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État de choc chez l ’Enfant
Reconnaître l ’état de choc Comprendre le mécanisme Mettre en place le monitorage Initier la thérapeutique Privilégier la ‘ fonction d ’organes ’
à ‘ normalité hémodynamique ’
Reconnaître l ’état de chocchez l ’enfant
Tachycardie Extrémités froides Pouls filants Obnubilation, coma, agitation Polypnée ± s. détresse respiratoire Oligurie
Valeurs selon l ’âge définissant un état de choc chez l ’enfant
Age FC(b/min.)
FR(b/min.)
PAS(mmHg)
0-1 mois >180 >50 <50
1-12 mois >170 >40 <70
1-5 ans >150 >30 <80
5-10 ans >130 >25 <80
>10 ans >120 >20 <90
Diurèse <1 ml/kg•h New Horizons 1998; 6:130
Comprendre le mécanismede l ’état de choc chez l ’enfant
Type Hypovolémique
Cardio-génique
Anaphy-lactique
Septique
Volémie
Cœur
Foie - - ±
Veines plates pleines plates ±plates
Monitorage non-invasif aux Urgences
• Cardioscope (FC, FR)
• Oxymétrie de pouls
• Tensiomètre
automatique (brassard
de taille adaptée)
• Glucose, température
• Poche à urines
Initier le traitement en urgence! Remplissage vasculaire
- Canule iv périphérique vs CTC vs. IO
- 20ml/kg iv serum physiologique x 2-3 en 1h Antibiothérapie selon contexte:
- communautaire (céfotaxime + aminosides)
- nosocomial (ceftazidine + vancomycine) Catécholamines vasopressives?
- Dopamine 5-15 vs. noadrénaline 0.5-1.5 µg/kg/min Ventilation mécanique?
- Intubation trachéale (Ømm = Age/4 +4)
- Après sédation (kétamine vs. morphine)
Examens biologiques urgents
Groupe sanguin (± Coombs/RAI) GDS, lactatémie Glucose, Ca/P, Urée/créat, Iono sanguin NFS, plaquettes, hémostase, PDF CRP Hémoculture(s), ECBU, (PL) Rx Thorax, ASP, Echo abdo, Echo cardio (Bandelette U, Iono U, Osm U)
Etiologies du choc hypovolémique
• Déshydratation:
- Gastro-entérites (diarrhée, vomissements)
- Fièvre, coup de chaleur
- Diabète sucré, rénal (uropathie), insipide
• Hémorragies:
- Externes: hématémèse, moelena
- Internes (trauma): abdomen, crâne
Traitement du choc hypovolémique
Signes de choc=> remplissage vasculaire
bolus 20 - 40 ml/kgsuivi de 10 ml/kg•h
Amélioration=> ralentir à 4 - 6 ml/kg•h
Non-améliorationICT, PVC
PVC < 5 mmHg=> remplir
PVC > 5 mmHg=> dopamine
Traitement du choc cardiogénique
Signes de chocLasilix 1mg/kg
Dobutamine 5 µg/kg•min
Améliorationdiurétiques
Vasodilatateurs, ACE
Non-améliorationVM-PEP
Echo - PVC
RAS <2000DobutamineAdrénaline
RAS>2000Nitrés
Milrinone
Traitement hémodynamique du choc septique de l ’enfant
Remplissage 10-20+ ml/kg•hCristalloïdes (NaCl 9 ‰) vs Colloïdes (Plasmion, 4% Albumine)
Facteurs Hémostase diminués (PFC), Hte<30% (Culot globulaire)
AméliorationDiminuer remplissage
Pas d ’améliorationDopamine
Pressions remplissage?
“VG vide”PVC <7 mmHg
Pcap <10 mmHg
“VG rempli”PVC >7 mmHg
Pcap >10 mmHg
Augmenter remplissage RSV <800 RSV >800
DobuNorépiMercier In: Hémodynamique. Dhainaut & Payen, eds. Masson 1991 pp195-217
