Détresses respiratoires de l’enfant

Pr. Jean-Christophe MercierService d’Accueil des Urgences pédiatriques

jean-christophe.mercier@rdb.aphp.fr

Analyse d’une détresse respiratoire

• Antécédents• Histoire• Examen clinique:

– Inspection: FR (apnées), dyspnée inspiratoire, aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte, cyanose, sueurs et agitation ou torpeur

– Palpation: vibrations vocales– Percussion: matité - sonorité– Auscultation:

• râles crépitants inspiratoires (pneumonie), • Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement), • Râles sibilants (wheezing) expiratoires (bronchospasme)

Laryngites aiguës

• Dyspnée laryngée– Bradypnée inspiratoire– Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal– Mise en jeu des muscles respiratoires

accessoires– Toux rauque, voix normale ou rauque

• A distinguer de:– Dyspnée supralaryngée; voix et toux nasonnée,

amélioration lors des pleurs– Dyspnée trachéale: dyspnée aux 2 temps, avec

fièvre (trachéite bactérienne) ou sans fièvre (corps étranger)

Critères de gravité

• Anomalies du rythme respiratoire:– Tachypnée (>50/min) superficielle avec

diminution du tirage– Pauses respiratoires (>20s) avec épisodes

de blocage

• Signes d’hypercapnie: pâleur, sueurs, tachycardie, HTA

• Signes d’hypoxémie: cyanose, anxiété, agitation, torpeur

Traitement de la laryngite aiguë

• Monitorage: FC, PA, FR, SpO2

• Aérosols d’adrénaline 5ml=5mg en 15 min.• Corticoïdes p.os: Solupred® 2mg/kg • Amélioration en 2-3h:

– Retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes x 4 jours

• Pas d’amélioration ou enfant <6 mois: – hospitalisation en ORL (endoscopie)

• Signes de gravité, non amélioration ou ré-aggravation après 1-2 aérosols: – Prévenir ORL – Transfert Réa

Bronchiolite• Inflammation bronchiolaire

due à plusieurs virus respiratoires dont le VRS

• ~30% des nourrissons ont un épisode de bronchiolite par an (~450.000 cas/an)

• Majorité des cas peu sévères => Traitement symptomatique en ville

• Nombre croissant de consultations aux Urgences => encombrement des SAU

• Critères d’hospitalisation

Attachement du VRS à la muqueuse respiratoire

Pathophysiologie

Reconnaître la bronchiolite

• Contexte hivernal (15 novembre – fin février)• Contage (incubation 2-8 j) – garde en crèche• Début par une rhinopharyngite peu fébrile• Suivie d’une atteinte bronchiolaire (~20% cas)• Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing)• Aucun examen complémentaire nécessaire• Durée des symptômes quelques jours• Elimination VRS 3-7 j (parfois => 4 semaines)• Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.

Evaluation clinique

• Nourrisson au calme

• Regarder +++

• Compter FR sur 1 min. (pauses respiratoires)

• Evaluer freinage expir.

• Battement Ailes du Nez

• Tirage intercostal

• Balancement thoraco-abdominal

Critères d’hospitalisation• Age <6 semaines• Ancien prématuré <34 sem AG et <3 mois AC

• DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC

• Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP)• Polypnée >60/min• Respiration irrégulière (fatigue respiratoire), si

apnées > 20 s => Réanimation

• SpO2 <94% sous air

• Difficultés à la prise des biberons• Difficultés socio-familiales• Fièvre à 38°5 +/- associée à conjonctivite purulente

(Hemophilus influenzae)Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr

Traitement de la bronchiolite

• Lésions anatomiques = nécrose cellules ciliées épithéliales (effet cytopathogène viral) + infiltration lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire)

• => Traitement symptomatique!– Désobstruction nasale par sérum physiologique

et utilisation d’un « mouche-bébé »– Alimentation fractionnée (pas de traitement anti-

RGO systématique)– Antithermiques (Doliprane® sirop 1 dose/poids)– Kinésithérapie respiratoire* (réseau bronchiolite)

Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative. The Cochrane Library 2005, Issue 3Gajdos V et al. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. PLoS Medicine 2010

Inefficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aiguë

Technique de l’accélération respiratoire

Gajdos V et al. PLoS Medicine 2010; 7(9):e10003-45

Examens complémentairesuniquement en cas de détresse respiratoire ou de sepsis

• Rx Thorax face (distension & EPBV – atélectasie LSD)

• NFS (+/- réticulocytes)

• CRP/PCT• VRS sur sécrétions

nasopharyngées par immunofluorescence (dirige l’hospitalisation…)

Traitement de la bronchiolite hospitalisée• Proclive 30°• Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales => SpO2 90-94%• Aucun autre traitement médicamenteux n’a été prouvé

être efficace:– Bronchodilatateurs, notamment nébulisations d’adrénaline– Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par aérosols– Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs– Antiviraux, notamment ribavirine

• Antibiotiques: Augmentin® 75 mg/kg en 3 prises x 5-8J– Fièvre >38°5 >2J– CRP >10 mg/L ou PCT >0,5 mg/L– Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae)– Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae)– Foyer de condensation pulmonaire

1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003; 349:27-35 & Cochrane 2004, Issue12 Bülow SM et al. Pediatrics 1999; 104:e77 & Pediatrics 2000; 105:e44

Critères d’admission en Réanimation

• Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s)

• Cyanose (SpO2 <88-90% sous oxygène nasal)

• Vigilance altérée• Acidose respiratoire (pH<7.25, PaCO2 >50-60 Torr)

=> CPAP/VNI >> VM-PEP après intubation

Durée des symptômes après bronchiolite, après passage aux Urgences pédiatriques

Petruzella FD & Gorelick MH. Pediatrics 2010; 126:e285-e290.

Prévention

• Non hospitalisation des cas peu sévères• Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite)• Lavage des mains (friction alcoolique)• Port de masques• Décontamination des objets et des surfaces• Immunothérapie passive: Synagis® 15mg/kg

IM/mois, d’Octobre à Mars chez les anciens prématurés avec DBP ou cardiaques (HTAP)