Prise en charge masso-kinésithérapique

d’un adolescent leucémique hospitalisé,

en situation d’aplasie

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation

et Réadaptation Des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie

44230 St Sébastien sur Loire

Pauline LAFAYE

Travail Écrit de Fin d'Étude

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de

Masseur-Kinésithérapeute

Région des Pays de la Loire

Année Scolaire 2014 - 2015

Résumé

F. est un adolescent de 13 ans porteur d’une leucémie aigue lymphoblastique ainsi qu’une leu-

cémie myéloblastique depuis 1 an. Le traitement chimiothérapique subi depuis le diagnostic a

entraîné, par les effets secondaires, des déficits articulaires, musculaires et des limitations fonc-

tionnelles. La prise en charge masso-kinésithérapique est effectuée dans le service d’oncologie

pédiatrique à l’Hôpital Mère Enfant du CHU de Nantes lors de son hospitalisation suite à une

aplasie importante. La problématique de prise en charge rééducative est caractérisée par la com-

plexité de limiter l’aggravation des déficits, voire les diminuer, alors que F. est fragilisé physi-

quement et psychologiquement par une rechute au niveau de sa leucémie. A sa sortie, ses am-

plitudes articulaires ainsi que sa force musculaire n’ont ni augmenté, ni diminué. Il semble

cependant y avoir une légère augmentation de son endurance.

Summary

F., 13-year-old boy, has been carrying a lymphoblastic leukemia acute and a myelogenous leu-

kemia for 1 year. Since diagnosis, the chemotherapy undergone has led the side effects, joint

deficits, muscle and functional limitations. Following a major aplasia, the care physiotherapy

load is performed in the pediatric oncology unit at the Hospital Mother Child Nantes University

Hospital. The issue of rehabilitative care is characterized by complexity of limiting rising defi-

cits or even decrease, while F is weakened physically and psychologically by a relapse at his

leukemia. After graduating, her range of motion and muscle strength did not decrease. Howe-

ver, it seems to have slightly increased his endurance.

Mots Clé s / Kéywords

Aplasie / Aplasia

Kinésithérapie / Physiotherapy

Leucémie / Leukemia

Oncologie / Oncology

Pédiatrie / Pediatry

Sommaire

1 Introduction ....................................................................................................................... 1

2 Cadre conceptuel ............................................................................................................... 2

2.1 Anatomo-physiologie .................................................................................................. 2

2.1.1 Hématopoïèse ........................................................................................................... 2

2.1.2 Leucémie Aigue Lymphoblastique (LAL) ............................................................... 3

2.1.3 Leucémie Myéloblastique (LM) .............................................................................. 5

2.1.4 Traitement et recherche ............................................................................................ 6

2.2 Spécificité de la PEC de l’adolescent .......................................................................... 6

2.2.1 Définition de la puberté ........................................................................................... 6

2.2.2 Aspects psychologiques de l’adolescent .................................................................. 6

2.2.3 Théorie d’évolution des conduites ........................................................................... 6

2.2.4 Conclusion ............................................................................................................... 7

2.3 Spécificité de la PEC en oncologie .............................................................................. 7

2.3.1 Le déconditionnement du patient cancéreux ............................................................ 7

2.3.2 Profil psychologique du patient cancéreux .............................................................. 7

2.3.3 Le discours à adopter ............................................................................................... 7

2.3.4 La place du MK ....................................................................................................... 7

2.4 Conclusion ................................................................................................................... 8

3 Analyse de la situation clinique ........................................................................................ 8

3.1 Evaluation initiale du 22/01/2015 ................................................................................ 8

3.1.1 Informations sur le patient ....................................................................................... 8

3.1.2 Anamnèse ................................................................................................................. 8

3.1.3 Déficits de structure et de fonction .......................................................................... 9

3.1.4 Limitations d’activité ............................................................................................. 13

3.1.5 Restrictions de participation .................................................................................. 13

3.2 Bilan Diagnostic Kinésithérapique initial .................................................................. 13

3.2.1 Objectifs ................................................................................................................. 14

3.2.2 Principes de rééducation ........................................................................................ 15

3.3 Traitement Masso-Kinésithérapique .......................................................................... 15

3.3.1 Etirements passifs des membres inférieurs ............................................................ 16

3.3.2 Renforcement musculaire des membres inférieurs ................................................ 17

3.3.3 Parcours de marche ................................................................................................ 18

3.3.4 Réalisation des séances .......................................................................................... 19

3.4 Evaluation finale du 2/02/2015 .................................................................................. 20

3.4.1 Déficits de structure et de fonction ........................................................................ 20

3.4.2 Limitations d’activité et restrictions de participation à l’évaluation finale ........... 21

3.4.3 Analyse des résultats .............................................................................................. 22

3.4.4 Dans l’avenir .......................................................................................................... 22

4 Discussion ......................................................................................................................... 22

4.1 Techniques de gain d’amplitude ................................................................................ 22

4.1.1 Le crochetage myo-aponévrotique ......................................................................... 22

4.1.2 La facilitation proprioceptive neuromusculaire (PNF) .......................................... 23

4.1.3 Les effets des différents étirements du triceps sural .............................................. 23

4.2 La motivation ............................................................................................................. 24

4.2.1 Programme d’exercices variés et supervisés .......................................................... 24

4.2.2 Atelier de groupes .................................................................................................. 25

4.3 Programme d’entrainement physique spécifique aux patients ayant ou ayant eu un

cancer infantile ...................................................................................................................... 25

4.4 Evolution de F. .......................................................................................................... 26

5 Conclusion ........................................................................................................................ 26

Références bibliographiques et autres sources

Annexe 1 : Hématopoïèse

Annexe 2 : Protocole FRALLE BT

Annexe 3 : Bilans sanguins

Annexe 4 : Tableau de l’analyse initiale de la marche

Annexe 5 : Test Tinetti

1

TEFE

1 Introduction

J’ai effectué mon stage de 3e année de formation en Masso-Kinésithérapie au sein de l’Hôpital

Mère Enfant (HME) du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes.

L’HME possède 276 places pour accueillir les enfants de 0 à 15 ans et 3 mois, ainsi que les

femmes et les couples.

Ce site comporte 2 secteurs qui englobent :

- D’une part l’oncologie, l’unité de soins continus, la prise en charge des brûlés, la chi-

rurgie et les hospitalisations de jour ;

- D’autre part la réanimation en néonatalogie et pédiatrie, la maternité, les grossesses à

haut risque et la gynécologie.

Mon stage a été orienté vers le 1er secteur comportant l’oncologie pédiatrique. Cela m’a parti-

culièrement intéressée, de par sa complexité au niveau des enjeux émotionnels, éducatifs et

rééducatifs en phase aigüe. La prise en charge (PEC) masso-kinésithérapique en oncologie pé-

diatrique m’est apparue rapidement très éprouvante émotionnellement, complexe et spécifique,

c’est pourquoi j’ai fait le choix d’approfondir ce sujet.

F., adolescent de 13 ans a été hospitalisé pour aplasie dans le service d’oncologie pédiatrique.

Il est connu du personnel soignant car il est porteur d’une leucémie aigue lymphoblastique et

d’une leucémie myéloïde depuis 1 an. Il est donc traité à l’HME depuis le diagnostic et y a été

hospitalisé plusieurs fois. Plusieurs questions en découlent, en rapport avec :

- La leucémie : quel est le mécanisme biologique de la leucémie ? Quel est le traitement

ainsi que ses effets secondaires ?

- Le milieu hospitalier : comment gérer une PEC compte tenu de la situation en phase

aigüe du patient (séances annulées, examens éprouvants…) ?

- Le service pédiatrique : quelles sont les spécificités de la PEC d’un adolescent ? A quoi

sont-elles dues ? Quelles sont les différences entre l’abord de l’enfant et celui de

l’adulte ?

- Le service oncologique : quelles sont les spécificités de la PEC d’un patient porteur de

cancer ? Quels sont les objectifs dans ce service en phase aigüe ? Quel discours doit

adopter le MK ?

Il en ressort un questionnement général : comment adapter la prise en charge d’un adolescent

leucémique dans un contexte d’aplasie aigüe en service hospitalier ?

Nous décrirons tout d’abord les différentes leucémies, puis les spécificités de PEC pédiatrique

et oncologique et enfin nous aborderons ces paramètres dans la PEC d’un cas clinique particu-

lier.

2

2 Cadre conceptuel

2.1 Anatomo-physiologie

2.1.1 Hématopoïèse

Chez un sujet sain, la formation des cellules immunitaires se fait dans la moelle osseuse (1),

leur différenciation s’effectue ensuite dans des sites spécifiques.

Une cellule souche pluripotente se différencie dans la moelle osseuse en différentes lignées (cf.

annexe n°1).

Dans les leucémies, ce sont ces différenciations qui peuvent être atteintes à différents niveaux,

soit à partir de la cellule souche, soit à la différenciation des cellules souches myéloïdes ou

lymphoïdes.

2.1.1.1 Polynucléaires (PN)

Les polynucléaires naissent dans la moelle osseuse, et

rassemblent les polynucléaires neutrophiles (PNN)

éosinophiles et basophiles. Ceux-ci ont pour fonctions (fig.

1) le chimiotactisme (attirance de la bactérie) et la

phagocytose (ingestions des particules). Les PNN meurent

après la phagocytose (1).

2.1.1.2 Mononucléaires

Les monocytes se différencient en macrophages et cellules dendritiques (de Langerhans ou

de Kupffer, par exemple) dans les tissus où ils resteront stockés. Ils ont un premier rôle de

phagocytose mais ne meurent pas une fois celle-ci effectuée, ainsi qu’un deuxième rôle présen-

tateur d’antigène et possèdent à leur surface des récepteurs membranaires (1).

Les lymphocytes : les lymphocytes B se différencient dans la moelle osseuse et portent des

immunoglobulines de surface. Ils produisent des anticorps capables de reconnaitre des frag-

ments antigéniques.

Les lymphocytes T se différencient et acquièrent leur spécificité dans le thymus. Ils reconnais-

sent également des fragments antigéniques.

Les cellules Natural Killer (NK) sont capables d’exterminer les cellules pathologiques grâce à

leur activité cytotoxique (2).

2.1.1.3 Plasmocytes

Les plasmocytes dérivent des lymphocytes B, synthétisent et sécrètent les anticorps solubles

dans le sang ; l’opsonisation est le mécanisme qui facilite la phagocytose qui suit. Un plasmo-

cyte ne peut sécréter qu’un seul type d’immunoglobuline (1).

Figure 1 – mécanisme de phagocytose (1)

3

Les Leucémies Aigues (LA) sont divisées en plusieurs catégories selon la lignée atteinte (mo-

nocyte, granulocyte…) (3) :

- Les LA Lymphoblastiques (LAL) pouvant toucher les lymphocytes T ou B,

- Les LA myéloïdes (LAM).

2.1.2 Leucémie Aigue Lymphoblastique (LAL)

La LAL est un cancer répandu, elle concerne 30% des tumeurs chez les enfants (3).

2.1.2.1 Mécanisme biologique

La LAL est marquée par la multiplication anormale et incontrôlée de lymphoblastes dans la

moelle osseuse, responsable de la survenue d’une insuffisance médullaire à l’origine de plu-

sieurs symptômes, ainsi que d’une très grande sensibilité aux infections.

2.1.2.2 Symptômes

Certains signes cliniques peuvent orienter le diagnostic vers la recherche d’une leucémie (3) :

L’anémie est caractérisée par un défaut de production de globules rouges (GR) et est

décelée par des signes tels que la fatigue, la pâleur et l’essoufflement.

La thrombopénie est un défaut de production de plaquettes. Celles-ci permettant la

coagulation, il y a alors risque d’hémorragies.

Les lésions neurologiques peuvent survenir lorsque la localisation est méningée, ce qui

peut s’observer dans toutes les LA.

Syndrome de lyse tumorale : une hypocalcémie, hyperuricémie, hyperkaliémie, hypo-

natrémie et un déséquilibre acido-basique sont les signes d’une lyse cellulaire massive

et peuvent aboutir à une insuffisance rénale aiguë.

Des douleurs osseuses peuvent être entraînées par la prolifération incontrôlée des lym-

phoblastes.

Suite à l’observation des symptômes, un examen sanguin est nécessaire pour confirmer ou in-

firmer le diagnostic.

2.1.2.3 Pronostic

Le pronostic est la prévision de l’évolution de la maladie, il est défini par le médecin selon

différents facteurs favorables ou défavorables.

Les facteurs pronostiques sont :

- l’âge de diagnostic inférieur à 30 ans : le taux de rémission complète est de 90-95% (4),

- la présence d’anomalies caryotypiques ou moléculaires est un élément défavorable se-

lon le type d’anomalie,

- l’atteinte du système nerveux central est un facteur défavorable également, de même

que « le fort pourcentage de blastes » (4),

4

- la réponse au traitement : si lors de l’induction il y a cortico-résistance ou si une rémis-

sion complète s’observe après 4 à 6 semaines de traitement, le pronostic est défavorable.

75 à 80% des enfants ayant une LAL, sont guéris grâce aux chimiothérapies actuelles (5). Les

leucémies touchant les lymphocytes T sont cependant à plus haut risque que les formes B. Le

pronostic est donc dépendant du type de leucémie mais également de la précocité de réponse

au traitement. C’est pourquoi sont détectés : la cortico-résistance à J+8 du début du traitement,

la chimiorésistance à J+15 ou J+21, l’évaluation de la réponse à la fin de l’induction à J35-42.

2.1.2.4 Traitement de la LAL chez l’enfant (fig. 2)

Le traitement développé ci-après, est celui qu’a reçu F., il en existe cependant une multitude

d’autres qui ne seront pas développés dans ce travail écrit.

Le traitement se fait par chimiothérapie en hospitalisation, son action est de supprimer toutes

les cellules de la moelle osseuse, normales ou anormales. Le sujet est alors en aplasie, c’est-à-

dire sans défenses immunitaires comme définie dans la Numération Formule Sanguine (NFS)

par le nombre de PNN inférieur à 500/mm^3. Le patient doit alors subir des transfusions régu-

lières de plaquettes et de globules rouges (GR) (3).

1- Pré-phase – 1 semaine

Cette phase comprend la recherche de virus adjacent (sida, hépatite), ainsi qu’un examen du

cœur. Le patient est traité par corticostéroïdes.

2- Induction – 1 mois

La chimiothérapie d’induction a pour but une rémission complète par destruction rapide et pré-

coce des cellules anormales. Le traitement perfusé est majoritairement composé du vincristine

(alcaloïde) et du prednisone (corticoïde) qui ont un effet à court terme. A la fin de cette phase,

on parle de maladie résiduelle.

Les principaux effets secondaires de ces traitements sont de l’alopécie (chute de cheveux et/ou

de poils), des nausées, des troubles du transit, des allergies, des troubles de la sensibilité des

orteils.

3- Intensification ou consolidation – quelques jours à quelques semaines

L’intensification est une cure de consolidation qui par injection des corticoïdes, vindésine, an-

thracyclines, L-asparaginase, cytarabine et méthotrexate, permet de consolider la rémission.

Celle-ci peut s’associer à une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques lorsque la rémis-

sion est difficile à obtenir ou lorsque le pronostic est trop sévère.

4- Entretien

La chimiothérapie d’entretien permet de prolonger la rémission lorsqu’il n’y a pas eu de greffe.

Celle-ci correspond à l’administration de 6-mercaptopurine et méthotrexate, auxquels peuvent

s’ajouter le prednisone et les corticoïdes. En générale cette chimiothérapie se fait par voie orale

5

et pendant 2 ans. La durée de la rémission complète est proportionnelle à l’intensité ou la durée

du traitement d’entretien.

Les rechutes surviennent le plus souvent dans les 3 ans suivant l’arrêt du traitement. Le traite-

ment administré est donc composé de cytotoxiques non utilisés précédemment.

5- Greffe de Moelle Osseuse (MO)

Une greffe de MO peut être envisagée si la rémission est difficile à obtenir ou si le pronostic

est très défavorable.

2.1.3 Leucémie Myéloblastique (LM)

2.1.3.1 Mécanisme biologique

La leucémie myéloïde chronique est caractérisée par la prolifération de la lignée granuleuse

(polynucléaire). Elle se présente en 3 phases : la phase chronique (les symptômes sont peu im-

portants), la phase d’accélération (augmentation des symptômes), et enfin la crise aigüe ou

blastique. L’âge de survenue est généralement supérieur à 40 ans (3).

2.1.3.2 Symptômes

Lors de la phase chronique, les signes cliniques apparaissant sont une asthénie, un amaigrisse-

ment et/ou des douleurs de l’hypochondre gauche.

La phase d’accélération survient 2 ou 3 ans suivant le début de la maladie, les signes sont alors

une asthénie accentuée ainsi que l’anémie, la thrombopénie et/ou la neutropénie liées à l’insuf-

fisance médullaire (3).

La phase aigüe est marquée par des hémorragies, des infections (dues à l’insuffisance médul-

laire) et/ou des douleurs osseuses.

Pour confirmer ou infirmer le diagnostic, une NFS (Numération Formule Sanguine) ainsi qu’un

myélogramme sont effectués.

2.1.3.3 Pronostic

Les facteurs pronostiques sont (4) :

- La cytogénétique principalement, le risque de rechute et la rémission complète étant

influencées par le type d’anomalie clonale.

- La présence d’une hyperleucocytose augmente le risque de rechute.

Pré-phase :

1 semaine

Induction : 1 mois

Intensification :

2x 8 semaines Entretien : 18 mois

Figure 2 - traitement chimiothérapique d'une LAL

6

- La présence de blastes portant le phénotype de la protéine résistance multidrogues, di-

minue la concentration des agents anti-cancéreux, ceci entraîne un taux de rémission

complète moins important.

- L’âge, lorsque la LM est détectée à plus de 65 ans, le pronostic est très défavorable.

- Les LM secondaires (notamment chimiothérapie induites) font également partie des fac-

teurs défavorables.

2.1.3.4 Traitement

La chimiothérapie est administrée à des doses différentes en fonction de la nature de la phase :

chronique, accélérée ou crise blastique.

L’allogreffe de moelle osseuse permet la disparition complète du chromosome en cause et la

rémission complète moléculaire.

2.1.4 Traitement et recherche

Bien que ces dernières années, le traitement des leucémies a bien évolué, il est maintenant

adapté aux caractéristiques du patient et de sa leucémie. Le taux de guérison chez l’enfant étant

de 75%, les recherches se perpétuent afin de trouver comment diminuer les effets secondaires

entraînés par la chimiothérapie. En effet ceux-ci sont encore très nombreux et nocifs, donc dif-

ficiles à supporter par l’organisme. De plus, la recherche s’effectue également sur la fabrication

de globules rouges artificiels, ce qui permettrait de ne plus être dépendant des dons de sang (6).

2.2 Spécificité de la PEC de l’adolescent

2.2.1 Définition de la puberté

La leucémie est la première cause de cancer chez l’enfant de 2 à 15 ans (4). Notre développe-

ment portera sur des enfants âgés de 12 à 15 ans afin de pouvoir inclure F. dans celui-ci.

La puberté est le 6e stade d’évolution psycho-affective, elle débute aux environs des 12,5 ans

et se poursuit jusqu’à 20ans. Ici nous considèrerons que la puberté comprend la préadolescence

et l’adolescence juvénile (7).

2.2.2 Aspects psychologiques de l’adolescent

Ce stade est marqué par des changements importants qui vont conduire l’enfant à la maturité

de l’âge adulte. C’est une période de remaniements physiologiques, physiques et psycholo-

giques (modifications des conduites, du jugement, de la pensée). Elle est dite très instable car

caractérisée par une ambivalence entre la difficulté à abandonner les avantages de l’enfance et

l’aspiration naturelle à l’indépendance de l’adulte. (7).

Le comportement de l’adolescent est donc principalement marqué par une importante irritabi-

lité, des revirements fréquents, des sautes d’humeur.

2.2.3 Théorie d’évolution des conduites

L’enfant présente deux modes d’appréhension et d’adaptation par rapport au monde qui l’en-

toure, qui ne sont pas séparés complètement mais s’imbriquent entre eux (7).

Tout d’abord les conduites d’obéissance, dans lesquelles la vision du monde est donnée par les

parents.

7

D’autre part, les conduites d’expériences, dans lesquelles l’enfant se fait sa vision du monde de

par ses propres expériences, bonnes ou mauvaises. Ce type de conduites augmente en propor-

tion au fur et à mesure du développement de la maturité de l’enfant, pour devenir par la suite

majoritaires.

2.2.4 Conclusion

Les bouleversements que subit l’adolescent tant au niveau physique que psychologique sont

très importants. Durant cette période de changements, le masso-kinésithérapeute (MK) doit

prendre en compte les variations de l’humeur du patient : moments de susceptibilité et change-

ments d’humeur brutaux. L’objectif du MK dans ce contexte est de trouver le juste milieu entre

l’autorité nécessaire et l’entente pour le bon déroulement de la rééducation.

2.3 Spécificité de la PEC en oncologie

Le cancer est une maladie chronique qui engage le pronostic vital. De plus il nécessite des

traitements accompagnés de lourds effets secondaires. Le malade est donc fragilisé au niveau

physique mais aussi psychique. Il est donc nécessaire, de la part du soignant, d’apporter une

attention particulière à ses demandes et ses interrogations inhérentes à sa pathologie et son de-

venir fonctionnel.

2.3.1 Le déconditionnement du patient cancéreux

Le patient peut entrer dans un cercle vicieux dans le cadre d’une pathologie chronique. Les

effets secondaires liés au traitement, la pathologie en elle-même ainsi que les altérations phy-

siques entraînent une fatigue ainsi qu’un déconditionnement à l’effort (8). Il paraît évident que

le profil psychologique du patient joue ici un rôle important, il peut être favorable comme dé-

favorable.

2.3.2 Profil psychologique du patient cancéreux

Le cancer et son traitement induisent une fatigue plus ou moins importante perçue par le patient.

Cette fatigue augmente la difficulté à effectuer les activités de la vie quotidienne. Ceci entraîne

donc une diminution de la qualité de vie et par conséquent une altération de l’état psycholo-

gique, comme des troubles émotionnels, troubles d’humeur ou dépression (8).

2.3.3 Le discours à adopter

Face à un patient atteint d’une maladie grave, la difficulté est de trouver le juste milieu entre le

« paternalisme » et « l’autonomie » (9). Le soignant doit suivre l’évolution de la pensée du pa-

tient. C’est-à-dire qu’il doit répondre aux questions et non les précéder, de façon à suivre le

patient dans son cheminement psychologique pour ne pas créer de choc. M. Ruszniewski parle

de « relation dans la vérité », dans laquelle il n’y a pas de mensonge, mais des réponses vraies.

C’est un partage progressif des informations sur la santé du patient qui comprend les connais-

sances de la maladie comme l’impuissance face à celle-ci lorsque c’est le cas.

2.3.4 La place du MK

Le MK est habilité pour la prise en charge du déconditionnement, à savoir le renforcement

musculaire, le travail fonctionnel, l’activité sportive, le réentrainement cardio-vasculaire ainsi

que l’éducation à la gestion d’une activité sportive régulière (8). Cette rééducation a pour but

la récupération de l’autonomie et l’indépendance du patient.

8

En phase aigüe, les séances masso-kinésithérapiques sont très dépendantes de l’état clinique du

patient et de ses examens médicaux. Les objectifs kinésithérapiques seront donc principalement

basés sur l’entretien des fonctions, de façon à empêcher l’apparition de nouveaux déficits.

2.4 Conclusion

La puberté est un stade important de changements qui se répercute sur le tempérament de l’ado-

lescent. Or, de par la théorie des conduites d’expériences (7), il découle que l’adolescent dia-

gnostiqué depuis 1 an d’une leucémie bi-phénotypique aura des expériences différentes d’un

adolescent sain. On peut donc faire l’hypothèse que la démarche du MK devra être adaptée à

cette situation.

3 Analyse de la situation clinique

3.1 Evaluation initiale du 22/01/2015

3.1.1 Informations sur le patient

F. est un adolescent né le 9/01/2001 et scolarisé en classe de 4e. Il a 13 ans, pèse 32.7 kg et

mesure 153 cm, son Indice de Masse Corporelle (IMC) est de 13,97. Sur la courbe des IMC des

enfants et adolescents, il est en insuffisance pondérale, ce qui peut s’expliquer par son traite-

ment de l’année précédente. Il habite une maison de plain-pied avec ses parents et ses deux

frères. Avant le diagnostic de sa leucémie, il pratiquait entre autres le cyclisme en club et la

natation en loisirs. Depuis, il est hospitalisé à l’Etablissement de Santé pour Enfants et Adoles-

cents de la région Nantaise (ESEAN). Il y est en hospitalisation de jour (de 10h à 17h).

Il s’alimente peu, la prise de compléments alimentaires trois fois par jour est donc nécessaire.

Il présente la caractéristique d’avoir un taux de sommeil important, il dort au minimum 14h par

nuit.

3.1.2 Anamnèse

- 12/01/2014 : Diagnostic de leucémie aigüe bi-phénotypique T et M (myéloïde) non

hyper leucocytaire avec envahissement du système nerveux central.

- 13/01/2014 : Pré-phase suivie de l’induction du protocole FRALLE T (cf. annexe n°2).

Il est cortico-sensible à J8. Celles-ci ont été marquées par de multiples complications,

à savoir une micro-angiopathie thrombotique, une colite hémorragique, une thrombose

de la veine cave inférieure, une insuffisance rénale moyenne, un Accident Vasculaire

Cérébral (AVC) du tronc cérébral, ainsi qu’une cholestase hépatique. Ces complications

ont été traitées dans le service de réanimation de l’hôpital mère enfant (HME) de Nantes

où F. a été hospitalisé du 19/02/2014 au 7/03/2014. Il présente deux thromboses par la

suite : une au niveau du cathéter de la veine jugulaire interne droite ainsi qu’une au

niveau de la veine cave inférieure.

- 28/04/2014 : Poursuite de son traitement par la cure de consolidation 1A, suivie d’une

radiothérapie curative de l’encéphale, puis l’intensification n°2 de chimiothérapie.

9

- 09/01/2015 : Hospitalisation à l’hôpital de La Roche Sur Yon pour des vomissements

ainsi que des douleurs abdominales.

- 10/01/2015 : Transfert à l’HME. Suite au traitement chimiothérapique, F. développe

une mucite.

- Fin 01/2015 : Planification du traitement d’entretien de chimiothérapie.

3.1.3 Déficits de structure et de fonction

3.1.3.1 Bilans sanguins

Les bilans sanguins sont des révélateurs de l’effet du traitement sur la maladie ainsi que de l’état

du patient (cf. annexe n°3).

3.1.3.2 Evaluation morphostatique

En décubitus dorsal, F. se présente spontanément genoux et hanches fléchis, recroquevillé sur

lui-même.

En charge bipodale, F. a les hanches légèrement fléchies avec le tronc incliné vers l’avant, les

pieds sont écartés spontanément d’une distance plus large que celle de la largeur du bassin.

Il présente un aspect très amaigri, ainsi qu’une amyotrophie évidente (fig. 3).

Figure 3 - F. en position debout

3.1.3.3 Evaluation algique

F. ne relate aucune douleur ni spontanément, ni en activités.

3.1.3.4 Evaluation articulaire

Les mesures articulaires des chevilles ont été faites selon la description suivante.

F. est en décubitus dorsal, dans un premier temps genou tendu, le centre articulaire du gonio-

mètre est situé au niveau de la malléole latérale, la branche fixe est en projection de la tête de

10

la fibula et la branche mobile est situé parallèlement à l’axe du métatarse du 5e rayon. F. pré-

sente des équins bilatéraux aux chevilles :

Flexion dorsale : Droite Gauche

Genou tendu : -10° -10°

Genou fléchi : 10° 5°

Cette différence de flexion dorsale entre la position genou fléchi et la position genou tendu

révèle un défaut d’extensibilité musculaire au niveau des muscles gastrocnémiens.

La norme étant de 20° de flexion dorsale en décharge, genou fléchi (10), au regard de l’impor-

tance du déficit articulaire, on peut émettre deux hypothèses :

- Les muscles soléaires sont rétractés ;

- Il existe une raideur articulaire au niveau des capsules articulaires et des ligaments.

Or l’arrêt bilatéral est mou lors de la fin d’amplitude de flexion dorsale en position genou fléchi.

Le muscle soléaire est mis en insuffisance fonctionnelle passive dans cette position, on peut

donc supposer que la limitation de flexion dorsale bilatérale est due à une rétraction de ces

muscles, à une raideur articulaire ainsi qu’à la rétraction des muscles gastrocnémiens.

En extension de hanche, l’amplitude maximale atteinte de façon bilatérale est de 0°, de même

en flexion et en extension de genou. Or la norme étant de 10 à 20° d’extension de hanche chez

les jeunes adultes (10), le patient présente donc un flexum de hanche. Cependant F. exprime un

« tiraillement » plus important lorsque le genou est fléchi, de la même façon des côtés droit et

gauche, on conclue à une hypo-extensibilité bilatérale des droits fémoraux.

Le reste des évaluations des articulations du membre inférieur et du membre supérieur ne met-

tent pas en évidence de déficit articulaire.

3.1.3.5 Evaluation musculaire :

Cette évaluation musculaire est faite d’après l’échelle de cotation musculaire de 0 à 5 inspirée

du testing international, elle se fait contre résistance manuelle.

Pour la cotation 3, la position du patient permettant le mouvement contre pesanteur n’est pas

toujours réalisable (par exemple, F. ne peut pas se mettre en procubitus pour l’extension de

hanche car il ne supporte pas cette position). La résistance est donc effectuée par le MK ma-

nuellement, d’une intensité qu’il estime égale à la pesanteur. La différence entre les cotations 3

et 4 est dans ce cas difficilement objectivable, car la force appliquée est subjective.

D’autre part, la résistance appliquée par le MK pour la cotation 4 est propre à celui-ci et diffi-

cilement évaluable, car ici il n’y a pas de membre sain comparatif.

De plus du fait de la courte durée de PEC et donc de la visibilité des progrès plus ambigüe qui

en découle, il a été rajouté une notion d’endurance, représenté par le chiffre entre parenthèses.

Il représente le nombre de répétitions effectuées à la suite contre résistance.

Le nombre de répétitions de mouvements contre résistance n’est retenu que pour les muscles

les plus forts et les plus importants au niveau fonctionnel (pour les transferts par exemple). F.

est droitier, ce qui peut en partie expliquer la différence du nombre de répétitions de mouve-

ments contre résistance maximale entre les membres gauche et droit.

11

Membres supérieurs :

Droite Gauche

Epaule :

Rotation médiale

4

4

Rotation latérale 4 4

Abduction 4 4 (4x)

Adduction 5 5

Flexion 5 5

Extension 5 5

Coude :

Flexion

5

5

Extension 4 (4x) 4 (3x)

Pronation 4 (4x) 4 (3x)

Supination 4 (4x) 4 (3x)

Poignet :

Flexion

5 (5x)

5 (4x)

Extension 5 (5x) 5 (4x)

Membres inférieurs :

Droite Gauche

Hanche :

Flexion

4 (3x)

4 (3x)

Extension 3+ (4x) 3+ (4x)

Rotation externe 3+ (2x) 3+ (2x)

Rotation interne 3+ (2x) 3+ (2x)

Abduction 3 2+

Adduction 3 3

Genou :

Extension

4 (4x)

4 (4x)

Flexion 4 (3x) 4 (3x)

Cheville :

Flexion dorsale

4

4

Pour la flexion plantaire, la cotation musculaire en charge utilisée habituellement n’a pas été

possible ici. Le jour du bilan, les équins bilatéraux empêchaient la station debout sans chaus-

sures. La force musculaire a donc été testée manuellement, et l’intensité qui a été fourni par F.

peut-être qualifiée de moyenne et comparables aux 2 côtés.

La flexion de hanche est testée en latérocubitus controlatéral contre résistance manuelle.

Le test de Shirado est effectué en décubitus dorsal, les hanches et genoux fléchis à 90°, les

mains croisées sur la poitrine, le chronomètre est déclenché à partir du moment où il y a décol-

lement des scapulas. La position est tenue 52 secondes.

Le test de Sorensen est impossible car le passage sur le ventre est trop inconfortable en raison

du site implantable.

12

3.1.3.6 Evaluation de l’équilibre

D’après A. Yelnik et al, l’examen clinique de l’équilibre se fait selon plusieurs critères, dans

différentes positions et conditions (11).

L’évaluation se fait alors que F. est chaussé avec ses chaussures orthopédiques qui ont des

semelles de 3 cm en flexion plantaire.

Tout d’abord en position assise, dans son Fauteuil Roulant Manuel (FRM), les pieds écartés de

la largeur du bassin et sans appui du tronc contre le dossier, F. ne présente pas de déséquilibre

ni aux déstabilisations intrinsèques, ni extrinsèques ; que les yeux soient ouverts ou fermés.

On observe ensuite les transferts :

De la position couchée à assise au bord du lit : ce transfert ne pose pas de problème ; de

même dans le sens inverse.

De la position assise au bord du lit à assis au FRM, de façon spontanée il ne passe pas

par la position debout, il se transfert hanches fléchies, en s’appuyant sur les accoudoirs.

Cependant en lui demandant de façon explicite, il a besoin de plusieurs tentatives pour

se lever, mais une fois debout il fait son demi-tour, avec la main posée sur un accoudoir,

puis il s’assoit dans son FRM en ralentissant la descente avec les accoudoirs. Le dérou-

lement du transfert inverse est similaire.

Au niveau de la posture spontanée, en position debout, en bipodal avec chaussures orthopé-

diques et sans appui des membres supérieurs, ses pieds sont écartés de plus d’une largeur de

bassin pour augmenter son polygone de sustentation, mais il lui est possible de les rapprocher

sur demande.

Sans déstabilisation, F. ne présente pas d’oscillations importantes, yeux ouverts comme fermés.

Avec des déstabilisations modérées extrinsèques ou intrinsèques, F. présente de légères oscil-

lations.

L’équilibre unipodal sans aide, ni appui, est tenu 3 secondes sur le pied droit, et 1 seconde

environ à gauche (mais celui-ci est relativement maîtrisé avec seulement un doigt sur support

pour l’équilibre).

Ses stratégies d’équilibration en charge, suite à des déstabilisations intrinsèques ou extrinsèques

sont uniquement de type stratégie de centre de gravité avec des mouvements des membres su-

périeurs, et du tronc très légèrement.

Et enfin, l’analyse de la marche (cf. annexe n°4) a été effectuée sans aide technique mais avec

ses chaussures orthopédiques, sur vidéo prise lors du bilan. Une personne est présente à ses

côtés pour sa sécurité, dans le cas où un déséquilibre important surviendrait. La distance entre

ses talons dans le plan frontal est plus importante que la largeur du bassin. La démarche est

« oscillante » par le report du poids sur chaque pied en appui.

- En phase unipodale, il n’y a pas de verrouillage de genoux de façon spontanée, ce qui

peut s’expliquer par un déficit de force musculaire au niveau du quadriceps. En fin de

13

phase, il n’y a pas de pas postérieur car l’adolescent présente un déficit articulaire d’ex-

tension de hanche, une faible force musculaire au niveau du grand glutéal ainsi qu’une

fatigabilité précoce. Il a également peu de contrôle musculaire, ce qui entraîne un équi-

libre moins assuré en unipodal et donc une pose du 2e appui précipitée.

- En phase oscillante il n’y a pas d’attaque de talon par manque de flexion dorsale de

cheville.

- La longueur de pas est plus courte à gauche.

- Le demi-tour est lent et source de déséquilibre.

- Le patient présente des réactions d’équilibration au niveau du membre supérieur, plus

amples au bras gauche, le ballant du bras droit est relativement normal.

Le test de Tinetti semble approprié dans ce cas, car tout d’abord il se fait rapidement, ce qui est

judicieux au regard du nombre limité de séances que nous avons. De plus il comprend une partie

équilibre et une partie marche ce qui reprend les évaluations précédentes. Enfin il est facilement

reproductible. Le score de F. le jour du bilan initial était de 13/28 (cf. annexe n°5).

3.1.3.7 Evaluation fonctionnelle

F. se déplace en FRM au quotidien. Ses transferts se font de manière autonome, mais il retrans-

crit une fatigabilité lors de 2 transferts à la suite, ou lors d’un effort suivant un transfert. Il

nécessite cependant une aide humaine pour le transfert lors de la douche en raison du sol glissant

et de l’absence de chaussures.

Après un échauffement consistant en une marche à 4 temps avec deux cannes anglaises (CA),

la marche est possible sans aides techniques (AT). Le périmètre de marche est alors limité. Le

défaut d’équilibre entraîne des réactions d’équilibre par contact répété contre un mur. Ceci pro-

bablement en raison de ses équins bilatéraux, de sa faiblesse musculaire et de sa fatigabilité.

3.1.4 Limitations d’activité

L’adolescent présente un équilibre précaire et nécessite toujours de l’aide, humaine ou tech-

nique. Son périmètre de marche est très limité et il ne marche jamais sans AT en dehors des

séances de kinésithérapie. Il ne peut pas monter les escaliers.

3.1.5 Restrictions de participation

A l’ESEAN, où il suit sa scolarisation, il y a des ascenseurs pour les étages. Sa maison est

également sans escaliers. Les accès ne sont pas toujours adaptés au FRM au quotidien. F. ex-

prime une fatigabilité lors de ses transferts et activités de la journée.

3.2 Bilan Diagnostic Kinésithérapique initial

F. est un adolescent de 13 ans qui habite une maison de plain-pied avec ses parents et ses 2

frères. Il suit les cours de 4e à l’ESEAN, où il est en hospitalisation de jour.

En janvier 2014, il lui a été diagnostiqué une leucémie aigüe bi-phénotypique T et M. Il a enduré

la pré-phase, l’induction et la 1ère cure de chimiothérapie qui font partie du traitement dans le

14

cadre de cette maladie. Début janvier 2015, il s’est présenté aux urgences pour des vomisse-

ments et des douleurs abdominales. Ses taux de globules blancs et de plaquettes sont alors très

inférieurs aux normes, il est donc hospitalisé à l’HME.

Les complications apparues au cours de l’induction ont nécessité une hospitalisation en réani-

mation. Lors de celle-ci, l’attitude antalgique adoptée était la position « fœtus », ce qui a favo-

risé l’apparition de rétractions bilatérales des structures musculaires telles que les muscles

ischios-jambiers, ilio-psoas et gastrocnémiens. Tout ceci concourt au déficit actuel de flexion

dorsale de cheville bilatéral, ainsi qu’à l’absence d’extension de hanche, qui limite le pas pos-

térieur lors de la marche. Il nécessite donc le port de chaussures et semelles orthopédiques. Ces

deux éléments sont responsables d’une limitation du périmètre de marche et donc d’une restric-

tion de déambulation au sein de l’HME.

Le traitement intense chimiothérapique entraîne des nausées, une diminution de l’appétit ainsi

que des troubles digestifs importants qui participent à la diminution de la nutrition. Ceci est

accentué par l’apparition de la mucite, autre effet secondaire du traitement, qui rend difficile

l’incorporation de certains aliments par la voie buccale. La dénutrition participe à la persistance

d’une fatigue et à l’apparition rapide d’une amyotrophie importante. Ces facteurs favorisent la

dés-autonomie dans les activités fonctionnelles.

Le déficit de force musculaire au niveau des membres inférieurs ainsi que l’équilibre unipodal

précaire entraînent une démarche non sécurisée sans aides techniques et une fatigabilité consé-

quente lors de la marche. Les demi-tours sont sources de déséquilibre.

Le déficit de flexion dorsale au niveau des chevilles ainsi que le déficit de force musculaire

entraînent des relevés de station assise lents et limités en nombre par la fatigue. L’appui des

membres supérieurs est nécessaire pour pallier la faiblesse des muscles quadriceps, grands glu-

téaux et moyens glutéaux.

F. nécessite donc une aide humaine conséquente pour les transferts lors de la douche due au sol

glissant et à l’absence de chaussures orthopédiques. Ceci pose alors un problème de pudeur et

d’autonomie. Il utilise un FRM pour se déplacer quotidiennement. F. est donc très dépendant

de l’accessibilité en fauteuils roulants dans les lieux publics ou privés, et dépendant de ses

proches lors de ses activités de la vie quotidienne. Enfin, le milieu hospitalier peut limiter l’as-

pect relationnel et le développement socio-culturel d’un enfant de 13 ans.

La problématique de la PEC de ce patient à la suite de ce bilan initial est : comment limiter ou

diminuer les différents déficits de F. consécutifs au traitement de sa leucémie, alors qu’il est

fragilisé au niveau physique et psychologique par son hospitalisation pour aplasie ?

3.2.1 Objectifs

Les objectifs priorisés de la prise en charge sont :

1- Améliorer la qualité de la marche sans aide technique

a. Diminuer la largeur de pas (augmentée pour agrandir le polygone de sustenta-

tion, ce qui permet de pallier le déficit d’équilibre).

b. Améliorer l’équilibre unipodal pour faciliter le passage du pas.

15

c. Egaliser le temps d’appui unipodal à droite et à gauche lors de la marche (temps

d’appui supérieur à droite au bilan initial, visible sur la vidéo).

2- Augmenter le nombre de relevés de la station assise

a. Entretenir l’amplitude de la flexion dorsale de cheville, voire diminuer les

équins.

b. Augmenter la force musculaire des membres inférieurs nécessaire pour les rele-

vés de chaise. Travailler au niveau de la force musculaire des muscles grands

glutéaux, quadriceps, moyens glutéaux, ischio-jambiers.

c. Diminuer les appuis des membres supérieurs.

3- Sécuriser la marche et augmenter le périmètre de marche avec puis sans aide technique.

a. Améliorer l’équilibre lors de la marche, supprimer la nécessité d’appui contre le

mur, réduire les mouvements d’équilibration des bras (équilibration par le bras

gauche très importante).

b. Augmenter la vitesse des demi-tours, sans déséquilibre.

4- Améliorer les réactions d’équilibration, à savoir les réactions de centre de pression, et

de centre de gravité.

5- Eduquer le patient par rapport à son taux de plaquettes relativement faible. Il doit ap-

prendre à être attentif en se déplaçant, pour ne pas heurter les objets.

3.2.2 Principes de rééducation

Rester infra-douloureux lors des séances.

Respecter la fatigabilité du patient. Il est fatigué par son traitement, toute action lui de-

mandera alors beaucoup plus d’énergie qu’à une personne saine. C’est pourquoi si la

séance kinésithérapique est trop intense, il n’aura plus assez d’énergie pour le reste de

ses activités de la journée.

Proposer des exercices avec une notion de progression.

Etre attentif aux risques hémorragiques. Le patient ne doit pas se heurter à un obstacle,

car si le taux de plaquettes est faible, la coagulation est alors déficitaire.

Adapter ou reporter la séance si le taux d’hémoglobine est trop faible, car l’organisme

sera moins oxygéné et sera donc plus sujet à la fatigue.

3.3 Traitement Masso-Kinésithérapique

Dans le cadre de l’hospitalisation de F. à l’HME, une séance de rééducation type a été convenue

au vu des résultats du bilan initial. Elle comprend 3 étapes :

- Etirements des muscles des membres inférieurs (les ischios-jambiers, quadriceps, tri-

ceps suraux, adducteurs). L’accent est mis sur l’étirement des muscles de la chaîne pos-

térieure qui sont moins extensibles. Ceci est précédé de quelques exercices d’échauffe-

ment musculaire.

- Exercices de renforcement musculaire.

- Parcours de marche.

16

Les séances sont quotidiennes et sont incorporées dans la journée de F., entre ses rendez-vous

médicaux et l’école. Comme cité précédemment, F. est très fatigué et dort jusqu’à 11h du matin.

Sa rééducation a donc souvent lieu en séance à 11h30 lorsqu’il a fini son petit-déjeuner ou dans

l’après-midi selon ses cours.

Les différentes techniques exécutées lors de cette prise en charge sont développées ci-dessous.

3.3.1 Etirements passifs des membres inférieurs

Les étirements sont effectués en début de séance, manuellement et de façon passive. F. est en

décubitus (12). D’après le protocole de Ryan et al. (13), on applique les modalités suivantes :

maintien de l’étirement pendant 30 secondes, suivi de 20 secondes de repos. Ceci est répété

pendant quelques minutes.

3.3.1.1 Muscles gastrocnémiens

Pour l’étirement des muscles gastrocnémiens (fig.

4), le patient est installé en décubitus dorsal, ge-

noux tendus, têtière du lit légèrement relevée pour

le confort. Le MK est placé perpendiculairement

au lit du patient, une main empaume le calcanéus,

la flexion dorsale est appliqué par l’avant-bras de

cette main avec un mouvement podo-cranial.

L’autre main du MK est en contre appui sur la face

antérieure de la partie distale du fémur. De cette

façon les gastrocnémiens sont en position longue

au niveau des deux insertions.

Cet étirement est décrit en procubitus dans certains manuels, pour plus d’efficacité (12), mais

cette position est inconfortable pour le patient en raison du site implantable. De plus, cette po-

sition est difficile à mettre en place en chambre, et F. ne peut descendre en salle sur table en

raison de son aplasie, pour éviter des infections.

3.3.1.2 Muscles ischios-jambiers

Pour ce groupe musculaire, F. est également installé en décubitus, têtière légèrement relevée,

genoux tendus. Le MK place l’arrière du cou du pied sur son épaule et élève le membre en

flexion de hanche, genou tendu. Pour accentuer l’étirement au niveau de la chaîne postérieure

de membre inférieur, le MK peut ajouter une flexion dorsale de cheville.

3.3.1.3 Muscles adducteurs

Pour l’étirement de ces muscles, F. est en décubitus strict. Le MK entraîne le membre inférieur

en abduction par une prise en berceau d’une main. L’autre main est positionnée sur la face

interne de la partie inférieure du fémur controlatéral pour accentuer l’étirement.

3.3.1.4 Muscle quadriceps

L’étirement du quadriceps, et principalement du droit fémoral, est effectué en latérocubitus, le

patient tourne le dos au MK, la jambe inférieure légèrement fléchie. Le MK porte la jambe

Figure 4 - Etirement des muscles gastrocnémiens (14)

17

supérieure en berceau, en appliquant une flexion de genou ainsi qu’une extension de hanche, sa

deuxième main en contre appui sur le bassin pour éviter la compensation en rotation du tronc.

3.3.1.5 Muscles ilio-psoas

Pour cet étirement, F. est positionné de façon transversale dans le lit, qui est préparé à hauteur

relativement basse, les ischions en dehors du lit, les épines iliaque postéro-supérieures en appui

sur le bord du lit. F. est en décubitus, le pied du membre inférieur à étirer ne repose pas sur le

sol à cause du flexum de hanche. Le MK se place face à F., au niveau de ses genoux, une main

positionnée en antérieur de la partie distale du fémur appliquant une force antéro-postérieure

dans un mouvement d’extension de hanche. La jambe contro-latérale est ramenée en flexion

contre le torse de F. qu’il maintient avec ses mains, ceci permet de fixer son bassin en rétrover-

sion pour éviter la compensation d’antéversion lors de l’étirement.

3.3.2 Renforcement musculaire des membres inférieurs

3.3.2.1 En décharge

Le renforcement musculaire en décubitus est réservé lors de cette prise en charge soit à l’échauf-

fement musculaire, soit lorsque F. est fatigué par ses examens ou par son aplasie. En décubitus,

le renforcement étant plus analytique, il est moins sollicitant au niveau de l’attention demandée,

ainsi qu’au niveau de la diversité des muscles contractés.

3.3.2.1.1 Contre résistance manuelle

Le mode de renforcement musculaire utilisé est le mode de contraction isométrique, car les

avantages sont, entre autres, une diminution de l’atrophie, un recrutement musculaire maximal

et une pré-fatigue du patient pour la suite de la séance de rééducation (14). Sur le mode de

Travail Statique Intermittent, ces exercices sont composés de 3 séries de 10 mouvements sépa-

rées par 1 minute de repos. Chaque série est une alternance de 6 secondes de contraction iso-

métrique et 6 secondes de repos.

Pour le renforcement des releveurs de cheville, F. est en décubitus, genoux légèrement fléchis

sur un coussin. Le MK place ses mains sur la face dorsale du pied et demande de relever le

pied.

L’extension de genou est renforcée selon la méthode suivante : F. est assis en bord de lit, le

tronc incliné vers l’arrière, il est accoudé, pour que le droit fémoral du muscle quadriceps ne

soit pas en insuffisance fonctionnelle passive en amplitude maximale. Le MK est en chevalier

servant face à F., une main placée sur la face antérieure de l’extrémité distale du tibia avec une

résistance antéro-postérieure, le mouvement demandé étant de tendre le genou. L’autre main

du MK est en contre appui sur la partie inférieure du fémur de la jambe homolatérale pour éviter

la compensation des fléchisseurs de hanche.

Les muscles ischios-jambiers sont renforcés en latérocubitus, une main du MK positionnée en

postérieur de l’extrémité distale du tibia, la résistance appliquée est postéro-antérieure.

Le travail de l’abduction contre résistance se fait d’une manière similaire, les mains du MK

sont placées sur les faces latérales des extrémités inférieures du fémur et du tibia. La résistance

est appliquée en adduction et le mouvement demandé est l’écartement de la jambe.

18

Le renforcement analytique des adducteurs est réalisé en décubitus strict, le MK place une main

sur la face interne de la partie distale du fémur, l’autre main est placée sur la face interne de la

partie distale du tibia. Le MK applique une résistance à partir de la position d’abduction, la

consigne étant de ramener la jambe vers l’autre contre les résistances du MK et ainsi d’effectuer

des contractions isométriques des adducteurs.

Pour effectuer un exercice de renforcement global et physiologique du membre inférieur, F. est

en décubitus, la face plantaire du pied contre le torse du MK. Il fait un mouvement d’extension

de hanche et de genou contre la résistance exercée par le tronc du MK. Cet exercice permet de

travailler en chaîne fermée en co-contraction des muscles quadriceps et ischios-jambiers pour

l’extension du genou, et le muscle grand glutéal pour l’extension de hanche.

Pour préparer la reprise de la marche et l’ablation des chaussures orthopédiques qui limitent les

mouvements des pieds, il est introduit un travail de stabilisation au niveau de ces articulations.

Le travail de stabilisation des chevilles est effectué lorsque F. est en décubitus, les hanches et

genoux fléchis à 45°, les pieds sont posés sur le lit, les déstabilisations sont appliquées au niveau

genoux, sur les faces latérales, médiales, antérieures et postérieures. En progression cet exercice

est réalisé yeux ouverts, lentement et en prévenant F., puis yeux fermés, et enfin une notion

de vitesse est ajoutée.

3.3.2.1.2 Auto-prise en charge

Afin de permettre une progression continue, pour pallier aux jours sans kinésithérapie, tel que

le week end, il est proposé à F. d’apprendre 3 exercices avec élastiques afin qu’il puisse s’exer-

cer seul. Ceci est fait pour travailler la triple extension contre résistance, la triple flexion et enfin

l’abduction. F. travaille ses exercices sous notre surveillance, afin que nous le corrigions.

L’élastique prêté n’étant pas assez résistant, nous lui montrons comment augmenter la résis-

tance en le doublant. En progression un élastique de résistance plus forte pourra être donné.

Le premier élastique proposé est caractérisé par une résistance peu élevée. Ceci permet de tester

F. sur son autonomie lors d’exercices à faire seul, et de ne pas le décourager quant à la difficulté.

En progression la résistance de l’élastique pourra être augmentée.

3.3.2.2 En charge

Le travail en triple extension est effectué également en charge lors de squats. La flexion dorsale

étant limitée, les flexions de hanche et de genoux sont par conséquent peu importantes. Pour

l’aider à tenir l’équilibre, il se tient à la table haute située en bout de lit. Il fait 2 séries de 10

mouvements avant de devoir s’arrêter à cause de la fatigue, de la douleur de cuisses. Cet exer-

cice renforce les ischios-jambiers et quadriceps dans le but d’améliorer la marche et le relevé

de la station assise.

3.3.3 Parcours de marche

La marche est toujours travaillée avec les chaussures orthopédiques et selon la fatigue de F.

Lors de ces exercices, il est systématiquement demandé à F. de se redresser et de s’auto-grandir.

19

3.3.3.1 Travail des paramètres de la marche

Le premier parcours de marche de 15 mètres qui a été proposé à F. est matérialisé par des

marquages au sol. Il consiste à travailler le demi-tour, mais aussi la largeur, la hauteur et la

longueur du pas.

Cet exercice est précédé de quelques pas avec 2 cannes anglaises (CA) pour finaliser l’échauf-

fement. Le parcours est alors effectué 2 fois avec les 2 CA pour que F. se familiarise avec celui-

ci. Il en fait la demande « pour se rassurer ». Par la suite, F. réitère l’exercice en diminuant

progressivement les aides techniques, 2 fois avec 1 CA, puis 2 fois sans CA. F. est satisfait à la

fin de cet exercice car il ne s’en sentait pas capable à la présentation du parcours.

3.3.3.2 Travail des différentes marches

La marche latérale permet de travailler les moyens glutéaux principalement mais également les

éverseurs et inverseurs de cheville. Elle est réalisée alternativement vers la gauche sur une dis-

tance d’environ 10 mètres, puis vers la droite. Comme précédemment, une progression est mise

en place, les aides techniques sont de 2 CA pour le premier aller-retour, puis diminuées à 1 CA

du côté droit.

3.3.3.3 Travail sur sol instable

Le but de cet exercice est de travailler sur terrain instable pour préparer la marche en extérieur,

ceci se fait donc avec les chaussures orthopédiques. Le terrain instable est matérialisé par un

tapis mou. La progression se fait de la façon suivante, tout d’abord avec 2 CA, puis avec 1 seule

CA et enfin avec un soutien humain relativement important. Cet exercice permet de travailler

la stabilisation du membre inférieur, notamment le genou et la hanche, et dans une moindre

mesure la cheville du fait des chaussures orthopédiques qui limitent leur mouvement. F. tra-

vaille également son équilibre de par la proprioception de plante de pied, quoique largement

atténuée par les semelles des chaussures. Les réactions d’équilibration sont également mises en

jeu ici, principalement par déplacement de la projection du centre de gravité avec mouvement

au niveau du membre supérieur libre, ainsi que l’inclinaison du tronc.

3.3.4 Réalisation des séances

Durant son hospitalisation, F. n’a pas eu de séance de kinésithérapie pendant la 1ère semaine du

fait de son état de fatigue, due à son importante aplasie. Son état physique s’étant amélioré, F.

a pu participer aux cours ainsi qu’aux séances de rééducation à partir du jeudi 20 janvier.

Le 26 janvier, le patient était fébrile dès son réveil le matin, il lui a été transfusé 1 litre de sang

à la suite des résultats de son bilan sanguin quotidien. Il est par la suite très fatigué toute la fin

de journée, la séance de kinésithérapie est donc annulée.

Le 27 janvier, F. a une température élevée à 39.3°C, des nausées très importantes et suite à

l’hémogramme reçoit une transfusion de plaquettes dans la matinée. Celle-ci étant éprouvante

pour le receveur, la séance de kinésithérapie a dû être annulée également.

Le 29 janvier, il a école le matin, et subit un myélogramme à 13h30, il était donc épuisé, la

séance de kinésithérapie a été reportée au jour suivant.

Au total, la rééducation s’est portée sur 7 séances d’une durée de ½ heure à ¾ heure.

20

3.4 Evaluation finale du 2/02/2015

La sortie de l’HME de F. se fait le 2/02/2015 après-midi, au vu de ses résultats satisfaisants du

bilan sanguin de la veille (1080 GB, 28000 plaquettes). Il pèse alors 34 kg, son IMC a légère-

ment augmenté à 14,5. Il y a persistance de sa mucite.

L’adolescent retourne donc à partir du mardi 3/02/2015 à l’ESEAN pour une hospitalisation de

jour, de 10h à 16h30. Sa journée scolaire est ponctuée de 2 séances de kinésithérapie : 1h le

matin et 1h l’après-midi. Dans les semaines à venir, il aura des bilans sanguins faits tous les

lundis et jeudis, jusqu’à ce que son taux de plaquettes atteigne le nombre de 10 000, pour con-

tinuer le traitement avec la chimiothérapie d’entretien.

3.4.1 Déficits de structure et de fonction

3.4.1.1 Evaluation morphostatique

Idem à l’évaluation initiale, F. se positionne spontanément avec la têtière relevée, regroupé en

fœtus, cette attitude reste une préférence de sa part.

En charge bipodale, F. présente toujours une inclinaison antérieure du tronc.

Son IMC a augmenté de 1,5 points, ceci n’est cependant pas visible physiquement.

3.4.1.2 Evaluation algique

F. ne relate toujours aucune douleur.

3.4.1.3 Evaluation articulaire

D G

FD genou tendu -5° -10°

FD genou fléchi 10° 5°

Lors du bilan initial il existait des équins bilatéraux, suite à cette PEC il n’y a pas d’augmenta-

tion significative (>5°) de flexion dorsale de cheville.

3.4.1.4 Evaluation musculaire

D G

Hanche

Flexion

4 (3x)

4 (3x)

Extension 3+ (5x) 3+ (5x)

RE 3+ (4x) 3+ (4x)

RI 3+ (4x) 3+ (4x)

Abd 3+ 3

Add 3 2+

Genou

Extension

4 (5x)

4 (5x)

Flexion 4 (5x) 4 (5x)

Cheville

Flexion dorsale

4

4

21

Au niveau de la hanche, l’extension a été augmentée de 1 répétition, les rotations externe et

interne ont été augmentées de 2 répétitions.

Au niveau du genou, l’extension a été augmentée de 1 répétition et la flexion a été augmentée

de 2 répétitions.

Le test de Shirado a été effectué dans les mêmes conditions que lors du bilan initial et est tenu

1 min 20sec, il a donc été augmenté de 30 secondes.

3.4.1.5 Evaluation de l’équilibre

Les conditions sont identiques à celles du bilan initial, F. porte des chaussures orthopédiques

ayant des semelles de 3cm.

En position assise, les résultats sont identiques à ceux de l’évaluation initiale.

Au niveau des transferts :

De la position assise au bord du lit à la position assise dans le FRM, il y a automatisation

du passage par la position debout, transfert plus sécurisant et plus fonctionnel (incorpore

le passage assis - debout).

Au niveau de la posture spontanée, en position debout, en bipodal, il n’y a pas d’amélioration

par rapport à l’évaluation initiale. Les déstabilisations modérées induisent les mêmes oscilla-

tions qui sont légèrement accentuées yeux fermés.

L’équilibre unipodal n’a pas été amélioré.

L’analyse de la marche est effectuée dans les mêmes conditions que lors du bilan initial, il n’a

pas été relevé de modification par rapport à l’évaluation initiale.

Le test Tinetti (15) final est de 15/28 (cf. annexe n°5), il a donc augmenté de 2 points par rapport

au test initial.

3.4.1.6 Evaluation fonctionnelle

F. se déplace toujours en FRM au quotidien. Il fait tous ses transferts seul sauf pour la douche

où il nécessite une aide humaine importante et indispensable.

F. effectue 21 relevés de la station assise de suite, sans s’arrêter avant d’être stoppé par une

fatigue musculaire au niveau des membres inférieurs et supérieurs, ainsi qu’un essoufflement

important. Il a donc augmenté le nombre de relevés de chaise par rapport à l’évaluation du

22/01/2015. Le but étant ici principalement fonctionnel, il n’est pas donné de consigne particu-

lière, F. s’aide alors des mains appuyant sur ses genoux. La fatigue musculaire explicitée au

niveau des 4 membres traduit bien une compensation relativement importante effectuée par les

membres supérieurs.

3.4.2 Limitations d’activité et restrictions de participation à l’évaluation finale

Celles-ci n’ont pas changées de façon significative depuis l’évaluation initiale.

22

Ne se déplaçant qu’en FRM, l’adolescent est limité dans ses déplacements à l’intérieur par

l’envergure du fauteuil, et à l’extérieur par l’accessibilité en FRM.

L’enjeu du retour à domicile pourrait être de l’ordre de la marche, avec ses chaussures ortho-

pédiques, dans un premier temps avec ses 2 CA et une aide humaine à ses côtés pour le rassurer.

3.4.3 Analyse des résultats

Les amplitudes articulaires n’ont pas augmenté entre le début et la fin de la prise en charge

rééducative. La flexion dorsale bilatérale est toujours déficitaire, de même pour l’extension de

hanche. Les facteurs limitant la progression qui peuvent être mis en cause sont en premier lieu

le faible nombre de séances, où il est difficile d’inclure la prise de contact, les bilans, la réédu-

cation progressive. De plus, F. est hospitalisé, en aplasie, c’est-à-dire en rechute. Son moral est

par conséquent affecté, la fatigue et la démotivation accentuent ceci.

Au niveau de la force musculaire, l’augmentation est peu significative, ce qui peut s’expliquer

par les mêmes facteurs que ceux cités précédemment. Cependant il apparaît une notion de pro-

grès au niveau de l’endurance.

3.4.4 Dans l’avenir

Au vu de l’évaluation finale de F., il présente des caractéristiques de déconditionnement. Il

paraîtrait alors approprié d’envisager un programme de réhabilitation pour la suite de la réédu-

cation. A ce stade il a encore une anémie qui fait partie des contre-indications à la réhabilitation

(8). Par la suite ceci semble parfaitement indiqué pour augmenter son indépendance fonction-

nelle ainsi que sa qualité de vie en vue de la reprise d’une activité physique.

4 Discussion

Face à l’absence d’évolution au niveau de la flexion dorsale bilatérale, nous pouvons nous de-

mander quelles autres techniques aurions-nous pu mettre en place ? Quels sont les moyens à

notre disposition ?

4.1 Techniques de gain d’amplitude

4.1.1 Le crochetage myo-aponévrotique

Le crochetage myo-aponévrotique est une technique décrite par K. Ercman, qui consiste en la

mobilisation des différents tissus plus ou moins adhérents, entre eux au moyen de crochets de

taille adaptée à la structure sélectionnée. M. Lévénez et al. effectuent une étude randomisée, sur

la tension du triceps sural après 10 minutes de crochetage myo-aponévrotique (16). Les moda-

lités sont décrites précisément, telles que la position du sujet, ainsi que les éléments crochetés :

les différentes cloisons intermusculaires du triceps sural. Les critères observés par échographie

sont l’angle de pennation (entre la fibre musculaire et l’aponévrose) ainsi que la longueur des

fascicules musculaires en question. Ils ont fait une étude statistique de leurs résultats en com-

parant le groupe contrôle sans traitement spécifique et le groupe ayant subi le crochetage. Il en

résulte une diminution significative (p<0.05) de la tension musculaire du triceps sural à 30 et

35° de dorsiflexion. Il a également été mis en évidence un gain de mobilité de 8,2% en moyenne

(p<0.01) après les 10 minutes de traitement. Pour 35° de dorsiflexion, la longueur des fascicules

23

musculaires a augmenté (p<0.01) et les angles de pennation ont diminué de façon significative

(p<0.05) ; cependant à 0° de dorsiflexion, les résultats ont les mêmes tendances mais ne sont

pas significatifs.

Le crochetage myo-aponévrotique semble avoir un effet immédiat sur la diminution de la ten-

sion passive du triceps sural. Or, il n’y a pas d’information sur le gain d’amplitude à long terme.

De plus ici les résultats sont significatifs pour une dorsiflexion de 30°, pourrait-on cependant

extrapoler ces résultats au déficit d’amplitude de dorsiflexion de F. ?

4.1.2 La facilitation proprioceptive neuromusculaire (PNF)

La PNF, plus connue sous le nom de Kabat, est « une technique de facilitation neuromusculaire

[…] du mouvement, de la stabilité, de la coordination intermusculaire et de la régulation du

tonus musculaire », d’après J. Devillers (17). Ce concept était décrit en premier lieu pour sti-

muler le système nerveux central ou périphérique, donc il était essentiellement appliqué aux

pathologies neurologiques. Or ses applications ont été élargies aux pathologies rhumatismales,

orthopédiques, traumatiques, …etc. Les techniques de la PNF sont principalement effectuées

par le MK, qui utilise des techniques d’irradiation pour induire un mouvement des muscles les

plus faibles du membre.

Les facilitations sont de plusieurs ordres, proprioceptifs et extéroceptifs. Au niveau propriocep-

tif, il y a tout d’abord une stimulation tactile par les prises du MK qui doivent être précises et

spécifiques au mouvement recherché. La résistance débute par un stretch réflexe (facilite la

réponse motrice), elle est manuelle et appliquée par le MK, elle est donc adaptée à la force du

patient. Au niveau extéroceptif, les feed-back visuel et auditif font partie intégrante des tech-

niques de PNF nécessaires à la clarté de la demande et sa correction.

Bien que cette technique PNF ne soit pas décrite dans les pathologies oncologiques, elle paraît

intéressante à mettre en pratique avec F. pour différents objectifs :

- Renforcement des muscles agonistes, chez F. la chaîne antérieure de Membre Inférieur

(MI), F. a les muscles proximaux qui ont une cotation de force musculaire plus élevée

que les muscles distaux. Il peut être intéressant d’utiliser les techniques d’irradiation

dans ce cas.

- Etirements alternatifs des agonistes-antagonistes, ce qui permet ainsi de participer à l’al-

longement des muscles et de travailler leur tonus. Il aurait été intéressant de pouvoir

travailler particulièrement les releveurs dans le mouvement global du MI, pour faciliter

le relâchement du triceps sural.

- En progression il pourrait être ajouté le travail de coordination musculaire de ces ago-

nistes-antagonistes au moyen des techniques de « stabilisation rythmique », « stabilisa-

tion inversée », ou encore « renversement dynamique » (17).

4.1.3 Les effets des différents étirements du triceps sural

D’après la revue de littérature effectuée par E. Brosseau et al. (18), les 3 types d’étirements du

triceps sural (statiques, balistiques et PNF) entraînent un allongement de la jonction myo-ten-

dineuse, et ainsi augmentent l’amplitude articulaire de la dorsiflexion de la cheville. Il y a ce-

pendant une notion de durée, les effets sont transitoires, donc plus l’étirement est répété régu-

lièrement sur une longue période, plus l’augmentation d’amplitude sera durable.

24

L’étirement statique modifie la raideur de l’unité myotendineuse, lorsque celui-ci est supérieur

à 2 minutes. Plus la durée de l’étirement augmente plus la modification de la raideur sera im-

portante. Cependant les effets d’une séance sur l’allongement musculaire sont transitoires,

l’amplitude articulaire 30 minutes après est la même qu’initialement. Les séances doivent donc

être multipliées dans le temps.

De plus d’après l’essai de Dinh et al., l’augmentation de l’amplitude articulaire est la même si

les étirements se font en charge ou en décharge, il est alors plus facile d’adapter les modalités

selon les patients.

Au sein de la PEC de F. il aurait été intéressant de mettre en place des postures de plus de 2

minutes en flexion dorsale, ainsi que des attelles.

La motivation est également un des éléments clés dans la rééducation du patient, cela est d’au-

tant plus vrai lorsque sa pathologie est grave et de longue durée.

4.2 La motivation

Lors de la mise en place de l’auto-rééducation, F. a paru réceptif aux consignes concernant les

exercices avec des élastiques, notamment sur la position des membres, ainsi que les mouve-

ments. Il avait pour recommandation de faire chaque exercice une fois par jour pendant un

week-end. Le lundi suivant, en s’entretenant avec F. celui-ci a avoué n’avoir fait que l’exercice

d’abduction, il exprime avoir voulu se reposer pendant le weekend. Il apparaît à ce moment une

certaine lassitude de sa part, contrairement aux jours précédents, il semble fatigué et non motivé

contrairement aux autres lundis. Dans la journée, il apprend la prévision de sa sortie le lende-

main suite aux résultats de ses examens sanguins, il retrouve de la motivation pour la journée

et la réalisation du bilan final de prise en charge est alors possible.

Cependant cette expérience m’interpelle, qu’aurions-nous pu proposer comme exercice, ou

technique, à F. pour stopper cette baisse de motivation ? Comment repérer cette baisse de mo-

tivation, la prévenir, et y remédier le cas échéant ? Quels sont les enjeux si cet état perdure?

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, « un épisode dépressif typique [se caractérise par]

une humeur morose, […] une perte d’intérêt et de plaisir, ainsi qu’une baisse d’énergie entraî-

nant une diminution de son activité pendant au moins deux semaines » (19). Ici les symptômes

de F. sont ponctuels mais il est légitime de se demander comment ils évoluent à domicile, et

comment le MK peut agir sur ceux-ci.

4.2.1 Programme d’exercices variés et supervisés

J. Midtgaard and al. ont effectué une étude de l’effet d’un programme d’exercices variés et

supervisés pendant 6 semaines sur l’évolution de l’anxiété et la dépression de 209 patients can-

céreux endurant un traitement chimiothérapique. Les patients ont été sélectionnés et séparés en

deux groupes (un suivant le programme, et un groupe témoin) de façon randomisée. Les exer-

cices sont de nature diverse et répartis sur les différents jours de la semaine : exercices cardio-

vasculaires intenses, renforcement, endurance, relaxation, exercices sur la prise de conscience

du corps, massages. L’anxiété et la dépression ont été évaluées par l’échelle de dépression Hos-

pital Anxiety and Depression Scale, notées avant le début du programme et à la fin des 6 se-

maines d’exercices. Cette étude a conclu que ce programme a eu une influence sur la diminution

du score de dépression, en revanche le score d’anxiété n’a pas été diminué (20).

25

En conclusion, on peut imaginer pour enrayer l’état de F. lorsque sa motivation est altérée, que

le MK pourrait alors lui proposer une diversification d’exercices plus importante. En plus des

techniques de renforcement musculaire, d’endurance et d’étirements, d’autres techniques de

confort et bien-être pourraient lui être proposées, telles que la relaxation, le massage. Ces exer-

cices renouvelés chaque semaine au sein d’un programme précis défini à l’avance apporteraient

un nouveau but au patient et participeraient à éviter le déconditionnement.

4.2.2 Atelier de groupes

Un atelier de groupe avec d’autres enfants ayant la même pathologie aurait probablement un

effet positif sur la motivation de F. Le groupe peut permettre aux enfants de parler de leurs

affects et de leur vécu dans un cadre sécurisant. L’expérience du jeu entre eux peut donner un

aspect plus ludique à la séance et leur permettre de prendre confiance en eux sous le regard et

la bienveillance des autres enfants.

La mise en place d’un groupe en animation pluridisciplinaire visant les aspects psychologiques

mais aussi physiologiques et rééducatifs pourrait avoir un intérêt dans le cas de cet adolescent.

Cependant en pratique, il est difficile de réussir à regrouper plusieurs patients ayant le même

état physique général, ainsi qu’un parcours similaire. De plus la rencontre de patients ayant une

pathologie grave et létale, telle que le cancer peut avoir un effet inverse, et mettre le patient face

à la « non-évolution » (voire rechute) de sa maladie. Le groupe thérapeutique peut être alors à

double tranchant et discutable. Enfin, le peu de publication sur ce sujet traduit bien la com-

plexité de l’instauration et la réalisation d’un groupe thérapeutique.

4.3 Programme d’entrainement physique spécifique aux patients ayant ou ayant eu un

cancer infantile

La revue Cochrane « Physical exercise training interventions for children and young adults du-

ring and after treatment for childhood cancer » (21) propose un rassemblement des résultats de

cinq études portant sur la rééducation d’enfants atteints de leucémie aigue lymphoblastique

(quatre essais cliniques randomisés, et un essai clinique contrôlé). Chaque étude comporte un

groupe observant un programme d’exercices physiques spécifiques et un groupe contrôle rece-

vant les soins habituels. L’objectif de cette revue Cochrane est d’observer dans les études ef-

fectuées l’impact d’un programme d’exercices sur les effets secondaires et indésirables liés au

traitement de la leucémie. Ce programme est instauré pendant ou juste après le traitement in-

tensif. La capacité individuelle fonctionnelle est évaluée à partir de l’endurance cardio-respira-

toire, la composition corporelle, la force et l’endurance musculaire ainsi que la souplesse.

Les résultats sont les suivants :

- Dans les groupes ayant suivi le programme d’exercices physique, il y a eu augmentation

significative de :

o L’endurance cardio-respiratoire selon le test chronométré de montée et des-

cente d’escalier.

o La souplesse lorsque les exercices étaient basés sur la flexion dorsale passive et

non active.

- Les études n’ont pas montré de différence significative au niveau de :

26

o L’IMC ;

o La force musculaire des muscles inspiratoires et expiratoires ;

o La force musculaire des muscles jambiers.

La qualité de la vie, la fatigue, et les événements indésirables ne sont étudiés que dans une seule

étude, les auteurs ne concluent donc pas à une différence significative. De plus aucune étude

n’évalue l’influence de la fatigue, la durée de l’exercice, l’anxiété et la dépression sur les résul-

tats.

Le programme d’exercices physiques est très variable dans les différentes études utilisées ici,

au niveau de la durée du programme total, de la durée de chaque séance d’exercices et du type

d’exercices effectués. Les cinq études incluses sont de faible niveau de preuve car elles possè-

dent peu de participants, un manque de clarté au sujet de la randomisation, et enfin une absence

d’étude en double aveugle pour l’essai clinique contrôlé. Nous devons donc émettre une réserve

face à ses résultats, et attendre de nouvelles études randomisées, en double aveugle proposant

des programmes d’exercices similaires et des tests d’évaluation identiques.

F. étant atteint d’un cancer infantile et ayant présenté des complications secondaires à son trai-

tement ainsi qu’à la maladie (souplesse, IMC, endurance, force musculaire…), il entre donc

parfaitement dans le profil ciblé dans cette étude. Il serait donc très intéressant de mettre en

place chez cet adolescent le suivi d’un programme d’exercices spécifiques et diversifiés pour

sa récupération.

4.4 Evolution de F.

Depuis sa sortie de l’HME, le retour de F. à l’ESEAN s’est bien déroulé et il a progressé de

façon très importante.

Selon les MK qui suivent sa rééducation, il a récupéré 80 à 90% de sa force musculaire. Son

IMC a maintenant augmenté 14.4 (35 kg pour 156cm).

Il marche la plupart du temps sans béquilles. Il porte en alternance ses chaussures orthopédiques

à semelles compensées et des chaussures de ville à semelle fines. Il peut maintenant faire

quelques sans chaussures sans aide, cependant ses orteils se positionnent en griffes de façon

récurrente.

Depuis le 6/04/2015, son emploi du temps quotidien est organisé par demi-journée : il est sco-

larisé au collège le matin et se rend à l’ESEAN l’après-midi. Sa vie sociale en est donc consi-

dérablement améliorée.

5 Conclusion

Ce travail écrit montre bien la difficulté de la prise en charge d’un adolescent en oncologie. Il

faut non seulement réussir à s’adapter à la pathologie grave, au vécu du patient, mais il apparaît

parallèlement nécessaire de préserver une certaine « innocence » chez ce jeune patient dont les

préoccupations sont beaucoup plus inquiétantes que celles des adolescents sains.

27

La LAL étant une pathologie grave chronique, elle entraîne bien des complications et compen-

sations à la fois d’ordre physique et psychologique. Il est donc important d’incorporer la PEC

rééducative des déficits dans un cadre fonctionnel pour préserver ou regagner une autonomie

maximale car la récupération est longue et laborieuse.

D’autre part la prise en charge se fait sur le long terme, la problématique de l’entretien de la

motivation du patient pour sa rééducation est par conséquent évidente. Cela nécessite le renou-

vellement continuel d’exercices, de méthodes et de modalité des séances.

La difficulté est accentuée par l’environnement en service de pathologie aigüe. L’organisation

de l’emploi du temps de l’adolescent est primordiale pour obtenir une efficacité optimale des

séances. La communication au sein du personnel soignant est importante et nécessaire pour la

planification adéquat des examens lourds, des soins quotidiens, des cours, des repas, des traite-

ments, mais également des plages horaires de temps libre pour que l’adolescent ait la possibilité

de réaliser des activités correspondant au niveau de développement socio-culturel et relationnel

de son âge.

1

Références

Bibliographie

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Les-Moulineaux : Masson, 2008.

Annéxé 1 : Hé matopoï é sé

Une cellule souche pluripotente se différencie dans la moelle osseuse en différentes

lignées selon la façon suivante (1) :

Annéxé 2 : protocolé FRALLE T

Annexe 3 : bilans sanguins

Analyses sanguines de F. depuis le diagnostic de sa leucémie jusqu’à sa sortie de l’HME lors

de son hospitalisation du 10/01/2015 au 22/01/2015 :

22/01/1

4 :

16/01/

15

18/01/

15

21/01/

15

23/01/1

5

30/01/

15

31/01/

15

01/02/

15

Normes

* :

GB :

PN

N :

13440

7930

(conte-

nus

dans les

GB)

220 <200

GB/mm

^3

370 1080

700PN

N

3300 à

11200

2000 à

7500

Hb : 11g/dL 9.6g/d

L

7.4g/d

L

12.5 à

18g/dL

Pl : 217000 26000 10000 32000 35000 10000 44000 28000 120.000

et

450.000

/µl

*http://cytologie-sanguine.com/html/sangnorme01.php , d’après la norme officielle de la Nu-

mération-Formule Sanguine (NFS)

Légende :

GB : Globules Blancs

PNN : Polynucléaires Neutrophiles

Hb : Hémoglobine

Pl : Plaquettes

Annexe 4 : Tableau récapitulatif de l’analyse initiale de la

marche

Nom de la phase Description de la phase D G

Phase d’appui Attaque du talon Pas d’attaque de ta-

lon

Genou légèrement

déverrouillé

Pas de pas postérieur

G 0° d’extension

de H

Pas d’attaque de ta-

lon

Genou légèrement

déverrouillé

Pas de pas postérieur

D 0° d’extension

de H

Appui 100% Pas de verrouillage

de genou

Légère flexion de

hanche

Appui moins long à

D dlr ?

Pas de verrouillage

de genou

Légère flexion de

hanche

Fin d’appui (=décolle-

ment du talon)

Pas de FP orthèse

Pas de FP orthèse

Pré-oscillation Cheville : absence de

flexion dorsale

Cheville : pas de FD

Genou : déverrouillé

Phase d’oscillation Début d’oscillation Pas de FP

Légère flexion du ge-

nou

Pas de FP

Légère flexion du ge-

nou

Milieu d’oscillation Effet cinétique :

« lancer de jambe en

avant » peu de

contrôle de fléchis-

seur de hanche et ex-

tenseur de genou, de

plus ces muscles sont

fatigables

Effet cinétique :

« lancer de jambe en

avant » peu de

contrôle de fléchis-

seur de hanche et ex-

tenseur de genou, de

plus ces muscles sont

fatigables

Fin d’oscillation Plus rapide que les

autres phases : ceci

traduit un équilibre

précaire en unipodal

Cheville : FD=0°

donc pas d’attaque du

talon

Plus rapide que les

autres phases : ceci

traduit un équilibre

précaire en unipodal

Cheville : pas de FD

Phase de double

appui

Transfert de poids iné-

gal

Annéxé 5 : Tést dé Tinétti

1

1

1