La fonction cardio-respiratoire est déficiente. La

vitesse lors de ce test, de 0.8 km/h, étant légèrement supérieure à celle calculée sur la distance

de 10 mètres, nous comprenons que le déficit majeur du patient résidait dans un problème de

cinématique de marche. Le Time Up and Go test fut de 41 secondes, les ralentissements étant

plus prononcés sur l’acquisition de l’équilibre debout et l’initiation de la marche. Sur l’échelle

de la Functional Ambulation Classification modifiée (FAC modifiée) [10], le patient

appartient à la classe 4 car la montée des escaliers était impossible.

Activités de la vie quotidienne

Le patient obtînt le score de 60/100 à l’indice de Barthel [11]. Les difficultés majeures

rencontrées furent les transferts, la montée d’escalier et la marche mais aussi l’incapacité à

couper les aliments, à se laver le dos et à enfiler chaussettes et chaussures sans aide.

2.9 Bilan des grandes fonctions

M B. ne présentait aucun trouble respiratoire. Les troubles de la déglutition et sphinctériens

initiaux avaient disparus à J92. Il mangeait des repas non hachés et s’hydratait sans fuites.

9

3. Diagnostic masso-kinésithérapique

M B., 51 ans, était hospitalisé à temps complet au centre de Maubreuil pour une hémiplégie

droite. L’atteinte des neurones de la voie pyramidale était à l’origine des troubles moteurs

marqués chez ce patient : une spasticité gênante sur les fléchisseurs du coude et sur le triceps

sural, mais surtout une commande motrice volontaire très affectée.

Au membre supérieur, le patient était incapable de réaliser le moindre mouvement volontaire

en distal du coude. Le retentissement était fort chez ce droitier : une aide lui était nécessaire

pour couper ses aliments, se laver et s’habiller, mais aussi pour ses retournements au lit et son

transfert allongé-assis, sa capacité d’appui manuel droit étant limitée.

Au membre inférieur, les atteintes de commande motrice étaient responsables de troubles de

l’équilibre et de la cinématique de la marche. Les déficits de commande des muscles triceps

suraux, quadriceps et ischio-jambiers affectaient le soutien postural droit et le mauvais

contrôle de genou du patient, touchant la phase portante de la marche donc sa stabilité. Cette

marche devait alors se faire avec une aide technique au membre supérieur gauche, pouvant y

provoquer des douleurs tant le report d’appui y était fort. Les déficits en flexion de genou et

de cheville perturbaient eux la phase oscillante, en diminuant la hauteur du pas, également

minorée par la spasticité du triceps sural. Le sujet était incapable de monter des escaliers et

effectuait un fauchage pour compenser ces déficits, modifiant l’esthétique de la marche. Ces

atteintes du membre inférieur diminuaient aussi, par le coût énergétique excessif demandé, la

capacité maximale à l’effort et l’endurance.

Cet éleveur de bovins était donc en arrêt de travail. Cependant, les ressources apportées par sa

famille et son assurance permettaient à sa ferme d’être exploitée pendant son hospitalisation.

Il possédait de nombreuses forces : aucun troubles cognitifs, cutané trophique local ni des

grandes fonctions, un bon état orthopédique, un déplacement en fauteuil roulant manuel

acquis et un équilibre postural assis parfait, permettant lors de notre prise en charge de J92 à

J131 un travail facilité et intensif sur les troubles observés. Son optimisme était une force, le

stimulant dans les efforts à fournir, mais parfois aussi un obstacle quand les progrès n’étaient

pas en adéquation avec les attentes espérées.

10

4. Principes, moyens et objectifs thérapeutiques de la rééducation de M B.

4.1 Principes : protéger l’épaule et répéter l’activité

Durant notre prise en charge, nous cherchions à rester infra-douloureux. Nous nous

positionnions du côté pathologique lors de la marche et du travail de l’équilibre pour pallier

tout dérobement voire chute. Le patient portait une écharpe lors des stations qui imposaient

l’effet de pesanteur sur la gleno-humérale afin prévenir les douleurs, le diastasis et la

subluxation de cette articulation. Par des manœuvres lentes et douces lors des mobilisations

nous nous attachions à ne pas renforcer la spasticité. Enfin, chaque exercice était répété de

nombreuses fois afin de majorer le gain fonctionnel.

4.2 Objectifs : préserver l’outil corporel et favoriser l’activité sensori-motrice et

fonctionnelle

Les objectifs suivants étaient recherchés d’ici la fin de ma prise en charge:

- prévenir des pertes d’élasticité musculaires et lutter contre les gênes fonctionnelles dues aux

muscles spastiques, en particulier le triceps sural

- stimuler la commande motrice du membre supérieur afin d’améliorer les réponses motrices

pour optimiser l’appui sur ce membre et espérer une préhension ultérieure

- stimuler la commande motrice de triple extension de son membre inférieur pour améliorer

contrôle du genou, équilibre et marche, de flexion dorsale et de genou pour une marche moins

couteuse en énergie

- reconstruire un schéma corporel adapté au nouvel état du patient

- améliorer l’équilibration du patient et son transfert de poids pour retrouver une marche la

plus sûre et efficiente possible

- permettre l’indépendance totale du patient dans tous ses transferts

- soutenir ainsi un retour à domicile le plus rapide possible

4.3 Moyens

Le centre de rééducation de Maubreuil mettait à notre disposition un plateau technique de

rééducation disposant d’une plateforme de stabilométrie, des plans de Bobath et des barres

parallèles outre les outils classiques de rééducation.

11

5. Traitement masso-kinésithérapique de J92 à J131

5.1 Optimiser la préhension et la fonction d’appui du membre supérieur

5.1.1 Stimulation de la commande motrice volontaire

La commande motrice du membre supérieur (MS) droit de M B. était très atteinte. L’absence

de tout mouvement volontaire de son poignet et de sa main expliquait l’impossibilité de

préhension du patient et les difficultés éprouvées dans les transferts. Dans ce cadre d’atteinte

majeure, la méthode utilisée pour réveiller une motricité du patient fut la stimulation de la

commande motrice. Le patient était positionné en décubitus dorsal, têtière relevée, et tentait

d’effectuer les mouvements demandés. Afin de majorer le gain espéré, une mobilisation

passive du membre dans le sens du mouvement demandé était associée à la commande

motrice du patient. Cette technique était répétée 10 fois par mouvements, pendant une durée

de 6 secondes par répétition. Elle fut appliquée à tous les groupes musculaires du MS.

L’amplitude articulaire fut balayée de manière purement passive pour les mouvements cotés à

0 et 1, en actif aidé pour les autres. Le gain en commande motrice était permis par

l’association de la répétition de la commande volontaire par le patient et de la stimulation

multisensorielle : sensibilité superficielle par le tact du kiné, profonde par la mobilisation

passive ou active aidée, visuelle par la vue de la mobilisation et verbale par les

encouragements du kiné.

5.1.2 Entretien articulaire et prévention des gênes fonctionnelles causées par la

spasticité

La spasticité touchait essentiellement les muscles fléchisseurs du poignet, de coude,

extenseurs de coude et rotateurs interne d’épaule. Non limitée, elle peut causer des rétractions

musculo-tendineuses à l’origine de troubles orthopédiques. Des mobilisations articulaires

passives, douces, visaient à les prévenir et à entretenir les amplitudes articulaires. Elles se

faisaient à vitesse lente pour ne pas déclencher de spasticité. Des étirements lents, passifs, des

muscles spastiques étaient appliqués en fin de course pour réguler leur tonus [1].

5.1.3 Ergothérapie et exercices fonctionnels

Les exercices plus fonctionnels de préhension étaient réalisés par l’ergothérapeute. Outre des

mouvements aidés par la main saine, ils consistaient en un éveil moteur des extenseurs des

doigts (par lâchage d’objets), du pouce, en des tentatives de pince aidés par l’ergothérapeute.

12

5.2 L’acquisition des transferts, étape indispensable vers l’indépendance

Ses retournements et surtout son transfert allongé-assis nécessitaient l’aide d’une tierce

personne. Chaque levé du patient était conditionné à la présence d’un proche ou d’un

soignant. Un travail de ses transferts fut entrepris pour ne pas que cette dépendance perdure.

5.2.1 Retournements

Le retournement sur le côté hémiplégique fut rapidement acquis (à J100). M B. appris à le

faire seul grâce à un découpage des séquences à suivre : il devait plier son membre inférieur

(MI) gauche, pousser avec sur la table, regarder le côté à atteindre et tentait d’attraper le bord

de la table avec son MS gauche.

Le retournement sur le côté sain fut plus délicat vu la faible motricité du patient. Après avoir

crocheté4 son MI hémiplégique avec le sain, le patient attrapait sa main droite avec la gauche.

C’est le MS gauche qui déclenchait le transfert par flexion des 2 bras, puis traction du MS

droit.

5.2.2 Transfert Décubitus dorsal-assis en bord de table

Le patient manquait plus de stratégies que de capacités motrices pour sa réalisation. Nous lui

avons donc proposé un apprentissage de ce transfert en 3 étapes : se retourner en décubitus

latéral sur le côté hémiplégique dans un premier temps, puis sortir ses membres inférieurs de

la table et enfin se redresser. Le 1er

temps fut rapidement acquis (cf. chapitre précédent), le

second aussi car le patient avait l’habitude de déplacer son membre inférieur hémiplégique à

l’aide du sain par la technique du crochetage. Le

troisième temps nécessita plus de séances. Une fois

allongé sur le côté, le patient devait utiliser sa main

supra-latérale pour pousser sur la table, amorçant

ainsi le redressement du tronc (fig. 2). L’aide à la

poussée par le membre supérieur hémiplégique étant

faible, il était donc préférable de passer par un

décubitus latéral droit.

5.2.3 Transfert assis-debout

Ce transfert était réalisé seul sous surveillance dès le début de notre prise en charge. Une aide

importante de la main gauche était cependant nécessaire, main avec laquelle il devait attraper

4 Technique du crochetage : faire passer son pied sain sous la cheville du membre hémiplégique afin d’assurer le

déplacement simultané des 2 membres.

Figure 2: transfert décubitus latéral - assis.

13

son aide technique de marche pour stabiliser son équilibre immédiatement après le lever.

Nous lui apprîmes donc à réaliser ce transfert sans utiliser ses mains, afin de minorer les

déséquilibres post-transfert. La succession des étapes pour y parvenir était la suivante : assis,

le patient devait d’abord approcher ses fesses du bord du fauteuil roulant manuel ou de la

table. Il devait ensuite reculer son pied gauche, sain, légèrement en arrière de son genou pour

que la poussée exercée par le membre inférieur gauche permette seule le lever. Le patient

pouvait faciliter le déclenchement en se penchant en avant. Les nombreuses répétitions de ce

transfert en permirent l’acquisition en 15 jours (J107). Les transferts assis-debout et debout-

assis furent aussi travaillés en répétition pour renforcer les membres inférieurs : travail

concentrique pour le lever, excentrique de frein à la descente qui était souvent trop brutale

chez lui. Le recul progressif du pied droit par rapport au gauche permit un travail de

stimulation motrice des muscles du membre inférieur droit de M B. dans une situation

fonctionnelle [1].

5.3 Améliorer l’équilibre par un meilleur soutien du membre inférieur droit

Les troubles d’équilibre du patient perturbaient sa marche. Une amélioration de cette dernière

ne pouvait être entreprise sans un travail préalable de l’équilibre.

5.3.1 Stimulation de la commande motrice volontaire

Cette technique fut appliquée au MI selon les mêmes techniques que celles décrites au MS

dans le 5.1.1. Elle fut utilisée dans le but fonctionnel d’améliorer l’équilibre et la marche du

patient.

5.3.2 Sollicitation de l’équilibre action

Le Time Up and Go (TUG) test du bilan initial mis en évidence les difficultés qu’éprouvait M

B. dans l’acquisition d’un équilibre debout immédiatement après s’être relevé lors du transfert

assis-debout. Les nombreuses répétitions de ce transfert, décrites dans le 5.2.3, permirent

également de travailler le contrôle des déséquilibres causés par ses propres mouvements et de

diminuer ce temps d’adaptation. En fin de prise en charge le TUG test avait baissé de 7

secondes.

Un travail de relevé de sol à partir des séquences de redressement fut également entrepris afin

de solliciter l’équilibration action dans différentes positions et permettre au sujet de pallier à

toute chute éventuelle. Cependant les grandes difficultés qu’il éprouvait, du fait de sa faible

motricité, rendaient nécessaire l’aide de 2 soignants et limitaient la répétition de cet exercice.

14

5.3.3 Prise de conscience de l’organisation posturale et de l’appui

La faiblesse musculaire et l’appréhension du patient causaient

un hyperappui sur le MI gauche. Afin de répartir également le

poids du corps sur ses 2 MI, nous installions M B. sur une

double balance (fig. 3), chacune indiquant la masse que

chaque pied soutenait : ce rétrocontrôle visuel ou feedback

facilitait la compréhension de la tâche par le patient et la

quantification des progrès [1, 12]. L’exercice était réalisé entre

les barres parallèles pour que le patient se sente en sécurité.

Un appui manuel gauche était initialement nécessaire. Il

transférait 25% de son poids à droite initialement pour arriver

à 62.5% en fin de prise en charge. L’utilisation d’un miroir

permettait au patient de percevoir la position de son corps et de limiter une inclinaison

rachidienne côté hémiplégique. L’exercice était rendu plus fonctionnel en demandant au

patient de venir atteindre, avec son MS gauche, des cibles situées à sa droite. En progression,

le patient devait dans un premier temps estimer, sans regarder les balances, le poids porté par

son MI droit, puis reproduire la répartition demandée par le MK dans un second temps. Ces 2

exercices permettaient, en plus d’un travail proprioceptif, de donner un caractère ludique à

l’exercice, mettant à distance l’appréhension du patient.

5.3.4 Travail du contrôle de genou

Nous travaillions celui-ci en charge afin de l’optimiser lors

de la marche. M B. se plaçait entre les barres parallèles, en

fente avant sur son MI droit (fig. 4) [1]. Notre genou était

situé derrière le sien afin de pallier à tout dérobement [12].

Le patient avait initialement l’autorisation à un appui

manuel gauche. Il lui était demandé d’effectuer des flexions-

extensions de son genou droit sans que celui-ci n’atteigne

notre jambe, signe d’hyperextension. En progression nous lui

demandions d’appuyer de moins en moins avec son membre

supérieur gauche : il avait droit au contact rassurant de ses doigts sur la barre mais plus de sa

paume. L’appui sur le MI droit était ainsi plus important. Puis le repère sensoriel et la sécurité

qu’offrait notre genou étaient retirés, afin d’augmenter la confiance du patient en son appui.

Figure 3: Utilisation de double-

balance

Figure 4: Amélioration du contrôle

de genou en fente avant

15

En ajoutant une balance sous le pied droit du patient, nous associons ce travail de contrôle du

genou à celui de transfert d’appui que pouvait contrôler le patient grâce au feedback.

5.3.5 Plateforme de stabilométrie

Cet outil permit d’objectiver les troubles d’équilibre

du patient [13]. L’écran permet un rétrocontrôle

(fig.5). La tâche est facilitée par la représentation des

pieds sur l’écran et par les mouvements des points

lumineux. Les exercices sont rendus ludiques. Des

difficultés furent rencontrées initialement : souhaitant

égaler les répartitions de son poids sur ses deux

pieds, le patient perdait l’équilibre et se rattrapait au

cadre. Nous lui expliquions alors qu’il ne devait pas

chuter pour que le score soit validé. Qu’importe si la progression semblait plus lente, il ne

devait pas se mettre en danger pour améliorer son score mais répartir le plus de poids sur son

MI droit tout en maintenant son équilibre. Ce sera séance après séance, progressivement, que

le gain se fera [14]. Etant donné les capacités du patient, 2 exercices ont été réalisés :

Stabilisation : le centre de pression (CDP) du sujet est représenté par un point, que le patient

doit maintenir dans un cercle fixe, au milieu de l’écran, représentant la position du CDP

recherchée. Toutes les 10 secondes, un « zoom » est effectué : les limites du cercle se

confinent, la difficulté augmente. En fonction des positions du CDP du patient, le logiciel

calcule une position horizontale (X moyen) et une position antéro-postérieure (Y moyen)

moyenne, la surface de débattement ainsi que le pourcentage de temps où le CDP fut

maintenu dans le cercle. Au cours de la PEC, en 3 semaines, ce pourcentage est passé de 33%

à 80% et le X moyen s’est rapproché du milieu, preuve d’un appui mieux réparti (fig.6 et 7).

Mise en charge ou équilibration : les diagonales de l’écran forment 2 axes se coupant en leurs

milieu et déterminant 4 zones de localisation du centre de pression : avant, arrière, droite et

gauche. Le CDP du sujet est représenté par un point et au fur et à mesure de ses déplacements

est coloriée la zone entre ce point est le centre des 2 axes. Cette région coloriée représente

donc la surface où le patient est capable de déplacer son centre de pression. Elle était

initialement de 21 cm² (14 à gauche et 7 en avant), de 46 cm² 3 semaines plus tard, en fin de

PEC (20 à gauche, 12 en avant, 8 à droite et 5 en arrière). L’amélioration de ces scores se fait

en parallèle des augmentations du poids du corps soutenu par le MI droit et du temps d’appui

sur ce membre hémiplégique.

Figure 5: Sollicitation de l'équilibre sur

plateforme de stabilométrie

16

Figure 6: évaluation sur plateforme de stabilométrie du 26/09/2011

Figure 7: évaluation sur plateforme de stabilométrie du 13/10/2011

5.4 Améliorer la marche : diminuer son coût énergétique et accroître son efficacité

L’utilisation d’un fauteuil roulant manuel limitait l’indépendance du patient. Un travail

analytique pour diminuer le coût énergétique de la marche fut entrepris, pour par la suite

permettre d’augmenter le périmètre de marche et envisager la montée d’escaliers, afin que le

patient puisse se déplacer seul de façon sécurisé.

5.4.1 Travail analytique de la marche

4 principaux défauts perturbent la marche de M B. : un manque de soutien postural droit, un

contrôle de genou déficitaire, une asymétrie de longueur de pas et une hauteur de pas

insuffisante.

Les exercices préparatoires corrigeant les 2 premiers ont été décrits dans les paragraphes 5.3.3

et 5.3.4. La marche latérale entre les barres parallèles (pieds du patient perpendiculaires au

17

grand axe des barres) permit d’augmenter l’appui sur le MI

droit. Afin d’intégrer le contrôle de genou dans la

fonctionnalité de la marche, M B. devait, debout dans les

barres parallèles, maitriser la stabilité de son genou droit

pendant que son pied gauche allait d’avant en arrière en

passant par-dessus un petit obstacle au sol. Le contrôle de

genou était alors réintégrer dans la phase portante du MI droit

(fig.8).

La correction de l’asymétrie de longueur de pas se fit

également entre les barres parallèles. Des bâtons à intervalles

réguliers imposaient une longueur de pas au patient. Leurs hauteurs permettaient aussi de

conserver durant cet exercice une hauteur de pas suffisante [1]. En progression nous retirions

2, 4 puis tous les bâtons, en demandant au patient de conserver le même nombre de pas pour

une distance d’un aller dans les barres.

La faible hauteur de pas droit du patient s’expliquait par un déficit moteur en triple flexion du

MI. Les améliorations permises par la stimulation de la commande motrice étaient optimisées

par des exercices plus fonctionnels. Il était ainsi demandé au patient de passer le pas dans un

exercice apparent à celui précédemment décrit. En progression la hauteur des bâtons et

obstacles fut augmentée. Les très faibles réponses en flexions de genou et de cheville

limitèrent cet exercice.

5.4.2 Aides techniques

L’utilisation d’aides techniques était donc indispensable pour assurer une marche sûre au

patient. La faible commande motrice des fléchisseurs dorsaux de cheville fut compensée par

l’utilisation de releveurs. Un releveur thermoformé fut essayé mais il était inefficace et source

d’inconfort pour le patient. Le grand volume de son mollet diminuait l’attache du scratch et

augmentait les irritations cutanées. Sa grande pointure (48) réduisait la prise distale. Le

releveur Liberté, à sangle, permit de meilleurs résultats. Le schéma de marche fut cependant

perturbé et le contrôle de genou du patient dut être retravaillé pendant 3 séances avec

releveur.

Le déficit en soutien postural droit du patient nécessita un appui manuel gauche. Celui-ci fut

apporté par les barres parallèles lors des exercices analytiques de marche. Lorsque nous

travaillions la marche d’un point de vue quantitatif, M B. utilisait une canne tripode à gauche,

Figure 8: contrôle de genou en

phase portante

18

lui donnant un appui stable et rassurant. En progression, en fin de rééducation, nous utilisions

une canne anglaise.

5.4.3 Travail quantitatif de la marche

Cet objectif fut travaillé chaque jour, à l’aide d’une canne tripode puis anglaise, par une

marche dans le couloir du service (60 mètres). Deux tests furent réalisés régulièrement : le test

de 6 minutes et le périmètre de marche du patient. La répétition de ces évaluations et les

repères visuels du couloir augmentaient la motivation du sujet et lui permettaient de se fixer

des objectifs.

Le bilan initial avait mis en évidence une faible capacité d’endurance du patient. Les

exercices analytiques décrits plus haut permirent une marche plus sûre et efficace, avec un

coût énergétique moindre que devaient objectiver de meilleurs résultats à ces tests.

M B. passa de 80m en début de prise en charge à 110m, à mon départ du centre, au test de 6

minutes (fig. 9). L’acquisition d’un contrôle de genou maitrisé et la bonne assimilation du

releveur Liberté étaient responsables des nets progrès observés lors des 15 derniers jours de la

prise en charge effectuée. Le périmètre de marche suivit une évolution analogue, atteignant

180 mètres le 20 octobre, soit 100 mètres de plus que mi-septembre (fig. 9).

Figure 9: évolution du périmètre de marche et des tests de 6 minutes

5.4.4 Escaliers

Les montées et descentes d’escaliers furent travaillées en fin de prise en charge car la

présence de marches dans sa maison aurait limité l’indépendance de déplacement du patient.

Test 6 minutes

Périmètre de

marche

0 20 40 60 80

100 120 140 160 180 200

Dis

tan

ce e

n m

ètr

es

19

Les premiers exercices furent réalisés entre les barres parallèles avec le releveur Liberté. Par

appréhension, le patient préféra dans un premier temps aborder la marche latéralement. Après

quelques répétitions, nous pûmes envisager une montée des escaliers de face. Spontanément

le patient montait et descendait en premier le

pied sain. La descente s’effectuait difficilement,

le patient ayant du mal à soutenir son poids avec

son MI droit, malgré l’appui manuel, pendant

que le gauche descendait la marche suivante.

Nous lui avons donc proposé de descendre le

pied hémiplégique en premier. Progressivement

nous pûmes travailler dans des escaliers avec

des rampes des 2 côtés (fig. 10).

En fin de prise en charge, le patient était capable de monter et descendre 20 marches

d’escalier, seul et de façon sécuritaire. Il devait cependant être vigilant lors de la montée de

son membre hémiplégique : son déficit en triple flexion volontaire causait une butée de son

pied sur la portion verticale de la marche.

5.5 Sensibiliser le patient et son entourage à sa maladie et à l’auto-rééducation

Si l’acquisition d’une marche fonctionnelle fut l’objectif principal de notre prise en charge, un

retour à domicile était celui de l’ensemble de l’équipe soignante et du patient. Pour que celui-

ci se réalise dans les meilleures conditions possibles, nous dûmes sensibiliser le patient et son

entourage à plusieurs éléments.

Tout d’abord, il fallut expliquer au patient quelques notions sur l’AVC dont il fut victime.

Dans un souci pédagogique, nous sommes partis de ses connaissances : « une atteinte d’un

vaisseau du cerveau », pour expliquer comment cette affection avait pu causer les déficits

qu’il présentait. Un livret explicatif a été donné au patient [15]. Il décrivait de façon simple

les causes, types et conséquences d’un AVC, les évaluations possibles et les façons de les

traiter.

Ce livret a également permit d’indiquer au patient les exercices à effectuer dans sa chambre et

plus tard à domicile : auto-mobilisation du MS, retournements latéraux, transfert assis-debout,

fentes avant, transfert d’appui. De tels programmes d’auto-rééducation améliorent les

capacités motrices du sujet et lui permettent d’entretenir les acquis de la rééducation, tels que

Figure 10: montée des escaliers avec surveillance

20

les transferts où les étapes à suivre sont décrites. Pour que l’indépendance du patient soit

optimale, nous avons du aussi expliquer à la conjointe qu’une aide trop importante de sa part

pouvait nuire à son mari. Elle devait l’encourager à effectuer seul ce qu’il était en mesure de

faire (déplacements, transfert allongé assis…), même avec difficultés, et progressivement sans

le surveiller. Nous lui rappelions aussi au cours de ses nombreuses visites que son soutien

était d’une importance capitale.

6. Bilan de fin de prise en charge

Seules les fonctions dont les tests avaient évolué durant notre prise en charge seront ici

évoquées.

Projets du patient

Ils restaient inchangés à court terme : retrouver 1 marche correcte et rester le plus longtemps

possible hospitalisé, en hôpital de jour par la suite, pour une meilleure récupération. A long

terme il avait pris conscience des difficultés qu’il aurait à reprendre son travail. Il conservait

son souhait d’autonomie maximale.

Le questionnaire SF36 avait évolué. Le patient percevait plus les inconvénients de sa maladie

(douleur, éloignement des proches), mais était plus heureux encore. La Stroke Impact Scale

prouvait que le patient constatait bien ses progrès quand à sa marche et à son équilibre.

Bilan moteur

o Motricité involontaire (Annexe 1)

La cotation de la spasticité de certains muscles par l’échelle d’Ashworth modifiée a varié :

les fléchisseurs du coude sont passés de 2 à 1, les extenseurs de 1+ à 1, le fléchisseur du

pouce de 1 à 0, les extenseurs de hanche de 1+ à 1 et les adducteurs de hanche de 1 à 0. La

cotation du triceps sural restait à 1+.

o Motricité volontaire (Annexe 2)

La commande motrice volontaire en flexion de genou était devenue possible. Les extenseurs

de genou et fléchisseurs plantaires pouvaient à J131 réaliser un mouvement dans toute

l’amplitude sans pesanteur. Au MS, la motricité en distal du coude était alors possible, bien

que seuls les fléchisseurs du pouce et des doigts pouvaient réaliser des mouvements dans

toute l’amplitude, sans pesanteur.

21

Bilan fonctionnel

o Mode de déplacement

Le patient se déplaçait avec une canne anglaise en rééducation. Il utilisait une canne tripode et

un releveur liberté pour venir en salle de rééducation, accompagné, et seul dans sa chambre. Il

se servait également de ces 2 aides techniques lors de ses sorties du week-end, à son domicile,

et qu'il était supervisé. Seul chez lui il conservait son fauteuil roulant manuel.

o Transferts et équilibre

M B. obtînt le score maximal de 21 à l’item mobilité du P.A.S.S., témoin de l’acquisition de

l’indépendance dans tous ses transferts. L’item équilibre était toujours de 12/15, le patient

étant incapable de réaliser un appui unipodal droit. Il améliora de 6 points son score

d’équilibre de Berg, Annexe 6, à 43 points ; les progrès ont été observés sur la capacité à

réaliser les transferts debout-assis et assis-debout seul sans les mains et sur l’amélioration de

la station debout avec perturbations intrinsèques (yeux fermés, pieds joints, pointage en

avant).

o Observation de la marche

En phase portante, le patient présentait un meilleur contrôle de genou : celui-ci ne se déportait

plus en extension lors de la phase de réponse à l’appui. Le temps d’appui et le poids soutenu

par le MI droit étaient toujours inférieurs aux gauches mais augmentés.

En phase oscillante, le fauchage persistait mais était moins ample, avec moins d’inclinaison

controlatérale grâce au meilleur relevé de pied permis par le releveur liberté. Une nouvelle

compensation est apparue la dernière semaine : le sujet effectuait une flexion plantaire de MI

gauche lors de la phase d’appui gauche pour s’élever en hauteur et ainsi moins avoir à

soulever le MI droit.

o Marche et déconditionnement à l’effort

10 mètres furent réalisés en 27 pas et 27 secondes, soit la moitié du temps qui avait été

nécessaire mi-septembre. La longueur du pas, de 37 cm, et la vitesse, de 1.33km/h, sont

toujours nettement inférieures aux normes mais ont considérablement augmenté,

respectivement de 42% (+11 cm) et de 90% (+0.63 km/h). 115mètres furent parcourus lors du

test de 6 minutes, soit 35 de plus que 5 semaines plus tôt (+44%). La vitesse lors de ce test

était de 1.15km/h donc inférieure au 1.33km/h du test de 10 mètres, alors que ces 2 vitesses

étaient identiques lors du bilan initial. Nous pouvons expliquer la faible vitesse de ces 2

marches par le problème de cinématique de marche, le différentiel des 2 vitesses par l’ajout

22

des problèmes d’endurance, cardio-vasculaire à l’effort qui causent la diminution de la vitesse

de marche lors du test de 6 minutes.

Le périmètre de marche est passé de 80 à 180 mètres, le TUG test a diminué de 7 secondes

pour atteindre 34 secondes. Le patient est désormais en classe 5 à la FAC modifiée car est

désormais capable de monter les escaliers avec aide.

Activités de la vie quotidienne

Le sujet obtînt 80/100 à l’indice de Barthel, soit une amélioration de 20 points : transfert

meilleur, amélioration des capacités de marche et à franchir les escaliers.

7. Discussion

La rééducation entreprise chez M B. cherchait une amélioration de la fonction de marche

après obtention de plusieurs pré requis, comme enseigné à l’institut : la diminution de la

spasticité, comme le préconisait Bobath, un travail moteur analytique, l’acquisition d’un

équilibre debout stable. La marche elle-même était alors travaillée. Les bilans décrits dans le 6

ont objectivé les progrès ressentis par le patient et l’équipe. Les stimulations quotidiennes ont

permis des gains en motricité analytique, aux extenseurs de genou par exemple. Le patient a

acquis une indépendance précieuse dans ses transferts et ses déplacements, désormais sûrs,

grâce aux conseils donnés et à la répétition des exercices. La variabilité, l’ajustement de ces

exercices réduisit les périodes de stagnation, orientant le patient vers de nouveaux paliers à

franchir.

Cependant, l’expérience acquise depuis cette prise en charge mais surtout les lectures

effectuées ont remis en cause la progression permise par les pré-requis cités plus hauts. La

rédaction de cette situation clinique a donc fait naître de nombreuses questions. Cette

progression est-elle indispensable à l’acquisition de la marche ou à un retour à domicile ? La

spasticité doit-elle absolument être combattue après évaluation exclusive de son intensité ?

Ses répercussions fonctionnelles ne doivent-elles pas préférentiellement guider nos gestes ?

La récupération sensori-motrice après une forte atteinte de la commande motrice ne peut-elle

s’envisager que par une activité analytique ? Comment inscrire la stabilométrie et la

rééducation dans un cadre plus dynamique et ludique ? Est-il envisageable de rééduquer la

marche sans prévenir le risque de chute par un travail de relevé de sol, même chez les

23

personnes à faible motricité ? La prise en charge précoce et initiale des conséquences de

l’A.V.C peut-elle être optimisée afin de préparer au mieux la seconde phase post-AVC (du

3ème

au 18ème

mois), lente en terme de récupération, et avant même l’acquisition d’un équilibre

debout stable ?

Nous aborderons l’intérêt d’une évaluation globale de la spasticité en lien avec la fonction.

Nous étudierons ensuite les bénéfices des exercices en tâches orientées. Puis nous verrons

quels avantages présente la stabilométrie avec une tâche orientée : le jeu. Nous chercherons

enfin comment le relevé de sol peut être adapté et comment améliorer nos prises en charge à

un stade précoce après l’accident.

7.1 Evaluation globale de la spasticité en lien avec la fonction

Lors des bilans initiaux et finaux, nous avons utilisé l’échelle d’Ashworth modifiée [16] pour

mesurer la spasticité. Nous avions connaissance de l’échelle de Tardieu [17], plus complexe et

que nous maitrisions moins. Nous avons alors cherché à savoir les avantages que l’une et

l’autre de ces deux échelles pouvaient présenter. D’autre part, les évaluations s’étaient portées

sur tous les muscles, et le traitement sur tous ceux spastiques. L’application des techniques

d’inhibition de la spasticité à l’ensemble des muscles touchés présentait un caractère

chronophage qui nous a interpelé. Nous avons également voulu savoir s’il n’existait pas dans

la littérature des mesures de retentissement de cette spasticité sur la fonction, pour mieux

ajuster nos gestes.

Un article paru récemment dans Kinésithérapie Scientifique [18] stipule que l’échelle

d’Ashworth est le Gold Standard car plus rapide, et qu’elle a une bonne reproductibilité intra-

examinateur, mais mauvaise inter-examinateur. L’échelle de Tardieu est plus précise et a de

meilleures reproductibilités intra -comme inter-examinateur. Elle évalue l’angle mais aussi la

vitesse d’apparition de la spasticité ; selon J-M Gracies [19], c’est ce degré de brusquerie qui

mesure la spasticité. En ce qui concerne les répercussions fonctionnelles, l’article est clair :

l’évaluation clinique de la spasticité ne permet aucun apport si elle ne s’inscrit dans une

évaluation globale. En aval de cette mesure, il est d’un grand intérêt d’évaluer la gêne, les

retentissements de cette hypertonie. Il dénonce bien une rééducation visant à diminuer le

score d’Ashworth ou de Tardieu ; celle-ci doit s’employer à viser une amélioration

fonctionnelle.

24

Nos lectures nous font donc comprendre, au-delà de la meilleure précision de l’échelle de

Tardieu, la nécessité d’inscrire la spasticité comme une composante de la pathologie dont il

faut évaluer les conséquences fonctionnelles, afin de cibler les gênes causées. Parfois, elle est

même utile.

7.2 Exercices orientés vers une tâche

Les possibilités de récupération de déficits moteurs sont très variables selon les sujets et les

atteintes, et la patience doit être de mise. Chez M B., les stimulations de la commande neuro-

motrice ont permis des progrès modestes. Prenons l’exemple du déficit de releveur de pied du

patient. Ceux-ci étaient côtés à 0 au test de Boulanger, cotation que la stimulation de la

commande motrice n’a pu faire évoluer. Nous avons donc recherché si d’autres techniques,

offrant des situations plus concrètes, ne permettaient pas des bénéfices plus marqués.

L’article de Roberta Shepherd et Janet Carr [20] cite des études prouvant que des exercices

orientés vers une tâche à accomplir, détournés du but purement physiologique de contraction

du muscle, permettent une meilleure récupération motrice. Il insiste aussi sur les notions de

répétition et d’intensité de ces exercices orientés vers une tâche. Reprenons l’exemple de

déficit des fléchisseurs dorsaux de cheville du patient : des ateliers plus pratiques qu’une

simple demande « Relevez le pied » existent : demander au patient de venir poser son pied sur

un plan incliné. Sans en avoir conscience, le patient doit pour cela effectuer un mouvement

actif de flexion dorsale de cheville. Le cerveau ignore le muscle, il ne connait que la fonction ;

réintégrer ainsi le mouvement de flexion dorsale du pied dans un geste courant, que l’on peut

retrouver lors de la montée d’une pente, permet de détacher le patient de la simple commande

motrice « releveur », qu’il sait déficitaire. Shepherd et Carr expliquent que ces exercices

peuvent décoller l’attention du patient d’un point interne corporel, ici son pied qu’il doit

relever par contraction des muscles fléchisseurs dorsaux de cheville, vers un point externe

directement en rapport avec l’objectif, en l’occurrence la forme du plan incliné à épouser : le

patient détourne sa concentration du mouvement lui-même pour l’orienter vers l’effet du

mouvement, permettant de meilleures aptitudes motrices.

De tels « task oriented exercices » auraient pu permettre, en complément d’une stimulation

analytique multisensorielle, de majorer les gains de motricité, en flexion dorsale sur un plan

incliné pour M B par exemple, avec aide manuelle du kinésithérapeute. Il parait essentiel

après cette lecture que les enseignements multiplient les exemples de ces sollicitations en

tâche orientée, afin que les étudiants intègrent parfaitement ce concept aux résultats avérés.

25

7.3 La stabilométrie, complément de la rééducation de l’équilibre à optimiser

La plateforme de force statique avait pour objectifs de diminuer les oscillations posturales et

de symétriser les appuis du patient. Son utilisation fut difficile lors des premières séances, le

patient cherchant des amplitudes extrêmes et dépassant son secteur de stabilité. Ce problème

réglé, il appréciait l’utilisation de biofeedback, mais la variabilité des exercices proposés fut

restreinte. Deux questions me sont alors venues : l’utilisation que nous faisions de la

stabilométrie était elle optimale ? Comment diversifier ce moyen de rééducation pour plus

d’adhésion du patient ?

Les récents travaux de Bonan [21] ont démontré que notre façon de faire du biofeedback était

à perfectionner : il faut en effet, pour favoriser l’apprentissage du patient, inclure des

exercices sans biofeedback visuel, avec rétrocontrôle auditif ou sans rétrocontrôle, pour éviter

de développer chez lui une dépendance visuelle et qu’il puisse se concentrer sur ses

informations proprioceptives. Ce même auteur préconise aussi un travail en double tâche,

avec des tâches cognitives à effectuer lors des exercices d’équilibre. Pour diversifier ces

exercices et ainsi éviter toute monotonie, un entrainement au déplacement contrôlé du poids

du corps par le patient au travers de jeux est préférable, plutôt que de se cantonner à un simple

biofeedback de déplacement du centre de gravité [22]. De tels jeux existent sur plateforme de

force mais en nombre très modeste. Un outil récent se multipliant dans les centres de

rééducation en possède en quantité : La Wii Fit™

. Celle-ci dispose de capteurs de pression et

représente un très bon biofeedback pour l’équilibre statique [23]. Peu d’études prouvent son

avantage chez l’hémiplégique. Il semblerait qu’elle ne permette pas de résultats meilleurs

mais similaires à une rééducation classique et soit donc un moyen complémentaire de

rééducation [24]; elle demande en effet des tâches répétitives et de forte intensité, facteurs

recherchés dans la prise en charge d’accidentés cérébraux car autorisant une réorganisation

cérébrale [25]. L’association qu’elle réalise d’un biofeedback avec une réalité virtuelle

augmente nettement la motivation des patients.

L’application des notions d’alternance de séances avec et sans biofeedback et de double tâche

permet donc une amélioration de la réalisation du biofeedback. Des produits de nouvelles

technologies comme la Wii Fit™, peu onéreux, sont des moyens complémentaires de choix

dans la rééducation. Leur caractère ludique détourne l’attention du patient du réel objectif à

atteindre, l’équilibre, que doit surveiller le kinésithérapeute. Son utilisation aurait permis

d’accroitre la motivation de M B., diminuée en fin de prise en charge vis-à-vis de l’utilisation

des 2 exercices décrits dans le 5.4.3.

26

7.4 Aménagement du travail de relevé de sol en prévention des chutes post-AVC

La chute est une des complications majeures rencontrées par les patients après AVC, dans les

services de médecine physique et de réadaptation ou lors de leur retour à domicile : la

probabilité y est très élevée, de 25 à 40 % [26]. Les troubles de l’équilibre et de la marche de

M B. objectivés lors des bilans initiaux incitent donc à la prévention de ces chutes, mais aussi

à la prévention de leurs complications. C’est dans cette indication que le travail de relevé de

sol prend son sens. Entrepris le 16 septembre 2011 avec M B., il a été réalisé selon les

séquences de redressement (SDR) : le kiné accompagne le patient au sol, à plat ventre, et

celui-ci doit passer, avec un aide minimale et proportionnelle aux difficultés rencontrées, par

les positions suivantes : décubitus ventral, décubitus ventral accoudé, 4 pattes, genoux

dressés, chevalier servant et debout. Le travail répété d’un passage d’une position à l’autre, et

de déséquilibre intrinsèque dans chacune de ces positions devait permettre un travail de relevé

de sol mais aussi une amélioration de l’équilibration action, par les transferts et par des

positions faisant varier le polygone de sustentation. Cependant, la tentative a été un échec. Le

patient manifestait une certaine appréhension, et aucun passage d’une position à une autre ne

pouvait se faire sans l’aide d’un soignant, certaines nécessitant l’intervention de 2 personnes.

Le patient présentait lors des stations quatre pattes, genoux dressés et chevalier servant des

douleurs au genou droit : il était plus difficile pour lui, dans ces positions, de reporter un appui

plus important à gauche qu’à droite. Devant ces difficultés, la douleur et les souhaits du

patient, ce travail de relevé de sol ne fut plus abordé. Mais la prévention d’une station

maintenue au sol ne doit elle pas être adaptée plutôt qu’abandonnée ? Que préconise la

littérature pour éduquer le relevé de sol chez des sujets à faible motricité ?

L’article de C. Marsal et al [27] nous éclaire sur la façon idéale d’aborder cette technique.

L’accompagnement au sol doit être réfléchi et ressenti par le patient, lui permettant d’être

rassuré et d’apprivoiser la distance « moi-sol ». L’auteur conseille ainsi, lors de la première

séance, que le patient réfléchisse, seul ou en groupe, à la démarche de relevé de sol qui est

réalisée par un soignant. De nombreuses autres positions que celles décrites plus haut sont

envisageables, comme le passage par la position petite sirène par exemple. Selon l’auteur, il

n’y a pas de progression, d’ordre préétabli à suivre, chaque prise en charge est unique et doit

s’adapter, s’improviser en fonction du patient et des ses capacités.

L’article d’A.C. Reece et J.M. Simpson [28] nous apprend lui une variante des SDR

applicable aux patients ayant des déficiences motrices. Il préconise le travail de séquences

d’abaissement : à partir de la seconde séance, le patient passe de debout à chevalier servant,

27

avec aide manuelle ou humaine si besoin, puis de chevalier servant à debout. Ce n’est que si

ces passages sont possibles que le suivant, de chevalier servant à genoux dressés, est

demandé ; et ainsi de suite jusqu’au décubitus ventral. Ceci permet un travail de l’équilibre

dans des positions variant les répartitions d’appui, mais surtout des positions dont le patient

est certain de pouvoir se relever.

La mise en œuvre de ces stratégies aurait diminué l’appréhension de M B. Le passage par la

position petite sirène, en appui gauche, aurait pu être effectué par le patient et permettre un

passage à 4 pattes plus aisé. L’apprentissage de stratégies de relevé de sol par les séquences

d’abaissement aurait aussi évité les douleurs, et cette situation d’échec pour lui comme pour

nous. Nous aurions alors pu travailler son relevé de sol, tout au moins les positions où le

centre de gravité reste assez élevé, et son équilibration action dans ces positions.

7.5 Précocité et intensité, principes fondamentaux dans la rééducation de la marche

Il existe de nombreuses autres techniques de rééducation de marche que celles appliquées à M

B., évoquées dans le 5.4. Les moyens techniques et/ou humains de Maubreuil n’ont pas

permis leur mise en place durant mon stage, mais nous avons néanmoins cherché à savoir

lesquels lui auraient été bénéfiques et à quel moment de sa convalescence.

L'introduction d'ateliers de rééducation de la marche en groupe chez les patients

hémiplégiques a fait l'objet d'une revue de littérature récente [29]. Plusieurs patients

effectuaient à tour de rôle des exercices de 5 minutes basés sur le principe de tâches orientées.

Si une amélioration des performances de marche (vitesse, distance, appui du membre

hémiplégique) est notée, les auteurs l'expliquent par le temps passé à travailler la marche et

non par des bienfaits inhérents à cet atelier. Il est donc intéressant d'associer cet exercice,

permettant un lien social et une motivation accrue, à la rééducation traditionnelle car elle

répond au principe d'évidence based practice par l'intensité de travail demandée.

L'apprentissage éco-contraint, plus développé au membre supérieur, commence à être

appliqué au membre inférieur également. Il repose sur l'hypothèse que le déficit moteur chez

des sujets accidentés vasculaires est en partie dû à un apprentissage de non-utilisation,

réversible par l'apprentissage d'activité. En ce sens, J-P Regnaux a observé 10 sujets

hémiplégiques à qui il faisait effectuer 20 minutes de marche sur tapis roulant avec un poids

ajouté à la cheville de la jambe saine [30]; le patient était alors contraint d'appuyer sur son

membre hémiplégique. Il en résultait une amélioration de la vitesse de marche.

28

Sans même l'ajout de contrainte induite, le tapis roulant seul qu'utilisait Regnaux est un bon

complément à la rééducation : il favorise une meilleure récupération de l'activité locomotrice.

[31]. Il permet surtout, par la stimulation des afférences plantaire et proprioceptives, de

redonner à la marche son caractère automatique : depuis 1912 il est prouvé qu'il existe un

générateur spinal de la moelle [32]. La réalité virtuelle qui peut s'y associer permet d'avoir un

but précis, concret à atteindre, meilleur pour l'apprentissage moteur et la motivation.

Les 3 précédentes techniques sont réservées à des sujets marchants, avec des équilibres

debouts stables. Cependant, de nouvelles techniques instrumentales robotisées, avec tapis

roulant et réalité virtuelle, peuvent être proposées à des sujets non marchants : Le Lokomat®

et le Gait Trainer®. Elles s’appuient sur la répétition de mouvement et l'apprentissage moteur.

Leur système de suspension du poids du corps permet un travail plus précoce. Les bénéfices

qu'ils procurent s'expliquent essentiellement par l'intensité de travail qu'ils génèrent (plus de

pas par cession que lors de la rééducation classique). Il est à noter que ces bénéfices

d'augmentation de vitesse, en équilibre et en endurance ne sont retrouvés que sur des sujets

hémiplégiques dépendants à la marche ; ils sont moindre chez des sujets marchant, d'où leur

indication en phase aigüe chez des sujets non marchant [31, 32]. Chez ces derniers, le gain en

motricité peut être recherché par l'imagerie mentale de mouvements évoqués de la marche

[33]. Cette pratique se base sur la théorie des neurones miroirs, selon laquelle il existe « une

similarité au niveau cérébral entre les mouvements évoqués mentalement et le mouvement

réellement exécuté ». Stimuler les zones cérébrales en rapport avec la marche par ces

mouvements imagés de marche serait donc utile chez les hémiplégiques maintenus au lit pour

raisons médicales ou incapables de se lever. Combinés à des exercices physiques (dès que

possible) plusieurs fois par jour, cette stimulation mentale permet une meilleure récupération

motrice.

La réalisation d’un protocole d’apprentissage éco-contraint est donc une piste intéressante

pour améliorer la phase d’appui du membre inférieur hémiplégique. Les ateliers de

rééducation nécessitent une organisation dans les centres de rééducation mais sont pertinents

par la motivation et l’intensité de travail qu’ils génèrent. D’autres techniques peuvent elles

être proposées en post-AVC immédiat. Comme écrit en introduction, la précocité dans la prise

en charge des hémiplégiques, de leur marche ici, est essentielle pour bénéficier du potentiel de

récupération fonctionnel très actif au cours des premiers mois post –AVC [33]. Prévenir les

difficultés de marche du patient par une prise en charge précoce était donc recommandable.

Le Lokomat®, le Gait Trainer® ou même l’imagerie mentale, moins coûteuse, auraient

29

permis des gains importants en motricité, vitesse et équilibre de marche à une phase de

récupération majeure.

8. Conclusion

Fin octobre, après 5 semaines de prise en charge, M B. avait retrouvé une indépendance de

déplacement quasi complète. Ses fonctions motrices, au membre supérieur essentiellement,

restaient limitées, imposant une aide extérieure pour la toilette et l’alimentation. Ses transferts

étaient tous acquis, son équilibre amélioré mais son appui sur le membre inférieur droit

demeurait imparfait. Sa marche était plus sûre et atteignait 180 mètres avec une canne tripode,

il pouvait dorénavant monter les escaliers seul avec surveillance. Ces différents paramètres

intégrés, un retour à domicile (RAD) a pu être envisagé à partir de novembre, sa femme

représentant sa seule aide humaine. Le patient a exprimé le souhait de poursuivre sa

rééducation en hospitalisation de jour, ce qui fut mis en place courant décembre, à raison de 3

fois par semaine.

La correction de la marche nécessite donc le traitement des troubles locomoteurs (force et

spasticité), la restauration d’une posture et d’un équilibre maitrisés autorisant alors une

amélioration analytique de la marche puis une réadaptation à l’effort [34, 35]. Son acquisition

facilite le RAD, objectif ultime de la rééducation [6, 12, 35]. Mais un RAD ne peut-il se faire

sans la marche, voire même sans acquisition d’un déplacement sûr ? L’absence de

récupération de cette locomotion est certes un facteur limitant le RAD [6], mais des

hémiplégiques sévères peuvent néanmoins en bénéficier, par un travail de l’autonomie en

fauteuil roulant [35]. Les étapes décrites ici sont des objectifs qu’il est préférable mais pas

indispensable d’atteindre pour un départ du centre dans les meilleures conditions possibles.

D’autre part, ces objectifs concernent essentiellement le cadre de la kinésithérapie. Ne

permettre un RAD qu’après validation de ces étapes serait occulter le champ d’action d’autres

professionnels. Les aides soignant(e)s et les infirmièr(e)s ont un rôle essentiel pour solliciter

les acquis dans les activités de la vie quotidienne (toilette, habillage, transferts).

L’ergothérapeute développe l’autonomie du malade et permet la maitrise de l’environnement,

en chambre mais aussi à domicile. C’est d’ailleurs lui qui en fera la visite et discutera des

aménagements nécessaires. L’assistante sociale participe également à l’organisation de ce

30

RAD en recherchant les prestations humaines et matérielles dont pourra bénéficier le patient

pour réduire son désavantage social [35].

La marche n’est donc pas indispensable au RAD, mais reste cependant le souhait majeur des

patients hémiplégiques [6, 35]. Est-il possible de prévoir, à partir de scores cliniques initiaux,

si un patient victime d’AVC pourra remarcher ou non ? Si le travail de la marche chez des

sujets non marchant (voir le 7.5) est fondé scientifiquement parlant, est-il bon de

l’entreprendre chez des sujets, sans avoir l’assurance qu’ils la retrouveront un jour ?

L’implication des patients bénéficiant de ces méthodes, prometteuses, reste actuellement à

l’appréciation de l’équipe soignante. Des études de recommandations pourraient tenter

d’établir, sur la base d’échelles existantes, les patients chez qui il serait pertinent,

cliniquement et moralement, d’appliquer ces techniques.

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ANNEXES

Annexe 1 : Bilan de la spasticité

Echelle d’Ashworth modifiée :

0 : pas d’augmentation du tonus musculaire

1 : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un

relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement.

1+ : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une

résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire.

2 : une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de

l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement.

3 : une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile.

4 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction).

Articulation Mouvement 16/09/2011 21/10/2011

Epaule Adduction 1 1

Rotation interne 1+ 1+

Coude

Flexion 2 1

Extension 1+ 1

Pronation 1 1

Poignet Flexion 1+ 1+

Pouce Flexion 1 0

Doigts Flexion 1 1

Hanche

Extension 1+ 0

Adduction 1 0

Rotation interne 1 1

Genou Flexion 1 1

Cheville Flexion plantaire 1+ 1+

Annexe 2 : Bilan de la motricité volontaire

Echelle de Collin-Wade :

0 : pas de contraction

1 : contraction palpable sans mouvement

2 : mouvement visible et incomplet, sans pesanteur

3 : mouvement dans toute l’amplitude avec gravité

4 : mouvement dans toute l’amplitude contre légère résistance

5 : force normale

Articulation Mouvement 16/09/2011 21/10/2011

Epaule

Flexion 0 0

Extension 2 2

Abduction 0 0

Adduction 1 2

Rotation externe 0 1

Rotation interne 1 2

Annexe 3 : Examen des amplitudes articulaires

Articulation Mouvement Amplitude

Epaule

Flexion 95°

Extension 25°

Abduction 80°

Adduction 0°

Rotation interne basse (RM1) 90°

Rotation externe basse(RM2) 20°

Coude

Flexion 130°

Extension -5°

Pronation 90°

Supination 45°

Poignet Flexion 75°

Extension 0°

Doigts : metacarpo-

phalangienne

Flexion 75°

Extension 0°

Coude

Flexion 1 2

Extension 1 2

Pronation 0 1

Supination 0 1

Poignet Flexion 0 1

Extension 0 1

Doigts Flexion 0 2

Extension 0 0

Pouce

Flexion 0 2

Extension 0 1

Abduction 0 1

Adduction 0 1

Opposition 0 1

Hanche

Flexion 2 2

Extension 3 4

Abduction 1 1

Adduction 2 2

Rotation externe 2 2

Rotation interne 2 2

Genou Flexion 0 1

Extension 1 2

Cheville Flexion plantaire 1 2

Flexion dorsale 0 0

Orteils Flexion 0 0

Extension 1 1

Hallux Flexion 0 0

Extension 1 1

Doigts : interphalangienne

proximale

Flexion 85°

Extension -5°

Doigts : interphalangienne

distale

Flexion 50°

Extension -5°

Pouce Flexion 50°

Extension -5°

Hanche

Flexion 110°

Extension 10°

Abduction 25°

Adduction 20°

Rotation interne 25°

Rotation externe 15°

Genou Flexion 135°

Extension -5°

Cheville Flexion dorsale 25°

Flexion plantaire 25°

Pied (orteils) Flexion 45°

Extension 35°

Annexe 4: test P.A.S.S.

Cotation pour mobilité :

0 : ne peut pas

1 : aide importante

2 : aide modérée

3 : sans aide

Mobilité 16/09 21/10

Position de départ Mouvement demandé

Couché sur le dos Se tourne sur le côté

hémiplégique

2 3

Se tourne sur le côté sain 2 3

S’assoit sur le plan de Bobath 1 3

Assis sur le plan de Bobath Se couche sur le dos 3 3

Se lève 3 3

Debout S’assoit 3 3

Peut ramasser un objet à terre 3 3

Score total /21 17 21

Equilibre 16/09 21/10

Position demandée cotation

Assis sans support

0 : impossible

1 : support modéré

2 : plus de 10 sec sans support

3 : plus de 5 min sans support

3 3

Debout avec support

0 : impossible

1 : besoin de 2 personnes

2: besoin d’une personne

3 : que l’aide d’une main

3 3

Debout sans support

0 : impossible

1 : au moins 10 sec sans support

2 : au moins 1 min sans support

3 : idem+mouvements des membres

supérieurs

3 3

Appui monopodal côté

hémiplégique

0 : impossible

1 : quelques sec

2 : plus de 5 sec

3 : plus de 10 sec

0 0

Appui monopodal côté

sain

0 : impossible

1 : quelques sec

2 : plus de 5 sec

3 : plus de 10 sec

3 3

Score total /15 12 12

Score P.A.S.S. /36 29 33

Annexe 5 : le score de Bourges

Indice d’équilibre postural assis (EPA) :

0 : aucun équilibre en position assis (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur

et d’un soutien latéral.

1 : position assis possible avec appui postérieur.

2 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une

poussée quelle qu’en soit la direction

3 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée

déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.

4 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée

déséquilibrante et lors de mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs. Le

malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Indice d’équilibre postural debout (EPD) :

0 : aucune possibilité de maintien postural debout

1 : position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique très

insuffisant. Nécessité d’un soutien.

2 : position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique encore

incomplet. Pas de soutien.

3 : transfert d’appui correct en position debout.

4 : équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres

supérieurs.

5 : appui unipodal possible 15 secondes.

Annexe 6 : échelle d’équilibre de Berg

Instructions, items et cotation 16/09 21/10

1. Transfert assis-

debout. Levez-vous.

Essayez de ne pas utiliser

vos mains pour vous lever.

4 : capable de se lever sans les mains et se

stabilise indépendamment 4

3 : capable de se lever indépendamment avec les

mains 3

2 : capable de se lever avec les mains après

plusieurs essais

1 : a besoin d’un minimum d’aide pour se lever

ou pour se stabiliser

0 : a besoin d’une assistance modérée ou

maximale pour se lever

2. Station debout sans

appui. Restez debout sans

vous tenir

4 : capable de rester debout en sécurité 2 minutes 4 4 3 : capable de rester debout 2 minutes avec une

supervision

2 : capable de rester debout 30 secondes sans se

tenir

1 : a besoin de plusieurs essais pour rester debout

30 secondes sans se tenir

0 : incapable de rester debout 30 secondes sans

assistance

Si le sujet peut rester debout 2 minutes sans se tenir, attribuer le score maximum à

l’item 3 et passer à l’item 4.

3. Assis sans dossier

mais les pieds en

appui au sol ou sur un

repose-pieds. Restez

assis les bras croisés

pendant 2 minutes

4 : capable de rester assis en sûreté et sécurité

pendant 2 minutes 4 4

3 : capable de rester assis en sûreté et sécurité

pendant 2 minutes avec une supervision

2 : capable de rester assis 30 secondes 1 : capable de rester assis 10 secondes 0 : incapable de rester assis sans appuis 10

secondes

4. Transfert debout-

assis. Asseyez-vous

4 : s’assoit en sécurité avec une aide minimale

des mains 4

3 : contrôle la descente en utilisant les mains 3 2 : utilise l’arrière des jambes contre le fauteuil

pour contrôler la descente

1 : s’assoit indépendamment mais a une descente

incontrôlée

0 : a besoin d’une assistance pour s’asseoir

5. Transfert d’un siège à

un autre

4 : se transfère en sécurité avec une aide

minimale des mains

3 : se transfère en sécurité mais a absolument

besoin des mains 3 3

2 : se transfère mais avec des directives verbales

et/ou une supervision

1 : a besoin d’une tierce personne pour aider 0 : a besoin de 2 personnes pour assister ou

superviser

6. Station debout yeux

fermés. Fermez les yeux et

restez debout yeux fermés

10 secondes

4 : capable de rester debout 10 secondes en

sécurité 4

3 : capable de rester debout 10 secondes avec une

supervision 3

2 : capable de rester debout 3 secondes 1 : incapable de garder les yeux fermés 3

secondes mais resté stable

0 : a besoin d’aide pour éviter les chutes

7. Station debout avec

les pieds joints. Serrez

vos pieds et restez debout

sans bouger

4 : capable de placer ses pieds joints

indépendamment et reste debout 1 minute en

sécurité

4

3 : capable de placer ses pieds joints

indépendamment et reste debout 1 minute avec

une supervision

3

2 : capable de placer ses pieds joints

indépendamment et de tenir 30 secondes

1 : a besoin d’aide pour atteindre la position mais

est capable de rester debout ainsi 15 secondes

0 : a besoin d’aide pour atteindre la position et

est incapable de rester debout ainsi 15 secondes

8. Station debout,

atteindre vers l’avant,

bras tendus. Levez les

bras à 90°. Etendez les

doigts vers l’avant aussi

loin que vous pouvez

4 : peut aller vers l’avant en toute confiance

>25cm

3 : peut aller vers l’avant >12.5 cm en sécurité 3 2 : peut aller vers l’avant > 5cm en sécurité 2 1 : peut aller vers l’avant mais avec une

supervision

0 : perd l’équilibre quand essaye le mouvement

ou a besoin d’un appui extérieur

9. Ramassage d’un objet

au sol. Ramassez le

chausson qui est placé

devant vos pieds

4 : capable de ramasser le chausson en sécurité et

facilement

3 : capable de ramasser le chausson avec une

supervision 3 3

2 : incapable de ramasser le chausson mais

l’approche à 2-5 cm et garde un équilibre

indépendant

1 : incapable de ramasser et a besoin de

supervision pendant l’essai

0 : incapable d’essayer ou a besoin d’assistance

pour éviter les pertes d’équilibre ou les chutes

10. Debout, se tourner en

regardant par-dessus

son épaule droite et

gauche. Regardez derrière

vous par-dessus l’épaule

gauche. Répétez à droite

4 : regarde derrière des 2 côtés et déplace bien

son poids 4

3 : regarde bien d’un côté et déplace bien son

poids 3

2 : tourne latéralement seulement mais garde

l’équilibre

1 : a besoin de supervision lors de la rotation 0 : a besoin d’assistance pour éviter les pertes

d’équilibre ou les chutes

11. Tour complet (360°). Faites un tour complet. De

même dans l’autre

direction.

4 : capable de tourner de 360° en sécurité en 4

secondes ou moins

3 : capable de tourner de 360° d’un côté

seulement en 4 secondes ou moins

2 : capable de tourner de 360° mais lentement 2 1 : a besoin d’une supervision rapprochée ou de

directives verbales 1

0 : a besoin d’une assistance lors de la rotation

12. Debout, placer

alternativement un

pied sur une marche

du ou sur un

marchepied. Placez

alternativement chacun de

vos pieds sur la marche de

ou sur le marchepied.

Continuez jusqu’à ce que

chaque pied ait réalisé cela

4 fois

4 : capable de rester debout indépendamment et

en sécurité complète les 8 marches en 20

secondes

3 : capable de rester debout indépendamment et

complète les 8 marche en > 20 secondes

2 : capable de compléter 4 marches sans aide et

avec une supervision

1 : capable de compléter > 2 marches avec une

assistance minimale

0 : a besoin d’assistance pour éviter les

chutes/incapable d’essayer 0 0

13. Debout un pied

devant l’autre. Montrez

au sujet. Placez un pied

directement devant l’autre.

Si vous sentez que vous ne

pouvez pas le faire, essayez

de placer votre talon plus

loin que les orteils du pied

opposé

4 : capable de placer son pied directement devant

l’autre (tandem) indépendamment et de tenir 30

secondes

3 : capable de placer son pied devant l’autre

indépendamment et de tenir 30 secondes

2 : capable de réaliser un petit aps

indépendamment et de tenir 30 secondes

1 : a besoin d’aide pour avancer le pied mais peut

le maintenir 15 secondes

0 : perd l’équilibre lors de l’avancée du pas ou de

la posiion debout 0 0

14. Station unipodale. Restez sur un pied aussi

longtemps que vous pouvez

tenir

4 : capable de lever un pied indépendamment et

de tenir > 10 secondes 4 4

3 : capable de lever un pied indépendamment et

de tenir entre 5 et 10 secondes

2 : capable de lever un pied indépendamment et

de tenir au moins 3 secondes

1 : essaye de lever le pied, incapable de tenir 3

secondes mais reste debout indépendamment

0 : incapable d’essayer ou a besoin d’assistance

pour éviter les chutes

Score total /56 36 43